mvm131165_A4_adv_10wk_zwanger_Aspen.indd 1 09-10-13 15:34
Tijdschrift voor Verloskundigen
Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
3 / 201439e jaargang
Tijdschrift voor Verloskundigen 03 / 2014
3
TIJDSCHRIFT
Russische roulette en gelijkwaardigheid 5Wil van Veen
KNOV
De kleine Kloosterman 6Bas Köhler
Column voorzitter 7Linda Rentes
Bestuurlijke zaken 8Jos Becker Hoff
SPV: U gaat trouwen of samenwonen 9Marjolein Pepers
KNOV lanceert deverloskundige.nl 11Dorthe Dol
WETENSCHAP
Neef-nichthuwelijken in Nederland 13Edien Bartels et al
Nieuwe adviezen voor preventie van voedselovergevoeligheid 18Joana Kist-van Holthe et al
Ernstige maternale morbiditeit bij geplande thuisbevallingen en poliklinische bevallingen 22Jeanette Mesman et al
Commentaar bij artikel Mesman et al 28Sicco Scherjon
SGA en perinatale sterfte bij aterme kinderen: resultaten uit de landelijke perinatale audit 29Martine Eskes et al
Systematische analyse van calamiteiten in de eerstelijns verloskundige zorg: een middel om de kwaliteit van zorg te verbeteren 37Joke Koelewijn, referaat
Kennispoort Verloskunde 39
ONDERWIJS
Her veranderende gezicht van de verloskunde 45Sarah Lips
Foetale groeivertraging: ontwikkelingen, debat en opwaaiend stof 46Kristel Zeeman
INNOVATIE
Integrale geboortezorg Ede, Gelderse Vallei in Ede 49Antje Beuckens
Meppel, voorbeeld van moderne geboortezorg 51Wil van Veen
PRAKTIJK
Geen goed gevoel 53Ruth Evers
Jaar bericht PRN 55Pien Offerhaus en Tom de Neef
Patiëntgedreven zorg, ook in het ziekenhuis! 58Erica Koornstra
Wat zou u doen? Commentaar op de casus van april 61Wat zou u doen? De casus van mei 63
INTERNATIONAAL
De allereerste verloskundige promovenda is al vijftig jaar verloskundig actief 64Wil van Veen
Campagne onveilige abortus 69Het Marikenloopspektakel 69 Erna Kerkhof
Integrale zorg in Nieuw-Zeeland 70Michelle ten Berge
BERICHTEN
Eerste bijeenkomst ‘Samen op eigen benen’ 74Brigitte Tebbe
Nieuwe Media 77BabyOpKomstGezondGroeienFAS-kinderen – geboren met alcoholschade Guusje van DoorenRecensie Cut it out Marjolein Mensink
Congres en cursus 8125 mei Meet VSO6 juni Refereerdag VA-M19 juni Perinatale audit op koers27 juni Walking Poster Symposium VA-A9 september De kraamzorg van morgen18 september Conference Babysurvival 2014
Personalia 83
4
RedactieMariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman
Medewerkers nr. 3 / 2014Edien Bartels, Jos Becker Hoff, Michelle ten Berge, Klasien Bergman,Antje Beuckens, Anneke Bulk-Bunschoten, Ton van de Coevering,Jeroen van Dillen, Dorthe Dol, Guusje van Dooren, Martine Eskes,Ruth Evers, Linda de Haan, Remy Hira-Sing, Ank de Jonge,Erna Kerkhof, Joana Kist-van Holthe, Frank Kneepkens, Els Koelewijn,Joke Koelewijn, Bas Köhler, Erica Koornstra, Marlou de Kroon,Ton Kuijpers, Sarah Lips, Judith Manniën, Marjolein Mensink,Jeanette Mesman, Tom de Neef, Pien Offerhaus, Marjolein Pepers,Anita Ravelli, Redactie Kennispoort, Linda Rentes, Jos van Roosmalen,Sicco Scherjon, Nic van Son, Aline Sprikkelman, Oka Storms, Brigitte Tebbe, Marieke Teeuw, Berber Vlieg-Boerstra, Sandra Vuik,Adja Waelput, Carry Wensing-Souren, Jolanda Zocchi, Joost Zwart.
RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: [email protected]: [email protected]: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen
Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: [email protected]
PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: [email protected]
Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: [email protected]
Cross Media NederlandT: 010 - 7421023E: [email protected]
VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv
DrukOvimex bv, Deventer
AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 137,- per jaar (10 nummers); Europa € 164,-; buiten Europa € 192,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 110,-Los nummer: € 20,-
Voorzitter KNOVLinda Rentes
Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagCarien van Leeuwen, Amsterdam,Nationale Beeldbank
© 2014 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100
Oplage: 4100
ISSN 0378-1925
Inzenden kopij en advertenties
23 juni 2014
8 juli 2014.
12 Mei lanceert de KNOV haar nieuwe website deverloskundige.nl, speciaal ontworpen voor (aanstaande) zwangeren.Meer info op pag. 11.
Tijdschrift voor Verloskundigen
Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
3 / 201439e jaargang
5
In de afgelopen jaren was er altijd wel wat spannends te beleven in Verloskunde-
land en werden soms mythische vuren ontstoken door hen die zich halfgoden
wanen: bonsel, bos, kwee, oei, steegers, visser, wijma. De namen van zulke
halfgoden schrijf ik niet in hoofdletters. Telkens opnieuw ontstak zich ergens een
laaiend vuur met als enig doel de eerste lijn te verschroeien. Eind april, de
achtentwintigste, mochten we via de Volkskrant – spreekbuis van de halfgoden –
twee nieuwe namen toevoegen: kottenhagen en watson. Aflevering zoveel,
getiteld: ‘Geef de gynaecoloog het voortouw bij de bevalling’. Immers, eerstelijns
geboortezorg is Russische roulette. Althans, dat schreef het duo. We kunnen
vrouwen beter overlaten aan gynaecologen, want hoogleraar gynaecologie Ben
Willem Mol stelde onlangs nog: “Ongeveer de helft van de achthonderd miljoen
die jaarlijks wordt uitgegeven in verloskunde en gynaecologie gaat naar
behandelingen waarvan we niet weten of ze helpen.” Hetzelfde kan gezegd
worden van het zorgmodel dat de NVOG voorstaat. Dit is niet onderzocht op
bruikbaarheid, iets dat de KNOV graag wil. Maar wereldwijd leidde dit model wel
tot verregaande medicalisering van de geboortezorg. En tot stapeling van kosten
niet te vergeten. Waarom zou dat hier straks anders zijn?
De avond na het Volkskrantartikel mocht Nederland genieten van een zekere
chiel bos, voorzitter van het college perinatale zorg, het college waar wij in
gezamenlijkheid met de andere ketenpartners de geboortezorg een ander
aanzien willen geven. Althans, ondanks alles dacht ik dat nog steeds. Sinds dit
tv-vertoon denk ik dat er voor verloskundigen geen plaats meer is in het college.
We kunnen ons beter richten op regionale ontwikkelingen, ons eigen lokale
gedoe vergetend, ons organiseren in sterke, slagkrachtige coöperaties, kwalitatief
goede zorg bieden en het verwijscijfer omlaag brengen. Laten we ons richten op
vrouwen, zwangere vrouwen, hun partners, hun zorgen en verwachtingen. De
kern van de verloskundige zorg is naast de zwangere staan, haar ondersteunen
en begeleiden naar het moederschap. Dan hebben we onze handen vol en
hebben we geen tijd om aandacht te schenken aan geleuter van figuren die zich
op de Olympus wanen.
Als verloskundigen hebben wij de KNOV nodig, zij borgt onze samenhang en
eenheid. De (h)echte samenwerking wordt echter gevonden ‘in het veld’ en ‘op
de vloer’, steeds meer en steeds beter. Daar hebben we het over een betere
13 mei 2014Tijdschrift verschijnt
24 april 2014KNOV Academietour Rotterdam
18 mei 2014International Day for Respectful Childbirth in Den Haag
20 mei 2014Platform Klinische Verloskunde
22 mei 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 1
23 mei 2014KNOV Academietour Maastricht
Agenda
organisatie, over inhoud, over betere zorg. Daar kunnen we bijdragen aan werkelijke wetenschap rond geboortezorg;
onderzoeksprojecten te over. Want onze lijn is en blijft: veranderen is prima, maar wel voorzien van wetenschappelijk
bewijs en niet als oprisping vanaf de Olympus.
Want halfgoden willen u tot horigen maken, hun vuren groter en machtiger. Is het u nog niet opgevallen dat in die VSV’s
waar in beide kampen(!) niet geld (productieverhoging, schaalvergroting, omzetverhoging) de belangrijkste factor is,
goede samenwerking heerst tussen gynaecologen en verloskundigen? Daar staan zwangeren centraal en kunnen audits
plaatsvinden op basis van echt wederzijds vertrouwen, zonder iemand onderuit te halen. Daar heerst volwassenheid en
erkenning van elkaars capaciteiten. De voorzitter van cpz heeft mij laten zien dat we zonder hem en zijn cpz op regionaal
niveau verder kunnen komen. Dat is de plek waar de kansen liggen voor gelijkwaardig partnerschap in de zorg met de
erkenning dat de verloskundige bij uitstek de bewaking van de risico’s beheerst.
In dit tijdschrift vindt u voldoende voorbeelden van die gelijkwaardigheid en goede zorg.
Wil van Veen
7
1-5 juni 2014ICM-congres, Praag
3 juni 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 2
10 juniKNOV Academietour Groningen
11 juni 2014KNOV Academietour Amsterdam
11 juni 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 3
16 juni 2014Training kringvoorzitters dag 1
17 juni 2014 Training kringvoorzitters dag 2
27 juni 2014Algemene Ledenvergadering
15 september 2014Kringvoorzittersoverleg najaar 2014
18 september 2014PLAZA
23 september 2014Platform klinisch verloskundigen najaar 2014
6 oktober 2014Platform internationaalTwin Workshop
Kijk voor meer agenda- informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl.
In de NRC van 24 april jongstleden lees ik bovenstaande kop. Het artikel schetst
een toekomstbeeld van patiëntenparticipatie. In dat toekomstbeeld bepaalt de
patiënt zijn eigen diagnose, kiest zelf de beste behandeling en zal op eigen
kracht genezen.
De kop van het artikel in de krant prikkelt mij om na te denken hoe ik als verlos-
kundige en KNOV-voorzitter hiermee om kan gaan. Mijn rol als verloskundige
zal deels veranderen en ik zal steeds beter moeten worden in luisteren, want in
luisteren erken ik de ander in zijn afwegingen en keuzes. Luisteren is wat anders
dan de boodschap van de ander langs je eigen filters halen, luisteren is jezelf
opzij zetten. Het gaat bij luisteren niet om: ik hoor wat je zegt maar om wat
zegt de ander.
Goed luisteren en doorvragen naar wat vrouwen wensen in de begeleiding van
hun zwangerschap kost tijd. Dat is, denk ik, de grootste uitdaging waarvoor we
staan in onze zorgverlening. Nog te vaak hoor ik dat de tijd ontbreekt om
werkelijk goed in gesprek te gaan met de cliënte.
Vanuit die luisterhouding kan werkelijke participatie vorm krijgen, kan ik de vrouw
die zwanger is onderdeel maken van mijn eigen handelen, neem ik haar actief
mee - de feitelijke betekenis van participatie. Wij noemen dit in goed Nederlands
“shared decision making”.
Als verloskundige probeer ik al enige tijd een cliëntenraad toe te voegen aan de
werkgroep die in onze regio protocollen en zorgpaden ontwikkelt. Binnen de kring
heb ik ideeën voor een klankbordgroep van cliënten die ik zou willen raadplegen
bij regionale ontwikkelingen zoals concentratie van zorg. Als voorzitter heb ik
regelmatig overleg met de Geboortebeweging en Het ouderschap. Ik heb hen
gevraagd hun visie op de geboortezorg op te schrijven, als een vorm van luisteren.
De KNOV zet zich in voor nieuwe vormen van zorg waarbij cliëntenparticipatie
een grote rol speelt. Centering PregnancyTM is bij uitstek een voorbeeld van zorg
geven aan vrouwen, waarbij uitgegaan wordt van de vragen die vrouwen hebben
en daarbij worden zij uitgedaagd zelf de leiding over hun zorgvraag te nemen.
Wat is nieuw vanuit de KNOV als het hierom gaat?
De KNOV ondersteunt haar leden door kort na Moederdag een nieuwe cliënten-
site te lanceren: www.deverloskundige.nl. U kunt het voorbeeld zien op de
cover van dit tijdschrift. Het is een website met heldere, betrouwbare informatie
voor zwangeren. Online vinden zij onder andere het geboorteplan, de voorlich-
tingsfolders, informatie over bijvoorbeeld diabetes gravidarum, over stuitligging
en versie en nog veel andere onderwerpen.
Het is een cliëntensite die de verloskundige ondersteunt in de informatievoorziening
naar de vrouw die zwanger is en de positie van de verloskundige verder versterkt.
Bij het tot stand komen van de website zijn zwangeren intensief betrokken geweest.
Er is goed geluisterd naar alle feedback en verbeteringen zijn doorgevoerd.
Het toekomstbeeld dat in het artikel van de NRC geschetst wordt, is er één van
een goed geïnformeerde cliënte, die de mogelijkheid heeft zelf een aantal
diagnostische onderzoeken te doen en daardoor haar eigen afweging kan
maken in de zorg die zij nodig heeft. Het is een interessant toekomstbeeld en
ook een grote uitdaging voor ons als verloskundigen!
Linda Rentes
Vervolg agenda
8
Samenwerken of juist het gebrek hieraan vroegen in de
achter ons liggende periode veel bestuurlijke tijd en
capaciteit. Het betreft dan vooral onze bestuurlijke relatie
met de NVOG maar ook met het CPZ. Het zijn moeizame
en bestuurlijk lastige kwesties om telkens weer de juiste
afwegingen en beslissingen te nemen. Dat meningen
en opvattingen over verstandige veranderingen tot
verbetering van onze zorg, kunnen verschillen is helder.
Ons vermoeden wordt echter steeds sterker dat de KNOV
niet als een serieuze partner wordt geaccepteerd. Als er
niet naar je wordt geluisterd en niet met je wordt
gepraat, dan rijst de vraag wat je hieraan nog kunt doen.
Onze eisen zijn duidelijk: geen verandering zonder
onderzoek en onderbouwing. Het bestuur steekt veel tijd
in het ontwikkelen van een goed palet aan pilots waarin
de verschillende organisatievormen voor de verloskundige
zorg op hun effecten kunnen worden getoetst. Een
initiatief van Linda Rentes, om het gesprek met haar
collega-voorzitters van NVOG en CPZ weer op gang te
krijgen, onder andere over de optie van deze pilots, lijkt
enig succes op te leveren. Het bestuur geeft u overigens
het advies om regelmatig onze ledensite voor de laatste
informatie over ontwikkelingen te volgen.
Zoals bekend verving Gea Vermeulen tijdelijk Margreeth
van der Meijden in het CPZ bestuur vanuit de sector
verloskundigen. Gea Vermeulen is nu opgevolgd door
Mike Muller. Mike Muller is register-accountant met veel
bestuurlijke ervaring. Zo was hij zes jaar bestuurslid en
penningmeester van de KNOV en heeft hij veel affiniteit
met de verloskundige zaak. Van deze plaats dankt het
bestuur Gea Vermeulen voor haar inzet en wenst zij Mike
Muller succes.
Het bestuur heeft zich met een deel van het management-
team van de werkorganisatie van de KNOV bezonnen op
de vraag wat op dit moment de grote dossiers zijn.
Vastgesteld is dat het recente Position Paper hierin een
prominente plaats inneemt. Aan de hand hiervan is een
vijftal pijlers getypeerd: integrale zorg, veranderende
zorgvraag, versterking van de regio, een krachtige lobby
en de materiële belangenbehartiging. Activiteiten en
producten zullen op deze pijlers opnieuw worden
geprioriteerd.
Linda Rentes en ondergetekende hebben het samen-
werkingsproject van de Leidse verloskundigen bezocht die
zich verenigd hebben in coöperatie LEO met o.a. het
LUMC. Het was een zeer informatieve ontmoeting.
Mogelijk wordt LEO de basis voor een van de eerder
genoemde pilots waarin we veranderingen kunnen
onderzoeken en de effecten kunnen meten.
Er zijn gesprekken gevoerd met onder andere de Tweede
Kamerleden Ockje van Telgen (VVD) en Hanke Bruins Slot
(CDA). Ook vond een kennismakingsgesprek plaats met
de nieuwe Directeur Generaal Curatieve Zorg van het
ministerie van VWS, de heer van der Dungen. De gesprek-
ken waren openhartig en constructief. Het Position Paper
stond centraal.
Over de knelpunten in de implementatie van de nieuwe
Grow-systematiek zijn een aantal gesprekken gevoerd
met dr. Jason Gardosy en softwareleveranciers. Met de
implementatie van de nieuwe richtlijn groeivertraging
lijkt een oplossing voor een aantal problemen te zijn
gevonden. Het bestuur hoopt dat de leden hierover snel
kunnen worden geïnformeerd. Ook over de Irisstudie is
overleg geweest met alle betrokken partijen, te weten
NVOG en EMGO. Alles wijst er op dat de Irisstudie
binnenkort kan starten. Ook hierover wordt u natuurlijk
direct geïnformeerd.
Jos Becker Hoff,
Directeur KNOV
9
Pensioen is het inkomen voor uw oude dag en het inkomen voor uw partner en kinderen als u overlijdt. Daarom is het belangrijk er meer over te weten. Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen (SPV) legt graag uit hoe het zit. In het vorige nummer van Tijdschrift voor Verloskundigen [1] zijn we daarom gestart met een uitleg over het pensioenstelsel in Nederland.In deze uitgave besteden we aandacht aan wat er met uw pensioen gebeurt als u gaat trouwen of samenwonen.
Marjolijn Pepers is werkzaam bij Synctus Achmea. Dit stuk schreef
zij in opdracht van de SPV.
Contact: [email protected]
Op de website vindt u de Inkomensmeter. Die geeft
algemene informatie over situaties die invloed
hebben op uw inkomen van straks, zoals trouwen,
scheiden, een hypotheek of deeltijd werken. Of u
straks voldoende of genoeg inkomen hebt, hangt
af van uw eigen situatie en uw wensen. Met de
Inkomensmeter ziet u dat situaties van nu invloed
kunnen hebben op uw inkomen van straks.
Marjolijn Pepers
© N
atio
nal
e B
eeld
ban
k
10
Moet u iets doen?Als u gaat trouwen, een geregistreerd partnerschap
aangaat of gaat samenwonen, heeft dat geen gevolgen
voor de opbouw van uw ouderdomspensioen. Wel moet
u erop letten dat, als u gaat samenwonen, u zelf bij het
pensioenfonds uw partner schriftelijk moet aanmelden.
Hiervoor heeft u een kopie van het notarieel samenlevings-
contract nodig. In de brief verklaart u dat u en uw partner
op de hoogte zijn van de voorwaarden voor partner-
pensioen volgens het reglement van de pensioenregeling.
Anders komt hij of zij niet in aanmerking voor partner-
pensioen bij uw overlijden.
Bij trouwen en geregistreerd partnerschap geldt dat niet.
SPV ontvangt dan bovengenoemde gegevens automatisch
van de Nederlandse Gemeentelijke Basisadministratie.
U hoeft dus niets te doen, behalve als u buiten Nederland
woont. Dan moet u wijzigingen in uw burgerlijke staat zelf
schriftelijk aan SPV doorgeven. Stuur een kopie van de
huwelijksakte of een uittreksel van het huwelijksregister mee.
Scheiden Wanneer u uit elkaar gaat, heeft dat gevolgen voor uw
pensioen. Woonde u samen en gaat u uit elkaar, dan
moet u zelf schriftelijk uw partner afmelden bij SPV. Bent
u ooit gescheiden en vervolgens opnieuw getrouwd of
een geregistreerd partnerschap aangegaan, dan heeft
uw nieuwe partner geen recht op het volledige partner-
pensioen. Uw ex krijgt namelijk een deel van dat pensioen
(bijzonder partnerpensioen). Het kan dus zijn dat uw
nieuwe partner daardoor na uw overlijden te weinig
inkomen heeft.
Meer informatie op de site bij ‘scheiden’.
Partner- en wezenpensioen Het is een geruststelling te weten dat uw partner en
eventuele kinderen financieel verzorgd achterblijven als u
iets overkomt. Als u voor uw pensioengerechtigde leeftijd
overlijdt, terwijl u op dat moment nog werkte als verlos-
kundige en premie betaalde aan het pensioenfonds, dan
heeft uw partner recht op een partnerpensioen. Uw partner
krijgt dan 70% van het ouderdomspensioen dat u zou
kunnen bereiken als u tot uw pensioenleeftijd had gewerkt.
Datzelfde geldt ook als u SPV-deelnemer bent geweest.
Wanneer u na uw pensionering overlijdt, dan is het
partnerpensioen afhankelijk van de keuze die u en uw
partner bij uw pensionering hebben gemaakt. Het
standaard partnerpensioen is 70% van het ouderdoms-
pensioen. Maar misschien hebben u en uw partner ervoor
gekozen om het partnerpensioen geheel of gedeeltelijk te
gebruiken voor een hoger ouderdomspensioen. In dat
geval ontvangt uw partner geen of een lager pensioen.
Het partnerpensioen wordt uitgekeerd vanaf uw overlijden
tot het overlijden van uw partner.
WezenpensioenHebt u op het moment van overlijden nog kinderen,
stief- of pleegkinderen (die u opvoedt als eigen kinderen)
jonger dan 21 jaar, dan hebben die kinderen recht op een
wezenpensioen tot het moment waarop ze 21 worden.
Het wezenpensioen per kind bedraagt 20% van het
partnerpensioen. Als er geen partner is, wordt er voor de
berekening van het partnerpensioen vanuit gegaan dat er
wel een partner is. Het wezenpensioen wordt voor
maximaal drie kinderen uitgekeerd.
Wilt u precies weten hoe uw pensioen ervoor staat?
Bekijk dan uw Uniform Pensioenoverzicht (UPO).
U krijgt dit elk jaar van SPV. Of ga naar de pensioen-
planner op de website. Persoonlijk conctact
opnemen met SPV kan ook. De contactgegevens
vindt u hieronder.
Op de site vindt u tot slot een totaaloverzicht van
al uw pensioen en AOW.
Nog meer weten over uw pensioen?Kijk dan op de website:
www.pensioenfondsverloskundigen.nl voor uit-
gebreide informatie over actuele ontwikkelingen,
de financiële positie van het pensioenfonds of uw
pensioen bij SPV. Hebt u vragen over uw individuele
pensioensituatie? Stuur uw vraag per e-mail naar
[email protected] of bel
(013) 462 35 19. We helpen u graag!
11
Vanaf 12 mei is de nieuwe website de verloskundige.nl
live. Deze website is speciaal voor (aanstaande) zwangeren
ontwikkeld en ondersteunt verloskundigen in hun
voorlichting. De cliëntensite sluit qua uitstraling en
indeling aan bij KNOV.nl. Uit de gebruikerstest onder
zwangeren bleek dat zij de nieuwe website zien als een
overzichtelijke, frisse en betrouwbare informatiebron.
Dat sluit aan bij het beeld dat (aanstaande) zwangeren
hebben van verloskundigen: professionele en betrouw-
bare zorgverleners in de geboortezorg. De nieuwe
cliëntensite moet een bijdrage leveren aan het positieve
imago van verloskundigen.
Deskundige en betrouwbare informatieOp deverloskundige.nl staat de standaard informatie
die veel verloskundigen geven tijdens het spreekuur. Maar
ook verdiepende informatie over bijvoorbeeld anemie of
foetale groeivertraging. De zwangere die naast deze
specifieke informatie nog meer wil weten, wordt door-
verwezen naar KNOV.nl. Verder biedt de nieuwe cliënten-
site het online geboorteplan, een overzicht van verlos-
kundigen in Nederland en de KNOV-voorlichtingsfolders.
Breng deverloskundige.nl onder de aandacht van cliëntenOm deverloskundige.nl onder de aandacht te brengen
bij zwangere vrouwen, zijn er posters gemaakt (bijgevoegd
in deze editie van het TvV). Deze kunt u ophangen in de
praktijk, wachtkamer van het ziekenhuis of een andere
plek. Daarnaast zijn er banners voor op uw praktijk-
website. Door deze banner te installeren op uw website
verwijst u door naar achterliggende en betrouwbare
informatie op deverloskundige.nl. Over de nieuwe
cliëntensite verschijnt een digitale nieuwsbrief. Daarin
staat een link naar de banners met een uitleg hoe u deze
kunt plaatsen.
Dorthe Dol
Dorthe Dol is contentmanager en webredacteur KNOV
13
InleidingEen interdisciplinair team van antropologen, gezondheids-
wetenschappers, een filosoof en een arts aan de Vrije
Universiteit (VU/VU-medisch centrum) heeft een kwalitatief
onderzoek verricht naar neef-nichthuwelijken onder
Turkse en Marokkaanse Nederlanders [1]. Het doel van dit
onderzoek was na te gaan wat Turkse en Marokkaanse
Nederlanders vinden van een huwelijk met een verwant
(consanguïniteit), het gebruik van preconceptioneel
testen en bijbehorende reproductieve opties.
Ook verloskundigen kunnen hiermee te maken krijgen.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat huisartsen en
verloskundigen het vaak lastig vinden om dit onderwerp
met patiënten te bespreken, omdat ze denken dat ze
mensen confronteren met iets dat als negatief wordt
gezien [2].
In dit artikel beschrijven we eerst de context van neef-
nichthuwelijken in de Nederlandse samenleving. Daarna
geven we aan hoe consanguïne huwelijken over de
wereld zijn verspreid en welke voordelen deze huwelijks-
vorm biedt in die gebieden. We bespreken de cijfers, voor
zover beschikbaar, voor Nederland en het medisch risico.
Tot slot gaan we in op de resultaten van het onderzoek
onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders en bespreken
we de uitkomsten van een onderzoek onder islamitisch
geleerden naar preconceptioneel testen. Dit laatste
onderzoek is verricht voorafgaand aan het hier gepresen-
teerde VU onderzoek.
Neef-nichthuwelijken in de Nederlandse samenlevingNeef-nichthuwelijken zijn in het recente verleden
regelmatig negatief in het nieuws geweest. In de
regeringsverklaring van het huidige VVD/PvdA kabinet
staat dat deze huwelijken ‘in beginsel verboden worden’
(Regeerakkoord VVD/PvdA 2012). In juli 2013 is het
wetsvoorstel om huwelijken tussen verwanten te
verbieden aan de tweede kamer aangeboden. De
motivering is dat neef-nicht huwelijken vaak gedwongen
zouden zijn. Hierbij bepaalt de familie, zonder instemming
van de toekomstige echtgenoten, dat neef en nicht met
elkaar trouwen. In de Amsterdamlezing van 2009 stelde
de toenmalige wethouder van Amsterdam en huidige
minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Asscher,
dat via neef-nichthuwelijken meisjes uit het land van
herkomst van migrantengroepen naar Nederland worden
gehaald om te zorgen voor tweede generatie-zoons die
zwakbegaafd zijn [3]. Deze associatie met huwelijksdwang
maakt dat neef-nichthuwelijken ‘verdacht’ zijn en een
manier geworden om huwelijksdwang tegen te gaan.
Getuige de discussie op Geen Stijl naar aanleiding van dit
onderzoek, worden neef-nichthuwelijken ook geassoci-
eerd met incest [6].
Paren met een migrantenachtergrond uit landen waar
neef-nichthuwelijken gangbaar zijn, zijn op de hoogte
van het taboe dat in Nederland leeft over hun relatie.
Daarom willen ze er vaak niet over praten. In het
onderzoek vertelde een tweede generatie Nederlands-
Marokkaanse vrouw dat zij tegen de verloskundige niet
had verteld dat zij met haar neef was getrouwd: “Als
zo’n verloskundige hoort dat je familie bent dan gaan ze
altijd heel veel extra dingen doen en dat wilde ik juist niet.”
Dat advies had zij gekregen van een buurvrouw. Tijdens
het onderzoek hoorden we ook opmerkingen als:
Edien Bartels, Oka Storms en Marieke Teeuw
Dr. Edien Bartels en Oka Storms, Msc. zijn verbonden aan de
afdeling Sociale en Culturele Antropologie aan de Vrije Universiteit.
Marieke Teeuw, is als arts-onderzoeker verbonden aan de afdeling
klinische genetica/ sectie community genetics van het VUmc.
Neef-nicht huwelijken komen in Nederland waar-
schijnlijk meer voor onder migranten uit Noord
Afrika en het Midden Oosten en hun afstam-
melingen, dan onder andere bevolkingsgroepen.
Neef-nicht huwelijken hebben in die regio vaak de
voorkeur boven een huwelijk met een partner uit
een onbekende familie. In Nederland bestaat een
negatief beeld over neef-nicht huwelijken. Vooral
omdat verwante ouders een verhoogd risico kunnen
hebben op kinderen met een autosomaal recessieve
aandoening. Huwelijken tussen verwanten onder
autochtone Nederlanders liggen eerder in de taboe-
sfeer. Vanuit de VU is een interdisciplinair kwalitatief
onderzoek verricht om na te gaan wat Turkse en
Marokkaanse Nederlanders vinden van een huwelijk
met een verwant (consanguïniteit), het gebruik van
preconceptioneel testen en bijbehorende reproduc-
tieve opties. In dit artikel doen we hierover verslag
voor verloskundigen, omdat deze beroepsgroep
hiermee direct te maken kan krijgen.
14
“hier mag je niet trouwen met je neef maar hier mogen
twee mannen wel met elkaar trouwen.”
Uit ons onderzoek blijkt onder andere dat neef-nicht-
huwelijken ook vrijwillig gesloten kunnen worden [4].
Vrouwen vertelden verliefd te zijn geworden op hun neef
en samen tot de beslissing te zijn gekomen te huwen.
Ook onder Nederlanders worden neef-nichthuwelijken
gesloten, vooral in gesloten (kleine) gemeenschappen,
vrijwillig en uit verliefdheid. Een EO-programma over een
Nederlands neef-nichtechtpaar [5] laat dit bijvoorbeeld
zien. In Limburg gold tot in de jaren zeventig: ‘Neef en
nicht vrijt allicht’, met andere woorden: neef en nicht
kunnen makkelijk een huwelijk aangaan en dat zal goed
verlopen. Ook bekende historische figuren als Charles
Darwin en Albert Einstein waren met hun nicht gehuwd.
Deze huwelijken worden niet geassocieerd met dwang.
Verspreiding neef-nichthuwelijken over de wereldNeef-nicht huwelijken zijn over de hele wereld verspreid.
Uit deze kaart van Bittles [7], een bekende onderzoeker op
het gebied van consanguïne huwelijken, blijkt al dat
neef-nichthuwelijken vooral voorkomen in gebieden waar
een patriarchale (de vader heeft autoriteit op basis van
het vaderschap) en patrilineaire (afstamming volgens de
vaderlijn) familiestructuur heerst.
Maar ook binnen en tussen deze gebieden zijn verschillen,
zo bleek bij ons onderzoek in Marokko en Turkije. In
beide landen komen neef-nichthuwelijken meer voor op
het platteland en minder in de steden. Daarnaast is er
veel maatschappelijke discussie over dit onderwerp en
lijkt het huwelijk met een verwant af te nemen. Op de
televisie wordt voorlichting gegeven en hulpverleners
spreken er openlijk over.
Ook bestaan er grote verschillen binnen deze landen.
Zo huwen Koerden in Oost-Turkije vaker met een neef of
nicht dan de inwoners van Istanbul. Er bestaat ook veel
verschil van mening over. Tijdens een bezoek aan het
staatsziekenhuis in Kayseri (Anatolië) vertelde de directeur
dat neef-nichthuwelijken niet meer voorkwamen in het
huidige Turkije. Dit terwijl het hoofd van de afdeling
genetica aangaf dat in Midden-Turkije ongeveer een kwart
van de bevolking met een (verre) verwant gehuwd was.
Voorkeur voor neef-nichthuwelijkNeef-nichthuwelijken hebben nog steeds de voorkeur en
dan vooral een huwelijk tussen een neef en nicht van twee
broers. Maar ook andere vormen van familiehuwelijken
hebben de voorkeur boven een huwelijk met iemand uit
een onbekende familie. De voordelen van huwen in de
familie zijn velerlei: wanneer er land en/of bezit in de
familie is, blijft het binnen de familie na overlijden van de
ouders. Voor vrouwen en kinderen is het voordeel vooral
meer zekerheid. Wanneer een echtgenoot zich misdraagt
tegenover zijn vrouw kan de vrouw via haar vader en die
weer via zijn broer de echtgenoot tot de orde roepen.
In geval van scheiding blijven de kinderen meestal bij de
familie van de vader. De moeder blijft de kinderen dan
wel zien, omdat ze ook tot de familie behoort. Marokko
en Turkije zijn geen verzorgingsstaten. De familie geeft
basiszekerheid aan haar leden en dus is de familie ook
het vangnet bij problemen. Een nadeel is dat in het geval
van ruzie tussen verwante echtgenoten het risico bestaat,
dat de familie onderling partij gaat kiezen en uit elkaar
valt. Ook kan het moeilijker zijn om te scheiden, omdat
de familie echtelijke problemen onderling probeert op te
lossen.
Overzicht van het voorkomen consanguine huwelijken
© A
.H. B
ittl
es 2
009
15
Neef-nichthuwelijken in NederlandHoe vaak neef-nicht huwelijken in Nederland voorkomen
is onbekend; er bestaan geen landelijke cijfers. In de
Rotterdamse Generation R studie van het Erasmus medisch
centrum werden zwangere vrouwen gevraagd naar
verwantschap met hun partner [8]. Daaruit bleek dat 23,9%
van de Turkse en 22,2% van de Marokkaanse deelnemers
gehuwd was met een verwant. Twaalf procent was
gehuwd met een volle neef en de overige groep met een
achterneef of andere verwant. We verwachten dat het
percentage huwelijken met een verwant hoger zal zijn
voor migrantengroepen uit het Midden- en Nabije-Oosten
maar ook Afrika; landen zoals Pakistan, Afghanistan en
Somalië. Onder de Nederlandse deelneemsters aan het
Rotterdamse onderzoek, bleek 0,1% van de partners
verwant. Onder de Nederlandse bevolking is al langere
tijd een afname te zien van neef-nichthuwelijken [9].
