Thésaurus régional de Chimiothérapie
de Sénologie Version de Décembre 2016
Groupe de travail SENOLOGIE
Oncologue(s) médical(aux) : o Dr Axelle BOUDRANT o Dr Laure CHAUVENET o Dr Isabelle DESMOULINS o Pr Pierre FUMOLEAU o Dr Geneviève BOILLEAU-JOLIMOY o Dr Ariane DARUT-JOUVE o Dr Véronique LORGIS o Dr Adina MARTI o Dr Lorie RAMBACH o Dr Dominique SEVIN o Dr Erika VIEL
Pharmacien(s) : o Dr Fabienne BERTHELON o Dr Martine DUBAN
Préambule
Cette première édition du thesaurus régional des protocoles de chimiothérapie pour le SEIN a
été rédigée sous l'égide du réseau régional de cancérologie OncoBourgogne.
Ce document vise à harmoniser les bonnes pratiques régionales et s'appuie sur le référentiel
interrégional du cancer du sein (décembre 2014)
Accès réservé aux médecins et pharmaciens, qui sont seuls habilités à pouvoir contrôler la
validité du contenu en fonction du patient réel et remettre une copie à leur équipe.
Constitution du groupe de travail SEIN
Oncologues médicaux - Dr Axelle BOUDRANT (Centre hospitalier – Chalon-sur-Saône) - Dr Laure CHAUVENET (Centre hospitalier – Sens) - Dr Isabelle DESMOULINS (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Pr Pierre FUMOLEAU (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Geneviève JOLIMOY (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) - Dr Ariane DARUT-JOUVE (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) - Dr Véronique LORGIS (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Adina MARTI (Centre hospitalier – Auxerre) - Dr Lorie RAMBACH (Centre hospitalier – Chalon-sur-Saône) - Dr Dominique SEVIN (Clinique Paul Picquet – Auxerre) - Dr Erika VIEL (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-sur-Saône) Pharmacien - Dr Martine DUBAN (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Fabienne BERTHELON (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-sur-Saône) Contacts
Réseau OncoBourgogne o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85
Sébastien SALIQUES / Coordinateur scientifique et technique o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85
Remarques
Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'AUC et de la clairance du carboplatine déterminée selon la méthode de Calvert.
Pour les protocoles avec Cisplatine, 3 déclinaisons sont proposées:
o HC : Prise en charge en hospitalisation complète (HC) avec mise en place d’une hydratation sur 12 heures (6 heures avant + 6 heures après la perfusion de cisplatine). Perfusion du cisplatine en 1 heure;
o HJ : Prise en charge en hospitalisation de jour (HJ) sur 1 journée avec mise en place d’une hydratation sur 6 heures, débutant 1 heure avant la perfusion de cisplatine. Perfusion du cisplatine en 3 heures (diminution de la toxicité rénale par allongement du temps de perfusion) ;
o HJ Frac J1J2 : Prise en charge en hospitalisation de jour avec fractionnement des doses de cisplatine sur 2 jours (J1-J2).
Pour les protocoles avec Mesna : o La durée de traitement par le Mesna doit être égale à la durée du traitement
l’organophosphoré et au moins 4H plus tard et dans les schémas en continu jusqu’à 8-12H plus tard.
1/3 de la dose dès le début de l’administration de l’organophosphoré + 1/3 de la dose 4H plus tard + 1/3 de la dose 8H après l’administration.
Perfusion continue, débutant en même temps que l’organophosphoré et se prolongeant 8 à 12H après la fin de la perfusion de l’organophosphoré.
Protocoles HERCEPTIN :
o L’ensemble des protocoles cités avec de l’HERCEPTIN IV peuvent être déclinés avec l’HERCEPTIN SC y compris en association avec le PERJETA.
o La posologie est alors de 600 mg en SC sur 5 minutes.
