6 endokrinol6 endokrinolóógiai giai
esettanulmesettanulmáányny
Toldy ErzsébetPTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék,
Szombathely és Vas Megyei Markusovszky KórházKözponti Laboratórium
Szombathely
Esetismertetés I.
28 éves nıbeteg
•Korábban: tartósan szteroid kezeléstkapott colitis ulcerosa miatt, majd colectomiat követıen a szteroid elmaradt. •Felvételkor: láz, gyengeség, hányás, alacsony Na+ szint ?????????
Milyen vizsgálatokat indikálhatnánk?
A hyponatraemia lehetséges okai
Teljes test víztartalom:↓ ↑↑ ↑↑
Teljes Test Na↓↓ ECF volumen ↑, ECF volumen↑↑
ödéma nincs ödéma van
Renális Extrarenális Glucocorticoid Nephrosis veseelégtelenség-diureticum
-mineralocorticoid
-Só vesztı nephr.itis
-ketonuria
Osmotic. diuresis
Vizelet Na ürítés:
↑↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑
-hányás
-hasmenés
-third space
Pancreatitis,
trauma
Hypothyreosis
Gyógyszer
SIADH
Cirrhosis
Cardialisbetegség
Acut és Krónikus
– hypadreniáragondolva, az ügyeletes orvos a kortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott.
– Labor: kortizol szint : >1500 nmol/L(reggeli referencia érték felsı határa: 536 nmol/l).
Mivel magyarázhatjuk a magas kortizolszintet?
– betegünk klinikai adatait értékelve egyértelmően nonszensz lenneebben az irányban vizsgálatokat indítani.
– Nyilvánvalóan nem, a magas kortizol magyarázata: a hypovolaemiára, stressre, lázra adott normális mellékvese válasz.
– Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális válaszreakcióját tükrözve, a hypadreniatkizárva.
Jelentheti-eez az érték, hogy a betegnek Cushing kórja van?
• Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy a klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozógondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.
Esetismertetés tanulsága
ELMÉLETI MEGFONTOLÁSOK
Stress után
TNF-ααααIL-1,6
ACTH, ACTH, CortisolCortisol , , katecholaminokkatecholaminok, , TSHTSH, ,
PRL, PRL, hGHhGH, AVP, , AVP, OxytocinOxytocin., .,
AldosteronAldosteron, PRA, ANP, PRA, ANP ⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
mmáájbanjban ::
5’MD aktivitás ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓, ,
T3 T3 ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓,,
Akut fAkut f áázisreakcizisreakcióókkVermes és mtsai, 2001Infekció
Pszichés vagy fizikális stress
Betegség
•• Eltolja a szokEltolja a szokáásos referencia tartomsos referencia tartomáányokatnyokat
•• TovTováábbi komplikbbi komplik áácicióók: k: -változás a táplálkozásban
- betegség idıtartama
-gyógyszerhatások
Neuroendokrin válasz súlyos betegségben
• Hypophysis -adrenális tengely aktiváció
• Hypophysis -genitális és pajzsmirigytengely inhibició
• Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása
miatt áll ellenırzés alatt, egyébként
antiparkinzon szert szed.• Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei:
TSH 0,4 mU/l, (0,40-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%)FT4 24,6 pmol/L (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%)
KIMONDHATÓ-e a biokémiai
hyperthyreosis?
Második eset68 éves gondozott pajzsmirigy beteg
–Orvosa hyperthyreosistdiagnosztizálés thyreosztatikuskezelést indít.
– A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul
Mire tippelünk, kinek volt igaza?
• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer:enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedéstidézhet elı.• A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át :klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, • Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felsı határa felett.
Második eset tanulsága
• Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4és egy nem szupprimált TSHlaborlelet még ismert golyvás betegnél sem.
• A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.
ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS:Klinikumba nem illı szubnormális TSH
szintek adódhatnak még az alábbi esetekben
• CentrCentráális lis hypothyreosishypothyreosis
-- prevalenciprevalenciáájaja az az áátlag popultlag populáácicióóban 0,005 %ban 0,005 %
100 000 emberb100 000 emberbııl 5, l 5, Mo.Mo.--onon kb. 500 embert kb. 500 embert éérint.rint.