Medisch risicoWanneer ouders verwant zijn, bestaat er een verhoogd
risico op kinderen met een aangeboren aandoening. Het
gaat vooral om autosomaal recessieve aandoeningen,
zoals thalassemie, sikkelcelziekte, cystic fibrose en familiaire
mediterrane koorts. De ouders hebben zelf geen last van
het feit dat ze drager zijn en weten dit meestal ook niet,
tot het moment dat er een ziek kind wordt geboren. Het
afnemen van een familie-anamnese voor de conceptie of
geboorte is in veel gevallen dus niet afdoende. De meeste
zieke kinderen worden geboren bij ouders waarbij de
aandoening niet in de familie voorkomt [10].
In Nederland heeft elk ouderpaar, ook niet-verwante
ouders, een kans van 2-3% op een kind met een
aangeboren afwijking [11]. Neef-nichtparen hebben door
hun gemeenschappelijke afstamming een hogere kans op
een kind met een autosomaal recessieve ziekte. Voor
neef-nichtparen is het risico op een kind met een
afwijking dan ook 4 tot 6 % en voor achterneef-
achternicht 3 tot 4%. Deze 2-3% verhoging van het
risico bij neef-nichtparen is echter een gemiddelde, want
een minderheid van deze paren is drager van dezelfde
familiaire mutatie met een kans van 25% op afwijkingen.
De rest van de neef-nichtparen is geen drager van een
zelfde familiaire mutatie en heeft dus geen verhoogd
risico. Het VU medisch centrum onderzoekt momenteel
hoe dit risico voor verwante paren voorafgaand aan een
zwangerschap beter ingeschat kan worden.
Onderzoek onder Turkse en Marokkaanse NederlandersOpzet
Hieronder bespreken wij een kwalitatief onderzoek dat
wij uitvoerden tussen maart 2011 en augustus 2012.
We hebben op verschillende manieren data verzameld.
Er zijn acht focusgroepen gehouden met 86 Nederlandse
Marokkaanse en Turkse vrouwen (eerste en tweede
generatie), waarvan een deel gehuwd was met een neef of
achterneef. De deelnemers werden benaderd via migranten
organisaties in Rotterdam en Amsterdam. Het doel van de
focusgroepen was een breed beeld te krijgen van hoe
neef-nicht huwelijken en erfelijkheid worden gezien.
Daarnaast hebben we elf diepte-interviews afgenomen bij
Nederlandse Marokkanen en Turken die getrouwd zijn
met een neef of nicht en nog geen kinderen hebben, bij
neef-nicht paren met gezonde kinderen en neef-nicht
paren met een kind of kinderen met een aandoening.
Deze paren zijn geworven via migrantenorganisaties en
via de sneeuwbalmethode.
Bovendien hebben we negen sleutelfiguren uit migranten-
organisaties geïnterviewd. Vanwege de transnationale
banden van onze onderzoeksgroep hebben we tevens
verkennend onderzoek gedaan naar neef-nicht huwelijken
en erfelijkheid in Marokko (2009, 2010 en 2011) en
Turkije (2012) [12]. Daarmee borduren we voort op eerder
onderzoek naar partnerkeuze, gearrangeerde en
gedwongen huwelijken onder Nederlandse Turken en
Marokkanen [13-14]. De onderzoeksdata zijn getranscribeerd
en geanonimiseerd. Uit de onderzoeksdata zijn codes
geworven en met die codes is het onderzoeksmateriaal
gecodeerd en daarna geclusterd. Er is gezocht naar de
betekenis die Turkse en Marokkaanse vrouwen geven aan
neef-nichthuwelijken. Daarbij is onderscheid gemaakt
tussen de eerste en de tweede generatie.
Resultaten
Uit ons onderzoek blijkt dat vooral bij de eerste generatie,
huwelijken tussen neef en nicht een welbekend en
gewaardeerd huwelijkspatroon is. Bij de tweede generatie
zien wij een verschuiving. Moeders zien een duidelijke
verandering in de partnerkeuze van hun kinderen. Zij
vertelden dat hun kinderen bovendien negatief reageerden
op het trouwen binnen de familie. Ook de jonge vrouwen
zelf zeiden dit. Een deel van de tweede generatie lijkt
Gülcen is een 25 jarige, tweede generatie
Nederlands-Turkse vrouw. Toen zij 14 jaar oud was,
besloot haar familie dat zij zich moest verloven met
haar achterneef in Turkije. Gülcen wilde zich niet
verloven en trouwen, zij wilde de middelbare school
afronden en dan studeren. ‘Nee’ werd niet door haar
familie geaccepteerd en Gülcen kreeg constant te
horen dat dit huwelijk zo’n goede kans voor haar was.
Uiteindelijk heeft haar familie, vooral haar moeder,
Gülcen overtuigd. Gülcen verloofde zich toen ze
14 was en huwde haar achterneef toen ze 17 was.
16
daarmee de dominante negatieve Nederlandse visie op
neef-nichthuwelijken over te nemen.
Duidelijk is wel dat er aan neef-nichthuwelijken verschillende
keuzepatronen ten grondslag liggen. Er bestaan stereo-
typen over neef-nichthuwelijken, zoals gearrangeerde
huwelijken met sociale drang en dwang of een vrouw, of
vrouwen die onder oneigenlijke voorwendselen het
huwelijk worden ingeleid. Ook dit zijn wij tegengekomen,
zoals de casus van Gülcen illustreert.
In ons onderzoek vertelden jonge vrouwen ook dat zij zelf
de keuze hebben gemaakt hun (achter-) neef te trouwen.
Ook kwam het voor dat zij de keuze maakten een
gearrangeerd huwelijk aan te gaan of dat zij, los van
derden, verliefd op hun neef werden en hun ouders pas
later over deze keuze inlichtten, bijvoorbeeld in het geval
van Sarah:
De 26 jarige Meryem, tweede generatie Nederlands-
Marokkaanse (ongehuwd) neemt een ander standpunt in.
Over neef-nichthuwelijken zegt ze het volgende:
“Ik ben niet tegen neef-nicht huwelijken of gearrangeerde
huwelijken, maar wil dit zelf niet. Stel, ik heb een neef
nooit gezien, als ik hoor dat hij mijn neef is, néé! Ik denk
dat het komt omdat ik in Nederland ben opgegroeid. Je
hoort: ‘het is incest’, en ik heb dat denk ik onbewust
overgenomen. Als ik in Marokko zou leven zou ik er
misschien anders over denken.”
Preconceptioneel testen en reproductieve optiesBijna alle vrouwen oordelen positief over preconceptio-
neel testen. Zij geven aan dat het hen meer zekerheid
biedt over de gezondheid van hun kind. Een aantal
reproductieve opties in geval van een hoog risico blijken
zeker acceptabel. Zij wijzen abortus en donorinseminatie
af en adoptie ligt ook moeilijk in de islam. Vooral
pre-implantatie genetische diagnostiek waarna alleen
gezonde embryo’s worden teruggeplaatst, vinden onze
respondenten juist wel positief. Ter illustratie de casus van
Meryem en Kerem:
Discussie en conclusieUit ons onderzoek blijkt dat voor eerste en tweede
generatie Turkse en Marokkaanse Nederlanders neef en
nicht nog steeds de voorkeur hebben bij de partnerkeuze.
Wel zien we verschuivingen in deze voorkeur tussen
generaties. De tweede generatie neemt langzaam de
negatieve associatie met neef-nichthuwelijken in de
Nederlandse samenleving over. Dat wil niet zeggen dat de
tweede generatie geen neef-nichthuwelijken zal sluiten.
Ook voor hen blijft deze huwelijksvorm een optie, zij het
minder vanzelfsprekend dan voor de eerste generatie. Dit
sluit aan bij de resultaten van eerder onderzoek naar
partnerkeuze van 2005 en 2008 [13-14]. Daaruit bleek al dat
veel jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst een
partner uit het land van herkomst van hun ouders zagen
als ‘van een andere cultuur’ en de voorkeur gaven aan
een partner uit Nederland. De onlangs verschenen cijfers
van het CBS wijzen daar ook op. Deze laten een halvering
zien van het aantal ‘importhuwelijken’ vanuit Marokko en
Turkije in de afgelopen tien jaar [15]. We vermoeden dat
neef-nichthuwelijken onder Turkse en Marokkaanse
Nederlanders wél vooral migratiehuwelijken zijn.
Preconceptioneel testen wordt door vrouwen als positief
ervaren. Dat stemt overeen met de resultaten van eerder
onderzoek naar de visie van islamitisch geleerden,
theologen, imams en geestelijk verzorgers naar hun
opvattingen over preconceptioneel testen [16]. Daaruit
bleek dat deze geïnterviewde islamitisch geleerden positief
staan ten opzichte van deze mogelijkheden. Vanuit de
islam kan alles ondersteund worden dat een positieve
bijdrage aan de gezondheid levert. Reproductieve opties
die tegen de islam ingaan worden afgekeurd, maar opties
die vanuit de islam niet bezwaarlijk zijn worden erg
gewaardeerd. Dit bleek zowel uit het onderzoek onder
islamitisch geleerden [16] als uit het onderzoek onder de
vrouwen.
Sarah is 24 jaar oud en een tweede generatie
Nederlands-Marokkaanse. Zij trouwde haar neef die
in Marokko woonde toen zij 20 jaar was. Zij had nooit
verwacht iemand uit Marokko te trouwen of haar
neef: “Ik vond hem echt leuk, maar ik dacht: nee,
hij is mijn neef!” Sarah kende haar neef niet, ze had
hem enkel een paar keer kort gezien. Toen zij 17 was,
leerden ze elkaar kennen tijdens een vakantie en zij
werd verliefd op hem. Samen besloten ze om zich te
verloven en te trouwen. Sarah’s vader accepteerde het
huwelijk, maar zei wel tegen Sarah dat ze nog niet
hoefde te trouwen en dat het verstandig zou zijn als
ze wachtte met trouwen totdat zij wat ouder was.
Het eerste kindje van Meryem en Kerem stierf kort na
de geboorte. Het bleek een genetische aandoening
te hebben. Toen Meryem weer zwanger werd, is haar
ongeboren kind getest op de aandoening die hun
eerst kind had. Dat was niet het geval. Na de
bevalling overlijdt ook hun tweede kind, ditmaal
aan een andere genetische aandoening. Meryem en
Kerem besluiten dan om naar Turkije te gaan en via
IVF/PGD zwanger te worden. De tweede keer is dat
succesvol. Ze hebben nu een gezonde tweeling.
17
De associatie met gedwongen huwelijken zoals in de politiek
op dit moment gangbaar is, klopt niet. Gedwongen
huwelijken kunnen consanguïne zijn maar consanguïne
huwelijken zijn ook vaak eigen keus. Het negatieve
(politieke) klimaat rond consanguïne huwelijken heeft wel
tot gevolg, dat vrouwen soms proberen te verbergen dat
ze gehuwd zijn met een familielid. Vrouwen willen er niet
over praten, bijvoorbeeld op het werk, maar soms ook niet
met artsen en verloskundigen. Dat kan een belemmering
vormen bij het informeren van deze vrouwen over het
verhoogde risico op aangeboren afwijkingen. Uit het
onderzoek kwam naar voren dat vrouwen makkelijk
praten over neef-nichthuwelijken in een sfeer waarin ze
zich veilig voelen en geen afkeuring verwachten. Dat zal
voor verloskundigen geen probleem zijn. Wel moeten
hulpverleners er rekening mee houden dat de uitleg over
extra risico’s vrouwen onzeker kan maken.
Referenties
19
InleidingVoedselovergevoeligheid kan berusten op voedselallergie,
bijvoorbeeld koemelkallergie, en op niet-allergische
voedselintolerantie, zoals coeliakie en lactose-intolerantie.
Koemelkallergie komt voor bij 1 tot 3% van alle zuigelingen
en is de meest frequente oorzaak van voedselovergevoe-
ligheid [1]. Over het algemeen is koemelkallergie van
voorbijgaande aard; op de leeftijd van drie jaar heeft 90%
van de kinderen geen klachten meer [2, 3].
Overgevoeligheid voor gluten (coeliakie) is een multi-
systemische inflammatoire (auto-) immuunziekte die kan
optreden bij erfelijk gepredisponeerde mensen na ingestie
van gluten. Hoewel coeliakie bij 1 op de 200 individuen
voorkomt, is de incidentie van gediagnosticeerde
coeliakie bij kinderen tussen 1 en 2 per 1000 [4, 5]. Klinisch
uit de aandoening zich zeer variabel, van (vrijwel)
symptoomloos tot ernstige dystrofie waarbij het individu
onvoldoende groeit ten gevolgen van malabsorptie.
De jeugdgezondheidszorg (JGZ-)richtlijn Voedselover-
gevoeligheid (www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen) geeft
evidence-based aanbevelingen voor preventie, signaleren,
diagnosticeren en behandelen van koemelkallergie en
daarbij ook adviezen over preventie en signaleren van
coeliakie en lactose-intolerantie. De richtlijn vervangt de
Landelijke Standaard Voedselallergie bij Zuigelingen uit
2005 [6]. Een multidisciplinaire werkgroep (jeugdartsen,
kinderartsen, diëtist, epidemioloog) ontwikkelde de
richtlijn volgens de systematiek van evidence-based
richtlijnontwikkeling (EBRO) van het Centraal Begeleidings
Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). De
aanbevelingen over diagnostiek van koemelkallergie in de
nieuwe JGZ-richtlijn zijn onderdeel van de richtlijn
Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland
(2012) van de Nederlandse Vereniging voor Kinder-
geneeskunde (www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenen-
indicatoren/Richtlijnen.aspx) [7].
VoedselallergiePreventie van voedselallergie
Algemeen wordt aangenomen dat borstvoeding de beste
voeding is voor kinderen. Borstvoeding kan voedselallergie
echter niet geheel voorkomen [8]. Er is geen preventief
effect aangetoond van het volgen van een eliminatiedieet
door de moeder tijdens de zwangerschap of de borst-
voedingsperiode [8]. Hydrolysaten (hypoallergene kunst-
voeding) ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging
van borstvoeding worden niet meer aanbevolen [8]. Op
basis van de huidige kennis wordt gesteld dat bij intro-
ductie van voedingsmiddelen op de leeftijd van vier tot
zes maanden de kans op tolerantie optimaal is [9-11].
Introductie van vast voedsel voor de leeftijd van vier
maanden en na de leeftijd van zes maanden kan juist
leiden tot een grotere kans op voedselallergie [12-15].
Joana Kist-van Holthe, Anneke Bulk-Bunschoten, Carry Wensing-Souren, Berber Vlieg-Boerstra, Frank Kneepkens,
Ton Kuijpers, Marlou de Kroon, Aline Sprikkelman, Remy HiraSing
dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts-onderzoeker; dr.A.M.W.
Bulk-Bunschoten, arts Maatschappij & Gezondheid; drs.C.L.
Wensing-Souren, arts Maatschappij & Gezondheid, Artsen Jeugd-
gezondheidszorg Nederland; dr. B.J. Vlieg-Boerstra, diëtist en post-
doctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
en Nederlandse Vereniging van Diëtisten; dr. C.M.F. Kneepkens,
kinderarts maag-darm-leverziekten VUmc/EMGO+-Instituut, Am-
sterdam; dr. T. Kuijpers, epidemioloog, NHG, Utrecht; dr. M.L.A. de
Kroon, arts Maatschappij & Gezondheid en epidemioloog; dr. A.B.
Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis
AMC, Amsterdam; prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdge-
zondheidszorg
Correspondentie: [email protected]
niet (meer) aanbevolen omdat er onvoldoende
bewijs is dat dat effectief is voor de preventie van
koemelkallergie
starten vanaf 4 maanden
20
Het advies is daarom om bijvoeding te starten vanaf vier
maanden, ook voor de hoogrisicogroep met een positieve
gezinsanamnese voor atopie. Dit advies lijkt in tegenspraak
met het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
om zes maanden exclusieve borstvoeding te geven [16]. De
WHO geeft dit advies echter met het oog op het risico op
ondervoeding en infecties bij jonge kinderen in ontwik-
kelingslanden en niet ter preventie van voedselallergie.
Het starten met bijvoeding kan met groente en fruit. Om
het continueren van de borstvoeding te waarborgen, is
het van belang dat bijvoeding in kleine hoeveelheden
wordt gegeven. Bijvoeding mag op deze leeftijd geen
vervanging van borstvoeding (of kunstvoeding) zijn.
Signaleren van koemelkallergie
Risicofactoren voor het ontstaan van voedselallergie zijn
atopische ziekten (voedselallergie, constitutioneel
eczeem, hooikoorts en astma) bij ouders, broertjes en
zusjes. Kinderen met koemelkallergie hebben een breed
scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen.
Geen enkel symptoom is echter specifiek voor de
diagnose koemelkallergie. Meestal zijn het maag-darm-
kanaal, de huid (urticaria) of de luchtwegen betrokken [17].
Opzichzelfstaande luchtwegklachten, excessief huilen en
constitutioneel eczeem die goed reageren op adequate
behandeling zijn meestal niet veroorzaakt door koemelk-
allergie. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor
koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose
allereerst gedacht worden aan andere oorzaken voor de
klachten, zoals voedingsfouten (fouten in het bereiden of
geven van voeding) en virale infecties [17].
Bij vermoeden van koemelkallergie wordt een koemelkvrij
dieet gestart. De standaardkunstvoeding (op basis van
koemelk) wordt vervangen door intensief gehydrolyseerde
kunstvoeding op basis van wei-eiwit of caseïne [18]. Partieel
gehydrolyseerde kunstvoedingen zijn niet geschikt voor
de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie.
Voeding op sojabasis wordt niet aanbevolen onder de
leeftijd van zes maanden [18, 19]. Bij jonge zuigelingen is het
risico op soja-allergie relatief groot en soja heeft mogelijk
nadelen op de lange termijn vanwege de gehalten aan
fytaat, aluminium en fyto-oestrogenen.
Adviseer de moeder van een zuigeling die exclusieve
borstvoeding krijgt, over te gaan op een koemelkvrij dieet.
De moeder kan zuivelproducten vervangen door calcium-
verrijkte rijstemelk, maar niet door sojaproducten tijdens
de (vier weken) durende diagnostische fase. Deze kunnen
in een latere fase wel worden geïntroduceerd in het dieet
van de moeder. Andere allergene voedingsmiddelen zoals
kippenei, pinda’s, vis, schaal- en schelpdieren worden niet
geëlimineerd.
Diagnostiek en behandeling van koemelkallergie
De diagnose koemelkallergie wordt gesteld met een
dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie [7].
Een koemelkprovocatietest moet gedurende tenminste
vier weken worden voorafgegaan door een koemelkvrij
dieet, waarbij sterke afname van de symptomen moet
optreden. Bij de behandeling van koemelkallergie wordt
dezelfde voeding gegeven als de voeding die is gebruikt
tijdens de diagnostische fase. Aan kinderen boven de zes
maanden met koemelkallergie kunnen sojaproducten in
beperkte mate (bijvoorbeeld een sojatoetje) worden
voorgeschreven als aanvulling op borstvoeding of
intensief gehydrolyseerde kunstvoeding. De introductie
van bijvoeding vanaf vier maanden wordt ook bij kinderen
met koemelkallergie aanbevolen omdat dat de kans op
allergie voor andere voedingsmiddelen (zoals kippenei en
pinda) en die op andere uitingen van allergie (zoals astma)
niet vergroot en mogelijk zelfs verkleint [11, 12, 14, 15]. Kleine
hoeveelheden zuivel verwerkt in producten worden soms
goed verdragen. Als er geen klachten zijn is het niet
nodig deze uit het dieet te elimineren. Als er wel klachten
zijn, moeten ook deze kleine hoeveelheden weggelaten
worden, waarbij inschakelen van een diëtist (met ervaring
in voedselallergie) gewenst is.
CoeliakieEr zijn duidelijke aanwijzingen dat het risico op coeliakie
lager is bij kinderen die nog borstvoeding krijgen op het
moment dat gluten wordt geïntroduceerd [20]. Vroege
(tussen vier en zes maanden) introductie van gluten lijkt
een gunstig effect te hebben op het voorkomen van
coeliakie. Geadviseerd wordt glutenbevattende bijvoeding
ontstaan
optreden na inname van koemelk
-
gang van borstvoeding naar kunstvoeding
orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn
betrokken; met name erytheem, urticaria, spugen
en buikkrampen
broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel
eczeem, hooikoorts en/of astma
21
in kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes
beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van vier
maanden te geven. Dit is nieuw.
ConclusieEr is geen indicatie (meer) voor gehydrolyseerde kunst-
voeding ter preventie van koemelkallergie. Het nieuwe
advies ter preventie van voedselallergie is om tussen vier
en zes maanden te starten met kleine hoeveelheden
bijvoeding, te beginnen met groente en fruit en daarna
uitbreiden met producten als; ei, tarwe, vis en pinda. Ook
is nieuw dat ter preventie van coeliakie vanaf de leeftijd
van vier maanden wordt gestart met kleine hoeveelheden
gluten, bij voorkeur terwijl de moeder nog borstvoeding
geeft.
Financiële ondersteuning: voor de ontwikkeling van
de richtlijn werd subsidie verstrekt door ZonMw
(projectnummer 15600.0016).
Referenties
Introductie van gluten bevattende bijvoeding in
kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes
beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van
vier maanden, bij voorkeur tijdens borstvoeding.
© N
atio
nal
e B
eeld
ban
k
22
IntroductieDe relatieve veiligheid van geplande thuisbevallingen is
een onderwerp van voortdurende discussie [1]. Verschil-
lende studies hebben ernstige perinatale morbiditeit
vergeleken tussen geplande thuisbevallingen en geplande
ziekenhuisbevallingen [2-6]. In de meeste studies was de
prevalentie van ernstige perinatale uitkomsten laag en
niet significant verschillend [3-6] hoewel in een recente,
grote cohortstudie de prevalentie iets hoger was voor
primiparae met een geplande thuisbevalling [2]. Auteurs
zijn het echter oneens over de interpretatie van die
resultaten [2, 6, 7].
Er is minder onderzoek gedaan naar de associatie tussen
de geplande plaats van bevalling en ernstige maternale
morbiditeit, omdat die zeldzamer is dan ernstige perinatale
morbiditeit. Verschillende studies hebben aangetoond dat
laagrisicovrouwen met geplande thuisbevallingen minder
vaak worden doorverwezen naar de gynaecoloog en
minder interventies ondergaan [2, 4, 5, 8, 9]. Echter, hoewel
het totale aantal maternale complicaties lager is bij
geplande thuisbevallingen, zouden ernstige complicaties
vaker kunnen voorkomen ten gevolge van vertraging
door vervoer van thuis naar het ziekenhuis in spoedsituaties.
Een eerdere Nederlandse studie toonde aan dat de lagere
kans op medisch ingrijpen geen belangrijke reden is voor
vrouwen om voor een thuisbevalling te kiezen, maar dat
gevoel van veiligheid een belangrijke reden is om voor
een poliklinische bevalling te kiezen [10]. Hoewel ernstige
maternale morbiditeit weinig voorkomt, zou een verhoogd
risico bij geplande thuisbevallingen een reden kunnen zijn
voor vrouwen om voor een ziekenhuisbevalling te kiezen.
Voor zover wij weten, zijn er geen studies geweest die
groot genoeg waren om ernstige maternale morbiditeit
bij geplande thuisbevallingen te onderzoeken.
Van alle westerse landen heeft Nederland het hoogste
percentage thuisbevallingen en is daarom bij uitstek geschikt
om de relatie te bestuderen tussen de geplande plaats
van bevalling en zeldzame, maar ernstige gevolgen [3, 11].
Het samenvoegen van gegevens uit de Perinatale Registra-
tie Nederland (PRN) en de Landelijke studie naar Etnische
determinanten van Maternale Morbiditeit in Nederland
(LEMMoN) bood een unieke gelegenheid om acute
maternale morbiditeit (Severe Acute Maternal Morbidity,
SAMM) tussen geplande thuisbevallingen en geplande
ziekenhuisbevallingen te vergelijken. De belangrijkste
hypothese was dat laagrisicovrouwen in de eerste lijn bij
het begin van de bevalling met een geplande thuisbeval-
ling vaker ernstige maternale morbiditeit zouden hebben
dan vrouwen met een geplande ziekenhuisbevalling.
MethodenKoppeling van data
De PRN registreert landelijke gegevens van verloskundigen
(Landelijke Verloskundige Registratie, LVR-1), gynaecologen
(LVR-2) en kinderartsen (Landelijke Neonatale Registratie,
LNR). De LEMMoN-studie resulteerde in een database van
alle gevallen van SAMM in Nederland over een periode
van twee jaar [12]. Wij combineerden de gegevens uit de
datasets van de LEMMoN-studie en de PRN. De opzet van
de LEMMoN-studie is elders in detail beschreven [12]. In het
kort; alle gevallen van SAMM werden verzameld in alle
98 ziekenhuizen in Nederland over een periode van twee
jaar (1 augustus 2004 tot 1 augustus 2006). SAMM werd
Jeanette Mesman, Ank de Jonge, Judith Manniën, Joost Zwart, Jeroen van Dillen en Jos van Roosmalen
J.A.J.M. Mesman MSc, afdeling Verloskunde, LUMC, Leiden;
dr. A. de Jonge en dr. J. Manniën, afdeling Midwifery Science,
AVAG en het EMGO Instituut voor Gezondheid en Zorg Onder-
zoek, VUmc, Amsterdam; dr. J.J. Zwart, afdeling Gynaecologie,
Verloskunde en Voortplantingsgeneeskunde, Deventer ziekenhuis,
Deventer; dr. J. van Dillen, Radboud Universitair Medisch Centrum,
Nijmegen; prof. dr. J. van Roosmalen, afdeling Verloskunde, LUMC,
Leiden en afdeling Metamedica , EMGO Instituut voor Gezondheid
en Zorg, VUmc, Amsterdam
correspondentie: [email protected]
Dit is een verkorte versie van het artikel dat is verschenen in BMJ
gepubliceerd op 13 juni 2013 (De Jonge A, Mesman JAJM,
Manniën J, Zwart JJ, van Dillen J, Van Roosmalen J. Severe adverse
maternal outcomes among low risk women with planned home
versus planned hospital births in the Netherlands: a nationwide
cohort study.BMJ, 346: f3263)
Het artikel verschijnt deze maand ook in het NTOG
23
gedefinieerd als opname op een intensivecareafdeling,
eclampsie/HELLP met leverhematoom, bloedtransfusie van
vier of meer packed cells, uterusruptuur of overige
ernstige aandoeningen.
De PRN bevatte in de periode 2004-2006 95-99% van
de gegevens voor eerstelijns verloskundige zorg en
99-100% van de gegevens voor obstetrische zorg in de
tweede lijn [13-15].
In beide databestanden werden vrouwen geselecteerd
met een aterme eenlingzwangerschap, zonder sectio
caesarea in de anamnese en met een spontaan begin van
de bevalling.
Primaire koppeling van gegevens uit beide databestanden
was gebaseerd op de geboortedatum van de baby plus of
min twee dagen en de geboortedatum van de vrouw.
Als er meer dan één vrouw gekoppeld kon worden of als
de geboortedatum van de baby ontbrak in een van de
databestanden, hebben we tevens de volgende variabelen
voor het koppelen gebruikt: hemorragie postpartum
(HPP) van meer dan 1000 ml, ziekenhuisnummer en
postcode. Twee onderzoekers (AJ en JMa) controleerden
of de koppeling juist was.
Onderzoeksgroep en uitkomsten
Voor de analyses werden aterme vrouwen geselecteerd
die in de eerste lijn in zorg waren aan het begin van de
bevalling en die geen medium risk indicatie, langdurig
gebroken vliezen of een indicatie voor zorg bij de
gynaecoloog hadden. Vrouwen met een verhoogd risico
op complicaties volgens de verloskundige indicatielijst
worden tijdens de zwangerschap verwezen naar de
gynaecoloog en vielen daarom buiten onze onderzoeks-
groep.
De primaire uitkomst was SAMM en secundaire uitkomsten
waren HPP en manuele placentaverwijdering (MPV) zoals
geregistreerd in de PRN.
Data-analyse
We gebruikten SAS versie 9.2 om de gegevens samen te
voegen en met behulp van SPSS versie 19.0 hebben we
de gegevens geanalyseerd. Voor elke uitkomst werd de
ongecorrigeerde odds ratio en het bijbehorende 95%-
betrouwbaarheidsinterval berekend. Vervolgens werd de
odds ratio gecorrigeerd voor mogelijke confounders. Wat
betreft etnische afkomst onderscheidden wij alleen
‘Nederlands’ of ‘niet-Nederlands’, omdat gebleken is dat
verloskundigen etniciteit niet eenduidig registreren. De
sociaaleconomische status was gebaseerd op de eerste
vier cijfers van de postcode van de vrouw. Tenslotte werd
de associatie tussen de geplande plaats van de bevalling
en SAMM gecorrigeerd voor bijstimulatie met oxytocine
en vaginale kunstverlossingen of sectio caesarea.
TotaalN=146.752
n (%)
Geplande thuisbevalling N=92.333
n (%)
Geplande poliklinisch bevalling N=54.419
n (%)
Pariteit#
Para 0 65.227 (44,4) 38.728 (41,9) 26.499 (48,7)
Para 1+ 81.521 (55,6) 53.602 (58,1) 27.919 (51,3)
Zwangerschapsduur#
37+0 to 37+6 5.700 (3,9) 3.404 (3,7) 2.296 (4,2)
38+0 to 40 +6 107.763 (73,4) 67.507 (73,1) 40.256 (74,0)
41+0 to 41 + 6 33.289 (22,7) 21.422 (23,2) 11.867 (21,8)
Maternale leeftijd#
< 25 18.549 (12,6) 9.142 (9,9) 9.407 (17,3)
25 to 34 101.691 (69,3) 66.554 (72,1) 35.137 (64,6)
≥ 35 26.498 (18,1) 16.630 (18,0) 9.868 (18,1)
Etnische afkomst#
Nederlands 119.755 (82,0) 83.629 (90,9) 36.126 (66,9)
Niet-Nederlands 26.289 (18,1) 8.385 (9,1) 17.904 (33,1)
Sociaal-economische status#
Hoog 35.567 (24,6) 23.243 (25,5) 12.324 (23,0)
Gemiddeld 66.419 (45,9) 45.320 (49,7) 21.099 (39,4)
Laag 42.861 (29,6) 22.671 (24,8) 20.190 (37,7)
Tabel 1: Karakteristieken van laagrisico vrouwen onder zorg van de eerstelijns verloskundige bij start van de baring
24
Totaal N=146.752N (N/1000)
Geplande thuisbevalling N=92.333
N (N/1000)
Geplande poliklinisch bevalling N=54.419
N (N/1000)
Ernstige acute maternale morbiditeit
288 (2,0) 141 (1,5) 147 (2,7)
IC opname 70 (0,5) 32 (0,3) 38 (0,7)
Eclampsie/ HELLP 19 (0,1) 8 (0,1) 11 (0,2)
Bloedtransfusie ≥ 4 p.c. 256 (1,7) 134 (1,5) 122 (2,2)
Haemorragia postpartum (> 1000ml)
4.871 (33,2) 2.699 (29,2) 2.172 (39,9)
Manuele placenta verwijdering
2.865 (19,5) 1.550 (16,8) 1.315 (24,2)
1 ≥
Tabel 2: Ernstige acute Maternale morbiditeit (SAMM)1 , haemorragia postpartum en manuele placenta verwijdering
bij laagrisico bevallingen, gestart in eerstelijn - totale groep
Voor de primaire analyses gebruikten we de PRN-definitie
van start baring eerste of tweede lijn. Het begin van de
bevalling wordt gedefinieerd in de PRN op basis van
informatie uit de LVR-1 en LVR-2, maar deze informatie
komt niet altijd overeen. Wij hebben sensitiviteitsanalyses
verricht voor vrouwen waarbij de definitie start baring op
basis van LVR-1 of LVR-2 niet verschilde en waarbij start
baring was gedefinieerd op basis van LVR-1.
ResultatenVan de 146.752 vrouwen met gekoppelde data die aan
de selectiecriteria voldeden en van wie de geplande plaats
baring bekend was waren 92.333 (62,9%) van plan om
thuis te bevallen en 54.419 (37,1%) hadden een
poliklinisch bevalling gepland.
De vrouwen met een geplande thuisbevalling waren vaker
tussen 25 en 34 jaar en van Nederlandse afkomst en ze
hadden vaker een gemiddelde of hoge sociaaleconomische
positie dan vrouwen met een geplande poliklinisch bevalling
(tabel 1). Geplande thuisbevallingen waren vaker multipa-
rae en de vrouwen bevielen vaker in de 41e week en
minder vaak in de 37e week van de zwangerschap.
Ernstige maternale morbiditeitVan alle vrouwen in de studie hadden 288 (2,0 per 1000)
SAMM (tabel 2). Van vrouwen met een geplande
thuisbevalling hadden 141 (1,5 per 1000) SAMM en van
vrouwen met een geplande poliklinische bevalling waren
dat er 147 (2,7 per 1000). De meest voorkomende SAMM
was een bloedtransfusie van vier of meer packed cells.
Nadelige uitkomsten kwamen minder vaak voor bij
geplande thuisbevallingen dan bij geplande poliklinische
bevallingen, maar de verschillen waren alleen statistisch
significant voor multiparae (tabel 3). Onder nulliparae
waren uitkomsten voor geplande thuis- versus geplande
ziekenhuisbevallingen: SAMM gecorrigeerde odds ratio
(adj. OR) 0,77; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)
0,56-1,06, HPP adj. OR 0,92; 95%-BI 0,85-1,00 en MPV
adj. OR 0,91; 95%-BI 0,83-1,00. Onder multiparae waren
uitkomsten voor geplande thuis- versus geplande
ziekenhuisbevallingen: SAMM adj. OR 0,43; 95%-BI 0,29-
0,63, HPP adj. OR 0,50; 95%-BI 0,46-0,55 en MPV adj.
OR 0,41; 95%-BI 0,36-0,47.
De sensitiviteitsanalyses wezen in dezelfde richting.
Bijstimulatie en operatieve bevallingen verklaarden maar
weinig van de verschillen tussen geplande thuis- en
ziekenhuisbevallingen.