Concentration de dilution : o Etoposide : entre 0,2 et 0,4 mg/mL o Etopophos : entre 0,1 et 20 mg/mL o Paclitaxel : entre 0,3 et 1,2 mg/mL o Carboplatine : minimum 0,5 mg/mL o 5-FU: NaCl 0,9% – diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque
Doses cumulées : o Cisplatine :
1000 mg/m² (surveillance rénale) 400 mg/m² (surveillance neurologique)
Surveillance accrue de l’INR chez les patients sous anticoagulants oraux
Groupe d’indications définis
Groupe 1= AMM
Groupe 2 = PTT & RTU de l’INCA
Groupe 3 =
o A = Indications reconnues et validées comme standard dans la prise en charge de la pathologie dans le cadre du référentiel interrégional, recommandations de grade A fondées sur une preuve scientifique établie par au moins deux études de fort niveau de preuve (méta analyse, essais comparatifs randomisés de grande puissance aux résultats indiscutables)
o B = Indications considérées comme optionnelles dans le cadre du référentiel ou recommandations de grade B (fondées sur une présomption scientifique forte, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire : essais comparatifs randomisés de faible puissance) ou C (fondées sur des études de faible niveau de preuve : cohortes, études cas/témoins)
Liste des abréviations
Récidive bio Récidive biologique
Méta L1 Métastatique Ligne 1
Méta L2 Métastatique Ligne 2
Méta L3+ Métastatique Ligne 3
Néo-adj. Néo-adjuvante
Adj. Adjuvante
RT-CT Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes
Hormonothérapie ............................................................................................................................................................. 7
Anastrozole ............................................................................................................................................................................... 8
Exemestane ............................................................................................................................................................................... 8
Fulvestrant ................................................................................................................................................................................ 9
Letrozole ..................................................................................................................................................................................... 9
Tamoxifène ..............................................................................................................................................................................10
Torémifène ..............................................................................................................................................................................10
Adjuvant/Néoadjuvant ................................................................................................................................................. 11
CMF .............................................................................................................................................................................................12
Docetaxel ..................................................................................................................................................................................13
Docetaxel + Cyclophosphamide (TC) ...........................................................................................................................13
Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC) ...................................................................................................................14
Epirubicine ..............................................................................................................................................................................15
Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) .......................................................................................................................16
FEC 100 .....................................................................................................................................................................................17
Paclitaxel ..................................................................................................................................................................................18
Palbociclib ...............................................................................................................................................................................19
Trastuzumab + Docetaxel ................................................................................................................................................20
Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine ................................................................................................................21
Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide ....................................................................................................22
Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo) ..............................................................................................................................23
Trastuzumab Monothérapie ...........................................................................................................................................24
Métastatique ..................................................................................................................................................................... 25
Bévacizumab + Paclitaxel ................................................................................................................................................26
Capécitabine ...........................................................................................................................................................................27
CMF .............................................................................................................................................................................................27
Cyclophosphamide PO ........................................................................................................................................................28
Docetaxel ..................................................................................................................................................................................28
Doxorubicine liposomale pégylée CAELYXⒸ ............................................................................................................29
Doxorubicine liposomale pégylée MYOCETⒸ ..........................................................................................................30
Epirubicine ..............................................................................................................................................................................31
Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) .......................................................................................................................32
Eribuline ...................................................................................................................................................................................33
Etoposide PO ...........................................................................................................................................................................33
FEC 75 ........................................................................................................................................................................................34
Gemcitabine ............................................................................................................................................................................35
Gemcitabine + Carboplatine............................................................................................................................................35
Lapatinib + Capécitabine..................................................................................................................................................36