•• GlGlüükokortikoidokkokortikoidok (nagy d(nagy dóózisban): zisban):
TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
•• Dopamin: Dopamin: TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
ProlactinnalProlactinnalkapcsolatos kapcsolatos
esetismertetesetismertetééseksek
EsetismertetEsetismertetéés III.s III.43 éves nıbeteg
panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képzıdés.
MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol
Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés
Labor: Prolactin: 370 mU/L
TSH: 0,9 mU/L, fT4: 7,6 pmol/L ,
Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?
HHííggííttáással a ssal a „„ highhigh dosedosehookhook effektuseffektus””igazoligazolóódott.dott.
HigHigííttáásisi faktorokfaktorok PRL szintek (PRL szintek (mUmU/L)/L)
NatNatíív szv széérum rum 270270
1010 17301730
100100 1810018100
Captures antitest
Antigén
Jelölt antitest
Szilárd fázis
"High Dose Hook" jelenség
1.
Jel nagysága
Tévesen leolvasottalacsony koncentráció
Valós magaskoncentráció
2. 3.
33 éves nı jelentkezett a nıgyógyászati szakrendelésen.
Panasza:subfebrilitas, fejfájás
Fizikális vizsgálat, ciklus: normális,
galactorrhoea nincs, de szérum prolactin szintje:
3400 (normál:
Bromocriptin szedését követı PRL szint: 904 mu/L
De a mellékhatások (hányinger, fáradékonyság, gastrointestinalis diskomfort) miatt
a beteg a gyógyszert nem szedi tovább.
PRL szintje: 6980 mU/L
Mivel panaszmentes, nem jelentkezik az ellenırzıvizsgálatokra 1,5 évig
1,5 év múlva
mint 12 hetes terhesjelentkezik a szakrendelésen, panasza: fejfájás
PRL szintje: 20900 mU/L
MRI: negatMRI: negat íívv
Panasza kPanasza köözben zben öönmagnmagááttóól megszl megszőőniknik
A beteg plazma A beteg plazma prolactinprolactinszintje szintje egyenletesen negyenletesen nöövekszik a vekszik a gestgestáácicióóss korralkorral
3 8 15 24 33 365000
15000
25000
35000
45000
55000
Terhesség heteSzé
rum
pro
lakt
insz
int m
U/L
PeakPeak: 49500 : 49500 mUmU/L/L
39. h39. héétben kompliktben komplikáácicióómentes mentes szszüüllééssel egssel egéészsszsééges ges
leleáánygyermeknek ad nygyermeknek ad ééletet, letet,
akit zavartalanul szoptat.akit zavartalanul szoptat.
SzSzüülléés uts utááni MRI lelet ni MRI lelet ismisméételten negattelten negatíívv
MikMik éént lehetsnt lehetsééges?ges?
1.) Teherbe esni 1.) Teherbe esni
> 3000 > 3000 mUmU/L PRL szint mellett?/L PRL szint mellett?
2.) Terhess2.) Terhessééget kihordani get kihordani
~ 50 000 ~ 50 000 mUmU/L PRL szint mellett./L PRL szint mellett.
GGééll--kromatogrkromatográáfifi áás profils profil
00500500
1000100015001500200020002500250030003000350035004000400045004500
11 1111 2121
Frakciók száma
Pro
lact
in(m
U/L
)
150 150 KDaKDa
68 68 KDaKDa
23 23 KDaKDa
EsetismertetEsetismertetéés V. s V.