DiscussieLaagrisicovrouwen in de eerste lijn bij het begin van de
bevalling met een geplande thuisbevalling hadden minder
kans op SAMM, HPP en MPV in vergelijking met vrouwen
die van plan waren om onder leiding van de verloskundige
te bevallen in het ziekenhuis, maar de verschillen waren
alleen statistisch significant voor multiparae.
Een sterk punt van deze studie is het grote cohort en het
feit dat alle gevallen van ernstige acute maternale morbidi-
teit in Nederland zorgvuldig zijn verzameld over een periode
van twee jaar. Voor zover wij weten is dit de grootste
studie tot nu toe naar de associatie tussen geplande
plaats van de bevalling en ernstige maternale morbiditeit.
Onze studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste, omdat
we gebruik maakten van registratiegegevens, ontbraken
sommige data of waren deze onjuist geclassificeerd. Zo
verschilde informatie over zorgverlening bij start baring
soms tussen LVR-1 en LVR-2. Echter, sensitiviteitsanalyses
25
met verschillende definities van deze variabele leidden tot
vergelijkbare resultaten.
Ten tweede, de data zijn in 2004-2006 verzameld en de
kenmerken van vrouwen en zwangerschapsuitkomsten
kunnen inmiddels zijn veranderd. Echter, er is geen reden
om aan te nemen dat een geplande thuisbevalling
tegenwoordig tot meer ongunstige maternale uitkomsten
zou leiden. Bijvoorbeeld, het percentage vrouwen met
een eenlingzwangerschap, die ouder zijn dan 35 jaar is
slechts gestegen van 20,5% in 2004 tot 21,7% in 2006
en dit percentage was 21,4% in 2010 [13-16]. Bovendien
zijn de resultaten voor verschillen in maternale leeftijd
gecorrigeerd.
Ten derde, hoewel alle vrouwen die de bevalling in de
eerste lijn zijn gestart geen indicatie voor tweedelijns zorg
behoren te hebben, kunnen er nog steeds verschillen zijn
in risicoprofiel die bijvoorbeeld worden veroorzaakt door
selectie door de zwangere zelf of de verloskundige
zorgverlener: zo kan worden gekozen voor een poliklini-
sche bevalling op basis van een moeizame partus in de
voorgeschiedenis zonder dat dit heeft geleid tot een
officiële medische indicatie. Als dit proces van (al dan niet
bewuste) zelfselectie al een rol speelt, dan draagt dit
mogelijk bij aan het verminderen van het risico op
maternale complicaties bij de thuisbevalling.
We hebben de analyses gecorrigeerd voor bekende
risicofactoren, zoals leeftijd van de moeder en etniciteit.
Correctie van de resultaten voor bijstimulatie en een
kunstverlossing heeft geleid tot een kleine reductie van
de verschillen in SAMM tussen geplande thuisbevallingen
en poliklinische bevallingen. Dit komt overeen met eerdere
studies die lieten zien dat obstetrische interventies
geassocieerd zijn met maternale morbiditeit [12, 17-18]. Het
feit dat odds ratio’s voor ernstige maternale uitkomsten
duidelijk lager waren voor multiparae dan voor primiparae,
suggereert dat nog andere factoren een belangrijke rol
hebben gespeeld. Zo zijn er mogelijk verschillen in
kenmerken die niet konden worden geïdentificeerd. Body
mass index (BMI), bijvoorbeeld, wordt niet geregistreerd
in de LVR. Hoewel een hoge BMI geen officiële medium
risk indicatie is volgens de verloskundige indicatielijst,
kunnen verloskundigen deze vrouwen hebben geadviseerd
om te bevallen in het ziekenhuis [19].
Desondanks werd onze hypothese dat laagrisicovrouwen
met een geplande thuisbevalling een hogere incidentie
van SAMM zouden hebben dan vrouwen met een geplande
poliklinische bevalling bij de verloskundige niet bevestigd.
Vrouwen met een geplande thuisbevalling hadden een
lagere kans op maternale complicaties. Dit komt overeen
met bevindingen uit andere studies [2, 4, 5, 20].
Bezorgdheid over veiligheid is een belangrijke reden voor
vrouwen om voor een ziekenhuisbevalling te kiezen, en
dit geldt nog meer voor hun partners [10, 21]. Onze resulta-
ten suggereren dat geplande thuisbevallingen onder
laagrisicovrouwen niet samenhangen met een verhoogd
risico op ernstige maternale morbiditeit, ondanks de
mogelijke vertraging in spoedsituaties. Eerdere studies
hebben evenmin aangetoond dat ernstige perinatale
uitkomsten in Nederland vaker voorkomen bij geplande
thuisbevallingen in vergelijking met geplande ziekenhuis-
bevallingen [3, 6].
Geplande ziekenhuisbevallingen kunnen ook nadelen
hebben. Bijvoorbeeld het aantal obstetrische interventies
is lager voor geplande thuisbevallingen bij vrouwen met
een laag risico: odds ratio’s voor sectio caesarea varieer-
den tussen 0,31 en 0,76 in verschillende internationale
© B
ion
da
Hee
rin
ga,
Del
ft
26
studies [2, 4, 5, 9]. Dit is belangrijk omdat een keizersnede
gerelateerd is aan een verhoogd risico op complicaties bij
de huidige en iedere volgende bevalling [12, 17, 18, 22-24].
Het feit dat de incidentie van SAMM niet verhoogd was
onder geplande thuisbevallingen is geen reden om
achterover te leunen. Elke vermijdbare ernstige maternale
morbiditeit is er één te veel. Door middel van audit kan
van elke casus van maternale morbiditeit worden geleerd
om zorg in de toekomst te verbeteren [25].
ConclusiesLaagrisicovrouwen die bij het begin van de bevalling
begeleid werden door de eerstelijns verloskundige
hadden met een geplande thuisbevalling minder vaak
ernstige maternale morbiditeit vergeleken met vrouwen
met een geplande poliklinische bevalling. Voor multiparae
waren deze verschillen statistisch significant. Absolute
risico’s waren klein in beide groepen. In een verloskundig
systeem met goed opgeleide verloskundigen en een goed
verwijs- en transportsysteem lijken geplande thuisbeval-
lingen bij laagrisicovrouwen niet te leiden tot een
verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit.
Wij danken de Perinatale Registratie Nederland voor het
gebruik van de nationale database.
Financiering: ZonMw via een VENI-subsidie.
Literatuur
Nulliparae (N =65.227) Multiparae (N =81.521)
Geplande thuisbevalling
N=38.728
Geplande poliklinische bevalling N=26.499
Geplande thuisbevalling
N=53.602
Geplande poliklinische bevallingN=27.919
Ernstige acute maternale morbiditeit
N (N/1000) 89 (2,3) 82 (3,1) 52 (1,0) 65 (2,3)
Crude OR (95% CI) 0,74 (0,55 to 1,00) Referentie 0,42 (0,29 to 0,60) Referentie
Adj OR (95% CI) 0,77 (0,56 to 1,06) Referentie 0,43 (0,29 to 0,63) Referentie
Bloedtransfusie ≥ 4 p.c.
N (N/1000) 85 (2.2) 68 (2,6) 49 (0,9) 54 (1,9)
Crude OR (95% CI) 0,86 (0,62 to 1,18) Referentie 0,47 (0,32 to 0,70) Referentie
Adj OR (95% CI) 0,90 (0,65 to 1,27) Referentie 0,45 (0,30 to 0,68) Referentie
Haemorrhagia postpartum
N (N/1000) 1.655 (43.1) 1.134 (43,3) 1.044 (19,6) 1.038 (37,6)
Crude OR (95% CI) 1.0 (0,92 to 1,07) Referentie 0,51 (0,47 to 0,56) Referentie
Adj OR (95% CI) 0,92 (0,85 to 1,00) Referentie 0,50 (0,46 to 0,55) Referentie
Manuele placenta verwijdering
N (N/1000) 1.099 (29,0) 773 (29,8) 451 (8,5) 542 (19,6)
Crude OR (95% CI) 0,97 (0,89 to 1,07) Referentie 0,43 (0,38 to 0,48) Referentie
Adj OR (95% CI) 0,91 (0,83 to 1,00) Referentie 0,41 (0,36 to 0,47) Referentie
Tabel 3: Ernstige acute maternale morbiditeit (SAMM), haemorrhagia postpartum en manuele placenta verwijdering
bij laagrisico vrouwen met start baring in eerstelijn– nulliparae and multiparae
27
Doel
Vergelijking van ernstige acute maternale morbiditeit
tussen geplande thuis- versus geplande poliklinische
bevallingen bij laagrisicovrouwen die de bevalling
begonnen bij de eerstelijns verloskundige.
Opzet
Landelijke cohortstudie met behulp van gekoppelde
datasets.
Methode
Alle gevallen van ernstige acute maternale morbidi-
teit (Severe Acute Maternal Morbidity, SAMM) in
Nederland tussen 1 augustus 2004 en 1 augustus 2006
zijn verzameld in de Landelijke studie naar Etnische
determinanten van Maternale
Morbiditeit in Nederland (LEMMoN-studie). SAMM
was gedefinieerd als opname op een intensivecare-
afdeling, eclampsie, bloedtransfusie van vier of meer
packed cells, uterusruptuur of overige ernstige aan-
doeningen. De gegevens van vrouwen die aterme
zijn bevallen zijn gekoppeld aan gegevens uit de
Perinatale Registratie Nederland (PRN) van alle
geboorten in dezelfde periode. Tevens werd gekeken
naar het voorkomen van hemorragie postpartum
(HPP) en manuele placentaverwijdering (MPV) in
beide groepen. Voor de huidige studie zijn vrouwen
geselecteerd die de baring zijn begonnen in de
eerste lijn.
Resultaten
In totaal werden 146.752 laagrisicovrouwen geïnclu-
deerd die de baring begonnen in de eerste lijn. Van
deze groep waren 92.333 (62,9%) van plan om thuis
te bevallen en 54.419 (37,1%) wilden poliklinisch
bevallen onder leiding van de verloskundige. SAMM
kwam voor bij 2,0 per 1000 geplande eerstelijns
bevallingen. Voor nulliparae was dit 2,3 bij geplande
thuisbevallingen versus 3,1 bij geplande poliklinische
bevallingen (gecorrigeerde odds ratio (OR) 0,77;
95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,56-1,06). HPP
trad op bij 43,1 versus 43,3 per 1000 bevallingen
(OR 0,92; 95% BI 0,85-1,00) en MPV bij 29,0 versus
29,8 per 1000 bevallingen (OR 0,91; 95% BI 0,83-
1,00). Voor multiparae was dit 1,0 voor geplande
thuis bevallingen versus 2,3 per 1000 voor geplande
poliklinische bevallingen (OR 0,43; 95% BI 0,29-0,63).
HPP trad op bij 19,6 versus 37,6 per 1000 bevallingen
(OR 0,50; 95% BI 0,46 -0,55) en MPV bij 8,5 versus 19,6
per 1000 bevallingen (OR 0,41; 95% BI 0,36-0,47).
Conclusies
Laagrisicovrouwen in eerstelijns zorg bij het begin
van de bevalling met een geplande thuisbevalling
hadden minder vaak SAMM, HPP en MPV vergeleken
met vrouwen met een geplande poliklinische bevalling
onder leiding van de verloskundige. Voor multiparae
waren deze verschillen statistisch significant.
Absolute risico’s waren klein in beide groepen. Er zijn
geen aanwijzingen dat een geplande thuisbevalling
bij laagrisicovrouwen in Nederland leidt tot een
verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit.
28
Sicco Scherjon
In de Nederlandse discussie over de plaats van de
bevalling bij de laag risico zwangere is er altijd (veel) meer
aandacht geweest voor de perinatale sterfte dan voor de
maternale mortaliteit en morbiditeit. Dat wordt nu goed
gemaakt in het artikel van Mesman et al waarin wordt
beschreven dat ernstige maternale morbiditeit (SAMM),
maar ook een fluxus postpartum (HPP) of een manuele
placentaverwijdering (MPV) na een laagrisicobevalling
onder begeleiding van de verloskundige zowel in de
thuissituatie als poliklinisch vergelijkbaar is èn relatief
weinig voorkomt. Ernstige maternale morbiditeit kwam in
dit LEMMoN-cohort van ruim 146.000 bevallingen
ongeveer 2-3 op de 1000 voor; een fluxus of een MPV
ongeveer tien keer vaker: 4 per 100 bevallingen en 3 per
100 bevallingen, respectievelijk. In de gehele groep
kwamen deze complicaties iets minder (niet significant) vaak
voor bij de thuisbevallingen, doordat deze complicaties
wel significant en meer dan 50% minder vaak voor-
kwamen bij de multiparae, thuis.
Op zich een niet verontrustende, ’geruststellende’
bevinding, hoewel we ook nu niet rustig achterover
kunnen zitten, weer niet!
Er zit een gevaar in, zoals de auteurs zelf ook al noemen
in de discussie, van een zelfselectie, waarbij patiënten
met een licht verhoogd risico, onbewust of gemotiveerd
de voorkeur geven aan bevallen met de eigen verloskun-
dige in een poliklinische omgeving. In de studie ‘Birth-
place in England’ [1] is dat effect ook zichtbaar: 27% van
de thuisbevallen vrouwen zijn primiparae, terwijl dat
percentage in de poliklinische omgeving 50% is. Dit is
een aanwijzing dat zwangeren die kiezen voor een
thuisbevalling toch echt anders zijn dan zwangeren die
primair kiezen voor een (poli)klinische partus [2]. Daarmee
zijn de gevonden uitkomsten te verwachten – bijna een
tweemaal verhoogd risico op een ernstige complicatie bij
de geplande poliklinische bevalling, alleen bij multiparae.
Deze verschillen hadden echter wel meer uitgesproken
mogen (moeten?) zijn met ook significante verschillen in
de OR’s bij de primiparae [3]. Bij hen blijft er een niet
onaanzienlijk risico op het werkelijk optreden na een
thuisbevalling van een fluxus van 4% of van een MPV van
3%. Ik neem aan dat, gezien de Adjusted OR, dat deze
kansen onafhankelijk van elkaar zijn en bij elkaar
genomen bijna 10% zijn. Een tweede kanttekening is
dat, hoewel de SAMM bij primiparae thuis bevallen de
tendens heeft lager te zijn (23%), kunnen we op basis
van deze gegevens toch onvoldoende de (langere termijn)
gevolgen van de opgetreden complicaties beoordelen.
Zijn deze voor een opname na een HPP thuis of vanwege
een MPV na een thuisbevalling gelijk? Hiervoor zou men
kunnen kijken naar een eventueel verschil in opname
duur postpartum, maar uiteindelijk zul je daarvoor
– prospectief – door middel van een kwaliteit van leven
(QoL) vragenlijst een indruk moeten verkrijgen.
Informatie zoals in het artikel beschreven ook over de
maternale complicaties dragen bij aan de zo zeer
gewenste “informed choice” door de patiënt. Daardoor
kunnen teleurstellingen in zorg ervaren in ons systeem
verminderen.
Litertuur
Professor dr. Sicco Scherjon is hoogleraar gynaecologie en verlos-
kunde in het UMCG, Groningen
In het tijdschrift van april stond op pagina 23 e.v.
een artikel van Audrey van der Veen en
Joke Koelewijn. Dit artikel zal in juli worden
herplaatst. De reden hiervoor is dat zich bij het
omzetten van de tabellen een ernstige software-
fout heeft voorgedaan, waardoor de structuur
van de tabellen veranderde en er grafisch een
totaal ander beeld is ontstaan.
Welgemeende excuses aan de beide auteurs.
De redactie
29
Een kwart van de aterme perinatale sterfte betreft SGA (<p10) kinderen. Slechts een kwart van deze kinderen wordt tijdens de zwanger-schap opgespoord. Bij de niet opgespoorde SGA-kinderen is de antepartum sterfte hoger dan de antepartum sterfte bij de opgespoorde SGA-kinderen (66% versus 27%). Postpartum sterfte komt vaker voor bij de opgespoorde SGA-kinderen dan bij de niet SGA opgespoorde kinderen (50% versus 28%). Zowel roken van de vrouw als Afrikaanse etniciteit hangen samen met SGA en perinatale sterfte. Dit biedt handvatten voor verbetering van de opsporing.
InleidingEen laag geboortegewicht voor de duur van de zwanger-
schap (small for gestational age: SGA) vormt een belangrijke
risicofactor voor perinatale sterfte en neo natale morbidi-
teit [1, 2]. In de meeste onderzoeken wordt SGA (geboorte-
gewichtpercentiel: <p10) als maat voor foetale groei-
vertraging gebruikt. In het latere leven kunnen deze
kinderen nadelen ondervinden zoals cardiovasculaire
aandoeningen, diabetes type 2 en hypertensie [3-6].
Een belangrijke doelstelling van prenatale zorg is de
tijdige opsporing van foetale groeivertraging met
intensivering van foetale bewaking en tijdige geboorte
van het kind voordat asfyxie of intra-uteriene sterfte kan
optreden [7-8]. In een aterme laagrisico populatie varieert
de detectiegraad van SGA tussen de 15-25% [9-12].
Martine Eskes, Adja Waelput, Sicco Scherjon, Klasien Bergman en Anita Ravelli
dr. M. Eskes, gynaecoloog np; drs. A.J.M. Waelput, verloskundige
np van Stichting Perinatale Audit Nederland; prof. dr. S.A. Scherjon,
gynaecoloog/perinatoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie;
drs. K.A. Bergman, neonatoloog, afdeling neonatologie, verbon-
den aan Universitair Medisch Centrum Groningen; dr. A.C.J. Ravelli,
epidemioloog, afdeling klinische informatiekunde, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
Contactadres: [email protected].
Trefwoorden: aterme perinatale sterfte, SGA, foetale groei-
vertraging, etniciteit, roken, congenitale afwijkingen
Onderzoek naar risicofactoren voor perinatale
sterfte bij aterme kinderen met een laag ge-
boortegewicht (<p10, SGA) en naar de
kenmerken van tijdens de zwangerschap
opgespoorde SGA-kinderen.
OpzetCohort onderzoek van aterme perinatale
sterfte casus in 2011.
MethodeAterme perinatale sterfte casus zijn vast-
gelegd voor de landelijke perinatale audit
in alle 93 Verloskundige Samenwerkings-
verbanden.
Resultaten Van de 329 perinataal overleden kinderen was
24% SGA. Risicofactoren waren: congenitale
afwijkingen, meerlingen en Afrikaanse
etniciteit. Als congenitale afwijkingen en
meerlingzwangerschappen buiten beschouwing
worden gelaten, hebben vrouwen die roken
en Afrikaanse vrouwen een verhoogd risico
op SGA. Nullipariteit, BMI, en lage SES waren
geen risicofactoren.
Slechts 28% van de SGA-kinderen werd op-
gespoord. In de groep zonder verdenking op
groeivertraging was meer antepartum sterfte.
Conclusie Zowel roken van de moeder als Afrikaanse
etniciteit geven een hogere kans op de com-
binatie SGA en sterfte. Dit biedt aangrijpings-
punten voor verbetering van de opsporing
van SGA.
30
Bekende risicofactoren voor SGA zijn SGA in een eerdere
zwangerschap, chronische maternale aandoeningen,
zoals hypertensie, nierziekten, leeftijd van de vrouw
< 20 jaar, een hogere maternale leeftijd, nullipariteit,
niet-westerse etniciteit, zwangerschapshypertensie,
pre-eclampsie en roken [2, 13-5]. Een verhoogd risico bestaat
ook bij vrouwen met een lage Body Mass Index (BMI<19),
geringe gewichtstoename tijdens de zwangerschap en bij
een lage socio-economische status (SES) [16-18]. Risico-
factoren specifiek beschreven voor SGA in een aterme
populatie zijn een lage BMI, geringe gewichtstoename
van de moeder in de zwangerschap en roken [14, 16, 19].
Ongeveer een kwart van de totale perinatale sterfte
speelt zich af bij aterme geboren kinderen [20-21]. Doel van
dit onderzoek is de bepaling van het aandeel van
SGA-kinderen bij aterme sterfte, de beschrijving van risico -
factoren van aterme perinataal overleden SGA-kinderen
versus perinataal overleden niet-SGA (AGA)-kinderen en
onderzoek naar de kenmerken van de SGA-kinderen die
wel of niet in de zwangerschap zijn opgespoord.
Materiaal en methoden Gegevensverzameling
Aterme perinatale sterfte is in dit onderzoek gedefinieerd
als de som van doodgeboorte en sterfte gedurende de
eerste vier levensweken bij kinderen geboren na een
zwangerschapsduur van 37.0-42.6 weken.
Dataregistratie
De zorgverleners van de Verloskundige Samenwerkings-
verbanden (VSV’s) rond de 93 Nederlandse ziekenhuizen
met een afdeling verloskunde en kindergeneeskunde
voerden casus van in 2011 aterme geboren en perinataal
overleden kinderen in in de PRN-Audit database [21]. Zij
registreren de zorggegevens en uitkomsten van de zwanger-
schap en bevalling voor de landelijke perinatale audit. Deze
ging in 2010 van start (zie www.perinataleaudit.nl).
Uitkomstmaat
Geboortegewichtspercentiel <p10 op basis van de door
de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN)
ontwikkelde geboortegewichttabellen [22].
De zwangerschapsduur is berekend vanaf de eerste dag
van de laatste menstruatie en bij afwijking van meer dan
7 dagen op de echoscopische meting in het eerste trimester.
SES is bepaald op basis van de vier cijfers van de postcode
en gegevens van het Sociaal Cultureel Plan bureau.
De onderzochte risicofactoren voor SGA waren de mater-
nale leeftijd (ref. <35 jaar, ≥35 jaar), pariteit (0, ≥1 ref.),
maternale etniciteit (ref. Kaukasisch, Afrikaans, Hindoe-
staans, Marokkaans, Turks, Aziatisch, overig niet-Westers,
onbekend), SES (<p25, ref. ≥p25), BMI (<20, ref. 20-29, ≥
30), roken tijdens de zwangerschap, meerlingzwanger-
schap, hypertensieve aandoeningen (hypertensie, (pre-)
eclampsie, HELLP), diabetes, zwangerschapsduur bij de
geboorte (in dagen) en congenitale afwijking bij het kind.
Daarnaast zijn een aantal kenmerken van de zwanger-
schap/baring beschreven zoals verdenking op groei-
vertraging, antepartum vastgestelde risicostatus door de
zorgverlener, inleiding van de baring, ligging kind, wijze
baring, Apgar score (AS) en de arteriële navelstreng pH.
Statistische analyseDe kenmerken van de SGA-casus zijn vergeleken met
AGA-casus evenals de SGA-casus met en zonder verdenking
op groeivertraging. Hierbij is gebruik gemaakt van
beschrijvende analyse (t-toets en Chi-kwadraat toets).
Daarnaast is multipele logistische regressie gebruikt, eerst
in de totale populatie en daarna in de populatie zonder
meerlingen en/of congenitale afwijkingen. Er is gecorrigeerd
voor leeftijd, pariteit, etniciteit, BMI, SES en roken. De data
zijn geanalyseerd met het statistische pakket SAS 9.3.
ResultatenZorgverleners hebben voor de uitvoering van de perinatale
audit de gegevens van 329 aterme sterfte casus ingevoerd
in de PRN-Audit database. Deze gegevens zijn voor dit
onderzoek gebruikt. Van de 329 aterme perinataal
over leden kinderen hadden 80 kinderen (24%) een
geboortegewicht <p10 (SGA) (tabel 1).
Beschrijving van de SGA-kinderen
In de SGA-groep had 58% (n= 46) van de kinderen een
geboortegewicht < percentiel 2,3. Congenitale afwijkingen
SGA (< p10) (≥ p10) Totaal
Verdenking groeivertraging n % n % n %
Ja 22 28% 13 5% 35 11%
Nee 58 73% 236 95% 294 89%
Totaal 80 100% 249 100% 329 100%
Tabel 1: Verdenking groeivertraging tijdens de zwangerschap en SGA bij perinatale sterfte aterme 2011
31
Kenmerken
SGA (<p10) (≥ p10) Totaal
n= 80 n= 249 n= 329
n % n % n % X2 test
Partiteit 0 31 39% 118 47% 149 45% 0,177
Leeftijd moeder >=35 jaar 26 33% 59 24% 85 26% 0,118
BMI<20 6 8% 23 9% 29 9% 0,634
BMI >=30 8 10% 36 14% 44 13% 0,308
Niet-kaukasische etniciteit 29 36% 62 25% 91 28% 0,048
Lage SES 22 28% 58 23% 80 24% 0,445
Roken tijdens zwangerschap 15 19% 35 14% 50 15% 0,309
Congenitale afwijkingen 27 34% 43 17% 70 21% 0,002
Meerling zwangerschap 9 11% 6 2% 15 5% 0,001
Verdenking groeivertraging 22 28% 13 5% 35 11% <0,0001
Hypertensie, (pre)eclampsie, HELLP 6 8% 14 6% 20 6% 0,517
diabetes 0 0% 2 1% 2 1% 0,421
Liggingsafwijking na 35w 12 15% 27 11% 39 12% 0,317
Hoog risico status bij start baring 70 88% 190 76% 259 79% 0,032
Periode van sterfte 0,92
Antepartum sterfte 44 55% 138 55% 182 55%
kind in leven bij start baring 36 45% 111 45% 147 45%
Durante partu sterfte 9 11% 24 10% 33 10%
levend geboren 27 34% 87 35% 114 35%
Neonatale sterfte 27 34% 87 35% 114 35%
<24 uur 10 13% 27 11% 37 11%
1-6 dagen 12 15% 47 19% 59 18%
7-27 dagen 5 6% 13 5% 18 5%
Plaats geboorte kind ziekenhuis (MI) 78 98% 220 88% 298 91% 0,015
Stuitligging kind bij de geboorte 11 14% 19 8% 30 9% 0,098
Inleidingen totaal 18 23% 68 27% 86 26% 0,394
Inleiding bij kinderen in leven bij start baring 7 9% 15 6% 22 7% 0,386
Interventies (kind in leven bij start baring) 15 42% 56 50% 71 48% 0,359
sectio caesarea 9 25% 38 34% 47 32% 0,302
primair 3 8% 9 8% 12 8% 0,966
secundair 6 17% 29 26% 35 24% 0,246
vaginale kunstverlossing 6 17% 19 17% 25 17% 0,950
Jongen 40 50% 132 53% 172 52% 0,639
SGA<p10 80 100% 0 0% 80 24%
SGA<p5 61 76% 0 0% 61 19%
SGAp<2,3 46 58% 0 0% 46 14%
pH<7,25 (levendgeborenen) 7 26% 48 55% 55 48% 0,008
Apgar <7 (levendgeborenen) 19 70% 60 69% 79 69% 0,89
Geboortegewicht categorie
<2000 8 10% 1 0% 9 3% <0,0001
2000-2499 28 35% 1 0% 29 9%
≥2500 41 51% 243 98% 284 86%
onbekend 3 4% 4 2% 7 2%
Geboortegewicht, gemiddeld (SD) 2401 573 3398 519 3153 684 <0,0001
zwangerschapsduur, gemiddeld (SD) 275 9,7 276 9,6 276 9,6 0,76
Tabel 2: Kenmerken van de vrouwen en kinderen met of zonder SGA bij de geboorte en perinatale sterfte
aterm 2011
32
kwamen voor bij 34% (n=27), 55% (n=44) overleed
antepartum, 11% (n=9) durante partu en 34% (n=27) in
de eerste vier weken na de geboorte. De antepartum
vastgestelde risicostatus was in 88% van de gevallen
hoog (zorg in tweede of derde lijn). Plaats van de
geboorte van de 80 SGA-kinderen was in 98% (n=78) in
het ziekenhuis met specialistische begeleiding (tabel 2).
Vergelijking SGA-kinderen met AGA-kinderen
Bij de 80 SGA-kinderen waren ten opzichte van de
AGA-kinderen meer moeders met een andere dan
Kaukasische etniciteit (36% versus 25%, p=0.048), meer
congenitale afwijkingen (34% versus 17%, p=0,002),
meer meerlingkinderen (11% versus 2%, p=0,001).
Er was vaker verdenking op groeivertraging (28% versus
5%, p<0.0001) en een hogere antepartum vastgestelde
risicostatus (88% versus 76%, p=0,032). Er was geen
verschil in pariteit, BMI, lage SES of hogere maternale
leeftijd, roken en hypertensieve aandoeningen in de
zwangerschap.
SGA-kinderen zijn vaker in het ziekenhuis geboren met
een medische indicatie (98% versus 88%, p=0,015) dan
AGA-kinderen, terwijl het percentage antepartumsterfte
voor beide groepen gelijk was (55%). Bij de levend geboren
kinderen was het percentage lage Apgar score niet
verschillend tussen de twee groepen (SGA versus AGA)
maar kwam een arteriële navelstreng pH <7,25 minder
vaak voor bij de SGA-kinderen (26% versus 55%, p=
0,008). De pH werd 76 keer bepaald, bij 52% van de
SGA-kinderen (14/27) en bij 71% van de AGA-kinderen
(62/87). De SGA-groep had een gemiddeld lager geboorte-
gewicht (2401 versus 3398 p<0,0001), de gemiddelde
zwangerschapsduur was niet verschillend (tabel 2).
Risicofactoren voor de perinataal overleden SGA-kinderen
waren congenitale afwijkingen (adjusted(a)Oddsratio 2,60
95%BI 1,37-4,95), meerlingzwangerschap (aOddsratio
10,48 95%BI 3,12-35,24) en Afrikaanse etniciteit
(aOddsratio 4,70 95%BI 1,37-16,16) (tabel 3a).
Als de congenitale afwijkingen en meerlingzwangerschap
buiten beschouwing bleven, was roken een significant
verschillende risicofactor voor SGA (aOddsratio 2,83
95%CI 1,27-6,35). Vrouwen met een Afrikaanse etniciteit
hadden een verhoogd risico voor SGA (aOddsratio 7,54
95%CI 1,82-31,34) en Hindoestaanse vrouwen een niet
significant verhoogd risico voor SGA (aOddsratio 6,07
95%CI 0,74-50,09) (tabel 3b).
SGA en verdenking op groeivertraging tijdens de
zwangerschap
Bij 22 van de 80 SGA-kinderen bestond voor de geboorte
verdenking op groeivertraging (Tabel 1). De opsporing
van SGA tijdens de zwangerschap heeft bij perinatale
sterfte een sensitiviteit van 28% en een specificiteit van
95%. Verdenking op foetale groeivertraging kwam meer
voor bij vrouwen met een kind met congenitale afwijkingen
(64% versus 22%, p=0,001) (tabel 4).
De perioden waarbij de sterfte optrad was verschillend
tussen de groepen (p=0,005). Het percentage antepartum
n=329
%
ongecorrigeerde kans op SGAp10 gecorrigeerde* kans op SGAp10
Oddsratio 95% BI Oddsratio 95% BI
Congenitale afwijkingen 21,3 2,44 1,38 4,31 2,60 1,37 4,95
Meerling 4,6 5,13 1,77 14,91 10,48 3,12 35,24
Nullipariteit 45,3 0,70 0,42 1,17 0,80 0,46 1,41
Maternale leeftijd 35+ 25,8 1,55 0,89 2,69 1,68 0,91 3,07
Roken 15,2 1,41 0,73 2,75 1,94 0,95 3,98
BMI <20 8,8 0,80 0,31 2,03 1,18 0,44 3,19
BMI >=30 13,4 0,66 0,29 1,48 0,50 0,20 1,21
Etniciteit
Afrikaans 3,7 3,61 1,13 11,59 4,70 1,37 16,16
Turks 3,0 3,61 1,01 12,88 2,71 0,67 10,89
Marokkaans 5,2 1,51 0,51 4,44 1,43 0,43 4,75
Hindoestaans 1,2 3,61 0,50 26,17 4,48 0,57 35,38
Lage SES 24,3 1,25 0,71 2,21 1,08 0,55 2,10
Zwangerschapsduur in dagen
0,996 0,97 1,02 1,02 0,99 1,05
Tabel 3a: Risicofactoren bij perinatale sterfte en SGA <p10
33
sterfte was significant lager (27%) bij verdenking op
groeivertraging terwijl bij de kinderen zonder verdenking op
groeivertraging bij 66% antepartum sterfte optrad (tabel 4).
Interventies (sectio’s en kunstverlossingen) bij de kinderen
die in leven waren bij de start van de baring waren niet
significant hoger in de groep zonder verdenking op
groeivertraging.
Het gemiddeld geboortegewicht was bij de groep met
verdenking op groeivertraging lager dan in de groep
zonder verdenking (2194 versus 2480 p=0,046). Het
percentage kinderen met een geboortegewicht <p2,3 was
82% voor de groep met verdenking op groeivertraging
tegenover 48% bij de groep zonder verdenking op
groeivertraging (p=0,007). De arteriële navelstreng pH
was niet verschillend (tabel 4).
BeschouwingEen kwart van de aterme perinatale sterfte in Nederland
in 2011 hangt samen met de geboorte van een kind met
een laag geboortegewicht (SGA <p10). Slechts in 28%
van de gevallen is het lage geboortegewicht tijdens de
zwangerschap opgespoord. Naast meerlingzwangerschap
en congenitale afwijkingen speelt roken een belangrijke
rol bij de sterfte van SGA-kinderen. Afrikaanse etniciteit
en mogelijk ook Hindoestaanse etniciteit, is een risico-
factor voor SGA en sterfte. SES en BMI hebben hierbij
geen invloed.
De groep SGA-kinderen zonder verdenking op groeiver-
traging laat vaker antepartum sterfte, minder congenitale
afwijkingen en een hoger geboortegewicht zien.
Sterke en zwakke kanten van dit onderzoek
Het onderzoek betreft een uniek cohort van aterme
perinatale sterfte. Van dit cohort zijn gedetailleerde
gegevens bekend en omvat 83% (329/398) van de
aterme perinatale sterfte die in de landelijke Perinatale
Registratie (PRN) is geregistreerd (www.perinatreg.nl). De
missende cases in dit onderzoek waren vooral kinderen
met congenitale afwijkingen. Dit kan een vertekening van
de resultaten geven, waarbij de betekenis van congenitale
afwijkingen voor SGA mogelijk onderschat is.