Lapatinib + Hormonothérapie .......................................................................................................................................37
Méthotrexate HD ..................................................................................................................................................................38
Paclitaxel ..................................................................................................................................................................................39
Paclitaxel + Carboplatine .................................................................................................................................................40
Palbociclib ...............................................................................................................................................................................41
Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel .................................................................................................................42
Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel .................................................................................................................43
Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN ................................................................................................................44
TDM1 = Trastuzumab emtansine .................................................................................................................................45
Trastuzumab Capécitabine .............................................................................................................................................46
Trastuzumab Docetaxel ....................................................................................................................................................47
Trastuzumab + Lapatinib.................................................................................................................................................48
Trastuzumab Paclitaxel (hebdo) ..................................................................................................................................49
Trastuzumab + Vinorelbine .............................................................................................................................................50
Trastuzumab Monothérapie ...........................................................................................................................................51
Vinorelbine PO .......................................................................................................................................................................52
Vinorelbine PO + Capécitabine.......................................................................................................................................53
Vinorelbine 5-FU ...................................................................................................................................................................54
Hormonothérapie
Anastrozole
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Anastrozole 1 mg/j - J1 à J28 NA PO
Stade/Ligne :
NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard)
Adj (Groupe 1 : AMM ou standard)
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure
Exemestane
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Exemestane 25 mg/j - J1 à J28 NA PO
Stade/Ligne :
NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard)
Adj (Groupe 1 : AMM ou standard)
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure
J1 J28
Anastrozole
J1 J28
Exemesthane
Fulvestrant
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Fulvestrant 500 mg/j - J1 NA IM
Stade/Ligne :
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
500 mg une fois par mois, avec une dose supplémentaire de 500 mg deux semaines après la dose initiale
Letrozole
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Letrozole 2,5 mg/j - J1 à J28 NA PO
Stade/Ligne :
NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard)
Adj (Groupe 1 : AMM ou standard)
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure
J1 J28
Fulvestrant
J15 uniquement cure 1
J1 J28
Letrozole
Tamoxifène
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Tamoxifène 20 mg/j - J1 à J28 NA PO
Stade/Ligne :
NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard)
Adj (Groupe 1 : AMM ou standard)
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure
Torémifène
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Torémifène 60 mg/j - J1 à J28 NA PO
Stade/Ligne :
Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure
J1 J28
Tamoxifène
J1 J28
Torémifène
11
Adjuvant/Néoadjuvant
12
CMF
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J29
Méthotrexate
5-FU
Cyclophosphamide
40 mg/m² – J1 & J8
600 mg/m2 – J1 & J8
100 mg/m2 – J1 à J14
NaCl 0,9% - 10ml
NaCl 0,9% - 250ml
Néant
5 min – IVD
1H – IV
PO
Stade/Ligne :
Adjuvant : groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Cyclophosphamide PO :
o A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)
o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE)
pendant le traitement
J1
Méthotrexate
J7 J14 J21 J28
5-FU
Cyclophosphamide
13
Docetaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22 Docetaxel 100 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
TA, FC
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H après la
fin de la perfusion
Docetaxel + Cyclophosphamide (TC)
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22
Docetaxel
Cyclophosphamide
75 mg/m2 – J1
600 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% – 250ml
NaCl 0,9% – 100ml
1H – IV
30 min – IV
Stade/Ligne :
Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
TA, FC
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H après la
fin de la perfusion
J1
Docetaxel
J21
J1
Docetaxel
J21
Cyclophosphamide
14
Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC)
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22 Doxorubicine
Cyclophosphamide
60 mg/m2 – J1
600 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 50ml
NaCl 0,9% - 250ml
15 min – IV
15 min – IV
Stade/Ligne :
Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
T°C, TA, FC 2 fois par jour
NFS avant chaque cycle
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Doxorubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 550 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de doxorubicine
J1 J21
Doxorubicine
Cyclophosphamide
15
Epirubicine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
(2) J1=J8, J15 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 50ml 15 min – IV
Stade/Ligne :
Adj: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Protocole utilisé chez les patientes âgées
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J22 J1 J28
Epirubicine
J15 J8
16
Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22 Epirubicine
Cyclophosphamide
100 mg/m2 – J1
600 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 50ml
NaCl 0,9% - 50ml
15 min – IV
15 min – IV
Stade/Ligne :
Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J1 J21
Epirubicine
Cyclophosphamide
17
FEC 100
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22
5-FU
Cyclophosphamide
Epirubicine
500 mg/m2 - J1
500 mg/m2 – J1
100 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 100ml
NaCl 0,9% - 100ml
NaCl 0,9% - 100ml
10 min – IV
10 min – IV
10 min - IV
Stade/Ligne :
NéoAdj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J1 J21
5-FU
Cyclophosphamide
Epirubicine
18
Paclitaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22 Paclitaxel 175 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 3H – IV
OU
J1 = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
OU
J1 = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
OU
OU
Stade/Ligne :
Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
TA, FC
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
Paclitaxel
J21
J1
Paclitaxel
J7
J1 J28
Paclitaxel
J15 J8
19
Palbociclib
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Palbociclib 125 mg/j – J1 à J21 NA PO
Stade/Ligne :
Localement avancé L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un
inhibiteur de l’aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes
ayant été traitées antérieurement par hormonothérapie.
