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TRANSFUSIONES Y RESPUESTA INFLAMATORIA NEONATAL
UNA LLAMADA DE ATENCIÓN
13/02/2020
Eva Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla
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TRANSFUSIONES Y RESPUESTA INFLAMATORIA NEONATAL
Transfusiones y Enterocolitis Necrotizante(NEC)
Transfusiones y Displasia Broncopulmonar( DBP)
Transfusiones de plaquetas en recién nacidos
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla2
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Anemia , transfusiones y NEC¿ CONFUSIÓN O CAUSA?
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla3
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla4
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla5
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla6
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Estudios retrospectivos desde 2006
HALLAZGOS
• 25-40% de los casos de NEC se desarrollaron 2-48 horas tras RBCt
• RN con NEC asociada a RBCt fueron más prematuros y de menor peso que aquellos con NEC no asociada a RBCt
• NEC asociada a RBCt : inicio más tardío( > 4 sem edad postnatal)
• RN con NEC asociada a RBCt tenían 1 o más RBCt previas
• El riesgo de NEC fue mayor en RN severamente anémicos antes de la RBCt
Maheshwari et al. Seminars in Pediatric Surgery 27 (2018) 47–51
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla7
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla8
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla9
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla10
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*Revisión 111 pacientes con NEC y 222 controles emparejados*
• Modelo multivariante
• Hematocrito bajo asociado NEC
( OR 1.10, p= 0.01)
*Otros estudios retrospectivos no encontraron este hallazgo*
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla11
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Anemia y lesión intestinal
Estudios preclínicos
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla12
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Anemia e hipoxia intestinalArthur et al. Transfusion. 2019
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla13
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla14
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¿ Que ocurre cuando un ratón anémico es transfundido?
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla15
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla16
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¿ Las características del donante o del procesamiento de la sangre pueden
tener relación con la respuesta del RN a la transfusión?
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla17
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla18
¿ Cuándo transfundir?????
13/02/2020 E. Torres Begara
H.Universitario ValmeAGS Sevilla
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla20
Howarth et al . Neonatology 2018;114:7–16
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla21
Howarth et al . Neonatology 2018;114:7–16
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ETTNO trial
Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcome of Extremely Low Birth Weight Infants (ETTNO)- a Blinded Randomized
Controlled Multicenter Trial
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla22
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TOP Trial Transfusion of Prematures (TOP) Trial:
Does a Liberal Red Blood Cell Transfusion Strategy Improve Neurologically-Intact Survival of Extremely-
Low-Birth-Weight Infants as Compared to a Restrictive Strategy?
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla23
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla24
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“ There is no debate that RBCT is life saving in an acutely bleeding preterm infant. Nevertheless, the optimal timing and triggers of “top-up” RBCT remain elusive despite several randomized trials. Even with
the vast amount of studies examining RBCT it remains unclear whether a liberal or restrictive transfusion policy is best, particularly with regards to the neonatal morbidities of NEC, ROP, and IVH, as well as long-term neurodevelopmental outcomes. It is hoped that the ETTNO and TOP
studies will enlighten us to some degree.”
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla25
Howarth et al . Neonatology 2018;114:7–16
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Conclusiones Anemia-NEC▪ Datos de recientes metaanálisis y RCTs sugieren que RBCt
por sí solas no causan NEC
▪ La severidad de la anemia puede incrementar el riesgo de NEC
▪ La interacción entre anemia y RBCt en el riesgo de NEC, , incluyendo las características específicas del productotransfundido , requiere estudios adicionales
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla
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Conclusiones Anemia-NEC
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla27
▪ Los ensayos clínicos en marcha probablemente aporten nuevas evidencias para las recomendaciones transfusionales
▪ Hasta que estos datos estén disponibles , es prudente evitar los umbrales de transfusión de hematíes fuera de los estudiados en ensayos hasta la fecha
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TRANSFUSIONES Y DISPLASIA BRONCOPULMONAR
13/02/2020
E. Torres Begara .H.Universitario ValmeAGS Sevilla 28
T. Murphy
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Displasia Broncopulmonar(DBP)
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla29
Epidemiología• Aún frecuente
• Incidencia mantenida a lo largo de los años
• Impacto en el paciente➢ Aumento de infecciones respiratorias
Groothuis et al. Pediatrics. 1998
➢ Aumenta la afectación neurológica
Schmidt et al. J Pediatr. 2015
➢ Aumenta hiperreactividad bronquial/ Peor función pulmonar en adolescencia, riesgode deterioro rápido y progresivo
Northway et al. NEJM. 1990
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13/02/2020 E. Torres Begara
H.Universitario ValmeAGS Sevilla
30
Stoll et al. Pediatrics.( 2010) 126:3
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla31
Stoll et al . JAMA . (2015) 314:10
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DBP
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla32
Fisiopatología
Estímulo inicial → cascada inflamatoria
Leucocitos:
Acúmulo de NTFs
Agregación de NTfs y macrófagos
Mediadores moleculares
↑ concentración de citoquinas proinflamatoriasIL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α en aspirado traqueal
↑ TGF-β( Desarrollo pulmonar y remodelación tisular)
Kotecha et al. Pediatr Res 1995Speer. J Perinatol. 2006