SGA is niet in alle gevallen identiek aan foetale groei-
vertraging; het geboortegewicht kan fysiologisch laag zijn
door aanleg (zoals lengte van de moeder en ras). Hoe
lager de geboortegewichtpercentiel hoe groter de kans
dat het pathologische foetale groeivertraging betreft [2].
Bij de SGA-casus in dit onderzoek was 76% < p5 en 58%
<p2,3. Dit suggereert dat het grootste gedeelte van de
SGA-kinderen werkelijk groeivertraagd was. Voor de
analyse van een aantal risicofactoren zoals voor verschil-
lende etnische groepen is dit jaarcohort nog te klein. De
komende jaren wordt dit cohort uitgebreid met door de
voortgaande perinatale auditbesprekingen in het land.
Vergelijking met andere studies
Onderzoek naar risicofactoren, de opsporing en/of
behandeling van foetale groeivertraging is vooral verricht
in klinische of regionale populaties, ook in de aterme
populatie [14, 16]. Een vergelijkbaar landelijk onderzoek
binnen een aterm sterftecohort is ons niet bekend.
Onze studie bij aterme overleden SGA-kinderen laat
n=247
%
ongecorrigeerde kans op SGAp10 gecorrigigeerde* kans op SGAp10
Odds 95% BI Odds 95% BI
Nullipariteit 47,0 0,94 0,49 1,78 1,05 0,53 2,09
Maternale leeftijd 35+ 25,1 1,22 0,60 2,51 1,24 0,56 2,72
Roken 16,6 2,43 1,14 5,18 2,83 1,27 6,35
BMI <20 11,3 1,22 0,47 3,21 1,34 0,48 3,69
BMI >=30 11,7 0,47 0,14 1,62 0,48 0,13 1,75
Etniciteit
Afrikaans 3,6 6,42 1,64 25,08 7,54 1,82 31,34
Turks 1,2 2,57 0,23 29,10 1,23 0,09 16,18
Marokkaans 4,1 1,29 0,26 6,30 1,38 0,26 7,33
Hindoestaans 1,6 5,14 0,70 37,68 6,07 0,74 50,09
Lage SES 23,5 1,56 0,77 3,18 1,29 0,58 2,86
Zwangerschapsduur in dagen
1,013 0,98 1,05 1,02 0,98 1,06
Tabel 3b: risicofactoren bij perinatale sterfte en SGA p10 bij eenling kinderen zonder congenitale afwijkingen
34
SGA
met verdenking
SGA
zonder verdenking
Totaal SGA p-
waarde
n= 22 n= 58 n= 80
n % n % n %
Partiteit 0 10 45% 21 36% 31 39% 0,448
Leeftijd moeder >=35 jaar 8 36% 18 31% 26 33% 0,650
BMI<20 2 9% 4 7% 6 8% 0,739
BMI >=30 2 9% 6 10% 8 10% 0,867
Niet-Kaukasische etniciteit 10 45% 19 33% 29 36% 0,292
Lage SES 6 27% 16 28% 22 28% 0,977
Roken tijdens zwangerschap 4 18% 11 19% 15 19% 0,936
Congenitale afwijking 14 64% 13 22% 27 34% 0,001
Meerling zwangerschap 6 27% 6 10% 12 15% 0,058
Prenatale Screening 15 68% 40 69% 55 69% 0,651
Hypertensie, (pre)eclampsie, Hellp 3 14% 3 5% 6 8% 0,199
Diabetes 0 0% 0 0% 0 0% $
Liggingsafwijking na 35 weken 6 27% 6 10% 12 15% 0,058
Hoog risico status antepartum 21 95% 49 84% 70 88% 0,185
Periode van sterfte 0,005
antepartum sterfte 6 27% 38 66% 44 55% 0,0021
Kind in leven bij start baring 16 73% 20 34% 36 45%
durante partu sterfte 5 23% 4 7% 9 11% 0,005
Levend geboren 11 50% 16 28% 27 34%
neonatale sterfte 11 50% 16 28% 27 34%
<24 uur 3 14% 7 12% 10 13% 0,384
1-6 dagen 4 18% 8 14% 12 15% 0,484
7-27 dagen 4 18% 1 2% 5 6% 0,0048
Plaats geboorte kind ziekenhuis (MI) 21 95% 57 98% 78 98% 0,471
Stuitligging kind bij de geboorte 5 23% 6 10% 11 14% 0,151
Inleidingen totaal 5 23% 13 22% 18 23% 0,976
Inleiding bij kinderen in leven bij start baring 4 25% 3 5% 7 9% 0,451
Interventies (kind in leven bij start baring) 6 38% 9 45% 15 42% 0,650
sectio caesarea 3 19% 6 30% 9 25% 0,439
primair 2 13% 1 5% 3 8% 0,419
secundair 1 6% 5 25% 6 17% 0,134
vaginale kunstverlossing 3 19% 3 15% 6 17% 0,764
Jongen 10 45% 30 52% 40 50% 0,617
SGA<p5 19 86% 42 72% 0,191
SGA<p2,3 18 82% 28 48% 46 58% 0,007
pH < 7.25 (levend geborenen) 3 27% 4 25% 7 26% 0,895
Apgar <7 (levend geborenen) 6 55% 13 81% 19 70% 0,135
Geboortegewicht categorie 0,001
<2000 7 32% 1 2% 8 10%
2000-2499 8 36% 20 34% 28 35%
≥2500 7 32% 34 59% 41 51%
onbekend 0 0% 3 5% 3 4%
Geboortegewicht, gemiddeld (SD) 2194 462 2480 594 2401 6 0,046
zwangerschapsduur, gemiddeld (SD) 274 11 276 9 275 9,6 0,348
Tabel 4: Kenmerken van de vrouwen en kinderen bij wel of geen verdenking op groeivertraging bij aterme
perinatale sterfte 2011
35
associaties zien met niet-Kaukasische maternale etniciteit,
congenitale afwijkingen, meerlingzwangerschappen,
roken en Afrikaanse en Hindoestaanse etniciteit. Er was
geen verschil in pariteit of hogere leeftijd van de moeder,
evenmin in BMI of lage SES [16-18]. Een relatie tussen niet
ontdekte groeivertraging en doodgeboorte werd ook in
een regionaal onderzoek in Engeland vastgesteld [23].
SGA en verdenking op groeivertraging tijdens de
zwangerschap
In het algemeen is het detectiepercentage van SGA (<p10)
10-25% [9,15,24-25]. Het detectie percentage in ons onderzoek
bij perinatale sterfte is vergelijkbaar (28%). Het is opmerke-
lijk dat dit percentage niet hoger is bij fatale afloop, daar het
meer pathologische groeivertragingen betreft.
Implicaties voor de praktijk
Roken
In dit onderzoek blijkt dat 15% van de vrouwen met een
aterme sterfte rookte. Bij vrouwen die een SGA-kind
kregen is dit bijna 20%. Dit percentage is duidelijk hoger
dan de 7% rooksters die gevonden is bij alle SGA-
kinderen (<p10-PRN geboortegewichtpercentielen) in een
cohortonderzoek (ABCD) van zwangere vrouwen in
Amsterdam met Nederlandse ethniciteit [26]. Deze bevinding
accentueert de betekenis van roken voor sterfte bij SGA.
Implementatie van een stoppen met rokenprogramma
voor zwangere vrouwen zou effectief kunnen zijn in de
preventie van perinatale sterfte van aterme kinderen.
Echter deze interventie is niet altijd succesvol gebleken [27].
Vrouwen die blijven roken tijdens de zwangerschap
zouden intensiever gecontroleerd kunnen worden op
mogelijke groeivertraging.
Niet-Westerse etniciteit In deze studie bleek de Afrikaanse en mogelijk ook
Hindoestaanse etniciteit een risicofactor bij SGA en
sterfte. In Nederland zijn belangrijke etnische verschillen
in foetale sterfte aangetoond, vooral voor Afrikaanse en
Hindoestaanse vrouwen [28]. Bij Afrikaanse, Hindoestaanse
en Turkse/Marokkaanse vrouwen is een zwangerschaps-
duur van 39 weken of meer een extra risicofactor voor
perinatale sterfte, in het bijzonder bij SGA [29]. Mogelijk
hebben niet-Westerse vrouwen en in het bijzonder
Afrikaanse vrouwen baat bij specifiek beleid met standaard
echoscopisch onderzoek voor foetale groeicontrole.
Opsporing van SGA
Het lage detectiepercentage van aterme SGA-kinderen is
een punt van zorg. Mogelijk is de opsporing te verbeteren
met gestandaardiseerde symfyse-fundushoogte meting
uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve en
echoscopische metingen op indicatie [2]. De geïndividuali-
seerde groeicurve houdt rekening met de zwangerschaps-
duur, het geslacht van het kind en lengte, gewicht en
etniciteit van de moeder. Een dergelijke curve (GROW-NL)
is nog in ontwikkeling voor de Nederlandse populatie.
Inmiddels is de KNOV-standaard ‘Opsporing foetale
groeivertraging’ ontwikkeld en zijn op dit moment 800
verloskundigen getraind om de gestandaardiseerde wijze
van opsporing toe te passen [7]. Daarnaast is in Nederland
onlangs de door ZonMW gesubsidieerde IRIS-studie
gestart (www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/
the-iugr-risk-selection-study-iris-study/samenvatting/).
Hierin wordt onderzocht of routinematige echocontrole in
vergelijking tot gebruikelijke zorg leidt tot een vermindering
van ongunstige perinatale uitkomsten.
Opvallend is het hoge percentage antepartum sterfte bij
de SGA-kinderen die niet opgespoord zijn tijdens de
zwangerschap. Als SGA vaker opgespoord kan worden is
de indicatie voor foetale bewaking en eventueel eerder
inleiden mogelijk eerder te stellen en daarmee antenatale
sterfte te voorkomen.
Onderzoek in Nederland heeft aannemelijk gemaakt dat
hoewel inleiding bij 38 weken bij verdenking op groei-
vertraging equivalente neonatale uitkomsten geeft, bij
een afwachtend beleid het aantal kinderen met een
geboortegewicht <p3 toeneemt van 13% naar 31% [30].
Kinderen met een geboortegewicht <p3 hebben een
verhoogd risico op antenatale sterfte en een ongunstige
neurologische ontwikkeling op de leeftijd van 2 jaar [31].
ConclusieConcluderend kan gesteld worden dat de perinatale
sterfte bij aterme geboren kinderen in Nederland voor
een kwart samenhangt met SGA. Slechts een op vier
perinataal overleden SGA-kinderen wordt tijdens de
zwangerschap opgespoord en heeft als belangrijkste
risicofactoren roken en Afrikaanse etniciteit. In afwachting
van betere opsporingsmethodieken van SGA tijdens de
prenatale zorg, is het op dit moment al aan te bevelen
om tijdens de zwangerschap vrouwen die roken en vrouwen
met een Afrikaanse etniciteit extra te controleren op
mogelijke foetale groeivertraging.
Dit onderzoek was niet mogelijk zonder de registratie
van de perinatale gegevens door Nederlandse
perinatale zorgverleners: verloskundigen, gynae-
cologen, kinderartsen/neonatologen en anderen.
De Stichting Perinatale Registratie Nederland
verleende toestemming voor het gebruik van de
registratiedata (PRN 13.24).
37
Op 19 februari jongstleden verdedigde Lucie Martijn haar proefschrift over ‘Patiënt-veiligheid in de eerstelijns verloskundige zorg’. Zij toonde aan dat de eerstelijns verloskundige zorg over het algemeen veilig is. Verbetering is echter mogelijk én nodig; verloskundigen dienen daar continu aan te blijven werken. Martijn bepleit daarom het structureel evalueren van alle verleende zorg, ongeacht de uitkomsten. Evaluatie kan namelijk hand-vatten bieden voor verbetering van de zorg [1].
Eén van de artikelen in Martijns proefschrift beschrijft een
structurele evaluatie van calamiteiten, gemeld bij de
Inspectie voor de Gezondheidszorg van 2008-2011 [2].
De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorgverleners
sinds 2005 calamiteiten te melden. Onder een calamiteit
verstaat de Wet: “een niet-beoogde of onverwachte
gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk
gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft
geleid.” Het doel van deze studie was het identificeren
van risicofactoren voor een calamiteit bij laagrisico-
zwangeren.
De database van de Inspectie bevat 357 cases over de
periode 2008-2011 uit de perinatale zorg. Voor het
onderzoek zijn hieruit de 71 cases geselecteerd die
plaatsvonden onder eerstelijns verloskundige zorg of
onder tweede-/derdelijns zorg na verwijzing vanaf
36 weken, én die voldeden aan bovenstaande definitie
van een calamiteit. Voor de analyse werd een eerder
ontwikkeld gevalideerd meetinstrument gebruikt,
waarmee risicofactoren kunnen worden ingedeeld in vijf
domeinen: organisatie van zorg, communicatie over
behandeling, patiëntgebonden risicofactoren, klinische
behandeling en klinische uitkomsten [3]. Het meet-
instrument werd uitgebreid met enkele specifiek door
de Inspectie ontwikkelde vragen. Twee onderzoekers
verrichtten de analyse onafhankelijk van elkaar. Als zij het
niet eens waren over een casus, werd dit opgelost door
onderlinge discussie en discussie met de Inspecteur.
De ernstige gevolgen van de calamiteiten waren onder
andere: 3 maternale sterftes, 8 gevallen van ernstige
maternale morbiditeit, 42 perinatale sterftes en
12 gevallen van ernstige morbiditeit van het kind.
Van de 71 calamiteiten vonden er 42 (59%) plaats in de
tweede-/derdelijnszorg en 29 (41%) in de eerstelijns zorg.
De eerstelijns calamiteiten vonden 18 keer plaats tijdens
de zorgverlening door een verloskundige, 6 keer tijdens
het consulteren door de zwangere van een huisarts
(waarvan 5 keer buiten kantooruren), 4 keer was de
calamiteit gerelateerd aan zorg door een kraam-
verzorgende en 1 keer aan zorg door de apotheek.
Factoren die in meerdere of mindere mate bijdroegen aan
het optreden van de calamiteit waren de beschikbaarheid
van de dienstdoende zorgverlener (20 keer duurde dit in
een spoedgeval langer dan 15 minuten), communicatie
over de behandeling tussen zorgverleners binnen dezelfde
praktijk (39 keer) of tussen eerstelijns en tweede-/derde-
lijnszorgverlener (7 keer), communicatie met de patiënt
(7 keer, steeds door een taalbarrière), verwijs procedures
(zie hierna), risico-inschatting bij telefonische triage (10 keer;
4 keer door de verloskundige, 5 keer door de huisartsen-
post en 1 keer door het ziekenhuis), medicatieprocedures
(3 keer, steeds in het ziekenhuis na verwijzing) en
technische procedures (9 keer, steeds in het ziekenhuis).
In totaal waren er 61 verwijzingen, waarvan 39 op tijd en
correct; 12 keer werd er tijdens de zwangerschap te laat
verwezen en 3 keer durante partu, 5 keer zou er volgens
de richtlijnen tijdens de zwangerschap verwezen moeten
zijn, maar gebeurde dit pas nadat de calamiteit had
plaatsgevonden en twee vrouwen werden ante partum
ten onrechte terugverwezen naar de eerste lijn. Er is niet
vermeld in hoeverre patiëntfactoren een rol speelden in te
laat of niet verwijzen.
Referaat
38
Ruim de helft (40) van de calamiteiten vond plaats buiten
kantooruren. Bij 19 hiervan was de uitkomst mogelijk
beter geweest bij zorg tijdens kantooruren. Van de
29 calamiteiten in de eerstelijns zorg zou bij 6 de
uitkomst mogelijk beter geweest zijn tijdens kantooruren:
3 in een verloskundigenpraktijk en 3 op een huisartsen-
post. Het ging in deze situaties om het niet tijdig
beschikbaar zijn van de zorgverlener doordat deze elders
bezig was, het niet juist interpreteren van de hulpvraag
of het niet kunnen bereiken van de achterwacht. In de
13 calamiteiten buiten kantoortijd in het ziekenhuis was
7 keer de zorgverlener niet tijdig beschikbaar, 4 keer ging
het mis bij de overdracht van avond- naar nachtploeg en
2 keer werd de zwangere ten onterechte terugverwezen
naar de eerste lijn.
De inspectie deed naar aanleiding van deze calamiteiten
verschillende aanbevelingen ter voorkoming van een
volgend incident, zoals de verbetering van schriftelijke
protocollen (39 keer), van de organisatie van de spoed-
zorg (26 keer), van de communicatie tussen zorgverleners
(24 keer), van de dossiervoering (20 keer). Slechts in
11 gevallen was geen aanbeveling nodig.
De prevalentie van calamiteiten in de eerstelijns verlos-
kundige zorg is – gelukkig – laag, al is niet zeker dat alle
calamiteiten daadwerkelijk gemeld zijn. De analyse biedt
een aantal handvatten voor verbeteringen in de zorg. Zo
moeten eerstelijns verloskundigen de zorg zodanig
organiseren dat in een spoedsituatie altijd binnen
15 minuten een zorgverlener beschikbaar is. Dat houdt
ook in dat de achterwacht goed geregeld moet zijn en
dat deze ook daadwerkelijk gebeld wordt én komt als dat
nodig is. De communicatie tussen eerste- en tweedelijns
zorgverleners kan verbeterd worden door bijvoorbeeld
een gestandaardiseerd overdrachtsprotocol in te voeren,
zoals de SBAR. Opvallend is echter dat ook de communi-
catie binnen een praktijk nogal eens mis gaat. Mogelijk
wordt er te snel vanuit gegaan dat de collega iets wel
weet. Ook overdracht binnen een praktijk zou baat
kunnen hebben bij meer structurering van de overdracht.
Het laag drempelig inschakelen van een tolk vermindert
de kans op calamiteiten ten gevolge van een taalbarrière.
Ook technische procedures verdienen aandacht (denk aan
het regelmatig checken van beademingsapparatuur), al
leidden die in deze studie niet tot calamiteiten onder
eerstelijns zorg. Tijdige verwijzing draagt bij aan patiënt-
veiligheid; verloskundigen moeten steeds alert zijn op
complicaties, ook al is de prevalentie daarvan laag. Helaas
vermeldt het artikel niets over de achterliggende oorzaken
van een te late verwijzing: ging het om een onjuiste
risico-inschatting, speelden patiëntfactoren hierin een rol?
Nader onderzoek hiernaar kan duidelijk maken op welke
punten verbetering mogelijk is. Een punt van aandacht is
ook de telefonische triage op huisartsenposten. De
auteurs bepleiten overleg van de huisarts met de
verantwoordelijke verloskundige zorgverlener in geval van
twijfel. Ook moet de zwangere erop gewezen worden dat
ze bij zwangerschapsproblemen altijd de verloskundige
zorgverlener moet bellen. Het onderscheid tussen
zwangerschapsproblemen en andere problemen is echter
niet altijd makkelijk, en zwangeren blijken regelmatig de
huisarts te consulteren [4]. Ik zou hieraan toe willen voegen
dat verloskundigen en huisartsen moeten investeren in
het leren kennen van elkaar en van elkaars competenties.
De drempel om te overleggen met iemand die je niet kent,
ligt immers hoger dan voor overleg met een bekende.
Deze studie laat zien dat zorgvuldige analyse van cases
– in deze studie cases met een slechte afloop – waarde-
volle informatie oplevert voor het verbeteren van de zorg.
Laten we goed gebruik maken van deze informatie ter
verbetering van de patiëntveiligheid.
Joke Koelewijn
Referenties
Nieuwsbrief / Mei 2014 / Jaargang 9
Onbehandelde syfi lis tijdens de zwangerschap bestaat nogGomez GB, Kamb ML, Newman LM et al. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review
and meta-analysis. Bull World Health Organ 2013;91:217–226. DOI:10.2471/BLT.12.107623
Wereldwijd zijn er jaarlijks 1.86
miljoen gevallen van syfi lis tijdens
de zwangerschap (schatting WHO
2008). Bij een derde van de vrou-
wen die prenatale zorg krijgen wordt
geen syfi listest aangeboden, hoewel
er een bewezen (kosten-)effectieve
behandeling is om slechte zwanger-
schapsuitkomsten te voorkomen.
De auteurs van deze review en
meta-analyse naar slechte zwanger-
schapsuitkomsten bij vrouwen met
een onbehandelde syfi lis en vrouwen
zonder syfi lis in de zwangerschap in-
cludeerden zes case-control studies
uit 102 beoordeelde studies. Drie
studies uit de Verenigde Staten en
Groot-Brittannië zijn van voor 1950,
de andere drie studies zijn van na
1980 en uitgevoerd in Zambia,
Malawi en Tanzania.
Bij zwangere vrouwen met onbehan-
delde syfi lis (n=1.715) kwam een
slechte zwangerschapsuitkomst
vaker voor dan bij zwangere vrouwen
zonder syfi lis (n=22.515): 66,5%
versus 14,3%. Voor miskraam en
doodgeboorte was het verschil
25,6% versus 4,6%, voor neonatale
sterfte 12,3% versus 3% en voor
prematuriteit of laag geboortege-
wicht 12,1% versus 6,3%. Na een
zwangerschap met onbehandelde
syfi lis waren er bij ruim 15% van de
neonaten klinische verschijnselen
van congenitale syfi lis.
De conclusie van de auteurs is
dat onbehandelde syfi lis in de
zwangerschap is geassocieerd met
slechte uitkomsten in ruim 50%
van de gevallen. Dit is te voor-
komen door screening en tijdige
behandeling voor zwangere vrouwen
wereldwijd mogelijk te maken. Met
deze uitkomsten willen de auteurs
beleidsmakers doordringen van de
noodzaak om geld vrij te maken voor
screening.
Praten over SOA's tijdens de anamnese is lastigPereboom MTR, Manniën J, Rours GIJG et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: Knowledge, test practices, and attitudes
of Dutch midwives. Scand J Infect Dis 2014;46:107–113
Een chlamydia trachomatis infectie
tijdens de zwangerschap kan leiden
tot slechte zwangerschapsuitkomsten.
De Nederlandse Gezondheidsraad
beveelt aan om chlamydiascreening
bij zwangere vrouwen op indicatie
uit te voeren. Risicofactoren zijn
onder andere: jonger dan 25 jaar,
Surinaamse of Antilliaanse afkomst
en promiscuïteit. Voor 80% van de
zwangere vrouwen start de prenatale
zorg in de verloskundige praktijk. Dat
betekent dat de risicoselectie voor
chlamydia vooral door
verloskundigen wordt ge-
daan. Dit dwarsdoorsne-
de onderzoek onder alle
Nederlandse eerstelijns
verloskundige praktijken
(n=518) beschrijft kennis,
toepassing en attitude
van verloskundigen ten
opzichte van chlamy-
dia screening. Tussen
september en november
2011 vulde van 331
(63,9%) verloskundige praktijken een
verloskundige de vragenlijst in.
Bijna een kwart van de respondenten
staat positief tegenover screening van
alle zwangere vrouwen op chlamydia.
Verloskundigen hebben voldoende
kennis over de symptomen van
chlamydia-infectie: de mediane score
is 6, op een lijst van 7 juist/onjuist
vragen. Zij hebben echter onvoldoen-
de kennis over zwangerschaps- en
neonatale uitkomsten (mediane score
4 bij 8 vragen). In totaal 239 (72,2%)
verloskundigen geven aan wel eens te
testen op chlamydia. De belangrijkste
indicaties zijn ‘op verzoek van de
zwangere’ (96,2%), ‘symptomen van
infectie’ (89,1%) en ‘risicovol gedrag’
(59,3%), terwijl de risicofactoren
leeftijd en afkomst nauwelijks als
indicatie worden genoemd (7,3%).
De meeste verloskundigen (94,8%)
vragen bij alle zwangere vrouwen
naar SOA’s in de anamnese, maar
slechts 2,7% vraagt of de vrouw in de
voorgaande twaalf maanden meerdere
seksuele partners had.
Verloskundigen vinden het moeilijk
om dit te vragen. Chlamydia infectie
verloopt vaak zonder symptomen.
Daarom leidt deze aanpak mogelijk tot
te weinig diagnostiek met als gevolg
onderbehandeling tijdens de zwanger-
schap. De auteurs bevelen aan om
verloskundigen bij te scholen over
chlamydia tijdens de zwangerschap en
de mogelijke complicaties daarvan.
39
www.kennispoortverloskunde.nl
Vrouwen hebben driemaal meer kans
op depressie bij een doodgeboren
kind dan bij een gezond levend
geboren kind. Fysieke activiteit heeft
positieve effecten op depressieve
symptomen tijdens zwangerschap en
postpartum. Daarom verkende deze
Amerikaanse kwalitatieve studie de
opvattingen over fysieke activiteit
van vrouwen met een doodgeboren
kind (vanaf twintig weken zwanger-
schap). De onderzoekers hielden in
2012 en 2013 individuele interviews
met 24 vrouwen van 19 tot 44 jaar
na doodgeboorte in het voorgaande
jaar.
Uit de interviews komen vier thema’s
rond fysieke activiteit: 1) Barrières:
emotionele symptomen (depressief,
kwetsbaar), gebrek aan motivatie
(lusteloos, zwanger willen zijn), moe,
tijdgebrek, schuldgevoel (naar het
doodgeboren kind, over apathie),
moeite met loslaten van de zwanger-
schap, moeite om andere baby’s te
zien; 2) Voordelen: emotioneel beter
en mentaal sterker voelen, coping
met verlies, therapeutisch effect;
3) Belang: verdriet verwerken, tijd
voor zichzelf nemen; 4) Drijfveren:
verbeteren lichaamsvorm, gewicht
en gezondheid, meer kinderen willen,
rolmodel willen zijn, al sporter zijn.
Tot slot vinden de meeste vrouwen
dat ze weinig of zeer algemene ad-
viezen over fysieke activiteit kregen
van hun zorgverleners en willen
enkele vrouwen meer op hun situatie
gerichte adviezen.
De onderzoekers concluderen
dat deze kwalitatieve studie zorg-
verleners eerste inzichten biedt in
de unieke opvattingen over fysieke
activiteit van vrouwen na doodge-
boorte. Dit kan zorgverleners helpen
om deze vrouwen te stimuleren tot
fysieke activiteit ter vermindering
van depressieve symptomen en
bevordering van gezondheid en
kwaliteit van leven. Dat kan door
aandacht te besteden aan de
gevoelens van deze vrouwen en
door hen eventueel aparte fysieke
programma’s te bieden.
Deze Amerikaanse kwalitatieve
studie verkende de ervaringen rond
zwangerschap en geboorte van
lesbische vrouwen in een vaste
relatie van wie de partner beviel in
de voorgaande twee jaar. De onder-
zoekers hielden semigestructureerde
individuele interviews met 24 lesbi-
sche niet-biologische moeders. De
meerderheid woonde in (voor)steden,
werkte, was hoogopgeleid en blank.
De vrouwen voelen zich vanaf de
voorbereiding op de zwangerschap
'anders' in de transitie naar moeder-
schap. Zij hebben gevoelens van
isolatie en verwarring. Een thema
is de voorbereiding op de zwanger-
schap (beslissen over donorschap,
inseminatie, ouderrollen) en het
onplezierige en dure traject van
de conceptie. Daarnaast zijn er
juridische en biologische zorgen:
de niet-biologische moeders voelen
veel onzekerheid over hun juridische
positie vooral bij een bekende donor.
Alle paren kiezen daarom uiteindelijk
voor een onbekende donor. Het om-
gaan met zwangerschapskwesties is
ook een thema, zoals de eerste echo
die het kind 'zichtbaar' maakt en de
zoektocht naar de eigen ouderrol. De
zwangerschap leidt tot verlies van
vrienden en druk op relaties in de
familie en lesbische gemeenschap,
maar ook tot nieuwe vriendschappen
met vaders. De vrouwen voelen zich
onvolledig als moeder en hebben
moeite met hechting. Ze proberen
hun eigen unieke rol vorm te geven.
Tenslotte is verdriet en spijt een
thema. Ook niet-biologische moeders
krijgen postpartum blues.
De onderzoekers concluderen dat
de transitie naar moederschap van
niet-biologische lesbische moeders
wordt bemoeilijkt door gebrek aan
biologische en juridische relaties met
het kind, weinig rolmodellen en be-
perkte sociale steun. Zorgverleners
die bewust aandacht besteden aan
de gevoelens en positie van de niet-
biologische moeders kunnen een
positieve transitie naar moederschap
bevorderen.
Niet-biologische lesbische moeder voelt zich vooral 'anders'Wojnar DM, Katzenmeyer A. Experiences of preconception, pregnancy, and new motherhood for lesbian nonbiological mothers.
JOGNN 2013;00:1-11. DOI: 10.1111/1552-6909.12270
Twijfels van vrouwen met een doodgeboren kind over fysieke activiteit
Huberty JL, Jason Coleman J, Katherine Rolfsmeyer K et al. A qualitative study exploring women’s beliefs about physical activity
after stillbirth. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14:26
Noot van de redactie: Sinds 1 april 2014
regelt de wet Lesbisch Ouderschap dat een
meemoeder op eenvoudige wijze juridisch ou-
der van haar kind kan worden door erkenning
op het gemeentehuis: lesbische koppels en
hun kinderen hebben nu vrijwel dezelfde ouder-
schapsrechten als heterogezinnen. Nederland
loopt hiermee voorop in de wereld met Spanje,
Canada (Quebec), Zweden en Groot-Brittannië
en mogelijk binnenkort België.
40
www.kennispoortverloskunde.nl
Parodontale ziekten zijn geassocieerd
met vroeggeboorte, laag geboorte-
gewicht en pre-eclampsie. Voorlichting
hierover aan zwangere vrouwen is
dus belangrijk. Zouden tandartsen
deze voorlichting geven aan zwangere
vrouwen en welke factoren zijn hier-
mee geassocieerd? Een Amerikaans
vragenlijstonderzoek onder 1.604
tandartsen in de staat Oregon geeft
een antwoord op deze vraag. De be-
langrijkste uitkomstmaat was de zelf-
rapportage door tandartsen van het
aantal zwangere vrouwen die de tand-
artsen dachten te hebben gecounseld
over parodontale gezondheid tijdens
de zwangerschap. De respons was
55,2% en de resultaten van 771
tandartsen werden uiteindelijk in de
analyse meegenomen. De resultaten
van de vragenlijst werden gekoppeld
aan Area Health Resources Files
(database met gegevens over gezond-
heid en zorg op district niveau).
Ongeveer 70% van de tandartsen
werkt niet in een eigen praktijk. Van
de tandartsen verleent 70% niet of
nauwelijks zorg aan Medicaid-verze-
kerde mensen (zorgverzekering voor
minder bedeelden). Gemiddeld wordt
ongeveer 84.9% van de zwangere
vrouwen in de tandartsenpraktijk
gecounseld door de tandartsen. Tand-
artsen die aangeven te denken dat
het verband tussen parodontale ziek-
ten en zwangerschapscomplicaties
sterk is, counselen meer zwangeren
over parodontale gezondheid. Daar-
naast counselen vrouwelijke tand-
artsen, tandartsen in loondienst, en
tandartsen met relatief veel zwan-
geren in de praktijk meer zwangere
vrouwen over parodontale gezond-
heid in de zwangerschap. Gegeven
het feit dat er sprake zou kunnen
zijn van overrapportage en sociaal
wenselijke antwoorden is een van
de conclusies van de onderzoekers
dat kennis onder tandartsen over het
belang van voorlichting over parodon-
tale gezondheid in de zwangerschap
moet worden verhoogd.
Counseling door de tandarts over parodontale gezondheid in de zwangerschap
Chi D, Milgrom P, Carle A et al. Multilevels factors associated with dentists’ counselling of pregnant women about periodontal
health. Spec Care Dentist 2014;34(1):2-6. DOI: 10.1111/scd.12014
Sinds 1994 is het St. Elizabeth
Ziekenhuis in Tilburg offi ciëel erkend
als hiv-centrum. Het doel van dit on-
derzoek is om de hiv-therapie te eva-
lueren van alle hiv-positieve vrouwen
die tussen 1 juni 1995 en 31 mei
2010 bevielen in het ziekenhuis. Uit
84 zwangerschappen zijn 87 kinderen
van 71 moeders geregistreerd binnen
de landelijke hiv-registratie database
van Nederland. De meeste moeders
(73%) kwamen uit Afrika ten zuiden
van de Sahara. Van 50% was de
hiv-status vóór en van 99% tijdens de
zwangerschap bekend. Tien moeders
kwamen net voor de bevalling onder
controle; de overige 94% van de moe-
ders slikte cART-middelen.
ART-profylaxe (ziduvudine intraveneus)
kreeg 89% van de vrouwen durante
partu.
Er zijn geen signifi cante verschillen
tussen de gevonden 12,6% prema-
turiteit (landelijk 7,9%), de gevonden
15% dysmaturiteit en de gevonden
7,5% congenitale afwijkingen (onder-
zoek in Engeland-Ierland 2,7-3,1%)
en detecteerbaar hiv-RNA of mater-
naal cART- gebruik. Van de kinderen
kreeg 83% cART-PEP zidovudine en
lamivudine. Na 18 maanden zijn
deze kinderen allemaal hiv-negatief.
Van de kinderen zijn 17,2% (n=15)
‘lost-to-follow-up (landelijk 15%). De
belangrijkste bloedafwijkingen bij de
kinderen zijn een verlaagd Hb (51%)
en verhoogd ASAT(66%).
Het St. Elizabeth Ziekenhuis bege-
leidt hiv-zwangeren overeenkomstig
de universitaire ziekenhuizen. Van
belang is om stil te staan bij de 12%
vrouwen die te laat in zorg komen en
de kinderen die uit medische zorg
verdwenen.
Goede resultaten in de neonatale transmissie van hivVeen CA, Kasteren van MEE, Fiedeldeij CA et al. Neonatale uitkomsten van preventie van verticale hiv-besmetting.
15 jaar ervaring in een niet -universitair hiv-centrum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A6508
41
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift:Prenatale gevoelens vader beïnvloeden hechting met kind
Charlotte Vreeswijk, 28 maart, Tilburg University. From Pregnancy to Parenthood
Gevoelens van de vader en moeder
voor hun ongeboren kind hebben
grote gevolgen voor de ontwikkeling
van het kind tot volwassene. Dat
blijkt uit het promotieonderzoek van
Charlotte Vreeswijk. Veel studies
naar het verband tussen ouder en
kind richten zich op waarneembaar
gedrag (het kind ligt in de armen
van de ouder). Daarnaast maken
ouders tijdens de zwangerschap
zogenaamde representaties van
hun nog ongeboren kind. De kwa-
liteit van die voorstellingen heeft
weer invloed op de kwaliteit van het
opvoedgedrag, de ouder-kindinter-
acties en de gehechtheidsrelaties.