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure au cours du repas.
Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits.
Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4
(vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux,
phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole,
kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes,
rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT,
hormonothérapie substitutive, IPP,EPO.
Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4,
plantes.
Palbociclib
J21 J1
20
Trastuzumab + Docetaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22
(1) Trastuzumab
classique
1ère cure 4 mg/kg – J1
Puis 2 mg/kg – J8 & J15
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
(2) Trastuzumab
simplifié
1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Docetaxel 100 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Néo-Adj/Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Docetaxel:
o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H
après la fin de la perfusion
J1
(1) Trastuzumab
J8 J15 J21
(2) Trastuzumab
Docetaxel
21
Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22
Trastuzumab
1ère cure 8 mg/kg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Docetaxel 75 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 250ml 1H – IV
Carboplatine AUC6 – J1 Glucose 5% – 500ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Adj : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 SLAMON D. & coll. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and
cyclophosphamide followed by docetaxel (AC-T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by
docetaxel and trastuzumab (AC-TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu
positive early breast cancer patients. ABSTRACT San Antonio Breast Cancer Synposium 2006
PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.
N Engl J Med 2005; 353 (16): 1659-72.
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Docetaxel:
o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H
après la fin de la perfusion
J1
Trastuzumab
J21
Docetaxel
Carboplatine
22
Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22
(1) Trastuzumab
classique
1ère cure 4 mg/kg – J1
Puis 2 mg/kg – J8 & J15
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
(2) Trastuzumab
simplifié
1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Docetaxel 75 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Cyclophosphamide 600 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 100ml 30 min – IV
Stade/Ligne :
Adjuvant : Groupe 3B (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Jones S. & coll. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared
With Doxorubicin and Cyclophosphamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin
Oncol 2009 Mar 10;27(8):1177-83.
PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.
N Engl J Med 2005;353(16):1659-72.
Romond EH. & coll. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N
Engl J Med 2005 Oct 20;353(16):1673-84.
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Docetaxel:
o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H
après la fin de la perfusion
J1
(1) Trastuzumab
J8 J15 J21
(2) Trastuzumab
Docetaxel
Cyclophosphamide
23
Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo)
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22
(1) Trastuzumab
classique
1ère cure 4 mg/kg – J1
Puis 2 mg/kg – J8 & J15
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
(2) Trastuzumab
simplifié
1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Paclitaxel :
o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
o Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
(1) Trastuzumab
J8 J15 J21
(2) Trastuzumab
Paclitaxel
24
Trastuzumab Monothérapie
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J8 Trastuzumab 1ère cure : 4 mg/kg – J1
Cures suivantes : 2 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV
OU
J1 = J22 Trastuzumab 1ère cure : 8 mg/kg – J1
Cures suivantes : 6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV
OU
Stade/Ligne :
Adj: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être
réalisées en 30 min
J1
Trastuzumab 2mg/kg
J7
J1
Trastuzumab 6 mg/kg
J21 J7
25
Métastatique
26
Bévacizumab + Paclitaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Bévacizumab
Paclitaxel
10 mg/kg - J1 & J15
80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15
NaCl 0,9% - 100ml
NaCl 0,9% - 500ml
30 min – IV
1H – IV
OU
J1 = J22 Bévacizumab
Paclitaxel
15 mg/kg - J1
(1) 80 mg/m2 – J1 & J8
(2) 175 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 100ml
(1&2) NaCl 0,9% - 500ml
30 min – IV
(1) 1H – IV
(2) 3H – IV
Ou
Stade/Ligne :
Meta L1 cancer du sein triple négatif: Groupe 1 (AMM ou Standard)
Surveillance :
Hématurie, protéinurie (avant perf. bévacizumab), TA (avant, pendant et après perf.
bévacizumab).