Toti et al. Pediatr Pulmonol. 1997Jonsson et al. Acta Paediatr. 2000
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Mediadores Inflamatorios DBPBhandari V. Birth Defects Research.( 2014) 110:189-201
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla33
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Bhandari V. Birth Defects Research.( 2014) 110:189-201
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla34
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Shazad et al. Molecular and Cellular Pediatrics.( 2016) 3:23
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla35
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DISPLASIA BRONCOPULMONARAún frecuente
Aún aspectos fisiopatológicos desconocidos
Inflamación- mediada
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla36
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TRANSFUSIONES
Transfusiones de concentrado de Hematíes
Frecuentes en UCIN
Necesarias
Efectos colaterales
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla37
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Transfusiones Concentrado HematíesFrecuentes
• Canadian Neonatal Network; 2004-201256% RN<30 sem EG
↑ a lo largo de los años en 23-25 sem EG
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla38
Keir et al. Transfusion .2015
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Efectos colateralesHemorragia intraventricular(HIV)
Caso/control estudio retrospectivo, único centro- Riesgo de HIV se duplica con cada transfusión
Transfusion compliance program- Disminuyen tasa de transfusión de VLBW de 58% a 25%- Disminuye HIV severa del 17 al 8%
Enterocolitis Necrotizante (NEC)
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla39
Transfusiones Concentrado Hematíes
Baer et al. Transfusion 2011
Christensen et al. Transfusion 2014
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Efectos colateralesTransfusion associated lung injury (TRALI)• Definición
-Cambios pulmonares agudos
-En las primeras 6 horas tras transfusión
• Incidencia:-Población Pediátrica 5.6/100.000 (más frec. que en adultos)
• Algún caso neonatal
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla40
Kleinman et al. Transfusion 2014
Lieberman et al. Transfusion 2014
Gupta S. Indian J Pediatr (October 2012) 79(10):1363–1365
Transfusiones Concentrado Hematíes
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TRALITransfusion Related Lung Injury
SDRA relacionado con transfusión de hemoderivados
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla41
Gupta S. Indian J Pediatr (October 2012) 79(10):1363–1365
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla42
HEMODERIVADO DONANTE HUÉSPED
Componentes ricos en plasma( PFC, plaquetas)
Sexo : Plasma de mujeres, sobre todo multíparas
Ventilación mecánica
Componentes celulares almacenados ??
Acs AntiHLA y AntiHNA Sepsis
Conservantes ?? Transfusión madre-hijo
TRALIFactores de Riesgo
Gupta S. Indian J Pediatr (October 2012) 79(10):1363–1365
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla
TRALIDiagnóstico
Gupta S. Indian J Pediatr (October 2012) 79(10):1363–1365
Acs Anti-HLA /Anti-HNA en el plasma del donante y del antígeno asociado enlos neutrófilos del receptor
SOSPECHA CLÍNICAExclusión de otras causas
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla44
✓ Criterios transfusionales basados en la evidencia
✓ Evitar donación madre-hijo✓ Banco de sangre:minimizar la
preparación de componentes de alto volumen plasmático de donantes con un mayor riesgo de aloinmunización de leucocitos
TRALIPrevención
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla45
TransfusionesRespuesta inflamatoria neonatal inducida por transfusión:
Transfusion-related immunomodulation (TRIM)
Keir et al. Pediatr Research 2013
• 28 RNPT( 24-28 sem EG; 380-1250 gr)• Postransfusión
✓ ↑ citoquinas IL-1β, TNF-α, IL-8, MCP-1✓ ↑moléculas de adhesion intercellular( sICAM-1)
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DBP• Frecuente
• Aún aspectos desconocidos
• Inflamación- mediada
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E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla46
Transfusiones• Frecuentes
• Aún aspectos desconocidos
• Inducen inflamación
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13/02/2020
¿ CÚANDO ?
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla47
Transfusiones de Plaquetas
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E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla48
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Trombopenia Neonatal
1-5% RN
25% pacientes UCIN
5-10% trombopenia severa
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla49
Andrew et al. 1993RCT; n=152<1500 gr; EG<33 sem, trombopenia• Brazo 1: Tx plaquetas para
mantener>150 x 109/L• Brazo2 : Tx plaquetas para mantener
50-150 x 109/LNo evidencia de que la profilaxis “ agresiva” influya en la incidencia o extensión de HIV
Kenton et al.2005Estudio retrospectivo RN con NEC y plaquetas <100 x 109/LResultados sugieren que las transfusiones de plaquetas en RN con NEC se asocian a mayor mortalidad
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13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla50
Planet 2TrialRCT multicéntricoLímites de transfusión profiláctica de plaquetas Efecto sobre el riesgo de muerte o sangrado mayor2 grupos de intervención:- Plaquetas <50.000/ul( límite alto)- Plaquetas <25.000/ul( límite bajo)
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E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla51
Planet 2Trial
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E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla52
Planet 2Trial
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Mayor mortalidad y riesgo de sangrado mayor en RN transfundidos con límite alto de plaquetas a los 28 días
Posibles causas
• Efecto proinflamatorio Tx Plaquetas
• Plaquetas de adulto, tratadas
• Cambios hemodinámicos
• Microtrombosis
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla53
Planet 2Trial
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¿ Mantener una cifra normal de plaquetas evita el sangrado?
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla
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Conclusiones
13/02/2020
E. Torres BegaraH.Universitario Valme
AGS Sevilla55
▪ Las transfusiones de hemoderivados siguen suponiendo un tratamiento fundamental para los RNMBP
▪ Los ensayos clínicos en marcha deben arrojar luz sobre indicaciones de transfusiones, con el foco puesto no solo en el receptor, sino también en las características del producto transfundido
▪ El reporte de sospecha de reacciones mediadas por las transfusiones en neonatos ayudará al mejor conocimiento de las mismas