Dat is bekend uit onderzoek dat
vooral bij moeders is uitgevoerd
in de postnatale fase. Onderzoek
naar de ouder-kindrelatie tijdens
de zwangerschap, met name over
de ideeën bij vaders, was tot nog
toe onderbelicht. Dit proefschrift
wil voorzien in die leemte. Daartoe
werden zo’n 300 moeders en 235
vaders geïnterviewd, eerst tijdens
de zwangerschap en vervolgens na
de geboorte van hun kind.
Vreeswijk maakt onderscheid tus-
sen ouders met evenwichtige en
onevenwichtige representaties. De
eerste hechten veel waarde aan de
relatie met het kind en hebben oog
voor de emoties en belevingen van
het kind. Bij onevenwichtige repre-
sentaties maakt de promovenda
nog onderscheid tussen ouders
met een afstandelijk of een verward
karakter. Afstandelijke representa-
ties worden gekenmerkt door een
koele, onverschillige houding of een
sterke emotionele afstand tot het
kind. Verwarde representaties wor-
den gekenmerkt door incoherente,
tegenstrijdige soms zelfs bizarre
beschrijvingen van het kind.
In het algemeen zijn vaders nogal
onverschillig tijdens en na de zwan-
gerschap, terwijl moeders veel
meer emotioneel betrokken zijn.
Vaders met weinig prenatale hech-
tinggevoelens hebben vaker koele
representaties. Zijn er psychoso-
ciale risicofactoren in het gezin
aanwezig, dan leidt dat bij moeders
vaker tot verwarde en afstandelijke
representaties van hun ongeboren
kind.
Vaders met sterke hechting-
gevoelens tijdens de zwangerschap
blijken later evenwichtige represen-
taties te hebben. Ze zijn ook jonger
en minder angstig/depressief. Het
karakter van de vader speelt even-
eens mee. Vriendelijke en minder
wantrouwende vaders met oneven-
wichtige representaties blijken door
hun karakter toch in staat om hun
eerdere negatieve gevoelens om te
buigen.
kennispoort-verloskunde.nl
hechting
Proefschrift:Jichtmedicijn tegen hersenschade door zuurstofgebrek
Joepe Kaandorp, 30 januari 2014, Universiteit Utrecht. Allopurinol for fetal neuro- and cardiovascular protection.
Het promotieonderzoek van Joepe
Kaandorp komt voort uit de ALLO-trial
van het Verloskundig Consortium.
De studie draaide voornamelijk op
de toediening van allopurinol aan de
moeder op het moment van foetale
zuurstofproblemen tijdens de beval-
ling. Hersenschade ten gevolge van
zuurstofgebrek is geassocieerd met
de ontwikkeling van spasticiteit en
cognitieve ontwikkelingsstoornis-
sen en is daardoor nog steeds een
van de belangrijkste problemen in
de perinatologie. Op het moment
van zuurstofgebrek worden toxische
stoffen (vrije radicalen) gevormd die
schade kunnen veroorzaken aan de
nog onvolgroeide hersenen van het
kind. De xanthine-oxidase remmer
allopurinol is bewezen effectief in
het verminderen van vrije radicaal-
vorming. Kaandorp verrichtte een
dubbelblind gerandomiseerde
placebo gecontroleerde multicenter
studie. Het ging om 222 vrouwen in
partu > 36 weken, met een dusda-
nige verdenking op foetale nood dat
beëindiging van de baring vereist is.
Het onderzoek toont aan dat het
zinvol is om het geneesmiddel aan
de moeder te geven. Hierdoor wordt
de remming van vrije radicalenpro-
ductie al vóór de geboorte van het
kind in gang gezet. De uitkomsten
laten zien dat allopurinol snel de
placenta passeert, effectief is in
het remmen van xanthine-oxidase
en weinig nadelige effecten heeft
(zolang klinisch compatibele dose-
ringen worden aangehouden). Ook
lijkt het middel potentieel effectief
in het verminderen van schade aan
het hart en de hersenen bij foetale
schapen en mogelijk bij vrouwelijke
neonaten. Toekomstig onderzoek
zou zich moeten richten op de
toediening van allopurinol via de
navelstreng kort na de geboorte.
kennispoort-verloskunde.nl
allopurinol
42
www.kennispoortverloskunde.nl
Ondanks informatie en preventie-
programma’s drinken vrouwen alcohol
in de zwangerschap. Dit Noorse
onderzoek (1999-2008) onderzocht
de relatie tussen drinken tijdens
de zwangerschap/lactatie periode
en het risico op het ontwikkelen
van astma op een leeftijd van 36
maanden (n=49.138 kinderen), reci-
diverende longinfecties (n=39.791
kinderen) en astma op 7-jarige leef-
tijd (n=13.235 kinderen). Moeders
rapporteerden drinkgedrag bij 18 en
30 weken (inclusief ‘binge drinking’)
en 6 maanden na de bevalling. De
primaire uitkomstmaat is astma op
de leeftijd van 36 maanden van het
kind.
De prevalentie van alcoholgebruik
tijdens de zwangerschap is 31,8%
in het eerste trimester, 9,7 % in het
tweede trimester en 15,6% in het
derde trimester.
Van de vrouwen drinkt 7,7% min-
stens 11 glazen alcohol in de hele
zwangerschap. Deze vrouwen roken
bij 6 en 36 maanden postpartum
en ze geven minder vaak borstvoe-
ding de eerste 6 maanden. Astma
wordt gerapporteerd bij 5,5% van de
kinderen.
Het blijkt dat geen/lage dosis alco-
holgebruik een bescherming biedt
tegen astma bij het kind (aRR’s ≈
0.85). Er wordt geen relatie gezien
tussen eerste trimester alcohol-
gebruik en astma bij 36 maanden
en 7-jarige leeftijd. Gemeten alcohol-
gebruik tijdens de borstvoedings-
periode van 3 maanden is niet
geassocieerd met de uitkomstmaten.
Een lage inname van alcohol in dit
cohort is niet geassocieerd met
risico op astma op 7-jarige leeftijd of
recidiverende longinfecties van de
kinderen.
Is astma gerelateerd aan (laag) alcoholgebruik?Magnus MC, DeRoo LA, Håberg SE et al. Prospective Study of Maternal Alcohol Intake During Pregnancy or Lactation and Risk
of Childhood Asthma: The Norwegian Mother and Child Cohort Study. Alcohol Clin Exp Res 2014;4:1002-2011, DOI: 10.1111/
acer.12348
Er is een Cochrane review gedaan
naar het effect van progesteron
derivaten ter preventie en/of
behandeling van vroeggeboorte.
De databases MEDLINE, Embase
en CENTRAL werden geraadpleegd.
Randomised controlled trials vanaf
het jaar 1968 tot aan 2013 werden
geïncludeerd. Uiteindelijk werden
er acht studies geïncludeerd met in
totaal 563 vrouwen. Alle progeste-
ron derivaten, al dan niet in combi-
natie met andere weeënremmers,
kwamen in aanmerking voor deze
systematic review. Ook de toedie-
ningsweg (bijv. oraal of intraveneus)
maakte niet uit. Studies die vrouwen
met gebroken vliezen includeerden
of met aanwijzingen voor abruptio
placentae werden geëxcludeerd.
Vroeggeboorte wordt gedefinieerd
als een geboorte voor de 37e zwan-
gerschapsweek en met regelmatige
uteruscontracties en minimaal drie
centimeter ontsluiting. Dreigende
vroeggeboorte wordt gedefinieerd
als het hebben van regelmatige
uteruscontracties maar minder dan
drie centimeter ontsluiting. Primaire
uitkomstmaten zijn vroeg-geboorte
voor 35 weken zwangerschap en/
of laag geboortegewicht (minder dan
2.500 gr).
Er wordt door enkele studies een
positief effect gevonden op de verla-
ging van de kans op vroeggeboorte
tussen de 34 en 37 weken zwan-
gerschap (gepooled effect van vier
studies OR:0.62;0.39-0.98). Een
significant gepooled effect op het
geboortegewicht wordt niet meer
gevonden voor 34 weken zwanger-
schap. Er is één studie die een mo-
gelijk effect op de latente fase van
de bevalling rapporteert: deze lijkt
toe te nemen. In tegenstelling tot
uteruscontracties, zo blijkt uit een
andere studie; die lijken door het
gebruik van progesteron derivaten
af te nemen overigens zonder effect
op de lengte van de zwangerschap.
De conclusie van de review is dat er
een mogelijk positief effect is op de
lengte van de zwangerschap en het
geboortegewicht na 34 weken bij het
gebruik van progesteron derivaten.
Toch is de analyse lastig vanwege
het lage aantal geïncludeerde stu-
dies, het lage aantal deelnemers
in de studies en de heterogeniteit
tussen studies van toediening en ge-
bruik van progesteron derivaten.
Vroeggeboorte en progesteron: effectief?Su L, Samuel M, Ching Y. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour (review).
Cochrane database of systematic reviews 2014. DOI: 10.1002/14651858
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief
van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde
(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie.
Aanmelden kan gratis op:
www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het
grootste kennisplatform voor Nederlands
verloskundig onderzoek.
SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam
e-mail: [email protected]
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
@kpverloskunde
Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)
Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG),
Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),
Bernadette Kroon (AVAG).
43
45
Goede zorg ≠ gelijke zorgEen van de centrale thema’s van het congres Kennispoort
Verloskunde 2014 is gezondheidsbevordering bij kwets-
bare groepen. Keynote-speaker Marie-Louise Essink-Bot
zet helder een aantal aandachtpunten voor het bevorde-
ren van gezondheidsvaardigheden uiteen. Eeuwig
dilemma is, dat de groep die het moeilijkst te bereiken is
ook de groep is waar de meeste winst valt te behalen.
Daartegenover staat dat zwangeren met lage gezond-
heidsvaardigheden, wanneer zij eenmaal bereikt worden,
wel degelijk geïnteresseerd blijken in informatie. Belang-
rijk is daarbij niet te vergeten dat een aanzienlijk deel van
de bevolking laaggeletterd is. Dit impliceert dat je als
verloskundige vaak gezondheidsvoorlichting moet
overbrengen aan mensen die een stuk minder geschoold
en vaardig zijn dan uzelf. Een kleine inventarisatie onder
de verloskundigen in de zaal leert, dat vrijwel niemand
hier bewust beleid op voert of gebruik maakt van de
toolkit laaggeletterdheid [1]. Gezien de omvang van de
doelgroep lijkt hier dus zeker winst te behalen [2]. Ook in
het licht van de wettelijke plicht die zorgverleners hebben
om de cliënt in begrijpelijke taal te informeren is dit een
wijze les. Goede zorg is niet hetzelfde als gelijke zorg,
waarschuwt Essink-Bot.
Nickie van der Wulp deed onderzoek naar interventies
gericht op het terugdringen van alcoholgebruik in de
zwangerschap. Zij vergeleek de interventie door middel
van computer counseling (e-health) met health counseling
door de verloskundige. In haar onderzoek blijkt computer
counseling een significant betere interventie te zijn dan
counseling door de verloskundige. Interessant is hier de
rol van de verloskundige. In plaats van de – in de
interventie beoogde – drie momenten van health
counseling beperkten verloskundigen zich veelal tot de
één counseling. Of mens-tot-mens health counseling
daadwerkelijk minder effectief is dan computer counseling,
valt dus niet met zekerheid te zeggen. Wel lijkt de
menselijke factor een zwakke schakel te zijn in het correct
uitvoeren van de interventie.
Anders dan in dit onderzoek, dat alcoholgebruikers als
één groep beschouwt, differentieert Ruth Baron in haar
onderzoek naar roken tijdens de zwangerschap verder
binnen de groep. Zo wordt een wezenlijk verschil
zichtbaar tussen dagelijkse en gelegenheidsrokers. Bij de
eersten bestaat een sterk verband met lage opleiding en
andere ongunstige leefstijl-gerelateerde karakteristieken,
zoals het niet innemen van foliumzuur, ondergewicht en
ongeplande zwangerschap. Dit geldt veel minder voor de
groep af-en-toe-rokers. Naast het feit dat de gezond-
heidsrisico’s voor deze groepen verschillen, betekent dit ook
dat zij mogelijk gebaat zijn bij verschillende interventies.
Het onderzoek van Kirsten Heetkamp biedt inzicht in de
samenstelling van de groep vrouwen die pas na de
twaalfde zwangerschapsweek voor de eerste controle
komen. Perinatale uitkomsten zijn duidelijk ongunstiger
bij zwangeren die laat in zorg komen. Dit is mogelijk te
wijten aan het late moment waarop eventuele interventies
ingezet kunnen worden, hoewel dit op basis van dit
onderzoek niet met zekerheid valt te zeggen. Opvallend is
dat onder meer bij multipariteit en bij miskraam in de
anamnese het eerste bezoek langer wordt uitgesteld.
Zogenaamde volkswijsheden kunnen een rol spelen, zoals
bij de vrouw die zegt: “Als je voor twaalf weken aan
iemand vertelt dat je zwanger bent, heb je meer kans op
een miskraam.” Met deze kennis hoopt de onderzoekster
potentiële laatkomers in de toekomst eerder te bereiken
en perinatale uitkomsten te verbeteren. Bovendien, merkt
zij terecht op, begint de zorg voor de volgende zwanger-
schap al in de huidige.
Als iets duidelijk wordt is het wel dat het onverstandig is
de mensen met een verhoogd risicoprofiel te beschouwen
als een uniforme groep. En dankzij het groeiende inzicht
in de karakteristieken van kwetsbare zwangeren wordt
het steeds beter mogelijk hen goede zorg te bieden, die
niet voor iedereen gelijk is.
Verwijzingen
Sarah Lips
Sarah Lips is socioloog en freelance tekstschrijver
46
“Een eenduidige defi nitie van foetale groei-vertraging brengt een multidisciplinaire aanpak dichterbij”. Dit én de nieuwe KNOV-richtlijn waren het uitgangspunt van een congres dat SCEM op 4 april jongstleden in Den Bosch organiseerde. De betrokken zorg-professionals zijn immers samen verantwoor-delijk voor de opsporing en de gevolgen van foetale groeivertraging. Vanzelfsprekendheid die stof doet opwaaien.
Het aantal geïnteresseerden overtrof de verwachtingen
van de organisatoren. Met medewerking van het
congrescentrum konden uiteindelijk ruim zeshonderd
gynaecologen, verloskundigen, echoscopisten en een
enkele kinderarts deelnemen.
Allemaal hetzelfde doenHans Zondervan, gynaecoloog in Arnhem, opent het
congres met hét heikele punt bij de beoordeling van
foetale groei: de defi nitie van een normaal gewicht.
Welke referentie gebruik je daarvoor? Een echocurve met
biometrie, een curve met geschat foetaal gewicht, een
geboortegewichtcurve, een die uitgaat van een optimaal
gewicht? Kijk je alleen naar de situatie op een bepaald
moment of volg je het kind in de tijd? Wanneer spreek je
van een te laag gewicht? Bij een bepaalde p-waarde?
Welke dan? En zeer belangrijk: gebruiken we allemaal
dezelfde defi nitie? Eén ding staat vast: het is erg moeilijk
om die kinderen op te sporen die intra-uterien ondervoed
zijn. En dat ligt voor een belangrijk deel aan de defi nitie.
“De meeste kinderen die klein zijn, zijn niet té klein en de
meeste kinderen die te klein zijn, zijn niet klein”, poneert
Zondervan zelfs. Hiermee geeft hij aandacht aan onder-
schatting van de problemen bij met name die kinderen
die wel in groei vertraagd zijn, maar niet ‘small for
gestational age’.
De boodschap van Mieke Beentjes, verloskundige en
medeauteur van de KNOV-richtlijn ‘Opsporing foetale
groeivertraging’, sluit aan bij die van Zondervan. Met de
gebruikelijke methodes (uitwendig onderzoek en echo-
scopie) sporen verloskundigen en gynaecologen foetale
groeivertraging niet goed op. Zeker niet in een laagrisico-
populatie (ongeveer 25%). Een lastige boodschap voor
veel bezoekers, die hun hele carrière al varen op deze
methodes, zo blijkt uit gesprekken later in de foyer.
“De opsporing zal nooit 100% worden”, aldus Beentjes,
“zelfs geen 80, maar het kan verdubbelen als we allemaal
dezelfde defi nitie hanteren en allemaal, goed getraind,
hetzelfde doen”. Vandaar dat de standaard een pakket
van maatregelen aanbeveelt.
Kritische vragenDe monodisciplinaire richtlijn van de KNOV heeft ook
consequenties voor de tweede lijn. Als verloskundigen
screenen met de GROW-NL-curve zullen gynaecologen hier
op z’n minst kennis van moeten hebben om miscommu-
nicatie tijdens een verwijzing te voorkomen. Onvermijdelijk
levert dit kritische vragen op voor Mieke Beentjes en later
ook voor Petra Jellema, sprekend namens de IRIS-studie,
waarin de aanbevelingen uit de KNOV-richtlijn standaard
zorg zijn. Veel is nog onduidelijk voor zorgverleners in de
tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van de curves en
het te volgen beleid na overdracht. “Waarom hebben
gynaecologen en verloskundigen niet samen een richtlijn
ontwikkeld?” vraagt iemand zich af. Beentjes antwoordt
dat de KNOV-standaard is ontstaan vanuit het perspectief
van de eerste lijn: screening in een laagrisicopopulatie.
“De richtlijn is vervolgens een eerste aanzet om tot een
gezamenlijk beleid te komen,” zegt ze. “Toen duidelijk
werd dat de aanbevelingen gevolgen zouden hebben voor Kristel Zeeman MSc is lid van de redactie
KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN
KN
OV
-sta
nd
aard
Opsporing van foetale groeivertraging
Auteurs:Mieke BeentjesAlieke de Roon-ImmerzeelKristel Zeeman
Kristel Zeeman
47
álle zorgverleners is aansluiting gezocht bij gynaecologen,
echoscopisten, kinderartsen. Landelijk zijn er al afspraken
gemaakt in het concept van de verloskundige indicatielijst.”
Ken je echoapparaatVeel aandacht gaat vanzelfsprekend ook naar echoscopie,
een onmisbaar middel bij de opsporing en monitoring van
foetale groeivertraging. Ine Pennings, verloskundige en
echoscopist, staat uitgebreid stil bij het belang van goede
kwaliteitseisen voor de foetale echoscopie. Want daar
schort op dit moment nogal wat aan. Er is geen uniformi-
teit in opleiding, ervaring, gebruikte apparatuur en
software en voor groeiecho’s is geen kwaliteitscontrole.
Concreet betekent dit dat regelmatig onvoldoende
bekwame mensen groeiecho’s maken, zowel in de eerste
als in de tweede lijn. Voor de IRIS-studie, die de meer-
waarde van standaard derdetrimesterecho’s onderzoekt,
zijn daarom uitgebreide kwaliteitseisen voor de echo
vastgesteld (zie www.irisstudie.nl). Ook Wessel Ganze-
voort, gynaecoloog in het AMC met een voordracht over
doppler, benadrukt: “Ken je apparaat, weet wat je meet
en waar je het voor kunt gebruiken”.
”Oog voor het hele plaatje”Welk beleid is verstandig bij vrouwen met een hoog risico
op groeivertraging? Dit ingewikkelde onderwerp is Friso
Delemarre, gynaecoloog in Helmond, toebedeeld. Hij
zegt: ”Als u denkt dat ik u een antwoord ga geven, dan
kan ik beter direct aan de lunch gaan.” De beschikbare
richtlijnen in binnen- en buitenland bieden weinig
soelaas, omdat ze te aspecifiek en te verschillend zijn. Of
elke twee weken een echo biometrie en doppler van de
arteria umbilicalis nodig zijn, zoals de NVOG-richtlijn
aanbeveelt, valt te betwijfelen. Uit de voordracht van
Ganzevoort blijkt dat een goede doppler van arteria
umbilicalis weinig zegt. Alleen als je een slechte flow ziet,
is onmiddellijk handelen vereist, want dan is het kind er
slecht aan toe. En de echo zou je ook (beter?) eens per
drie weken kunnen doen, zoals de richtlijn van de Britse
gynaecologenvereniging aanbeveelt.
Ook voor de behandeling van vrouwen met een groeiver-
traagde foetus is geen simpel advies te geven. Jan Nijhuis,
hoogleraar en perinatoloog in Maastricht, adviseert dan
ook een geïndividualiseerde aanpak, met oog voor “het
hele plaatje: kindbewegingen, CTG, doppler, biometrie”.
Werk aan de winkelAan belangstelling geen gebrek als het om foetale
groeivertraging gaat. Het congres geeft blijk van volop
ontwikkelingen en debat, maar een eenduidige definitie
en aanpak zijn er nog niet. Werk aan de winkel dus,
zowel landelijk als in de eigen regio!
49
Tien vragen over integrale zorg aan verlos-kundige Olga Smit, medeoprichtster en voor-zitter van Maia, vereniging verloskundigen Gelderse Vallei en betrokken bij de oprichting van het VSV-plus Gelderse Vallei.
Met welke partijen/ketenpartners wordt er samen-
gewerkt? En wat houdt de samenwerking in?
In 2011 hebben het Ziekenhuis Gelderse Vallei, de
maatschap gynaecologie en de Kring Verloskundigen
Gelderse Vallei een intentieverklaring getekend. Deze
partijen, die samen het Verloskundig Samenwerkings-
verband (VSV) regio Gelderse Vallei vormen, spraken de
intentie uit om intensiever te gaan samenwerken, een
visie op geboortezorg te formuleren en het VSV te
formaliseren. In 2013 werden bij de oprichting van een
VSV-plus de kinderartsen en kraamzorg ook uitgenodigd
om aan te sluiten bij het samenwerkingsverband.
Uitgangspunt voor het VSV-plus is dat de (aanstaande)
zwangere centraal staat, waarbij de veiligheid van moeder
en kind leidend is. De samenwerking zal gebaseerd
worden op de professionele richtlijnen en standaarden.
Wat was de aanleiding om te gaan samenwerken?
Het ziekenhuis de Gelderse Vallei startte in 2008 met het
project ‘Gezinsgerichte eenheid’. Moeder en kind worden
niet meer gescheiden in het ziekenhuis. Dit betekende
een reorganisatie voor de verlosafdeling. De kring werd
gevraagd om mee te denken over nieuw in te richten
kraamsuites. Verder was er in de regio geen duidelijke
overlegstructuur en geen eenduidig verloskundig beleid
op het gebied van zwangerschap, bevalling en kraam-
periode tussen het ziekenhuis en de eerste lijn. Er was
weinig contact tussen de verschillende ketenpartners en
voor de zwangere was het onduidelijk hoe en door wie
de begeleiding werd verricht in verschillende situaties.
Wat is het doel van de samenwerking?
Het belangrijkste doel is dat er door de professionals
kwalitatief goede zorg wordt geboden die naadloos op
elkaar aansluit en waarin de zwangere centraal staat. Het
VSV-plus heeft als doel het samenwerken vanuit respect
en vertrouwen, het delen van informatie, het scholen van
vaardigheden, het ontwikkelen van transmurale protocol-
len en het uitwerken van innovatieve ontwikkelingen.
De zwangere kan blijven kiezen voor een thuis- of
ziekenhuisbevalling. In het ziekenhuis zijn gezinssuites
waar moeder en kind bij elkaar blijven. Als een kind op de
kinderafdeling moet worden opgenomen gaat moeder
mee naar de gezinssuite aldaar. De verpleging op de
kinderafdeling is ook geschoold om kraamvrouwen te
verzorgen.
Hoe heeft de samenwerking vorm gekregen?
De kring Verloskundigen Gelderse Vallei heeft een
slagkrachttraining gevolgd. Daarna stelden ze samen met
de ROS in 2011 een visie op, waarin de samenwerking als
verloskundige kring centraal staat. In maart 2013 heeft
de kring zich geformaliseerd tot een vereniging, genaamd
Maia (Maieutiek is Latijn voor vroedvrouwkunst en Maia
is vroedvrouw, zij was de moeder van Socrates). De
vereniging Maia is bedoeld om de samenwerking binnen
de eerstelijns verloskundige zorg in de regio vorm te
geven en naar buiten een duidelijk aanspreekpunt en
onderhandelingspartner te zijn. Maia vertegenwoordigt
nu ook de eerstelijns verloskundigen binnen het VSV-plus.
Eerst hebben de ketenpartners gezamenlijk een visie
Antje Beuckens
Antje Beuckens is verloskundig beleidsmedewerker bij de KNOV
50
geformuleerd en nu werken zij aan een beleidsdocument
en juridische samenwerkingsovereenkomst voor het VSV.
Ondertussen krijgt de samenwerking vorm door casuïs-
tiekbesprekingen en thema-avonden met gynaecologen,
verloskundigen, kinderartsen en arts-assistenten. Een
gynaecoloog en een verloskundige bereiden samen een
perinataal overleg voor. Ook gaan eerstelijns en klinisch
verloskundigen, arts-assistenten, verpleegkundigen en
gynaecologen samen vaardigheidstrainingen volgen voor
acute situaties.
Verder is aan iedere verloskundige praktijk een gynaeco-
loog gekoppeld voor maandelijks overleg om via een
korte lijn het verdere beleid te bepalen. Hierdoor leren
verloskundigen en gynaecologen elkaars werkwijze beter
kennen en delen zij meer kennis, wat het vertrouwen in
elkaar vergroot. Deze koppeling is niet bedoeld als
vervanging van een consult. Voor een consult of
verwijzing is de VIL of een transmuraal protocol leidend.
Hoe zien de taken, verantwoordelijkheden en
bevoegd heden van de zorgprofessionals in dit
samenwerkings verband eruit?
De zorginhoudelijke taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden van de professionals zijn niet veranderd.
Op dit moment zijn er besprekingen over een te vormen
bestuur voor het VSV-plus, waarin alle ketenpartners
zitting krijgen, zodat beslissingen sneller kunnen worden
genomen. De verdeling van professionals daarin en het
mandaat voor besluiten moet nog nader uitgewerkt
worden.
Wat betreft de zorg heeft de hoofdbehandelaar een
behandelovereenkomst met de (aanstaande) zwangere,
deze is tevens de casemanager en coördineert de zorg.
Op welke wijze wordt de zorgverlening afgestemd?
Een VSV-kwaliteitswerkgroep (de kerngroep) met twee
gynaecologen, vier eerstelijns verloskundigen en twee
klinisch verloskundigen stellen transmurale protocollen
op. Vanuit alle praktijken van Maia heeft een verlos-
kundige zich beschikbaar gesteld om deel te nemen aan
een werkgroep, die de input geeft aan de kerngroep en
weer terugkoppelt naar de achterban. De besturen van
Maia en de gynaecologenmaatschap accorderen de
ontwikkelde protocollen. De transmurale protocollen
fluxus, communicatie en overdracht, lang gebroken
vliezen en serotiniteit zijn onlangs afgerond. Binnenkort
wordt een zorgpad voor alle zwangeren ontwikkeld,
waarin gezamenlijke afspraken rondom voorlichting over
borstvoeding, bevalling, omgaan met pijn zijn vastgelegd.
Aan dit zorgpad worden de transmurale protocollen
gekoppeld.
Waar loop je tegenaan in de samenwerking?
Er zijn vaak communicatiestoornissen die twijfel geven
over ieders intentie voor samenwerking. Maia en de
gynaecologen organiseerden daarom een invitational
conference voor kraamzorg, verloskundigen, gynaecologen,
arts-assistenten, kinderartsen en ambulancepersoneel om
te discussiëren over een gezamenlijke visie. Hierin werd
duidelijk dat er onvoldoende vertrouwen is doordat er
niet gefundeerde ideeën leven over elkaar kennis en kunde.
Daarnaast lopen we er tegenaan dat het opstellen van
protocollen lang duurt, omdat verschillende werkgroepen
en besturen hun fiat moeten geven. Volle agenda’s en de
wisseling van personen in werkgroepen belemmeren de
voortgang.
Wat levert de samenwerking op voor professionals
en cliënten?
Door een betere afstemming van de zorg verwachten we
dat de cliënte meer tevreden is en dat de kwaliteit van de
zorg omhoog gaat. Voor de zorgverleners zal door een
betere communicatie en vertrouwen in elkaar een
prettige werksfeer gecreëerd worden waarin men elkaar
snel kan vinden.
Hoe wordt de zorg die wordt geleverd gefinancierd?
De samenwerking is nu met name geconcentreerd op
zorginhoud en organisatie, de financiële samenwerking
wordt mogelijk in de toekomst gerealiseerd.
Wie is de contactpersoon voor meer informatie?
Olga Smit: [email protected]
51
In juni 2012 werd hier verslag gedaan van verloskundige ontwikkelingen in onder andere Meppel. De maatschap gynaecologie van het ziekenhuis Meppel ging fuseren met die van Zwolle [1]. Kort en goed: het bracht een hoop discussie en tumult te weeg, de verloskundigen van de kring Meppel en De Wolden waren faliekant tegen en zij niet alleen, maar de gynaecologische maatschappen fuseerden eigenmachtig en de geboortezorg trok aan het korst eind: Meppel ging dicht voor bevallingen.
Op 17 april jongstleden opende Verloskundig Centrum
Meppel en de Wolden officieel de deuren van haar
nieuwe behuizing die gedeeld wordt met De Kraamvogel
en een aantal andere partijen die zich inzetten voor
geboortezorg. Samen lanceren zij een nieuw zorgconcept.
Dit zorgconcept omvat alle planbare zorg voor zwangeren.
Vandaar de naam van het centrum: ‘Rondom Geboorte-
zorg’. Uniek is dat de gynaecologen uit ziekenhuis
Hoogeveen er op donderdagmiddag spreekuur houden.
Hiermee biedt deze eerstelijns praktijk als eerste in
Nederland tweedelijns zorg aan vanuit een eerstelijns
centrum.
Andere deelnemers aan Rondom Geboortezorg zijn een
therapeut Mensendieck, een bekkenspecialist en een
borstvoedingsdeskundige. Ook de echospecialisten van
echocentrum Enzo (onderdeel van de verloskundige
coöperatie Zwolle e.o.) participeren. Tenslotte zorgt GGZ-
instelling Indigo dat zwangere vrouwen met psychische
klachten gemakkelijk kunnen worden doorverwezen.
© C
aro
lien
Ko
etsi
er, M
epp
el
© C
aro
lien
Ko
etsi
er, M
epp
el
De kinderen ontrolden vanaf het dakterras het nieuwe logo,
daartoe aangespoord door prof. dr. Koos van der Velden.
Op elke onderzoekskamer hangt een variant van deze foto. Zodat de zwangere en haar partner kunnen zien wie ze al kennen, wie
ze nog niet gezien hebben en als ze de naam vergeten zijn, kunnen aanwijzen bij wie zij de laatste controle had: ‘haar ken ik al...’
52
Integrale zorg is beste zorgProfessor dr. Koos van der Velden, hoogleraar public
health en bekend als voorzitter van de stuurgroep
Zwangerschap en Geboorte, verricht de openings-
handeling. In zijn toespraak zegt hij onder meer het
volgende. “Ik wil u wel verklappen dat integrale zorg de
beste zorg is die we hebben. Dat is wetenschappelijk
bewezen. Belangrijk daarbij is dat alle partijen die
betrokken zijn bij de geboortezorg goed met elkaar
communiceren en hetzelfde doel nastreven.”
Van der Velden vindt ‘Meppel’ een belangrijk voorbeeld
van deze integrale zorg. De kracht zit hem hierin: “…het
idee voor de samenwerking is ontstaan op de werkvloer.
Dat maakt ideeën sterk en duurzaam. Het zijn de
professionals zelf die het samen ontwikkeld hebben.
In het advies van De Stuurgroep Zwangerschap en geboorte
staat dat de zorg voor moeder en kind centraal dient te
staan. “Al het andere is secundair,” zegt Van der Velden
vanuit zijn public health visie. “Het gaat primair het
welzijn van moeder en kind. Heel veel problemen rondom
zwangerschap en geboorte zijn te herleiden tot sociale,
tot maatschappelijke problemen. Ongezonde leef-
gewoontes, geen partner hebben, soms geen huis, vaak
geen geld. Deze problemen zijn veelal groter dan de
medische problemen die zwangeren hebben. We komen
dan misschien langzaamaan uit een economische
recessie, maar we zitten nog altijd diep in een sociale
recessie. Onze kwaliteit van leven is de laatste tien jaar
sterk achteruitgegaan.” Van der Velden licht toe dat het
belangrijk is te beseffen dat wat zich in de kleinere
gemeenten en dorpen afspeelt lang niet altijd zichtbaar is
in statistieken. Wie goed kijkt, kan zien dat problemen in
dorpen soms groter zijn dan in de grote stad. Om daar
een rem op te zetten, sterker nog: om die situatie te
verbeteren is goed georganiseerde wijk- en buurtzorg
nodig. Eerstelijns zorg speelt daarin een belangrijke rol.
“Wat wij hier vandaag vieren, wat hier gebeurt, is een
antwoord op die vraag naar verbetering van de kwaliteit
van leven. Juist door de samenwerking met al deze
disciplines rondom geboortezorg kan dit centrum een
voorbeeldfunctie vervullen. Centra als dit zijn dus heel
belangrijk, want zij staan dicht bij de zwangere, dicht bij
moeder en kind. Ik ben van mening dat minstens tachtig
procent van alle zorg in de buurt geleverd kan worden en
dat slechts een heel klein deel van de cliënten of patiënten
naar het ziekenhuis hoeft.
Van der Velden vindt ‘Meppel’ niet alleen een moedig,
maar ook een zeer doordacht initiatief. Maar hij had ook
een waarschuwing uit de geschiedenis. Niccolò Machia-
velli (1469-1527) wist het al: niets is moeilijker, niets is
ongewisser dan de introductie van vernieuwingen binnen
een bestaand systeem. Daarom is het belangrijk dat er
inzicht ontstaat in de processen die zich hier gaan
afspelen en dat deze kennis gedeeld wordt met anderen.