Surveillance INR chez patients sous anticoagulants
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Paclitaxel :
o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
o Tubulure avec filtre 0,22µm
Bévacizumab :
o 1ère cure 1H30, 2ème cure 1H*, cures suivantes 30min*
* uniquement si bonne tolérance
J1 J28
Bévacizumab
Paclitaxel
J15
J1
Bévacizumab
(1) Paclitaxel 80
J21
(2) Paclitaxel 175
175
27
Capécitabine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22 Capécitabine 1250 mg/m² *2/J– J1 à J14 Néant PO
Stade/Ligne :
Méta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
INR chez les patientes sous anticoagulants
Remarque(s)/Commentaire(s) :
En une prise avec un grand verre d’eau à la fin du repas et à distance (2H) des
antiacides
CMF
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J29
Méthotrexate
5-FU
Cyclophosphamide
40 mg/m² – J1 & J8
600 mg/m2 – J1 & J8
100 mg/m2 – J1 à J14
NaCl 0,9% - 10ml
NaCl 0,9% - 250ml
Néant
5 min – IVD
1H – IV
PO
Stade/Ligne :
Meta L3+ : groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Cyclophosphamide PO :
o A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)
o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE)
pendant le traitement
J1
Capécitabine
J7 J14 J21
J1
Méthotrexate
J7 J14 J21 J28
5-FU
Cyclophosphamide
28
Cyclophosphamide PO
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J29 Cyclophosphamide 100 mg /m²– J1 à J14 Néant PO
Stade/Ligne :
Méta L3+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)
Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE) pendant le
traitement
Docetaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22 Docetaxel 75 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
TA, FC
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H après la
fin de la perfusion
J1
Docetaxel
J21
J1
Cyclophosphamide
J7 J14 J21 J28
29
Doxorubicine liposomale pégylée CAELYXⒸ
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
(1) J1 = J29
(2) J1 = J15 & J29 CAELYXⒸ
50 mg/m2 – J1
20 mg/m2 – J1 Glucose 5% 1H – IV
Stade/Ligne :
Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pre-
treated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast. 2010
Feb;19(1):3-7
Surveillance :
T°C, TA, FC 2 fois par jour
NFS avant chaque cycle
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Doxorubicine:
o Evaluation cardiologique
o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la
perfusion
o 1ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min
o Prescription de BECILANⓇ durant toute la durée du traitement
J1 J28
(1) CAELYXⒸ
(2) CAELYXⒸ
J15
30
Doxorubicine liposomale pégylée MYOCETⒸ
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
(3) J1 = J29
(4) J1 = J15 & J29 MYOCETⒸ
60 mg/m2 – J1
20 mg/m2 – J1 Glucose 5% - 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)
Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pre-
treated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast. 2010
Feb;19(1):3-7
Surveillance :
T°C, TA, FC 2 fois par jour
NFS avant chaque cycle
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Doxorubicine:
o Evaluation cardiologique
o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la
perfusion
o 1ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min
J1 J28
(1) MYOCETⒸ
(2) MYOCETⒸ
J15
31
Epirubicine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J8, J15 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 50ml 15 min – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Protocole utilisé chez les patientes âgées
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J22 J1 J28
Epirubicine
J15 J8
32
Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22 Epirubicine
Cyclophosphamide
75 mg/m2 – J1
600 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 50ml
NaCl 0,9% - 50ml
15 min – IV
15 min – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J1 J21
Epirubicine
Cyclophosphamide
33
Eribuline
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22 Eribuline 1,23 mg/m² - J1 & J8 NaCl 0,9% - 20ml 5 min – IVD
Stade/Ligne :
Méta L2+ (après anthracyclines et taxanes): Groupe 1 (AMM ou Standard)
Surveillance
NFS, ionogramme, fonction hépatique, ECG
Surveiller l’apparition de neuropathies périphériques
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Inhibiteur de Cytochrome 3A4 : déconseillé avec ciclosporine, anti-rétroviraux,
vérapamil, clarithromycine, quinine, quinidine, disopyramide, rifampycine,
carbamazépine, phénynotïne, millepertuis
Pallier de réduction de doses :
o 80% = 0,97 mg/m²
o 50% = 0,62 mg/m²
Etoposide PO