28 éves nı
háziorvosánál jelentkezett
Panasza: zsíros arcbır, acne
Orvosa PRL vizsgálatot kér:
Prolactin szintje : 1400 mU/L
5 mm5 mm--es es adenomaadenomaa a hypophysisbenhypophysisben
MR vizsgMR vizsgáálatleletelatlelete
EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium
30 napos ciklus, norm30 napos ciklus, normáálisnlisnáál hosszabb l hosszabb mensesmenses, ,
galactorrheagalactorrhea nincs, fertilitnincs, fertilit áási igsi igéény nem voltny nem volt
LaborLabor
Labor eredmLabor eredméényeknyek
Tesztoszteron:3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció
PRL : 1400 mU/L, PEG-es kezelés után:
380 mU/L, 27%
TSH, Cortisol normális
EndocrinEndocrin szakorvosi vszakorvosi véélemleméényny
PCO felmerPCO felmerüül, ezl, ezéért TVS javasoltrt TVS javasolt
HypophysisHypophysisadenomaadenomaincidentalomakincidentalomakééntnt kezelendkezelendıı, , hormonhormonáálisan inaktlisan inaktíív v macroprolactinomamacroprolactinoma, amit nem kell , amit nem kell
kezelni, 1kezelni, 1--2 2 éév mv múúlva MRI kontroll (nlva MRI kontroll (n öövekszik?)vekszik?)
Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?
Tesztoszteron a keringésben
SHBG-T 44%
Albumin-T50%
CBG-T 3,5%
Szabad T
2-3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
Az
össz
es k
erin
g ıı ııT
eszt
oszt
eron
%-á
ban
Biológiailag
hasznosítható
Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG
Eltérés: 1025-szörös
827 µµµµmol/l 33
nmol/l0
100200300400500600700800900
1000
Albumin SHBG
Átla
gpl
azm
a sz
inte
k+S
E
Tesztoszteron kötési affinitás csökken
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index
fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosíthatóT*
TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*
Definíció(mértékegység)�
RövidítéseSzármaztatott bioaktívTesztoszteron (T) szintek
A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index
fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosítható T*
TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*
Definíció(mértékegység)�
RövidítéseSzármaztatott bioaktív
Tesztoszteron (T) szintek
*matematikai formula: www.him-link.com
Szteroidot kötı hely
Receptor a sejtmembránon
SHBG
+
k3 k4
Szteroid-SHBG komplex a keringésben
k1
k2
k5 k6
+
k7
X cAMP
Receptor kötı hely
+
+
Szteroid-SHBG-receptorkomplex
SHBG-receptor komplex
Steroid-SHBG interakciók
EsetismertetEsetismertetéés VI.s VI.21 éves nı jelentkezett a háziorvosánál
Panasza:szegycsont körüli fájdalom
Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is:
natív prolactin : 780 mU/L
PEG-es kezelés után prolactin : 570 mU/L (cut-off: 470 mU/L)
Visszanyerés:45%
A leletet rosszul A leletet rosszul éértelmezikrtelmezik
4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínőleg nem lehet gyermeke
MR vizsgMR vizsgáálatlat
IdegsebIdegsebéész konzsz konzííliumlium
BromocriptinBromocriptin tabletttablettáát indikt indik áál napi 1x1 l napi 1x1 dosisbandosisban
EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium
AmamnesisAmamnesisfelvfelvéételekor kidertelekor kiderüül, hogy a beteg l, hogy a beteg antikoncipienstantikoncipienst szed,szed,galactorrheagalactorrhea, , hirsutismushirsutismus nincs.nincs.
JAVASLATJAVASLAT
BromocriptinBromocriptin szedszedéése nem indokoltse nem indokolt, a PEG kezel, a PEG kezeléést kst köövetvetıı enyhenyhéén n emelkedett PRL emelkedett PRL éértrt éék k exogexogéénn öösztrogsztrogéén hatn hatáás ks köövetkezmvetkezméénye, nye,
ami csak enyhe ami csak enyhe macroprolactinaemimacroprolactinaemiáátt okozott. okozott.
A A microadenomamicroadenoma= = incidentalomaincidentaloma
BromocriptinBromocriptin mellmelléékhatkhatáásai miatt sai miatt fordul a beteg fordul a beteg endokrinologushozendokrinologushoz
-- Lelet fLelet féélrelreéértelmezrtelmezéése szse száámtalan fmtalan fööllöösleges drsleges dráága ga vizsgvizsgáálatot elindlatot elindííthatthat
-- Kebelbelinek is tKebelbelinek is tööbbet bbet áárthatunk, ha frthatunk, ha fööllöösleges sleges laborvizsglaborvizsgáálatokkal generlatokkal generáálunk tovlunk továábbi szbbi szüükskséégtelen gtelen vizsgvizsgáálatokatlatokat
A TA TÉÉVES DIAGNOSZTIZVES DIAGNOSZTIZÁÁLLÁÁS OKA:S OKA:
•• HiHiáányos a labor leletinterpretnyos a labor leletinterpretáácicióójaja
•• Az endokrin leletet olyan orvos Az endokrin leletet olyan orvos éértrtéékeli, aki annak keli, aki annak éértelmezrtelmezéésséére felkre felkéészszüületlen. letlen.