Daarom is het verzamelen en interpreteren van praktijk-
gegevens belangrijk, is onderzoek belangrijk. En hij
eindigde met: “Heb geduld met anderen en geloof in
jezelf en in het traject dat je bent ingegaan. Geloof in
jezelf en in je partners brengt jullie samen heel ver.”
© C
aro
lien
Ko
etsi
er, M
epp
el
In de hal van het nieuwe verloskundig centrum
staat dit prachtige beeld
prof. dr. Koos van der Velden: “...het idee voor
deze vorm van samenwerken is ontstaan op de werkvloer;
dat maakt het krachtig en duurzaam.”
53
De meeste verhalen beginnen heel gewoon, zo ook dit. Een hoog opgeleid stel,
hij medisch specialist, zij in de ICT. Ze hebben een test gedaan op Down Syndroom.
Het risico is verhoogd. Dat is niet de bedoeling, je weet heus wel waar je zo’n
test voor doet, maar goed, het idee blijft toch wel dat er gewoon een goeie
uitslag uitkomt. Niet dus. Ze kiezen voor een vruchtwaterpunctie. De punctie
verloopt zonder complicaties. En dan gebeurt het. In de wachttijd tussen de
punctie en de uitslag kruipen er allerlei gevoelens omhoog bij de aanstaande
moeder. Ze heeft er geen goed gevoel over. Hoe meer
dagen en nachten erover heen gaan, hoe sterker haar
gevoel wordt. Er is iets niet goed met deze baby. Tegen
de tijd dat de uitslag van de punctie volgt, weet ze het
zeker. Deze baby heeft een afwijking. Maar Down
Syndroom heeft hij niet… De uitslag komt en het is
een ‘normaal mannelijk karyotype’. Maar wat is
normaal? De ouders komen bij ons op gesprek. Nee,
het klopt dat zelfs een vruchtwaterpunctie geen
garanties geeft op een gezond kind. Ja, het klopt dat
de baby nog allerlei andere dingen kan mankeren. Zijn
er prenatale testen voor autisme? Andere geestelijke
afwijkingen?
Ze weet het zeker. En ze wil het niet.
Ze gaan het gesprek aan met de specialisten in het
ziekenhuis maar die willen geen medewerking
verlenen aan een afbreking zonder gegronde reden.
De aanstaande moeder is woedend. Wat is een
gegronde reden? Het feit dat zij aanvoelt dat er iets
niet goed zit, is geen gegronde reden? Kennelijk niet.
Uiteindelijk vindt ze een kliniek waar ze akkoord gaan
met een afbreking bij 17 weken zwangerschap. Zij is
opgelucht. Ik vind het lastig.
Enerzijds lichten wij iedereen voor over het doen van
onderzoek naar kinderen met een afwijking. Blijkt er
dan een afwijking te zijn en kiezen de ouders ervoor om het kind niet te laten
komen, dan tonen we begrip en zijn we empatisch. En het kan tegenwoordig.
Daarnaast stimuleren wij het in moeders dat ze hun hart volgen, hun moederlijke
intuïtie. Zij weten wat goed is voor hun lichaam en voor hun kind. Dat weet je
toch als moeder? Zou het ook kunnen dat wij door alle testen zoveel onrust
zaaien dat die intuïtie niet meer zuiver is? Maar als iemand dan een kind wil
laten weghalen omdat ze er geen goed gevoel over heeft, oeps, dan gaan alle
alarmen af. Want dát is niet de bedoeling!
Maar waar ligt dan de grens? Wat is dan eigenlijk wel de bedoeling? Ouders
mogen wel beslissen dat ze geen kind willen met Syndroom van Down, maar
niet beslissen dat ze een kind niet laten komen omdat ze een sterk gevoel
hebben dat er iets met het kind mis is? Wie bepaalt er eigenlijk wat wel en wat
niet mag? En wie weet of ze het misschien goed heeft aangevoeld en ze het
kind en zichzelf heel veel leed bespaard heeft? U mag het zeggen.
Ruth Evers, verloskundige
55
In dit artikel laten Pien Offerhaus en Tom de Neef u zien hoe u standaardrapportages kunt maken in PRNinsight.
Jaarverslag maken voor kring of VSVHet PRNinsight-jaarverslag vervangt de schriftelijke
praktijkanalyses die u voorheen jaarlijks kreeg. Het doel
van het jaarverslag is snel inzicht geven in de samenstelling
van uw cliëntenpopulatie en in belangrijke aspecten van
de verloskundige zorgverlening, zoals verwijzingen naar
de tweede lijn tijdens de zwangerschap en tijdens de
baring.
Figuur 1
Als u zich als kring of VSV bekend hebt gemaakt bij
stichting PRN, kunt u ook een kring- of VSV-jaarverslag
maken in PRNinsight (zie ‘tips’).
Het jaarverslag bestaat uit verschillende hoofdstukken en
rubrieken (zie ‘hoofdstukken’). Het hoofdstuk zorgverlening
beschrijft de hele cliëntenpopulatie waaraan u zorg
gegeven hebt. Dit is inclusief losse kraambedden en
vrouwen die verhuisd zijn of een miskraam hebben gehad
kort na aanmelding. De volgende hoofdstukken zijn
steeds gebaseerd op een specifieke selectie uit uw
cliëntenpopulatie. Deze selectie staat aangegeven in de
gekleurde balk aan het begin van ieder hoofdstuk.
Een bijzonder hoofdstuk in het jaarverslag is ‘Consistentie
van de aantallen’. Dit hoofdstuk is toegevoegd omdat bij
sommige praktijken de gegevens over overdracht en
baring niet volledig blijken te zijn. Waarschijnlijk komt dit
Pien Offerhaus, Tom de Neef
Drs. P.M. Offerhaus is beleidsmedewerker bij de KNOV;
dr. ir. T. de Neef is werkzaam bij stichting PRN.
PRNInsight vindt u op www.perinatreg-data.nl
INLOGCODES vergeten?
Deze kunt u opvragen bij stichting PRN
REGIO OF KRING gegevens bekijken?
PRNInsight vergelijkt de gegevens van uw praktijk
met landelijke gegevens én met omliggende
praktijken in de regio. Regiopraktijken zijn gedefi-
nieerd als de praktijken die naar hetzelfde zieken-
huis verwijzen. U kunt er als kring of VSV voor
kiezen om vergelijking met uw eigen kring of VSV
in PRNinsight zichtbaar te maken. Onder het menu
‘Selecties’ in PRNinsight kunt u dan kiezen voor
vergelijking met ‘regiopraktijken’ of kring/VSV.
Als de kring of VSV niet bekend is bij PRNinsight
en u wilt dit wel: stuur gezamenlijk een verzoek
naar stichting PRN. Stichting PRN zal dan een kring
of VSV definiëren in PRNinsight.
In de geprinte versie van een kring/VSV - jaarverslag
staan, helemaal onderaan het jaarverslag, de namen
van de betrokken eerstelijns praktijken. Mist er
een praktijk? Geef het door aan stichting PRN.
RESULTATEN IN DE TWEEDE LIJN bekijken voor uw
cliënten?
Kies tijdens de inlogprocedure voor de optie
‘toevoegen LVR2/ LNR gegevens’.
POP UPS TOESTAAN!!!!
Het is belangrijk dat uw browser pop ups toestaat.
Tijdens de inlogprocedure kunt u dat testen in een
van de inlogschermen.
OOK BELANGRIJK
Lees na het inloggen ‘Opmerking voor onvolledig-
heid bij sommige praktijken ivm nieuwe
aanlevering’ in het openingsscherm.
OPGESTART? EN DAN…
Kies in het openingsscherm in de blauwe menubalk
welke actie je wilt doen. Kies de knop ‘onderzoek’
voor het maken van eigen analyses, of de knop
‘rapporten’ voor het maken van standaard
rapportage (zie figuur1).
56
door problemen met de nieuwe aanlevering van LVR-
gegevens waarmee een deel van de praktijken in 2010 is
gestart. Voor sommige records is geen overdracht tijdens
de zwangerschap in de registratie gerapporteerd en zijn
ook geen baringsgegevens bekend. Naar de precieze
oorzaak wordt nog gezocht. Dit probleem is ook zicht-
baar in het rapport ‘consistentiechecks’ (zie verderop).
Let op: niet alle registratiesoftware geeft een casusnum-
mer die aansluit bij uw administratie. In een volgende
versie gaan we daarom waarschijnlijk over op geboorte-
datum moeder/kind ter identificatie.
Mortaliteit en lage ApgarDit rapport geeft een overzicht van alle casus met
perinatale sterfte, een lage Apgarscore of maternale
sterfte. Het gaat om alle casus waarbij u op enig moment
zorg hebt geleverd. Dat kan dus ook alleen tijdens het
kraambed of vroeg in de zwangerschap zijn geweest.
In het menu linksboven van het rapport kunt u aangeven
welke gegevens u wilt bekijken (zie figuur 2).
Links in uw scherm ziet u een lijst met casusnummers.
In het voorbeeld in figuur 2 zijn deze onherkenbaar gemaakt
om de anonimiteit van deze praktijk te waarborgen.
Rechts in uw scherm ziet u een overzicht met enkele
kerngegevens per casus. U kunt vanuit het overzicht
rechtstreeks naar het volledige statusoverzicht van de
casus navigeren.
Figuur 2
IndicatorenOnder dit kopje vindt u twee soorten standaardrapporten:
‘Wat opvalt’ en ‘ZiZo-indicatoren’. Deze rubrieken
kwamen ook ter sprake op de thema- en regiobijeen-
komsten 2012.
Wat opvalt
In deze rubriek ziet u verschillende karakteristieken van uw
praktijkpopulatie, maar ook een aantal zorguitkomsten.
Net als in alle andere analyses in PRNinsight ziet u steeds
Zorgverlening: achtergrondgegevens van
alle cliënten waarover u LVR-berichten hebt
aangeleverd.
Uitstroom tijdens de zwangerschap: over-
zicht van cliënten die tijdens de zwanger-
schap uitgestroomd zijn in verband met
(spontane) abortus, overdracht direct na
de eerste controle, of een verhuizing/einde
zorg om niet-medische reden.
Zwangerschapsbegeleiding: overzicht van
cliënten de u begeleid hebt tijdens de hele
zwangerschap, of tot er een overdracht
was naar de tweede lijn.
Consistentie van de aantallen: dit is
een check op de juiste aanlevering van
gegevens in het systeem. Hoe lager de
cijfers bij ‘discrepantie’, hoe beter. Aan
verdere verbetering binnen de aanlevering
wordt nog gewerkt.
Begeleiding tijdens de baring: overzicht
van de cliënten die u begeleid hebt tijdens
de baring zonder voorafgaande overdracht
naar de tweede lijn tijdens de zwanger-
schap.
Eerstelijnse geboorte: overzicht van de
bevallingen die u volledig hebt begeleid,
tot aan de geboorte van het kind, zonder
overdracht tijdens ontsluiting of uitdrijving.
Kind: overzicht van alle kinderen,
geboren uit bevallingen die ook onder uw
begeleiding zijn gestart (aantal is gelijk
aan aantal begeleide baringen, tenzij het
tweelingbevallingen betrof).
Kraamzorg: overzicht van alle vrouwen
bij wie u tijdens het kraambed zorg hebt
geleverd.
Mortaliteit: overzicht van alle gevallen van
perinatale sterfte, bij zwangerschappen
die u hebt begeleid (volgens het hoofdstuk
‘zwangerschapsbegeleiding’).
Tip: u kunt snel navigeren binnen het jaar-
verslag via het menu in de linkerkant van
het scherm.
57
de vergelijking: kring of regio en situatie landelijk. U kunt
wisselen tussen een presentatie in percentages of
percentielen, linksboven in het scherm (zie figuur 3).
Deze rubriek kan u helpen om snel een gedetailleerd
inkijkje te krijgen in een aantal onderwerpen.
In figuur 3 ziet u als voorbeeld het onderwerp stuiten.
Deze verwijst naar de geboorten in stuitligging waarbij de
moeder tijdens de zwangerschap bij u in zorg was en
waarbij (nog) geen overdracht had plaatsgevonden vóór
de 37e week. Dit kunnen ‘gemiste stuiten’ zijn, maar ook
stuitliggingen waarbij de zwangere pas na de 37e week is
overgedragen aan de gynaecoloog (bijvoorbeeld omdat
dit zo is afgesproken in uw regio).
De grafiek toont de percentages tussen 2003 en 2012.
Rechts in het scherm in de tabel ziet u de landelijke,
kring- en praktijkpercentages en ook het percentiel van
uw praktijk én het aantal casus. In dit voorbeeld: in 2012
was er onder alle 560 zwangeren die in de 37e week bij u
onder controle waren, één stuitgeboorte zonder eerdere
overdracht naar de gynaecoloog.
Een handige nieuwe faciliteit is dat u rechtstreeks naar de
statusgegevens van deze casus kunt navigeren door op
de blauwgekleurde teller te klikken. Dit werkt op dezelfde
manier in de gehele rubriek.
Kwaliteitsindicatoren
Deze rubriek rapporteert twee type indicatoren: de
ZiZo-indicatoren en de indicatoren voor de inspectie (IGZ).
Links op het scherm kunt u uw keuze maken tussen deze
twee indicatoren. Afgelopen jaren waren deze indicatoren
nog niet openbaar. Het gebruik van indicatoren is nog
steeds in ontwikkeling. U wordt via de KNOV op de hoogte
gehouden over veranderingen en verduidelijkingen
aangaande de indicatoren.
Tot die tijd staan de huidige indicatoren in het jaarverslag.
Deze indicatoren kunnen een rol spelen bij het toezicht op
een praktijk door de IGZ, of bij een calamiteit in een praktijk.
ConsistentiechecksDeze rapportage geeft een overzicht van alle records waar
fouten of onwaarschijnlijkheden in zitten. Deze kunnen niet
meer gewijzigd worden, maar de rapportage kunt u wel
gebruiken om naar de kwaliteit van het registreren te kijken.
De rapportage is ook nuttig als u in het jaarverslag veel
discrepanties heeft in het hoofdstuk ‘inconsistenties’. Dit
hangt samen met fout F011: ‘geen AP overdracht, en
ook geen baring geregistreerd’. Door op deze fout te
klikken – rechts op uw scherm – krijgt u een overzicht van
het aantal records per jaar waarbij dit is opgetreden.
Onderin het rechter scherm kunt u navigeren naar de
statusoverzichten; klik vervolgens in het linker scherm op
het jaartal dat u wilt controleren, en u krijgt in het linker
scherm de casusnummers en rechts de statusoverzichten
per casus. Op deze manier kunt u controleren bij welke
vrouwen dit probleem optrad, en welke zorg aan deze
vrouwen is geregistreerd. Dit is niet goed terecht gekomen
in PRNinsight. Aan dit probleem wordt nog gewerkt.
Tot slotU zult merken dat naarmate u meer werkt met PRNinsight,
u er handiger in wordt. En misschien heeft u, als u er mee
werkt, ook suggesties voor verbeteringen in het programma,
jaarverslag of een van de andere standaardrapportages.
Laat het ons weten! Stuur een e-mail naar
[email protected] of [email protected].
Een volgende keer gaan we uitgebreid in op een nieuwe
voorziening die nu nog wordt voorbereid: inzage in de
LVR2/LNR-gegevens die geregistreerd zijn bij cliënten die
bij u in zorg waren.
Dit is het derde artikel over PRNinsight (LVR1). Eerder
verschenen een introductie en een artikel over het
gebruik van de episiotomie bij eerstelijns baringen. Deze
artikelen én instructies voor het gebruik van PRNinsight
vindt u op de KNOV-website onder Scholing & registratie
–> Registratie van zorg –> Perinatale registratie. Tips voor
het gebruik van PRNinsight staan ook in de kader ‘tips’
eerder op deze pagina’s.
VerantwoordingHet jaarverslag is ontworpen door Tom de Neef, de maker
van PRNinsight, in samenwerking met Pien Offerhaus.
Marieke Hesseling-van Driel en Franka Cadee hebben
eerdere versies van het jaarverslag uitgebreid van
commentaar voorzien.
Figuur 3
Let op de hele lage
percentages, links op
de y-as. En let ook op de
dalende trend in de
landelijke lijn: duidt dit
misschien op het succes
van de uitwendige versie?
58
Nij Smellinghe, een perifeer ziekenhuis in Friesland met vijftien klinisch verloskundigen, die de spil zijn van de verloskamers, startte in april 2012 het project ‘patiëntgedreven zorg’. Doel is: een gastvrij ziekenhuis worden, waar de mening van patiënten telt. Dit luisteren naar de stem van patiënten heeft geleid tot belangrijke veranderingen in gedrag en inrichting.
SpiegelgesprekIn Nij Smellinghe splitst gastvrijheid zich op in: het
facilitaire gedeelte (o.a. inrichting) en het gedragsdeel
(o.a. bejegening). Een patiëntenraadpleging, zoals een
spiegelgesprek, valt onder het gedragsdeel. Tijdens het
spiegelgesprek zitten de patiënten en hun partner in een
halve kring met het gezicht naar twee onafhankelijke
gespreksleiders (Zorgbelang Fryslân). Daarachter zitten
als toehoorder de verschillende zorgverleners zoals
gynaecologen, verloskundigen, verpleegkundigen en
poli-assistenten. Deze opstelling maakt het gemakkelijker
voor de patiënten om vrijuit te spreken. De gesprekken
draaien om de beleving van patiënten, zij houden de
toehoorders een spiegel voor. Immers in de waan van de
dag ontstaan makkelijk blinde vlekken in het professionele
handelen. Ervaringen horen van patiënten drukt zorg-
verleners met de neus op de feiten en biedt aanknopings-
punten voor verbetering van de zorg.
In het eerste gedeelte vertellen de patiënten over hun
ervaringen met de intake, de controles, de opname en het
ontslag. In het tweede gedeelte krijgen de zorgverleners
gelegenheid om vragen te stellen en kan iedereen elkaar
aankijken. Deze vragen zijn van te voren geformuleerd en
gaan onder andere over bejegening, informatievoorziening,
communicatie en ervaringen met de samenwerking tussen
de verschillende afdelingen. Tijdens het derde gedeelte
gaan patiënten en hulpverleners informeel met een hapje
en een drankje bij elkaar zitten om verder te praten.
Alles wat er tijdens het eerste en tweede gedeelte gezegd
wordt, wordt genotuleerd en vervolgens geanalyseerd in
pluspunten en verbeterpunten.
Pluspunten, enkele citaten
- Wat me aanspreekt is het kleinschalige, de persoonlijke
aanpak en de vriendelijkheid van iedereen.
Erica Koornstra
Erica Koornstra is klinisch verloskundige, echoscopist en coördina-
tor verloskunde in het Nij Smellinghe Ziekenhuis in Drachten.
Resultaten Verpleegkundige
Gem
iddel
de
score
5
0
1
2
3
4
Deskundigheid Verpleegkundige
Informatie Verpleegkundige
Aandacht Verpleegkundige
2012-0
5
2012-0
6
2012-0
7
2012-0
8
2012-0
9
2012-1
0
2012-1
1
2012-1
2
59
- Er wordt Fries gesproken, dat is vertrouwd.
- Fijn dat in ons dossier stond dat we geen borstvoeding
wilden geven en dat er niet naar gevraagd is.
- Toen ons kindje niet meer leefde, zijn we goed
opgevangen en al onze wensen werden uitgevoerd.
- We kregen goede ondersteuning en informatie bij het
geven van borstvoeding.
- Er is adequaat opgetreden door ons zoontje over te
plaatsen naar het UMCG.
Verbeterpunten, enkele citaten
- Ik wil graag dat de communicatie eenduidig is: “De
gynaecoloog wilde haar draaien, maar toen ik kwam was
er een andere gynaecoloog en die wilde dit niet doen.”
- Ik wil weten wie mijn hoofdbehandelaar is: “Het was
onduidelijk wie over mij ging en wie ik moest aanspreken
voor mijn vragen. Ik kreeg ook het idee dat er niet
overgedragen werd.”
- Ik wil duidelijkheid over het beleid en de opnameduur
bij zwangerschapsbraken: “Ik ben meerdere keren
opgenomen geweest. Ik had geen idee waarom ik daar
lag. Er werd niet duidelijk verteld hoe lang de opname
ging duren en wat de behandeling was. Je krijgt
verschillende gynaecologen en het was onduidelijk
wanneer je weer naar huis mocht.”
- Ik wil dat er iemand komt wanneer je op het belletje
drukt: “Een verpleegkundige zou mij in een rolstoel naar
de kinderafdeling brengen. Er werd niet gereageerd op
mijn belletje, ik ben maar lopend gegaan.”
Naar aanleiding van de vragen van hulpverleners,
enkele citaten
Pluspunten:
- Ik kreeg de gelegenheid om vervelende ervaringen uit te
spreken en deze werden serieus genomen.
- Ik mocht direct komen toen ik wat voelde, dat was een
hele opluchting.
- Fijn dat er ook een kinderarts bij de keizersnede
aanwezig was.
- Er werden excuses aangeboden, omdat de wachttijd op
de poli lang was en mijn kind kreeg een ballon.
- Er werd tijd voor je genomen op de poli toen er iets mis
was met de baby.
En verbeterpunten:
- Ik wil graag dat je in de wachtkamer geen belangrijke
informatie hoort die uitsluitend voor iemand anders
bestemd is, zoals slechts nieuws.
- Als er pijnlijke handelingen worden verricht, kunnen die
beter niet in het bijzijn van een andere patiënte worden
verricht (uitdrukken stolsels baarmoeder).
- Ik wil graag dat partners ’s nachts kunnen blijven slapen.
Resultaten Verloskundige
Gem
iddel
de
score
5
0
1
2
3
4
Deskundigheid Verloskundige
Informatie Verloskundige
Aandacht Verloskundige
2012-0
5
2012-0
6
2012-0
7
2012-0
8
2012-0
9
2012-1
0
2012-1
1
2012-1
2
Resultaten Verpleegkundige
Gem
iddel
de
score
5
0
1
2
3
4
Deskundigheid Verpleegkundige
Informatie Verpleegkundige
Aandacht Verpleegkundige
2013-0
1
2013-0
2
2013-0
3
2013-0
4
2013-0
5
2013-0
6
2013-0
7
2013-0
8
2013-0
9
2013-1
0
2013-1
1
2013-1
2
60
- Ik wil graag vooraf uitleg over het doel van de nacontrole.
- Ik wil graag dat ik niet lang alleen gelaten wordt terwijl
ik nog gehecht moet worden: “Mijn man was met de
baby naar de kinderafdeling, ik voelde me heel alleen
en moest wachten op de verloskundige die het héél
druk had.”
- Ik wil graag dat er een goede overdracht is en een
eenduidige informatievoorziening: “Na mijn ziekenhuis-
opname heb ik slaapmiddelen gebruikt. Ik kon niet
slapen en dat kwam omdat ik mij in het ziekenhuis
onveilig heb gevoeld. De informatie die ik kreeg was
tegenstrijdig en ik raakte daarvan in paniek.”
Soms was het ook zo dat wat de ene patiënte als verbeter-
punt zag de andere patiënte juist als pluspunt zag.
“Tijdens de informatieavond kregen we informatie over de
vacuümpomp en hebben we de reanimatiekamer bekeken.
Daar laten ze dingen zien die je liever niet wilt zien. Ik denk
dat ik de volgende keer de rondleiding oversla.”
“Ik had een bevalling met een vacuümpomp. Ik vond het
prettig dat ik er al iets van wist.”
Ervaringen van patiënten
De patiënten vonden het spiegelgesprek over het
algemeen heel positief. Sommigen vonden het een eer
dat zij samen met hun partner uitgenodigd waren om
deel te nemen. Anderen zeiden, dat ze zich serieus
genomen voelden en dat zij hoopten dat er iets gedaan
wordt met hun feedback. Ook vonden deelnemers het
heel goed dat men naar ervaringen van patiënten luistert.
Een enkele deelneemster vond de groep zorgverleners
wel erg groot. Zij had het fijner gevonden als er geen
twee groepen waren geweest, maar dat ze elkaar direct
aan konden kijken.
De zorgverlener als patiëntZoals al eerder genoemd, worden zorgverleners met de
neus op de feiten gedrukt bij het horen van ervaringen
van patiënten. Dit zijn vaak eyeopeners voor zorgverleners
en bieden aanknopingspunten voor verbetering van de
zorg. Maar dit niet alleen. Zelf een keer ervaren hoe het is
om patiënt te zijn, is ook heel leerzaam. Alle medewerkers
van Nij Smellinghe die betrokken zijn bij de geboortezorg,
hebben in 2012 een ervaringstraining gevolgd bij de
Keerzijde, trainingsbureau voor zorginstellingen. Dit was
een zeer enerverende training waar nog lang over
gesproken is.
“Voor één dag ben je zelf patiënt. Je komt in een bed te
liggen en er worden situaties gecreëerd waarin je aan den
lijve ondervindt hoe het is om patiënt te zijn. De situaties
zijn gechargeerd met de bedoeling dat ze je bijblijven.
Bijvoorbeeld, je drukt op de bel en er komt niemand.
Je wordt zonder informatie vooraf opgehaald voor een
onderzoek. Vervolgens zit je een half uur in je pyjama in
een gangetje te wachten. Bij de intake kan iedereen
meeluisteren, je krijgt een keizersnede zonder duidelijke
informatie waarom. De hulpverleners zitten goed in hun
rol. Van de werknemer wordt verwacht zichzelf te zijn in
de rol van patiënt en tegelijkertijd nieuwsgierig te zijn
naar hoe je de situaties ervaart. Dit is van belang, want
wat het met jou doet, kan het ook doen met de patiënt.
Daar ben je je niet altijd van bewust.”
FacilitairHet facilitaire gedeelte van gastvrijheid heeft in het project
geleid tot verbouwingen. Vrolijke en knusse gezinskamers,
waar de partner na de bevalling ook kan blijven zonder
extra kosten. Ook gedurende de zwangerschap kunnen
partners blijven slapen.
Couveusesuites voor de kraamvrouw en haar zieke kind,
een glazen geluidswal op de poli zodat ongewild
meeluisteren niet meer mogelijk is en de thuismonitoring
zijn concrete voorbeelden van wat het project ‘patiënt-
gedreven zorg’ heeft voortgebracht.
Paradepaardje is de thuismonitoring. Patiënten met
foetale groeiachterstand, prematuur gebroken vliezen of
hypertensie kunnen nu thuis blijven. Een obstetriever-
pleegkundige bezoekt hen thuis en doet de noodzakelijke
onderzoeken, zoals de bloeddruk meten en het CTG
maken. Eenmaal in de week is er een terugkomdag. De
patiënten worden dan gezien door de hoofdbehandelaar.
De thuismonitoring wordt door de patiënten als zeer
positief ervaren. En sinds kort is de natuurlijke keizersnede
ook mogelijk in Nij Smellinghe. Dit houdt in dat tijdens
een keizersnede de moeder het kind geboren ziet worden
en het kindje daarna bij de moeder blijft. Dit vroege contact
met het pasgeboren kind verbetert de ontwikkeling van
de band tussen moeder en kind.
MeerwaardeMaar wat hebben al die inspanningen voor het project
‘patiëntgedreven zorg’ uiteindelijk nog meer opgeleverd?
In ieder geval gemotiveerde hulpverleners, die gastvrijheid
hoog in het vaandel hebben en het de patiënten graag
naar de zin willen maken. Deze hulpverleners zijn op het
juiste adres in Nij Smellinghe waar de missie is: De patiënt
is bepalend voor ons handelen en de slogan luidt Met
aandacht. Dat voelt beter.
En wat vinden de patiënten van deze inspanningen?
De algemene patiënttevredenheid volgens de ingevulde
patiëntenenquêtes over de obstetrische zorg in 2012
scoorde goed. Er waren echter terugkomende klachten
en opmerkingen over de manier waarop de patiënten de
communicatie en de bejegening hebben ervaren.
De resultaten van 2013 in vergelijking met die van 2012
geven hier antwoord op. De patiënten zijn tevredener.
Reactie op casus kindermishandelingAllereerst wil ik opmerken dat wij zijn gewend zijn om
altijd de gegevens van de vorige zwangerschappen op te
vragen als mensen in die tijd niet bij ons onder controle
waren. Is dit hier gebeurd? Het kan zijn dat er medisch
geen reden toe was, maar naar aanleiding van de
perinatale audit is dit hier in de regio zo afgesproken.
Met name om sociale problemen op te sporen. Zo ja, is
hier iets bijzonders uit gekomen?
Het niet-pluis gevoel bestaat al langer. In onze regio zou
deze mevrouw in het Prenataal Overleg besproken
kunnen zijn. Hierbij zijn onder andere het consultatie-
bureau en Bemoeizorg aanwezig. Zij kunnen checken
of er een melding is bij ESAR (regionale vestiging in
Flevoland van de Landelijk Verwijsindex Risicojongeren
(VIR), zie inzet) is over een van de kinderen. In ieder geval
is het goed dat het consultatiebureau op de hoogte is van
de situatie, omdat zij de zorg voor de jongste en de nu
nog ongeborene over gaan nemen. Zij kunnen dan ook
een ESAR-melding doen.
Nu is er een jongetje van vijf jaar met een gebroken arm
en een vermoeden van kindermishandeling.
Melden bij het AMK? Dat zou ik niet snel weer doen. Ik
ben bedreigd door familie van een kind waarover wij een
melding hadden gedaan. Dat heeft mij zeer aangegrepen.
Omdat persoonlijke gegevens gemakkelijk opvraagbaar
zijn via de Kamer van Koophandel, ook als ik ze laat
afschermen, wacht ik nu in angst af tot de betreffende
61
Opvallend rustige kinderen, schoon en voorbeeldig,
eerder schichtig dan verlegen. Altijd in T-shirtjes met
lange mouwen. En dan is er die gebroken arm. Er
ontstaat een niet-pluisgevoel dat moeilijk is hard te
maken. Wat zou u doen? Voor de hele casus zie: TvV
2014;02:49.
© N
atio
nal
e B
eeld
ban
k
62
familie op deze wijze mijn privéadres heeft. Wij zijn er
nog niet uit hoe we dit een volgende keer aan moeten
pakken.
Voor de situatie in de casus zie ik wel een paar mogelijk-
heden:
de kinderarts over hun inschatting van de situatie is
mogelijk. Dit kan geruststellend zijn. Als het ziekenhuis
ook vermoedens heeft, moeten zij dit bij het AMK
melden.
tueel een prenataal huisbezoek.
Linda de Haan
Wat zegt de KNOV-meldcode? Bij vermoedens van een onveilige opvoedingssituatie,
zoals in de casus, volgt de verloskundige een aantal
stappen. Deze stappen moeten er toe leiden dat het
(eventuele) geweld stopt en dat alle betrokkenen worden
geholpen. Het doen van een melding is dus beslist niet in
alle gevallen de gewenste uitkomst. Als de signalen niet
blijken te wijzen op geweld, of als er voldoende hulp kan
worden geboden, kan het proces worden afgerond.
Stap 1
Breng de signalen die een vermoeden van huiselijk geweld
of kindermishandeling bevestigen of ontkrachten én de
communicatie erover in kaart en leg deze vast in het dossier.
Stap 2
Bespreek de signalen met een collega. Vraag daarnaast
zo nodig advies aan het Advies- en Meldpunt Kinder-
mishandeling (AMK) of aan het Steunpunt Huiselijk
Geweld (SHG).
Stap 3
Bespreek de signalen met de cliënt. Raadpleeg zo nodig
een collega, het AMK en/of het SHG voor adviezen over
het voeren van dit gesprek.
Stap 4
Weeg op basis van de signalen, het ingewonnen advies en
het gesprek met de cliënt het risico op huiselijk geweld of
kindermishandeling. Weeg ook de aard en de ernst ervan.
Stap 5
Organiseer zelf hulp of doe een melding bij het AMK.
Alleen collega’s die rechtstreeks bij dezelfde medische
behandelingsovereenkomst zijn betrokken (bijvoorbeeld
verloskundigen in dezelfde praktijk) delen in het beroeps-
geheim. Dit betekent dat u alleen met andere zorg-
verleners kunt overleggen over de cliënt zonder haar
naam en andere persoonsgegevens te noemen.
Er wordt door juristen verschillend gedacht of ook overleg
met de huisarts of de gynaecoloog mogelijk is als deze
ook rechtstreeks bij de zwangerschapsbegeleiding van
deze cliënt betrokken is. Omdat dit niet helemaal
duidelijk is, doet u er verstandig aan toestemming voor
dit overleg aan de cliënt te vragen.
Er kan sprake zijn van een conflict van plichten. De plicht
om te zwijgen vanwege het beroepsgeheim, botst dan
met de plicht om de cliënt te helpen juist door met een
ander over haar te spreken. Het gaat dan altijd om een
cliënt die zich in een ernstige situatie bevindt en die
alleen kan worden geholpen door een ander bij de
aanpak te betrekken. Het besluit om de zwijgplicht te
doorbreken moet zorgvuldig worden genomen.
De verwijsindex risicojongeren (VIR) is een landelijk
digitaal systeem waarin hulpverleners meldingen
kunnen doen over jongeren tot 23 jaar met
problemen. Zo weet een hulpverlener sneller
of een kind ook bekend is bij zijn collega’s. Ze
kunnen dan overleggen wat de beste aanpak is
voor hulpverlening.
Hulpverleners in de jeugdgezondheidszorg, het
onderwijs, de jeugdzorg en bij justitie kunnen het
VIR-systeem gebruiken. Hiervoor hebben zij een
autorisatie nodig van de gemeente.
In de VIR staat alleen geregistreerd dat er een
melding is gedaan. De aard van de melding en
de behandeling worden niet bijgehouden. Die
informatie blijft in het dossier bij de betref-
fende hulpverlener. Een melding omvat alleen
identificatie gegevens van de jongere; identificatie-
gegevens van de meldende instantie; datum van
de melding; contactgegevens van de meldende
instantie.
63
Mevrouw van de Broek is voor de eerste keer zwanger.
Ze is 35 jaar en antropoloog van beroep. Haar man is 42
en leraar wiskunde op een middelbare school.
De zwangerschap heeft even op zich laten wachten. Het
stel is daarom erg blij met de zwangerschap die gelukkig
toch spontaan is ontstaan. Ze melden zich samen met
acht weken amenorroeduur bij de verloskundige voor de
eerste afspraak.