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J29 Etoposide 50 mg – J1 à J10 Néant PO
Stade/Ligne :
Meta L3+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau
J1
Eribuline
J7 J14 J21
J1
Etoposide
J7 J14 J21 J28
34
FEC 75
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22
5-FU
Cyclophosphamide
Epirubicine
500 mg/m2 - J1
500 mg/m2 – J1
75 ou 100 mg/m2 – J1
NaCl 0,9% - 100ml
NaCl 0,9% - 100ml
NaCl 0,9% - 100ml
10 min – IV
10 min – IV
10 min - IV
Stade/Ligne :
Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
TA, NFS avant chaque cycle
Muqueuse
FEV, ECG avant premier cycle
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Epirubicine:
o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2
o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine
o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux
J1 J21
5-FU
Cyclophosphamide
Epirubicine
35
Gemcitabine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J8, J15 & J29
J1 = J8 & J21 Gemcitabine
1000 mg/m² - J1
1250 NaCl 0,9% - 100ml 30 min – IV
Stade/Ligne :
Méta L3+ : Groupe 1 (AMM ou Standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
---
Gemcitabine + Carboplatine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J22 Gemcitabine
Carboplatine
1000 mg/m² - J1 & J8
AUC4 ou 5 – J1
NaCl 0,9% - 100ml
Glucose 5% - 500ml
30 min – IV
1H – IV
Stade/Ligne :
Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
---
J1
Gemcitabine
J7 J14 J21 J28
J1
Gemcitabine
J7 J14 J21
Carboplatine
36
Lapatinib + Capécitabine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J21 Lapatinib
Capécitabine
1250 mg – J1 à J28
1000 mg/m² * 2/J – J1 à J14 Néant PO
Stade/Ligne :
Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
INR chez les patientes sous anticoagulants
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Lapatinib
A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H
après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides
Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes
interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine,
ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine,
fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone,
rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)
Capecitabine
En une prise avec un grand verre d’eau à la fin du repas et à distance (2H) des antiacides
J1
Lapatinib
J7 J14 J21
Capécitabine
37
Lapatinib + Hormonothérapie
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J29
Lapatinib
+
Anastrozole
ou
Exemestane
ou
Letrozole
1500 mg – J1 à J28
+
1 mg – J1 à J28
ou
25 mg – J1 à J28
ou
2,5 mg – J1 à J28
Néant PO
Stade/Ligne :
Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H
après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides
Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole,
corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)
J1
Lapatinib
J7 J14 J21 J28
Hormonothérapie
38
Méthotrexate HD
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J15 Méthotrexate 3000 mg/m² – J1 NaCl 0,9% - 500ml 4H – IV
Stade/Ligne :
Méta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance :
Poids, Diurèse, pH urinaire, Créatininémie, Ionogramme, Méthotrexatémie
Muqueuse
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Méningites carcinomateuses
Méthotrexate:
o Mesurer pH urinaire toutes les 15 minutes.
o Ne débuter la perfusion que si pH>7
o Dosage à la fin de la perfusion puis 24H, 48H et 72H après.
o Taux max attendus :
24H = 5 à 10 µmoles/L
48H = 0,5 à 1 µmoles/L
72H = 0,2 µmoles/L
o Maintenir dosage méthotrexate jusqu’à obtention d’un taux < ou = à 0,2
µmoles/L
J1
Méthotrexate
J7 J14
39
Paclitaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22 Paclitaxel 175 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 3H – IV
OU
J1 = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
OU
J1 = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
OU
OU
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
TA, FC
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
Paclitaxel
J21
J1
Paclitaxel
J7
J1 J28
Paclitaxel
J15 J8
40
Paclitaxel + Carboplatine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1 = J22
Paclitaxel
Carboplatine
175 mg/m2 – J1
AUC6 – J1
NaCl 0 ,9% – 500ml
Glucose 5% – 500ml
3H – IV
1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Fountzilas G et al. First-line chemotherapy with paclitaxel by three-hour infusion and carboplatin in
advanced breast cancer (final report): a phase II study conducted by the Hellenic Cooperative Oncology
Group. Ann Oncol. 1998 Sep;9(9):1031-4.