Az eset Az eset tanulstanulsáága:ga:
A A prolactinprolactin regulreguláácicióójaja
thyroxin
trijód-thyronin
dopamin
endothelin
PRLPRL
VIP
TRH
serotonin
alvásstressz
GnRH
emlıstimuláció
PRLPRL
Ösztrogének,terhesség
inzulin glukocorticoidok
??
}
LH-FSH:Ang-II
{
SERKENTSERKENTİİ GGÁÁTLTL ÓÓ
0
50
100
150
200
little PRL big PRL big-big PRL
Mol
ekul
atöm
eg (
kd)
Inaktív
Biológiai aktivitás
A A prolactinprolactin cirkulcirkul áállóó formform ááii
Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok I.llapotok I.
� Alvás után 1 órával (végén!)
� Evés után 1 órával
� Stress (pszichés, fizikális)
Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok II.llapotok II.
� Luteális fázis
� Terhesség
� Szülés után, perinatalis idıszak
� Szoptatás
� Mellbimbó stimuláció
� Szexuális aktivitás
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiáátt okozokozóó gygyóógyszerekgyszerek
� Neurolepticumok
� Antidepresszánsok
� Dopamin receptor blokkolók
� Narcoticumok
� Antihypertensivumok
� Antiepileptikumok
� Ca csatorna blokkolók (verapamil)
� Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
Plazma Plazma prolactinszintekprolactinszintek
10001000 30003000 60006000 80008000 1000010000 1200012000
Referencia Referencia éértrt éékk
TerhessTerhessééggEgyEgyééb fiziolb fiziolóógigiáássáállapotllapot
MicroprolactinomaMicroprolactinoma
MacroprolactinomaMacroprolactinoma
PRL szintek ( PRL szintek ( mIUmIU /l)/l)
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok I.llapotok I.ProlactinomaProlactinoma::
•• hypophysishypophysisadenomadenomáákk ~30 %~30 %--aa
•• nnııi dominanciai dominancia (n(nıı: f: féérfi = 14,1:1)rfi = 14,1:1)
•• a tumor ela tumor elııfordulfordul áása:sa:
•• --70%70%--a a micromicro--, , --30 %30 %--a a macromacro--adenomaadenoma
•• etiopatogenesisetiopatogenesis::
••onkogonkogééneknek, n, nöövekedvekedéési faktorok, si faktorok, öösztrogsztrogééneknek
HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok II.llapotok II.
•• HypothalamusHypothalamusrréégigióó betegsbetegséégeigei
•• EgyEgyééb endokrin betegsb endokrin betegséégek: gek:
hypothyreosishypothyreosis, PCO, , PCO, SheehanSheehan
•• MMááj j éés veseels veseeléégtelensgtelenséég g
•• PszichiPszichiáátriai ktriai kóórkrkéépekpek
•• EctopiEctopiááss
•• IdiopathiIdiopathiááss
HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia ffııbb klinikai bb klinikai ttüüneteinetei
- Galactorrhoea (fıként nıkben)
- Amenorrhoea
- Infertilitás
- Impotencia
- libidó csökkenés
- fejfájás
- relatív hyperandrogenizmus
- hypogonadismus
- osteoporosis
HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia egyegyééb klinikai b klinikai ttüüneteinetei
MacroprolactinomaMacroprolactinoma klinikai tklinikai t üüneteinetei
� Látótérkiesés
� Ophthalmoplegia
� Secunder hypothyreosis
� Secunder hypadrenia
� Liquorrhea
Köszönet !