De anamnese vermeldt geen bijzonderheden: mevrouw is
gezond, ze heeft op 16-jarige leeftijd een appendectomie
gehad en is ooit een keer behandeld voor chlamydia. Ze
rookt niet en drinkt ongeveer drie keer per week een glas
rode wijn. Haar obstetrische anamnese is blanco. In de
familie komt diabetes voor. Ook meneer is gezond.
Het stel geeft bij de eerste controle al meteen aan dat zij
graag thuis willen bevallen en indien mogelijk in bad.
De verloskundige legt het een en ander uit over de
verloskundige zorg. Hierbij komt uiteraard het bloed-
onderzoek aan de orde en ook de vraag over een eventuele
combinatietest en de screeningsecho bij 20 weken.
Het stel geeft aan geen combinatietest te willen. Er wordt
wel een afspraak gemaakt voor een termijnecho. Over de
screeningsecho bij 20 weken willen ze graag nadenken.
Het stel komt bij vijftien weken terug bij de verloskundige
De bloeduitslagen zijn goed, de termijnecho heeft de
uitgerekende datum bevestigd en het betreft een eenling
zwangerschap. De hartactie is positief en mevrouw voelt
zich goed. Wanneer de verloskundige de afspraak voor
de screeningsecho wil maken, zegt het stel dat zij hiervan
afzien. Het kind is welkom zoals het is en ze willen niet
dat een eventuele afwijking op de echo de beleving van
de zwangerschap beïnvloedt. De verloskundige legt
nogmaals het belang en het doel van de screeningsecho
bij 20 weken uit. Het stel is echter overtuigd van hun
beslissing. Ze hebben zich goed verdiept in het onder-
werp en staan volledig achter hun beslissing.
De verloskundige zegt vervolgens dat dit de mogelijkheid
van een thuisbevalling wel beïnvloedt. De praktijk
accepteert een zwangere alleen voor een thuisbevalling
indien de zwangerschap goed verloopt en er een gezond
kind verwacht wordt. In dit geval is dat niet zeker;
complicaties zijn niet uitgesloten. Indien het kind een niet
opgespoorde afwijking zou hebben, bemoeilijkt dit het
werk van de verloskundige. De praktijk acht een thuis-
bevalling onder deze omstandigheden onveilig. Een
badbevalling is al helemaal uitgesloten.
Het stel verlaat hevig teleurgesteld de praktijk.
Wat zou u doen?
Onder de reacties op deze casus wordt een boekenbon
verloot. Na loting van de inzendingen van april gaat de
boekenbon naar Linda de Haan. Nieuwe inzendingen
naar [email protected]
© N
atio
nal
e B
eeld
ban
k
65
Barabara Kwast is de eerste Nederlandse verloskundige en verloskundig docent die promoveerde in epidemiologie. Sinds 19 maart 1985 schrijft zij dr. voor haar naam. De titel van haar thesis luidde: ‘Unsafe Motherhood, a monumental challenge; a study of maternal mortality in Addis Ababa’. Op 26 april 2014, op haar 76ste verjaardag, vierde ze met wat oude en nieuwe vrienden het feit dat zij dan vijftig jaar verloskundige is. Eind 2013 kreeg ze een pacemaker en waren na lange tijd de hartritmestoornissen wat beter onder controle. Ze kan er weer tegenaan! In januari 2014 bezocht ze weer Ethiopië, het land waar ze langdurig werkte, om daar dr. Catherine Hamlin’s 90ste verjaardag te vieren [bekend van het fistulahospitaal dat haar naam draagt, red.] en zelfs nog een paar ‘jubileum’ bevallingen te doen in een ruraal ziekenhuis waar ze voordien enkele jaren verloskundige studenten van het Hamlin College of Midwives klinisch begeleidde.
Barbara Kwast werd geboren in 1938 in Werdau (Saksen
in Duitsland). Haar vader was Nederlander en huwde de
dochter van een hout- en kolengroothandelaar. Zij heeft
in haar prilste herinneringen beelden over schuilkelders
en aardappelsoep. Enorme colonnes Russische tanks bleven
jarenlang in nachtmerries rondspoken tot ze in 1976 in
Nigeria ging werken. “Toen kwamen er, door wat ik daar
zag en meemaakte, andere nachtmerries,” vertelt ze met
een lach. Barbara had in haar jonge leven twee belang-
rijke doelen: onafhankelijk zijn en naar Afrika gaan. Voor
dat tweede doel heeft Albert Schweitzer (1875-1965,
Nobelprijs 1952), zendingsarts in Lambarene, haar geïnspi-
reerd. “In zo een situatie in Afrika wilde ik ook leven en
werken.” Schweitzer was en is haar grote voorbeeld qua
inzet en overtuiging.
EngelandDe verpleegkundige opleiding in de Vereeniging voor
Ziekenverpleging in Amsterdam gaf voor haar uiteindelijk
onvoldoende vrijheid van handelen, daarom zou verlos-
kunde meer ruimte bieden. Verkorting wegens voor-
opleiding accepteerden de Nederlandse verloskundige
opleidingen echter niet. Barbara keek over de grenzen
heen en hoorde anno 1960 dat in Engeland de opleiding
slechts een jaar voor een verpleegkundige was. Boven-
dien zou zij haar beroep in de Engelse taal leren, een
prachtige opstap voor haar Afrikaanse plannen. De keuze
was snel gemaakt. “In Engeland was thuisbevallen toen
nog heel gewoon. Ik heb laatst wat afleveringen gezien
van ‘Call the midwife’ en ik herkende dat nog volledig.
Dat was de sfeer in het Engeland van de late vijftiger en
zestiger jaren.” Na haar opleiding werd zij gevraagd nog
een jaar te blijven als ‘teaching district midwife’.
MalawiIn 1965 had Barbara haar studies afgerond. “Precies op
tijd, want in Nederland startte men met Technische
Hulpverlening in Ontwikkelingslanden (nu: Directoraat-
Generaal Internationale Samenwerking). Ik solliciteerde
en een paar maanden later ging ik met elf medische en
verpleegkundige collega’s naar Malawi. Ik heb daar negen
jaar gewerkt.” Na drie jaar bedacht Barbara dat het beter
zou zijn als ze daar Malawiaanse hoger opgeleide ‘registe-
red’ verloskundigen zouden hebben. Malawi kende in die
tijd de zogenaamde ‘Enrolled Midwives’ die in twee jaar
uitstekende verloskundigen werden, maar academisch
wat lager werden opgeleid.
In 1969 ging ze daarom tussentijds naar Engeland en
behaalde daar haar midwifery tutors diploma. Terug in
Malawi en met steun van het Ministerie van Volksgezond-
heid in Malawi, zette ze een ‘registered’ vroedvrouwen-
opleiding op. “In 1971 was de start en in 1974 waren de
eerste honderd registered-midwives opgeleid en heb ik de
eerste drie vroedvrouwen/docenten zover opgeleid dat zij
in Engeland hun tutor-diploma konden halen.”
Abiriba (Nigeria)Na een verblijf in Nederland van anderhalf jaar, waarin zij
waarnemend hoofd was van de verloskamers in het UMC
Wil van Veen
66
Leiden en twee waarnemingen deed van thuispraktijken
in Alblasserdam en Dordrecht) volgde in 1976 een nieuwe
uitzending, deze keer naar Nigeria en wederom in dienst
van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (BuZa). Dat
was ‘dikke bush, diep in het binnenland’, Abiriba, een
plek waar niemand wilde werken. In het hart van het land
van de Igbo’s, tien jaar na de Biafra-oorlog. Nigeria had al
een Registered Midwifery Training, maar het doel van
deze uitzending was om een opleiding te beginnen in een
school die voor de Biafra-oorlog door de Abiriba gemeen-
schap was gebouwd. “Van de Igbo’s heb ik geleerd wat
community development betekent. Fascinerend!” Bijna
alle projecten in Abiriba worden door groepen in de
gemeenschap die volgens leeftijd bepaald zijn, gereali-
seerd. Zo ook deze school – alleen voldeed deze bij lange
na niet aan de voorschriften van de Nurses en Midwives
Council van Nigeria. Dus... dat was bouwen en aan-
bouwen geblazen! “Ik mengde zelf zand en cement om
een vroedvrouwenschool af te bouwen!”
Gelukkig ontmoette ze na aankomst in Lagos ingenieurs
van de Netherland Airport Consultants en die kwamen na
een maand op bezoek en hebben haar vervolgens enorm
geholpen. “Anders had die school er nu nog niet
gestaan,” lacht ze. Al met al was de totstandkoming van
de school een avontuur om een boek over te schrijven.
Het is uiteindelijk gelukt en de jonge Igbo-vrouwen
kregen hun opleiding tot verloskundige. Drie jaar later
was het contract ten einde en kon Barbara haar wens,
het behalen van haar master-degree in public health,
gaan realiseren.” Hoe langer je in Afrika werkt des te
sterker besef je dat de complexe problemen gerelateerd
aan maternal en perinatale sterfte en morbiditeit niet
alleen in een ziekenhuis zijn op te lossen. Als verlos-
kundige is het belangrijk dat je leert de blik naar buiten te
richten en zo ook je studenten op te leiden,” legt ze uit..
Addis Ababa“In die periode vielen mij ook de schellen van de ogen.
Ik werkte dag en nacht en we redden misschien een
tiental vrouwen. Maar daartegenover stonden honderd
vrouwen die thuis stierven in dezelfde periode. Daar
konden we niets aan doen. In zekere zin leek de situatie
op die in Malawi.” Of was er misschien toch iets te doen
aan al die stervende vrouwen? In haar beginperiode nog
niet, maar Barbara zat niet stil en ging door voor haar
master, een jaar in Liverpool met een stage om onderzoek
te doen in een land dat qua cultuur niet leek op landen
waarmee ze ervaring had. Voor Barbara werd door de
faculteit Turkije gekozen. Het onderwerp was: The
maternity services in rural areas of Gemlik District – what
the community needs. Daarna, in 1981, vertrok zij naar
Ethiopië , want daar werkte nu een Engels gynaecologen
echtpaar dat zij uit haar tijd in Malawi kende. “Ik werd
opnieuw uitgezonden en kreeg een lectorschap in
Community Obstetrics. Het was voor mij een relatief
rustige tijd. Ik hoefde geen nachtdiensten meer te draaien
en ook niet meer bij nacht en ontij over straat, want in
Addis Abeba heerste de avondklok!” Tijd over voor
studie. Promoveren? Waarom niet! De mensen waar ze
mee samenwerkte konden haar misschien helpen. Haar
favoriete onderwerp was moedersterfte. Via een Engelse
gynaecologe kwam zij in contact met de University van
Wales Medical School in Cardiff (epidemiologie) en
verkreeg zij een plaats voor haar promotieonderzoek,
nadat zij een projectvoorstel had ingediend om moeder-
sterfte te onderzoeken binnen de ziekenhuizen in Addis
Ababa. Vanuit de universiteit van Cardiff werd dat wat
‘smalletjes’ gevonden: waarom doet u geen bevolkings-
onderzoek naar moedersterfte? Degenen die dat zeiden
waren vast nog nooit in Addis Ababa geweest met haar
wirwar aan straatjes zonder namen en huisnummers!
Ook Barbara had in 1981 niet echt een idee waar ze aan
begon. Toch werd dat juist haar redding, want anders
had ze misschien de moed wel opgegeven. Het werd een
uiterst moeizaam onderzoek in een wereldstad zonder
correcte adressering, onder communistisch bestuur, met
weinig vrijheid van handelen en een avondklok. Veel
fondsen (36!) schreef ze aan voor subsidie voor dit
onderzoek. Daarvan zeiden 35 organisaties neen. “O, ze
vonden moedersterfte in 1982 nog niet interessant, ook
het Koninklijk Instituut voor de Tropen, het Ministerie van
Buitenlandse Zaken, Unicef en de Wereld Gezondheid
Organisatie (WHO) niet!” Kindersterfte stond hoog op de
agenda, moedersterfte nog niet.
PromoverenHet Zweedse ‘Save the Children’ zag uiteindelijk wel het
belang – mede omdat zij al jaren actief waren in Ethiopië
– en bood, na het beantwoorden van vele vragen over
67
het nut, financiële steun: $ 35.000,-. Barbara begon haar
onderzoek over moedersterfte in alle ziekenhuizen van
Addis Ababa nadat zij de bijbehorende gynaecologen
‘aan boord had gekregen’. Aan het einde van twee jaar
zette zij een retrospectief bevolkingsonderzoek op over
diezelfde twee jaar in 35.000 huishoudens (190.000
betrokkenen). Het betrof 13% van de bevolking van de
hoofdstad. Gelukkig kreeg ze steun van een maatschap-
pelijk werker die vier lokale talen sprak, “een magische
man” noemt Barbara hem die op politiek niveau alle
plooien en kreukels kon gladstrijken en meehielp bij de
selectie van 45 sociologiestudenten van de Universiteit
van Addis Ababa om de enquête uit te voeren.
“Oorzaak nummer één destijds van moedersterfte in
Addis Ababa was de onveilige abortus. Ik noem het
onveilig en niet illegaal, want ik beschouw het als een
public health probleem en ‘illegaal’ betekent een criminal
abortion. Voor een criminal abortion is justitie nodig. Voor
onveilige abortus zijn public healthmaatregelen nodig en
worden vrouwen niet justitieel vervolgd. Ik was inmiddels
vijftien jaar werkzaam in Afrika en had honderden
moedersterftes gezien, ik was dus wel wat gewend. Maar
Addis Ababa overtrof alles: ik had nog nooit een dergelijke
‘slachting’ meegemaakt. Het was zo overweldigend,
angstaanjagend, niemand zal ik ooit de details vertellen,
ik heb ze diep in mijn hart begraven. Het was zo vreselijk!
Jonge vrouwen vertelden mij soms in het ziekenhuis hun
verhaal over de uitvoering van de onveilige abortus
omdat ze dachten dat daarop aangepaste medische zorg
eventueel hun leven zou redden. Deze vrouwen hadden
een enorm schuldgevoel, maar ook angst voor justitiële
vervolging omdat een ‘criminele’ abortus aan de politie
gerapporteerd moest worden…”
Tot op de dag van vandaag is Barbara de universiteit van
Cardiff dankbaar dat deze haar de kans heeft gegeven,
heeft ondersteund, maar ook heeft gedwongen dat
bevolkingsonderzoek te doen. “Iedereen vroeg mij later
hoe het mogelijk was dat wij het abortusprobleem in een
bevolkingsstudie zo naar boven hebben weten te halen.
Want door die angst op vervolging was het niet gemak-
kelijk om de feiten aan het licht te brengen. Toch is het
ons gelukt – waarschijnlijk niet 100%, want dat gebeurt
nooit – maar op de een of andere manier wisten we het
vertrouwen van vrouwen en families te verkrijgen.
Waarschijnlijk omdat onze boodschap was: we kunnen
jullie je dierbare vrouw, moeder, dochter niet teruggeven,
maar met dit onderzoek kunnen we in de toekomst dit
onheil mogelijk voorkomen of aan de preventie bijdragen.
Anderzijds was het me nooit gelukt als ik niet van die
fantastische mensen en goede wetenschappers had
ontmoet die mij op tal van manieren hebben geholpen
en ondersteund om het cijfermateriaal te vergaren, te
analyseren en te interpreteren.”
Tot de dag van vandaag is de studie van Barbara het enige
bevolkingsonderzoek in Ethiopië over moedersterfte.
Uiteindelijk promoveerde Barbara 19 maart 1985 op
‘Unsafe Motherhood, a monumental challenge; a study
of maternal mortality in Addis Ababa’. Onder het
onderzoeksrapport van Barbara zette uiteindelijk de
Minister van Gezondheid in Ethiopië zijn handtekening en
bovendien zorgde het ministerie voor een brede verspreiding
van het onderzoek. Barbara’s publicaties vonden allereerst
een plek in Afrika, in Ethiopische medical journals. “Dat
was anders dan gebruikelijk, want veel buitenlandse
studenten komen gegevens verzamelen om daarmee in
Europa of Amerika ‘te scoren’.” Barbara vindt het
belangrijk dat onderzoeksgegevens juist allereerst lokaal
worden gepubliceerd, zodat zij bij kunnen dragen aan
verbeteringen aan aldaar bestaande situaties.
Barbara is niet trots, maar wel ontroerd door het feit
dat haar studie mede gebruikt is als een van de basis-
documenten bij de ontwikkeling van het internationale
Safe Motherhood Initiative, gelanceerd in Nairobi in 1987.
“Mijn studie werd namelijk opgepikt door iemand van de
WHO die over mijn studie las in een Ethiopisch medisch
tijdschrift toen hij daar verbleef. Dat was toevallig dezelfde
persoon als die mijn subsidieaanvraag had afgewezen.
Ik werd toen geselecteerd om een aantal jaren voor de
WHO te werken in Genève. Safe Motherhood was het
thema; ik mocht aan de wieg staan van het Safe Mother-
hood Initiative. Het was een voorrecht om mee te mogen
werken aan de ontwikkeling van het Safe Motherhood
Initiative. Maar het is ook afgrijselijk, want voor mij is dit
HET schandaal van de 21ste eeuw: we blijken nog steeds
niet in staat te zijn vrouwen universeel een veilig moeder-
schap te bieden en de situatie loopt het meest achter ten
opzichte van de Millennium Doelen 4 en 5 in Afrika. En
dan gaat het niet om tien, of om honderd, maar om
honderdduizenden slachtoffers per jaar! Ik ben een
dankbaar mens dat ik dit drama mede voor het voetlicht
heb mogen tillen.”
Verloskundige, waarnemer, ondernemer. Wij helpen je op weg en houden je op koers
Maak nu kennis met de begeleiding
van Sikking Advies. Op onze website
vind je informatie over onze diensten,
adviezen en abonnementen. Kijk op
www.sikkingadvies.nl
Bezoekadres Wilhelminalaan 1, 3732 GJ De Bilt030 252 66 55 www.sikkingadvies.nl [email protected]
VAR
Arbeidson-
geschikt
Ond
erne
min
g st
arte
n?
Geregeld!
Donderdag 10 April jongstleden hebben opnieuw twee
verloskundigen hun certifi caat ontvangen na het afronden
van het herregistratie traject wet BIG voor verloskundigen.
Het zijn Anita Haaijer (links op de foto) en Suze Jans.
Wij feliciteren hen met dit behaalde succes!
Creation Verloskundigen
zoekt een nieuwe collega!
Interesse?
Neem contact op met
Rosanne, 06 - 20 09 51 44
De sollicitatiegesprekken staan gepland op
zaterdag 28 juni 2014. Een assessment maakt deel
uit van de procedure.
Gezondheidscentrum Veenendaal
www.creationverloskundigen.nl
verloskundigenpraktijk
69
Op 7 april jongstleden lanceerde Dokters van de Wereld de campagne ‘Names not Numbers’. De internationale organisatie die opkomt voor gezondheidsrechten (zie kader), roept hiermee de (internationale) politiek op om zich hard te maken voor deze schrijnende en voortdurende kwestie.
Anno 2014 sterven nog steeds jaarlijks zo’n 300.000
vrouwen door zwangerschapscomplicaties of onveilige
abortussen. Ondanks internationaal gemaakte afspraken
heeft wereldwijd 40% van de vrouwen te maken met
restrictieve wetgeving rondom abortus. Dit en armoede
heeft tot gevolg dat bijna een op twee abortussen onder
erbarmelijke omstandigheden worden uitgevoerd met
ernstige complicaties – waaronder sterfte van de vrouw
– tot gevolg.
Dit is niet alleen in arme landen of in de Verenigde Staten
het geval. Ook in Europa hebben conservatieve groepe-
ringen steeds meer invloed. Zo heeft Spanje onlangs een
wet aangenomen die abortus enkel toelaat in geval van
verkrachting of wanneer het leven van de vrouw in
ernstig gevaar is. In de Hongaarse grondwet is een artikel
toegevoegd waarin wordt gesteld dat het leven van een
foetus moet worden beschermd vanaf de conceptie.
“In september aanstaande wordt de 20e editie van het
ICPD (Internationale Conferentie over Bevolking en
Ontwikkeling), onderdeel van de Verenigde Naties,
georganiseerd. Dokters van de Wereld wil deze gebeurte-
nis aangrijpen om er voor te zorgen dat de internationale
politiek zich gaat buigen over eerder gemaakte afspraken
omtrent vrouwenrechten. Zij willen voorafgaand aan de
conferentie wereldwijd zoveel mogelijk handtekeningen
verzamelen om de Verenigde Naties te overtuigen
wereldwijde toegang tot anticonceptie en veilige abortus
te waarborgen,” aldus Arianne de Jong, directeur bij
Dokters van de Wereld.
U kunt de actie ondersteunen door uw handtekening te
zetten via: http://www.names-not-numbers.org/du_nl/
Dokters van de Wereld komt in binnen- en buiten-
land op voor het universele recht op gezondheid,
waaronder het recht op en toegang tot gezond-
heidszorg voor mensen die hiervan zijn uitgesloten.
Zij zijn onderdeel van het internationale netwerk
Médecins du Monde. Sinds dertig jaar vormt de
gezondheid van vrouwen één van de speerpunten
van Dokters van de Wereld. De organisatie steunt
het recht van vrouwen om over hun eigen lichaam
te beschikken en te bepalen of, wanneer en hoe
vaak zij kinderen willen krijgen. Meer informatie?
Kijk op http://www.doktersvandewereld.org.
Op 18 mei aanstaande is het weer zover. Voor de vijfde
keer gaan KNOV-vroedvrouwen meedoen aan de
Marikenloop om geld in te zamelen voor het twin2twin-
project van onze eigen Stichting midwives4mothers.
En u kunt ons daarbij steunen. Dertig
sportievelingen uit de vereniging hebben
getraind om fi t aan de start te verschijnen
en die 5 of 10 kilometer te rennen met
maar één doel: betere zorg voor moeder en
kind – wereldwijd, en in Marokko in het
bijzonder.
Inmiddels is de individuele inschrijving gesloten en kunt u
niet meer meelopen. Geld doneren kan natuurlijk wel!
Ga daarvoor naar de website van m4m
http://midwives4mothers.nl/ en doneer of maak een
bedrag over op rekeningnr: NL88 ABNA 06.066.03.123.
Aanmoedigen kan ook, graag zelfs! Kom op 18 mei naar
Nijmegen en geniet van de gezelligheid, de sportiviteit en
juich ons over de fi nish.
De moeders, baby’s en vroedvrouwen zullen u dankbaar
zijn. En….volgend jaar loopt u misschien zelf mee!!
70
SamenvattingSinds het verschijnen van het eindrapport van de
Stuurgroep zwangerschap en geboorte [1] en de oprichting
van het College Perinatale Zorg (CPZ) met als doel betere
samenwerking tussen gynaecologen en verloskundigen, is
er nog steeds geen consensus bereikt over hoe dit vorm
moet gaan krijgen [2]. De Nederlandse Vereniging van
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) stuurt aan op een
volledig nieuw systeem van integrale zorg binnen één
organisatie zonder lijnen [3]. De KNOV wil geen grote
systeemverandering zonder dat eerst gedegen onderzoek
is gedaan naar uitkomsten van de verschillende mogelijk-
heden. Zij zet in op ‘midwife-led continuity of care’, zoals
beschreven in meerdere Cochrane reviews naar het beste
model van verloskundige zorg [4-7]. In Nieuw-Zeeland vond
vanaf 1990 een vergelijkbare grote systeemverandering
plaats binnen de verloskundige zorg. Dit heeft geleid tot
een integraal zorgmodel met midwife-led continuity of
care met goede uitkomsten voor moeder en kind dat ook
nog kosteneffectief is [5, 8-13]. De eerstelijns verloskundige
blijft zorg verlenen in nauwe samenwerking met gynae-
cologen en klinisch verloskundigen, ongeacht het
risicoprofiel van de zwangere. Dit is het eerste van twee
artikelen over het Nieuw-Zeelandse verloskundig systeem.
Het tweede deel zal verschijnen in een volgend tijdschrift-
nummer dat als thema ‘de cliënte’ heeft.
Integrale zorg en samenwerking in Nieuw-ZeelandIn Nieuw-Zeeland is de zorg georganiseerd rondom het
concept van de zogeheten ‘Lead Maternity Carer’ (LMC,
hoofd verloskundig zorgverlener,). De LMC heeft de
klinische eindverantwoordelijkheid voor alle zorg die een
zwangere vrouw ontvangt. Hij/zij coördineert alle vormen
van additionele zorg die een zwangere nodig heeft en die
de LMC zelf niet kan verlenen. De zorg wordt betaald
vanuit een vast persoonsgebonden budget waar alle
zwangeren over beschikken. Elke zwangere is vrij om zelf
haar LMC te kiezen, ongeacht haar ‘risicoprofiel’: dat kan
een gynaecoloog, een verloskundige of een verloskundig
actieve huisarts zijn [12, 18]. Kiest een zwangere voor een
verloskundige LMC en is er sprake van een verhoogd
risico, dan wordt een zwangere verwezen naar een
gynaecoloog volgens vergelijkbare richtlijnen als de
Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) [19]. Het verschil is echter,
dat de zorg van de verloskundige niet ophoudt: deze gaat
mee op consult bij de gynaecoloog en houdt contact met
haar cliënte tijdens de rest van de zwangerschap. De
eigen verloskundige kan vervolgens de baring (blijven)
begeleiden als een klinisch verloskundige en beschikt
hiervoor over uitgebreide vaardigheden en bevoegd-
heden [20]. Ook kan ze er in overleg met de barende voor
kiezen de begeleiding over te laten aan de klinisch
verloskundige van het ziekenhuis en er al dan niet bij te
blijven voor emotionele ondersteuning. Dit komt zowel
de continuïteit van zorg als de samenwerking tussen de
beroepsgroepen ten goede. In 2010 (meest recente cijfers)
koos 91,6% van Nieuw-Zeelandse vrouwen voor een
verloskundige LMC en 86,9% van de barenden kende
degene die bij hun baring aanwezig was van tevoren [10].
Indien een zwangere vrouw kiest voor een gynaecoloog
LMC, dan is deze de ‘hoofdaannemer’ van de zorg en
koopt met het budget van de zwangere eveneens de
aanvullende zorg in. Meestal zal dan, net als in Neder-
land, de klinisch verloskundige de bevalling begeleiden en
wordt het kraambed verzorgd door een huisarts en/of
een eerstelijns verloskundige.
TevredenheidIn beide landen zijn vrouwen zeer tevreden over hun
verloskundige zorg, hoewel het lastig is om tevredenheid
te vergelijken [5, 17, 21-22].
Nieuw-Zeelandse vrouwen zijn vooral tevreden over het
‘partnership model of care’ dat de Nieuw-Zeelandse
Michelle ten Berge
Michelle ten Berge is verloskundige en masterstudent European
Master of Science in Midwifery
Nieuw-Zeeland is ruim zes keer zo groot als Nederland,
met minder dan een derde van het aantal inwoners.
De infrastructuur is er gecompliceerd door de
verschillende eilanden en bergachtige gebieden [12-16].
Beide landen kennen een etnische samenstelling van
ongeveer 80% Kaukasisch/Europese afkomst en 20%
etnische minderheden. Nederland geeft verhoudings-
gewijs meer geld uit aan gezondheidszorg (zie
tabel 1). Uitgaven zeggen echter niet alles over de
kwaliteit van een gezondheidszorgsysteem [17].
71
verloskundige biedt [11, 22, 23]. Het partnership model gaat onder
andere uit van gelijkwaardigheid tussen cliënte en zorgverlener
en van continuïteit van zorgverlener. Dit model maakt hiervoor
onder meer gebruik van Shared Decision Making [24, 25]. In deel 2
van dit artikel wordt hier verder op ingegaan.
In 2012 begon slechts 51,6% van de Nederlandse zwangeren
hun baring in de eerste lijn en 30,1% eindigde daar ook [26].
Ondanks de aanbevelingen in de KNOV-standaard ‘Niet
Vorderende Ontsluiting’ en de handreiking ’Continue
Begeleiding tijdens de Baring’ [27, 28] zijn er nog steeds niet veel
verloskundigen in Nederland die bij de bevalling van hun cliënten
(kunnen) blijven na overdracht. Hier zijn echter geen exacte
cijfers over bekend zoals in Nieuw-Zeeland. In het onderzoek
van Rijnders et al [29] is hier wel naar gekeken: 57% van de
barenden (743/1288) kenden hun zorgverlener al voor de
baring en 68,3% (875/1282) ervoer continuïteit van zorg-
verlener. Aangezien het aantal overdrachten sinds 2001 alleen
maar verder gestegen is, lijkt het aannemelijk dat deze percen-
tages verder gedaald zijn.
Verandering van zorgsysteemVeel landen proberen hun eigen gezondheidszorgsysteem te
monitoren en waar nodig aan te passen [17, 30]. Nederland is
hierop geen uit zondering. Deze aanpassingen zijn
meestal klein. Nieuw-Zeeland vormt hierop een
grote uitzondering, doordat zij haar verloskundig
zorgsysteem in korte tijd drastisch heeft veran-
derd [8, 11, 12, 18, 22]. Daarvoor was de zorg zo
georganiseerd als in de meeste andere landen: in
het ziekenhuis, met gynaecologen als super visor
van zwangerschap en geboorte en verloskundigen
in loondienst zonder eigen autonomie.
Onderwerp Nederland Nieuw-Zeeland
Populatie 16,77 miljoen (2012):
Marokkaanse, Indonesische, Surinaamse en
458,2 inwoners per km2
4,43 miljoen (2012):
16,59 inwoners per km2
Levensverwachting bij geboorte (totaal aantal jaren)
81 81
Geboortegetal (per 1000 mensen) 11 14
Sterftecijfer (per 1000 mensen) 8 7
BNP (in US$, in miljarden) 772 167,3
BNP per capita (in US$) 46.054 37.74
Uitgaven aan gezondheidszorg per capita 5.995 US$ 3.666 US$
Tabel 1: Algemene vergelijking tussen Nederland en Nieuw-Zeeland
72
Een model dat de NVOG ook voor Nederland lijkt te willen.
In 1990 werd na veel politieke lobby de wet aangepast.
Hiermee herwonnen verloskundigen hun professionele
autonomie. Zij mochten zich zelfstandig vestigen en hun
zorgverlening rechtstreeks declareren bij de overheid [8, 11,
12, 18, 22]. Deze verregaande omwenteling had drie belang-
rijke oorzaken. Allereerst een sterke feministische
beweging, geïnitieerd vanuit consumentenorganisaties
die een ‘home birth’ en ‘save the midwife’ campagne
begonnen. Deze beweging kreeg maatschappelijk de
wind mee door een groot medisch schandaal (the
Cartwright Inquiry) uit 1988. De voornaamste oorzaak
echter was de economische recessie van de jaren tachtig.
Goedkopere en vrouw vriendelijker zorg door verloskundi-
gen won politieke sympathie [8, 11, 12, 18, 22]. Dat de zorgkos-
ten uiteindelijk niet zouden dalen, maar blijven stijgen,
werd toen nog niet voorzien [18].
UitkomstenEen reden van de stijgende zorgkosten is mogelijk gelegen
in de nog steeds hoge aantallen interventies in Nieuw-
Zeeland. Toch zijn deze uitkomsten relatief ‘goed’ te
noemen als je ze vergelijkt met andere westerse
landen [5, 22]. Laten we ook niet vergeten dat Nederland
nog steeds zeer goede uitkomsten heeft, zeker nu we
weten dat onze relatief hoge perinatale sterfte vooral in
de preterme periode ligt [31, 32]. Vergeleken met Nieuw-
Zeeland heeft Nederland meer spontane vaginale
geboortes (NL 74,2% versus NZ 65%), meer thuisbeval-
lingen (NL 15,7% versus NZ 3,2%) gecombineerd met
lagere percentages van inleidingen (NL 10% versus NZ
19,8%) en keizersnedes (NL 16,9% versus NZ 23,6%)
terwijl de perinatale sterfte in Nieuw-Zeeland ondanks
(of juist door?) de hogere interventiegraad hoger is
(NL 8,8 ‰ versus NZ 10,6 ‰) [26, 33].
Tabel 2: Verloskundige uitkomsten Nederland en Nieuw-Zeeland
Onderwerp Nederland Nieuw-Zeeland
Aantal bevallingen per jaar 174.376 64.485
Perinatale sterfte per 1000 geboortes (OECD data)
5,6 OECD data 6,3 OECD data
Perinatale sterfte per 1000 geboortes >22 weken (NL) and 20 weken (NZ) <28 dgn pp
8,8 PRN data 10,6 PMMRC data
Maternale sterfte per 100.000 levend geborenen 6 15
Maternale sterfte per 100.000 levend geborenen (PRN and PMMRC)
7 PRN data 8 PMMRC data
Aantal praktiserende verloskundigen 2.568 2.767
Eerstelijns verloskundige betrokken bij de bevalling (bevalling gestart in de eerste lijn) (geregistreerd bij een eerstelijns verloskundige
kundige bij de baring)
vruchtbaarheidscijfer (WHO)= het aantal kinderen dat een vrouw zou krijgen als ze zou blijven leven tot na haar menopauze
1,8 2,2
Gemiddelde leeftijd primiparae (OECD) 28,9 28,9
Percentage ‘oudere moeders’ (35+)
Tienerzwangerschap (percentage moeders onder de 20)
Keizersneden
Thuisbevallingen
Ziekenhuisbevallingen
poliklinische baringen (NL)
Inleidingen
Spontane vaginale geboortes
Borstvoeding bij aanvang en na 6 maanden [22] [33]
73
ConclusieWanneer verloskundige zorgsystemen internationaal met
elkaar vergeleken worden, lijkt het ‘Midwife-led continuity
model’ de beste uitkomsten te hebben, het meest kosten-
effectief te zijn en ook het meest vrouwvriendelijk [4, 5, 22].
Wanneer het Nederlandse verloskundige zorgsysteem
aangepast zou moeten worden, is dit dus zeker een model
wat meegenomen zou moeten worden in de diverse
opties [34]. Het Nieuw-Zeelandse model biedt kansen om
‘midwife-led contuinity of care’ te combineren met een
integrale vorm van zorg. Dit model leidt tot meer
samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen
dan tot nu het geval is in Nederland, waarbij autonomie
van de beide beroepsgroepen, en daarmee ook de
autonomie van de cliënte, bewaard blijft. Bovendien hoeft
niemand ruzie te maken over wie ‘de pot met geld’ beheert:
dat is de cliënte zelf.