Surveillance
TA, FC
Iono, Creat, fonction rénale
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Pour cancer du sein triple négatif
Paclitaxel :
o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
o Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
Paclitaxel
J21
Carboplatine
41
Palbociclib
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1 = J29 Palbociclib 125 mg/j – J1 à J21 NA PO
Stade/Ligne :
Méta L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un inhibiteur de
l’aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes ayant été
traitées antérieurement par hormonothérapie.
Remarque(s)/Commentaire(s) :
A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure au cours du repas.
Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits.
Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4
(vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux,
phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole,
kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes,
rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT,
hormonothérapie substitutive, IPP,EPO.
Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4,
plantes.
Palbociclib
J21 J1
42
Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22
Pertuzumab 1ère cure 840 mg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H– IV Cures
suivantes 420 mg – J1
Trastuzumab 1ère cure 8 mg/kg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Docetaxel 75 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard)
Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in
patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol.
2015 Feb 10;33(5):442-7.
Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor
2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol.
2014 Jul 1;32(19):2078-99.
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Pertuzumab et Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Docetaxel:
o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H
après la fin de la perfusion
J1
Pertuzumab
J8 J15 J21
Trastuzumab
Docetaxel
43
Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22
Pertuzumab 1ère cure 840 mg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H– IV Cures
suivantes 420 mg – J1
Trastuzumab 1ère cure 8 mg/kg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Paclitaxel 80 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard)
Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in
patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol.
2015 Feb 10;33(5):442-7.
Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor
2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol.
2014 Jul 1;32(19):2078-99.
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Pertuzumab et Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Paclitaxel :
o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
o Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
Pertuzumab
J8 J15 J21
Trastuzumab
Paclitaxel
44
Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Pertuzumab 420 mg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 30 min – IV
Trastuzumab 6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 30 min – IV
Stade/Ligne :
Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard)
Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in
patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol.
2015 Feb 10;33(5):442-7.
Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor
2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol.
2014 Jul 1;32(19):2078-99.
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Pertuzumab et Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min.
J1
Pertuzumab
J8 J15 J21
Trastuzumab
45
TDM1 = Trastuzumab emtansine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Trastuzumab emtansine 3,6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV
Stade/Ligne :
Meta L1 précoce/Meta L2+: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Cardiaque, fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements,
céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Utiliser un perfuseur avec filtre 0,22µm
Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être
réalisées en 30 min
J1
Trastuzumab emtansine
J8 J15 J21
46
Trastuzumab Capécitabine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Trastuzumab
1ère cure 8 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Capécitabine 1250 mg/m² * 2/jour – J2 à J15 Néant PO
Stade/Ligne :
Meta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Surveillance INR chez patients sous anticoagulants oraux
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Capécitabine :
o Prendre les comprimés avec un grand verre d’eau à la fin du repas.
o A distance des antiacides
Trastuzumab :
Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être
réalisées en 30 min
J1 J8 J15 J21
Trastuzumab
Capécitabine
47
Trastuzumab Docetaxel
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22
(3) Trastuzumab
classique
1ère cure 4 mg/kg – J1
Puis 2 mg/kg – J8 & J15
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
(4) Trastuzumab
simplifié
1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Docetaxel 75 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Docetaxel:
o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H
après la fin de la perfusion
J1
(2) Trastuzumab
J8 J15 J21
(2) Trastuzumab
Docetaxel
48
Trastuzumab + Lapatinib
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22 Trastuzumab
1ère cure 8 mg/kg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Lapatinib 1000 mg/J – J1 à J28 Néant PO
Stade/Ligne :
Meta L1 : Groupe 1 (A justifier individuellement)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Lapatinib :
o A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant
ou 1H après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides
o Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de
plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine,
clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine,
phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes,
amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)
Lapatinib
J1
Trastuzumab
J21
49
Trastuzumab Paclitaxel (hebdo)
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22
(3) Trastuzumab
classique
1ère cure 4 mg/kg – J1
Puis 2 mg/kg – J8 & J15
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
(4) Trastuzumab
simplifié
1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Paclitaxel :
o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2
Tubulure avec filtre 0,22µm
J1
(2) Trastuzumab
J8 J15 J21
(2) Trastuzumab
Paclitaxel
50
Trastuzumab + Vinorelbine
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J22 Trastuzumab
1ère cure 8 mg/kg – J1
NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 6 mg/kg – J1
Vinorelbine* (25) 30 mg/m2 – J1 & J8* NaCl 0,9% - 100ml 20 min – IV
J1 = J22 Trastuzumab
1ère cure 4 mg/kg – J1
2 mg/kg – J8 & J15 NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures
suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15
Vinorelbine 25 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% - 100ml 20 min – IV
OU * possibilité de remplacer le J8 par vinorelbine orale 60mg
Stade/Ligne :
Métastatique L3+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Joensuu H. & coll. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl
J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.