In het algemeen zijn verloskundige zorgsystemen te
beschouwen als complexe interventies. Elke verandering
zou zeer zorgvuldig afgewogen moeten worden [5, 17].
Drastisch veranderen van zorgmodel is een zeer uit-
dagende operatie. Al het huidige wetenschappelijke
onderzoek zou hierbij meegenomen moeten worden.
Het is daarom opmerkelijk dat de NVOG sterk stuurt op
een ‘shared model of care’ terwijl de uitkomsten daarvan
op zijn minst twijfelachtig zijn.
Referenties
75
De brandbrief die de werkgroep ‘Samen op eigen benen’ begin maart 2014 aan verlos-kundig Nederland verstuurde, veroorzaakte een lopend vuurtje. Binnen no time stroomden zo’n vijfhonderd reacties van verloskundigen uit het hele land binnen. Vervolgens verzamel-den zich op 11 april jongstleden in Kamerik tweehonderd belanghebbenden uit het veld om te praten over het behoud van de professionele zelfstandigheid van verlos-kundigen.
De brandbrief van ‘Samen op eigen benen’ (SOEB), was
dan ook allesbehalve alledaags. De afzender was een
groep verloskundigen – uit alle windstreken van
Nederland – niet aangestuurd door de beroepsvereniging.
Een groep die het beestje autonomie bij de naam noemt.
Een groep die de poortwachtersfunctie van de eerste lijn
cruciaal acht ‘om gezonde vrouwen te beschermen tegen
onnodige medicalisering en iatrogene schade’. Die
autonomie weliswaar niet als doel op zich ziet, maar als
‘basisvoorwaarde om tot een echt gelijkwaardige
samenwerking (en dus tot kwaliteit) te komen’. Een
groep die zich ongerust maakt over wat er in beleids-
kringen en politiek afspeelt, over de lobby voor shared
care en de intenties van gynaecologen om de regie in de
keten te verwerven, zoals geformuleerd in het beleidsplan
2011-2015 [1, 2]. Een groep die de KNOV wil steunen in de
onderhandelingen met het College Perinatale Zorg,
de NVOG en het ministerie van VWS.
Bij de Boer-Inn te Kamerik verzamelen zich op 11 april
onder een strakblauwe hemel zo’n tweehonderd
verloskundigen, (oud)bestuurders van de KNOV, verlos-
kundigen in opleiding en andere belanghebbenden. Een
groene wei met koeien en paardenbloemen als decor,
Hollandser was niet mogelijk geweest.
Het programma wordt gepresenteerd in een tot congres-
centrum verbouwde koeienschuur. Zinderend van de
feiten, ideeën, argumenten en ook emoties. Dagvoorzitter
en verloskundige Rebekka Visser spreekt bij de opening
vol trots over de verloskundigen om haar heen: “Toch wel
mooi, dat we in een paar weken tijd een brandbrief
hebben geschreven, daar ruim vijfhonderd reacties op
hebben gekregen,(…) een budget, een zaaltje en een
programma hebben geregeld.”
Als plagerig opwarmertje stelt Visser vijf vragen over
autonomie aan het publiek. (Wie het antwoord niet weet
moet gaan zitten.) Bij vraag één (wat is autonomie?) staat
de grootste groep nog, maar bij vraag twee (wie weet
hoe het CPZ is ontstaan?) moet driekwart het al opgeven.
Klaarblijkelijk zijn de zorgen best groot, maar schort het
nog wat aan kennis over autonomie en de factoren die
daarop van invloed zijn.
De lezing van de Amsterdamse verloskundige Joke Klinkert
en adviseur Marc Rooseboom, illustreert dat talent voor
organisatie binnen ieders handbereik ligt, door slimme
samenwerking. Zij trachten hun beroepsautonomie te
bestendigen door solide samenwerkingsverbanden.
Binnen het regionaal consortium en de vereniging
Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam en Amstelland
(EVA) maken zij gebruik van de expertise van externe
adviseurs, die ruime ervaring hebben in de het opzetten en
begeleiden van huisartsenorganisaties. Adviseur Marc
Roseboom schetst de lijnen van het spel dat momenteel
in de wereld van beleidsmakers en politiek wordt
gespeeld: met een angstzaaiende focus op sterfte, op wat
fout gaat, op falen en zorg. Die focus zou verlegd
moeten worden naar de gezonde zwangere, op wat goed
gaat, op omgaan met risico en gezondheid. Het gegeven
dat tachtig procent van de verloskundige zorg geleverd
wordt door verloskundigen, maar onze vertegenwoordi-
ging binnen het CPZ niet eens twintig procent beslaat,
vindt hij zeker onderwerp voor lobby.
Verloskundige Claudia van Dijk richt zich in haar toespraak
op ons gevoel als professionals. Op moed in relatie tot
autonomie. “Om bij moed uit te komen, zouden
verloskundigen moeten afdalen naar hun eigen angsten.”
Van Dijk pleit voor het neerzetten van de eigen standaard
voor de fysiologische verloskunde. Om de veiligheid waar-
aan de cliënte behoefte heeft in te bedden in een systeem
waarbinnen ook de verloskundige zich veilig voelt:
Brigitte Tebbe
Brigitte Tebbe is verloskundige en tekstschrijver© J
ulië
tte
Smin
k
© J
ulië
tte
Smin
k
76
“Ik kan geen verantwoordelijkheid nemen voor leven en
dood, wel voor veilig handelen en professionaliteit.
Wanneer we ons uit angst inkaderen in protocollen,
verliezen we kracht. Als we onze angsten onder ogen
zien, kunnen we weer werken vanuit kracht.”
Jolanda Wulder, woordvoerder van de Geboorte -
beweging [3], brengt de discussie over autonomie terug
naar de noodzaak daarvan voor moeder en kind. Met een
kwiek dochtertje op de arm, spreekt zij haar teleurstelling
en boosheid uit over wat er gebeurt met het kernidee van
het rapport ‘Een goed begin’ [2]: “Het begrip ‘de cliënt
centraal’ is een lege huls geworden, een term die niets
meer inhoudt. (…) Minister Schippers gaat met shared
care de zorg door mijn neus boren! Terwijl dit niet het
beste model is voor de gezondheid van vrouwen [4]. Het
zou weleens het tegengestelde effect kunnen hebben.”
Wulder roept verloskundigen op om in actie te komen
voor het behoud van hun zelfstandige positie. Maar ook
te kijken naar de wijze waarop zij zelf zorg verlenen:
“Kun je wel de beste zorg leveren in de huidige norm-
praktijk, waar ik op het spreekuur maar tien minuten krijg
om alles te bespreken?”
Mieke Beentjes, vicevoorzitter van de KNOV, benadrukt op
charmante wijze het gevoel van samen sterk: “Anderen
kunnen het soms net wat scherper zeggen, maar we
hebben allemaal hetzelfde doel. (…) We zitten momen-
teel in een ongelooflijk politiek steekspel. Het moet
duidelijker worden waar we met zijn allen naar toe willen.
Integrale zorg is een containerbegrip geworden, je kunt
er alle kanten mee uit. De KNOV spreekt over betere zorg
voor moeder en kind, het CPZ over terugdringen van
sterfte.” Wat de KNOV volgens Beentjes wil voorkomen is
dat het systeem met de verloskundige als poortwachter
wordt omgegooid zonder de gevolgen daarvan te kunnen
overzien. Het Cochrane onderzoek [4] maakt tot nu toe
onvoldoende indruk op politici en beleidsmakers, daarom
zijn pilots nodig om midwifery-led care te vergelijken met
shared care. Vooralsnog zouden verloskundigen terug-
houdend moeten zijn om zich in nieuwe samenwerkings-
vormen te begeven, wanneer zij daarin niet zeker zijn van
hun professionele zelfstandigheid.
Voor de brainstorm begint spreekt Rebekka Visser
– verloskundige en initiatiefneemster van ‘Samen op
eigen benen’ – ons met verbale souplesse toe over de
betekenis van autonomie in termen van zelfstandige
besluitvorming. Voor het geval u dat nog niet wist:
© J
ulië
tte
Smin
k
autonomie is te vergelijken met eieren. Visser, staccato:
“Autonomie is een politiek gevoelig begrip. Het lijkt
tegengesteld aan samenwerking. Maar is dit waar?
Ik ben het ermee eens dat autonomie geen doel op zich
moet zijn. Maar autonomie hoort bij verantwoordelijk-
heid. Als straks niet u, maar een multidisciplinaire groep
beslist over uw gezonde zwangeren, is dat geen goede
zaak. (…) Autonomie is net als eieren. Een cake bak je
ook niet zonder eieren, dan wordt het boterkoek. Ook
lekker, maar anders!” Volgens Visser kan de gynaecoloog
zijn werk pas goed doen, als de verloskundige haar werk
doet. Om bij de terminologie van de bakker te blijven:
“Eerst zeven! Als je begint met interventies in een
gezonde groep, krijg je onterechte diagnosen, over-
behandeling en uiteindelijk gezondheidsschade.” Visser
roept op om over autonomie als noodzakelijk ingrediënt
van kwalitatief goede verloskundige zorg een krachtige
boodschap naar buiten toe uit te dragen.
Het wordt laat en de tijd die rest om in kleine groepen te
brainstormen over hoe te knokken voor professionele
zelfstandigheid is precies vijftien minuten. Wat leveren
vijftien minuten maal twintig groepjes maal aantal woorden
per minuut van de gemiddelde verloskundige op? Ik kom
uit bij: veel. Veel voorstellen om elkaar goed te informeren,
over publieksvoorlichting (visie verhelderen, gezondheid
bevorderen, het omschrijven van kwaliteit van zorg, neuzen
dezelfde kant op, delen wat ontdekt is), voorstellen voor
het activeren van onze cliënten (mailacties, petitie,
International Day for Respectful Childbirth op 18 mei 2014
in Den Haag), betrekken van zowel studenten als klinische
en buitenlandse verloskundigen bij het oplossen van de
problematiek binnen de eerste lijn, verplichte stages voor
artsen in opleiding binnen de eerstelijns praktijk, eigen
protocollen maken voor de eerste lijn. Of deze veelheid
aan voorstellen zal leiden tot verdere actie? Na afloop van
deze eerste bijeenkomst, was deze uitkomstmaat nog
onbekend. Verloskundigen die willen meedenken of meer
willen weten over het vervolg kunnen zich aanmelden voor
de nieuwsbrief via [email protected]
Referenties
77
© J
ulië
tte
Smin
k
© J
ulië
tte
Smin
k
7878
Beste collega,
Al eerder informeerde ik jullie over de mogelijkheid dat
wij, verloskundigen, een eigen tijdschrift voor zwangeren
krijgen. Helaas heeft dat toen niet voldoende bestellingen
opgeleverd om het tijdschrift uit te kunnen geven.
Ons eigen tijdschrift komt er alleen als alle praktijken
samen rond de 150.000 exemplaren bestellen. Bedrijven
hebben alleen belang bij adverteren (we maken geen
reclame voor kunstvoeding) als veel zwangeren bereikt
worden.
De vormgeving is inmiddels in volle gang en we
kunnen alvast een tipje van de sluier oplichten via http://
babyopkomstmagazine.businesscatalyst.com/index.html
Baby op Komst is gratis voor zowel de zwangere als voor
praktijken. 100 pagina’s met relevantie informatie volgens
de geldende richtlijnen, gemaakt door verloskundigen,
getoetst door de KNOV.
Hartelijke groet,
Namens alle verloskundigen die meewerken
aan het tijdschrift
Sandra Vuik, verloskundige
Het Voedingscentrum brengt voor zwangere vrouwen het
magazine GezondGroeien uit. Hierin staat praktische
informatie over gezonde voeding tijdens de zwangerschap.
Verloskundigen kunnen het tijdschrift gratis bestellen en
het meegeven aan hun cliënten.
In GezondGroeien staat ondersteunende, praktische en
toegankelijke informatie over voeding voor zwangere
vrouwen. Relevante ontwerpen als veiligheid en beweging
staan centraal. De teksten zijn oplossingsgericht en er
wordt vooral aangegeven wat allemaal wél mag. Ook
persoonlijke verhalen van zwangeren en verloskundigen
komen aan bod.
De eerste reacties op GezondGroeien, leesvoer voor
(aanstaande) ouders, zijn overweldigend. In de eerste
maand zijn al bijna 25.000 exemplaren aangevraagd!
Heeft u ze al besteld bij het Voedingscentrum? Bestel het gratis magazine van het Voedingscentrum via
http://webshopprof.voedingscentrum.nl/infozien-gezond-
groeien.html en gebruik hiervoor de code: VK2014
GROEIENGEZONDLEESVOER VOOR (AANSTAANDE) OUDERS
‘Wat heeft mijn kind nou echt nodig?’ DIT BOEK IS VAN:
DATUM:
BUIKJE RONDAlles wat je nodig hebt als je zwanger bent
DOSSIER BORSTVOEDINGTips, trucs & mooie momenten
DE EERSTE HAPJES& mee-eten met de pot
ETENSSTRIJDOok dat hoort bij opvoeden
ONAFHANKELIJK EN RECLAMEVRIJ
NUMMER 01|2014
Door verloskundigen
Voor jou
WILFRED GENEE ‘Bevallen is echt topsport’
Laat het los!Uit je hoofd, in je lijf
20-WEKEN ECHO‘Het gaf ons de kans ons voor te bereiden’
Weeën? Zo ga je er mee om
Eerste hulp tijdens de kraamweek
Dossier: Gezond & fit
79
In Nederland worden jaarlijks naar schatting meer dan
vijfhonderd kinderen geboren met het Foetaal Alcohol
Syndroom (FAS). Dit is het directe gevolg van alcohol-
gebruik in de zwangerschap.
Met het boek ‘FAS-kinderen – geboren met alcoholschade’
beogen journalist Joost Bos en fotograaf Allard de Witte
dat er duurzaam aandacht komt en zal blijven voor deze
kinderen en hun ouders en verzorgers. Het geeft kinderen
met FAS een gezicht; letterlijk en fi guurlijk. Dit gebeurt
met indrukkwekkende foto’s en sprekende en soms
schrijnende verhalen die je als lezer meenemen in de
belevingswereld van deze kinderen.
Zo is er de zesjarige Mila. Ze is geadopteerd door een
Nederlands gezin en was extreem klein toen ze in Polen
werd geboren. Mila is bijna altijd vrolijk. Maar als ze stress
heeft, glijdt ze eindeloos over het vloerkleed heen en
weer. Zo wordt het weer rustig in haar hoofd.
Daarnaast komen professionals uit de gezondheidszorg
aan het woord over de incidentie en het ontstaan van FAS
en de onomkeerbare invloed van alcoholschade op de
hersenontwikkeling. In Nederland zijn diverse FAS-
poliklinieken opgezet waar zowel kinderen als volwassen
terecht kunnen voor een diagnose. Er wordt beschreven
hoe dit in zijn werk gaat en meer inzicht gegeven in de
vier factoren: groeiachterstand, fysieke kenmerken,
gedragsafwijkingen en blootstelling aan alcohol, samen
leiden die tot de diagnose FAS. Ook is er aandacht voor
de begeleiding van kinderen en hun ouders en verzorgers.
Vanuit politiek oogpunt wordt benadrukt dat FAS meer
bekendheid moet krijgen en dat preventie alleen mogelijk
is als het probleem maatschappijbreed opgepakt wordt.
Het boek is mooi vormgegeven, toegankelijk, krachtig en
duidelijk geschreven om een duidelijke boodschap uit te
dragen: omdat we het niet precies weten, is het enige
veilige advies helemaal niet drinken in de zwangerschap!
Daar ligt een voorlichtingstaak waar wij als verloskundig-
hulpverleners (nog) meer aandacht aan mogen, eigenlijk
moeten geven.
Guusje van Dooren, verloskundige
Dit is Manuela. Over haar gaat dit boek.
FAS-kinderen – geboren met alcoholschade
is geschreven door Allard de Witte/Joost Bos.
Dit boek wordt u binnenkort gratis aangeboden.
Na lezing is het een mooie aanvulling op het
leesmateriaal in uw praktijk/wachtkamer.
FAS-kinderenGeboren met alcoholschade
Allard de Witte / Joost Bos
nda Mila Oscar Maex Emiel IsiAlcohol heeft effect op alle processen van de
hersenontwikkeling. Doordat hun moeders dronken, kunnen FAS-kinderen onze complexe maatschappij niet goed aan. Dick Swaab
“FAS is het niet weten waarom je samen moet spelen, alles doen om aandacht, anders zijn. FAS duurt een leven lang.”
ISB
N: 9
78-9
0-82
1447
-0-3
80
“Ik haat sectio’s. Er is meer risico voor de moeder, het is
meer gedoe voor mij, het kost me meer tijd, er is meer
postoperatief herstel nodig en er zijn meer complicaties.
Als het mogelijk was zou ik veel liever elke baby vaginaal
geboren laten worden. Er is één reden waarom het
sectiopercentage gestegen is. De dingen die we voorheen
deden om een vaginale baring mogelijk te maken, mogen
we niet meer doen.” Met deze quote van arts Jack Bianco
begint de Amerikaanse onderzoekster Theresa Morris haar
boek over de enorme stijging van het sectiopercentage in
de afgelopen decennia. Vanuit haar eigen bevallings-
ervaringen en verhalen van vrouwen in haar omgeving
werd Morris’ interesse gewekt om zich te verdiepen in de
geboortecultuur in de Verenigde Staten. Morris beschrijft
dat ze gedurende haar zoektocht, die tot het boek leidde,
een ander inzicht ontwikkelde: waar ze eerst vooral zag
dat de keuzes van de barende vrouw beperkt worden,
ontdekte ze dat dit ook geldt voor de keuzes van
zorgverleners.
In Cut It Out licht Morris toe hoe organisaties als verzeke-
raars de sectiopercentages opdrijven. Economische,
politieke en juridische factoren spelen hierin een grote rol.
Een van de voornaamste zaken die de auteur belicht, is
het feit dat terwijl bekend is dat een operatie meer risico’s
met zich meebrengt voor zowel moeder als kind, het
aantal sectio’s toch blijft toenemen. Hierbij stipt ze aan
dat ondanks deze toename de uitkomsten op het gebied
van bijvoorbeeld spasticiteit, schouderdystocie en schade
door zuurstoftekort niet zijn verbeterd. Een keizersnede
wordt nog altijd gezien als de gouden standaard binnen
de geboortezorg, zelfs wanneer er geen harde indicatie
voor is. Dit vanuit het idee: ‘Liever een sectio dan een
aanklacht’. Ook in Nederland is er een stijgende lijn in het
aantal keizersneden. Toch hebben we hier gelukkig nog
niet te maken met de angstaanjagende aanklaagcultuur
zoals die in de Verenigde Staten. “De vraag is niet of je
als gynaecoloog aangeklaagd wordt, maar wanneer” zo
staat het in Cut It Out. Wat wel op de Nederlandse
situatie van toepassing is en waar Morris ook aandacht
aan besteedt, is de toegenomen medicalisering van zwan-
gerschap en bevalling door het gebruik van echo’s en
CTG-bewaking. De kans bestaat hiermee van de ene
interventie in de volgende interventie te rollen.
Morris interviewde voor haar boek vijftig zorgverleners en
gebruikte hun verhalen onder een gefi ngeerde naam om
zoveel mogelijk spreekvrijheid te garanderen. Het eerste
deel van het boek gaat in op aansprakelijkheid en de
claimcultuur in de VS. Het tweede deel beschrijft de
invloed van controlesystemen zoals protocollen en
technische hulpmiddelen binnen de geboortezorg en hun
invloed op het aantal interventies. In deel drie wordt
uitgelegd welke organisatorische beperkingen aan de
orde zijn. Morris sluit af met verschillende suggesties om
de epidemie te verdrijven. De auteur hoopt: “Dat door
het boek het hoge sectiopercentage publiekelijk erkend
gaat worden als een epidemie die de gezondheid van
vrouwen, baby’s en families bedreigt. Met deze erkenning
kunnen we beginnen om erop aan te dringen dat
ziekenhuispraktijken veranderen zodat vrouwen en
zorgverleners dat kunnen doen waarvan de wetenschap
zegt dat het het best is: het vaginaal bevallen bevorderen.”
Cut It Out is een gemakkelijk leesbaar boek dat veel
inzicht biedt in de Amerikaanse bevalcultuur in de
21e eeuw. De inhoud is niet volledig toepasbaar op de
Nederlandse situatie, maar met het lezen van het boek
wordt duidelijk dat we daar absoluut niet rouwig om
hoeven te zijn. Cut It Out is namelijk wel een waar-
schuwing om de Nederlandse verloskunde niet verder te
laten veramerikaniseren, ofwel medicaliseren.
Marjolein Mensink
Titel : Cut it out
The C-Section Epidemic in America
Auteur : Theresa Morris
Uitgever : New York University Press 2013
ISBN : 9780814764114
Prijs : € 20,99
81
25 mei 2014Wilt u concreet meewerken aan een wereld zonder
armoede? En wilt u tijdelijk leven in Afrika of Azië? Via
internationale ontwikkelingsorganisatie VSO deelt u uw
kennis en ervaring met collega’s in ontwikkelingslanden.
Kennis waar veel behoefte aan is. Interesse in zo’n
wereldbaan? Kom naar de informatiemiddag op zondag
25 mei! Maak kennis met VSO. Laat u adviseren over de
mogelijkheden in uw vakgebied en ontmoet vakgenoten
die in een ontwikkelingsland hebben gewerkt. De Meet
VSO vindt plaats in Utrecht. Meer informatie over het
werk van VSO is te vinden op www.vso.nl. Hier kunt u
zich ook aanmelden.
6 juni 2014De Academie Verloskunde Maastricht (AVM) organiseert
dit academiejaar op 6 juni 2014 van 9.15 tot 16.30 uur
een refereerdag waarin de studenten hun afstudeer-
opdracht presenteren. Locatie: Universiteitssingel 60,
6229 ER Maastricht.
Deze afstudeeropdracht is binnen de minoren Research in
Midwifery (RiM), Gezondheidsbevordering in de verlos-
kundige zorg (GB) en Klinische Verloskunde (KV) vorm-
gegeven. De afstudeerwerkstukken die gepresenteerd
zullen worden zijn wetenschappelijke artikelen (RiM),
ontwikkelingsverslagen van gezondheidsbevorderende
interventies (GB) en visiedocumenten (KV).
Aan deze dag zijn geen kosten verbonden. Er wordt u
een lunch aangeboden en we sluiten de dag feestelijk af
met de uitreiking van de scriptieprijs en een drankje.
Accreditatie is aangevraagd bij de KNOV. Wij nodigen u
van harte uit deze boeiende en inspirerende presentaties
bij te wonen. Aanmelden kan tot 23 mei 2014 via
bijgaande link of via http://www.av-m.nl/leven-lang-leren/
cursuslijst/referaat-refereerdag.
19 juni 2014De perinatale audit is alweer drie jaar oud en groeit nog
steeds: meer zorgverleners doen mee en zij bespreken
meer casus. Kortom de audit stoomt door en ligt op koers.
Tijdens dit tweede symposium bent u van harte welkom
in Theater en Kunstencentrum De Kom, Nieuwegein.
Het symposium biedt u een afwisselend en boeiend
programma over de resultaten uit de audit van aterme
sterfte uit 2010-2012. In deze audits worden kinderen
besproken die na de 37e zwangerschapsweek, voor of
kort na de geboorte zijn overleden. Vanaf 2013 is de
audit uitgebreid naar ernstige ziekte bij pasgeborenen.
Ook dat komt aan bod, evenals de gevolgen daarvan voor
een gezond leven.
Voor de impact van sterfte rond de geboorte en wat
ouders daarbij van ons verwachten, kijken we naar
Engeland, waar ouders, onderzoekers en zorgverleners
samenwerken binnen Sands.
De rode draad van het symposium is: welke aanbevelingen
levert de audit op en wat is er mee gedaan? Zijn de
voorgestelde verbeteringen ingevoerd? Wat kan beter?
Aan het einde van de dag kan hierover uitvoerig van
gedachten gewisseld worden met de beroepsgroepen en
het College Perinatale Zorg.
Meer informatie: www.pan-symposium.nl.
Accreditatie wordt aangevraagd
27 juni 2014De Verloskunde Academie Amsterdam organiseert deze
dag een Walking Poster Symposium van 13.00 tot 16.00
uur in het Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker
Instituut Amsterdam, Plesmanlaan 212 te Amsterdam.
Vierdejaars studenten presenteren de resultaten van de
onderzoeken die zij in samenwerking met erkende
onderzoeksinstellingen hebben uitgevoerd. Bovendien
zijn er gastpresentaties.
Jennifer Hollowell (senior health services researcher) is als
onderzoeker betrokken bij de beroemde Birthplace study.
Haar presentatie raakt aan midwife led continuity of care.
Andere sprekers zijn: Irene de Graaf (chef de clinique AMC),
Joke klinkert (voorzitter EVAA) en Loes Nan (verloskun-
dige AMC). Zij komen vertellen over de midwife led care
unit die wordt opgezet in Amsterdam (AMC en VUmc).
82
Aanmelden voor dit gratis symposium kan tot
15 juni 2014 door een e-mail te zenden aan
[email protected]. Accreditatie bij de KNOV
is aangevraagd.
9 september 2014Kraamzorg maakt steeds meer onderdeel uit van de keten
geboortezorg. Hoe zal de geboortezorg en de kraamzorg
zich de komende jaren gaan ontwikkelen?
Kom naar deze Dag van de Kraamzorg, een dag voor
verloskundigen, kraamverzorgenden én bestuurders/
managers die op de hoogte willen zijn van de laatste
ontwikkelingen.
18 tot 21 september 2014Ongeacht het land of werelddeel zijn doodgeboorte,
neonatale sterfte en wiegendood belangrijke oorzaken
van kindersterfte. De dood van een baby tijdens de
zwangerschap, bevalling of in de eerste jaren van het
leven is een enorm ingrijpende ervaring voor de ouders
en directe familie. Twee internationale non-profi t
organisaties, de International Society for the Study and
Prevention of Perinatal and Infant Death (ISPID) [1] en de
International Stillbirth Alliance (ISA) [2] hebben de handen
ineen geslagen. Gezamenlijk organiseren zij dit tweejaar-
lijkse internationale congres met het doel te voorkomen
dat baby’s onnodig sterven en om ondersteuning te
bieden aan ouders die een kind verloren hebben.
Nederland is deze keer gastheer voor dit belangwekkende
congres.
Dit is het enige congres waar ouders en zorgverleners zij
aan zij samenwerken om dit doel te bereiken! De eerdere
congressen in Washington, Birmingham, Oslo, Sydney,
Baltimore, Yokohama en Portsmouth waren juist door
deze inspirerende opzet een groot succes.
Meer informatie: www.babysurvival2014.nl Ook kunt u
zich op deze site inschrijven, uw abstract indienen en u
aanmelden als sponsor. De Nederlandse gastheer en
gastvrouw zijn: Prof. Jan Jaap Erwich, voorzitter ISA en
dr. Monique L’Hoir, bestuurslid van de Stichting
Wiegedood [3]. Het congres vindt plaats in het Koninklijk
Instituut voor de Tropen (KIT) in Amsterdam.
18-21September
2014
Global action needed!
CONFERENCE BABYSURVIVAL 2014
Illustration Dick Bruna
© copyright Mercis bv, 1978.
TvV 3 / 2014 • KNOV 83
BERICHTEN
Geboren
Marit, dochter van Dokie de Bont en Lex Biemond, Oosterstraat 17,
8011 GM Zwolle (01/04/2014)
Phiene, dochter van Lydia Hattink en Charles van Dun,
St. Annahof 40, 3764 BA Soest (07/04/2014)
Mats, zoon van Ellen en Peter Hesselink, De Kuuper 27, 7678 DJ
Geesteren (17/03/2014)
Jorinde, dochter van Marleen en Gerben Huiting-Ras, Koraal 34,
8271 KA IJsselmuiden (18/03/2014)
Noud, zoon van Marjon en Jaime Koster, Tesselschade plantsoen 6,
1985 HN Driehuis (13/04/2014)
Isaac, zoon van Mirjam en Nard Kreber-Gouka, Nieuwe Haven 257e,
3117 AB Schiedam
Danee, dochter van Natascha en Roel Peters-Hebben,
van Hövellstraat 50, 5988 AJ Helden (26/02/2014)
Sifra, dochter van Anna en Hendrik Jan Seijmonsbergen-Schermers,
Nieuw Baarnstraat 25a, 3743 BN Baarn (14/03/2014)
David, zoon van Mieke en Niek Spruijt-van den Brink, Puerto
Ricostraat 25, 1339 KP Almere (23/02/2014)
Pelle, zoon van Sietske Rietveld en Daan Stoffelsen,
Vughterstraat 205a, 5211 GC ’s-Hertogenbosch (18/03/2014)
Saar, dochter van Willemijn en Jord Warmink-Perdijk, Hoofdvaart 74,
7701 JN Dedemsvaart (28/03/2014)
Guus, zoon van Marloes Pots en Gerben Visschedijk,
Robertinkkamp 24, 7524 BP Enschede (09/04/2014)
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)[
Dhr. R. Leegstra, Ceintuurbaan Noord 131, 9301 NT Roden – Asp
Mw. A. van der Veen, Wilhelminstraat 6, 4194 TV Meteren – VID-zhs
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)
Mw. M. Bennema, J.C. Kapteynlaan 47, 9714 CN Groningen –VID-zhs
Mw. E. Bron, Bol 18, 9801 RC Zuidhorn – VID-zhs
Mw. V. Eilander, Elburgerweg 16a, 8181 EN Heerde – Asp
Mw. A. Kluck, Florakade 412, 9713 ZL Groningen – Asp
Mw. L. Timmermans, Rembrandtstraat 31, 7731 SE Ommen – Asp
Mw. E. Vermeulen, Elzenweg 24, 6573 EM Beek-Ubbergen - Asp
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Mw. M. Arendsen, Oude Doetinchemseweg 49,
7041 DB ’s-Heerenberg – WN
Mw. P. den Hartigh, IJsselstraat 15a, 9725 GA Groningen – Asp
Mw. M. Holterman, Molenweg 29, 6631 KJ Horsen – BL
Mw. N. ter Horst, Europaring 210, 7641 DG Wierden – VID-zhs
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)
Mw. H.C.S. Hamelzky-Kok, Oostwal 77, 1749 XL Warmenhuizen – BL
Mw. F. Langbroek, Keetberglaan 24, 1972 XC IJmuiden – Asp
Mw. W. Goedegebuur, Overtoom 345-3, 1054 JM Amsterdam – WN
Mw. H. van Meijeren, Clausstraat 28, 3474 JZ Zegveld – Asp
Mw. L. Noordhoek, Vleugelstraat 11, 6922 JM Duiven – WN
Mw. M. van Schagen, Ploeg 20, 1771 PT Wieringerwerf – BL
Mw. I. Siderius, Linaeusparkweg 59h, 1098 CR Amsterdam - Asp
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Mw. L.W. Fransen, Churchilllaan 68hs, 1078 EJ Amsterdam – BL
Mw. H. Lust, Onze Lieve Vrouwesteeg 6, 1012 LV Amsterdam – WN
Mw. N.I. Schaap-Kosters, Bleriotlaan 100, 2497 BN Den Haag – WN
Mw. K. Segers-Niël, Jacob van Lenneplaan 10, 2012 PL Haarlem –
VID-zhs
Mw. M. Sloot, Vleutenstraat 26, 1106 CX Amsterdam – WN
SECTOR ZUID NEDERLAND
Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2014)
Mw. B. Ahmed, Cederstraat 11a, 3203 BA Spijkenisse – Asp
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)
Mw. L. van Erve, Postelse Hoefl aan 77, 5042 KB Tilburg – BL
Mw. L.S. Schoor, Saenredamstraat 3, 5643 RR Eindhoven – VID
Mw. M. Stuit, Donaulaan 86, 3207 CB Spijkenisse – WN
Mw. K. Stuyts, Burg. van Gilshof 9, 4641 TK Ossendrecht – Asp
Mw. G. Vermeulen, St. Nicasiusstraat 22, 5591 EX Heeze – Asp
Mw. L. Waard, Mauritssingel 21, 3135 JM Vlaardingen – Asp
Mw. M. van Winkel, Kubbeplantsoen 36, 3192 GG Hoogvliet – Asp
Mw. L. van Zandvoort, Hermanstraat 52, 6433 DE Hoensbroek – Asp
Mw. E. Zantman-Schot, Parkstraat 57, 2652 DJ Berkel en Rodenrijs
– VID-ep
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Mw. M. Cremers-op het Veld, Morgenweg 12,
6077 GX Sint Odilienberg
Mw. G.T.M. Konings, Socrateslaan 95, 5216 CT Den Bosch
Art. 1
Leden die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat(aspirant)lid, moeten
hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen
van het offi ciële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken.
Afkortingen
VID: verloskundige in dienstverband • VID-ep: verloskundige in dienstverband in eigen
praktijk • VID-g: verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum • VID-zhs:
verloskundige in dienstverband in ziekenhuis • VV: vrijgevestigde verloskundige
• VV-m: vrijgevestigde verloskundige in maatschap • WN: waarneemster • ASP:
Aspirant lid • BL: buitengewoon lid • BTL: buitenlands lid • SL: senior lid • EL: erelid
Geslaagd Verloskunde Academie Rotterdam
Becky Jo van Dijk
José Rack
Personaliafinancieel adviseurs voor verloskundigenSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
praktijk voor verloskunde & echoscopie
Verloskundige collega gezocht
Wij zijn op zoek naar een enthousiaste en flexibele verloskundige collega full- of parttime. Alle samenwerkingsvormen zijn bespreekbaar.
Wij bieden:• Een professionele, gezellige praktijk met ruim 300 zorgeenheden per jaar in Capelle aan den IJssel en Rotterdam.• Beschikken over eigen echo-apparatuur en voeren alle eerstelijns echoscopische onderzoeken zelf uit.• Onze praktijk is nauw verweven met het eerstelijns screeningcentrum BovenMaas prenataal en delen het praktijkpand.• Volledig geautomatiseerd met Onatal• Praktijk-assistente dagelijks aanwezig.• Uitstekende samenwerking met verloskundige collega’s in de regio en tweedelijn.
Ben je geïnteresseerd? Graag ontvangen we je reactie op [email protected]
rloskundige.com