Burstein HJ. & coll. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressin
metastatic breast cancer : the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007; Sep
1;110(5):965-72
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Trastuzumab :
o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes
peuvent être réalisées en 30 min
Vinorelbine orale* :
o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas.
o Capsules à conserver au réfrigérateur
Si Plaquettes > 100 000/µl & Polynucléaires neutrophiles > 1500/µl
J1
Trastuzumab
J8 J21
Vinorelbine*
J1
Trastuzumab
J8 J15 J21
Vinorelbine
51
Trastuzumab Monothérapie
Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration
J1=J8 Trastuzumab 1ère cure : 4 mg/kg – J1
Cures suivantes : 2 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV
OU
J1 = J22 Trastuzumab 1ère cure : 8 mg/kg – J1
Cures suivantes : 6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV
OU
Stade/Ligne :
Méta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,
rash cutané, asthénie toutes les 2 heures
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être
réalisées en 30 min
J1
Trastuzumab 2mg/kg
J7
J1
Trastuzumab 6 mg/kg
J21 J7
52
Vinorelbine PO
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Vinorelbine PO 60 ou 80 mg/m2 – J1, J8 & J15 Néant PO
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
NFS et plaquette à J5
Protéinurie, TP
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Le J1, J8 & J15 peuvent également être composés de :
o Vinorelbine IV 20 à 30 mg/m2
Vinorelbine PO :
o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas
o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée
J1
Vinorelbine PO
J8 J15 J21
53
Vinorelbine PO + Capécitabine
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Vinorelbine 60 ou 80 mg/m2 – J1 & J8 Néant PO
Capécitabine 1000 mg/m2*2 – J2 à J15 Néant PO
Stade/Ligne :
Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)
Surveillance
NFS et plaquette à J5
Protéinurie, TP
INR chez les patientes sous anticoagulants
Remarque(s)/Commentaire(s) :
Le J1 peut également être composé de :
o Vinorelbine IV 30 mg/m2 ; NaCl 0,9% - 100ml ; IV 20 min
Vinorelbine PO :
o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas
o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée
Capécitabine :
o En une prise avec un grand verre d’eau dans les 30 min suivant le fin du
repas et à distance (2H) des antiacides
J1
Vinorelbine PO
J8 J15 J21
Capécitabine
54
Vinorelbine 5-FU
Périodicité DCI Posologie Solvant de
dilution
Administration
J1=J22 Vinorelbine 30 mg/m2 – J1 & J5 NaCl 0,9% – 100ml 20 min– IV
5-FU 750 mg/m2 – J1 à J4 Cf. préambule 96H – PSE
Stade/Ligne :
Meta L3+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)
Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Bonneterre J. & coll. Phase II multicentre randomised study of docetaxel plus epirubicin vs 5-fluorouracil
plus epirubicin and cyclophosphamide in metastatic breast cancer. Br J Cancer. 2004 Oct 18;91(8):1466-
71.
Surveillance
NFS et plaquette à J5
Protéinurie, TP
Remarque(s)/Commentaire(s) :
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J1
Vinorelbine
J8 J15 J21
5-FU