TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO DE SUBSTÂNCIAS
PSICOATIVAS
André Férrer CarvalhoEspecialista em Psiquiatria-ABP
Doutor em Ciências Médicas (Neurociências)-UFRGS
HISTÓRICO
• Álcool: relatos bíblicos;• Cocaína purificada: 1884;• Maconha: 8000 anos de uso no Oriente
Médio;• Tabaco no novo mundo: 600 AC;• Opióides: 3500 anos de uso.
Griffith Edwards
João Carlos Dias
Sinais e sintomas importantes de serem investigados:
Estreitamento do repertório.
Proeminência da substância
Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso
da substância
Reinstalação da síndrome de dependência após um
período de abstinência.
João Carlos Dias
Síndrome de dependência
Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior:
A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades
consumidas;C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido;D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da
droga para alcançar seus efeitos originais;E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a
quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga;
F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.
Diretrizes diagnósticas - CID10
João Carlos Dias
Diretrizes diagnósticas -CID10
Uso Nocivo
Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquico
Cuidado importante: Percepção de outras pessoas
Diretrizes Diagnósticas CID-10
Diagnóstico principal quando não há critérios preenchidos para dependência, uso nocivo e transtorno psicótico;
Quadro usualmente depende da dose;
Desinibição;
Intoxicação aguda é um fenômeno transitório;
Não reflete as ações farmacológicas primárias da SPA.
Especificadores: Não complicada, com traumatismo ou outra lesão corporal, com outras complicações médicas, com delirium, com distorções perceptivas, com coma, com convulsões e Intoxicação patológica.
Intoxicação Aguda
Diretrizes Diagnósticas CID-10
Um dos indicadores da síndrome de dependência-diagnóstico que deve ser considerado;
Diagnóstico quando é razão de encaminhamento e requer atenção médica;
Sintomas físicos variam de acordo com a SPA que vinha sendo usada;
Especificar: Não complicado ou com convulsões
Estado de abstinência com delirium (F1x.4)
Diretrizes Diagnósticas CID-10Transtorno Psicótico;
Síndrome amnéstica;
Transtorno Psicótico Residual de início tardio;
Flashbacks (revivências);
Transtorno de personalidade ou de comportamento;
Transtorno afetivoresiual;
Demência;
Outro comprometimento cognitivo presente;
Transtorno psicótico de início tardio.
TERMINOLOGIA
• Adição/adicto: Termo trivializado e pejorativo;
• Ilícito: termo com conotação moral;• Alcoólatra: quem venera o álcool.• Usar termos como: dependente, ilegal e
alcoolista-conotação científica.
EPIDEMIOLOGIA
MÉTODOS
• Pesquisa de campo:Setembro a Dezembro de 2001;
• Incluídos municípios com mais de 200.000 habitantes (IBGE1995);
• Idade de 12 a 65 anos;• Estudo transversal;• Amostra probabilística por conglomerados;
MÉTODOS
• Municípios incluídos: 107 ;• Setores censitários: 200-300 domicílios;• Sorteados 24 domicílios em cada SC;• Critérios do DSM-IIII-R para dependência;• Verificado uso ao longo da vida;• Entrevistadores treinados UNIFESP;
USO DE DROGAS NA VIDA
Droga Prevalência (%)Álcool 68,7Tabaco 41,1Maconha 6,9Solventes 5,8Orexígenos 4,3Benzodiazepinas 3,3Cocaína 2,3Xaropes (Codeína) 2,0Estimulantes 1,5
DEPENDÊNCIADroga Prevalência (%)
Álcool 11,2
Tabaco 9
Benzodiazepinas 1,1
Maconha 1
Solventes 0,8
Estimulantes 0,4
EPIDEMIOLOGIA
• Homens têm em média duas vezes mais chance de terem abuso/dependência de álcool e drogas ilegais;
• Tabagismo: não há diferenças entre os sexos;• Uso precoce: maior probabilidade de
desenvolverem abuso/dependência;• Desemprego/Baixa escolaridade-RR=2+ para
dependência/abuso;• Uso flutuante: “boom” anos 70 e 80.
National Household Survey om Drug Abuse, 2001
Dependência após usoDroga Dependência após
uso (%)Opióides 23
Tabaco 32
Àlcool 15,4
Cocaína 16,7
Psicodélicos 4,9
National Comorbidity Survey,1990- 1992
João Carlos Dias
laborativos clínicos
psiquiátricos
familiares
sociais
financeiros
legais
resistênciaao tratamento
Problemas associados
resistência àcontinuidade do
tratamento
MÉDICOS
Maior prevalência de SD;Maior acesso a opióides;Anestesistas;Facilidade para obtenção deEstimulantes, barbitúricos e BZDZ.
ETIOLOGIAFatores ambientais/sociais: Apelo da mídia, aspectos culturais, disponibilidade da droga, interações sociais, desemprego, escolaridade;Vulnerabilidade biológica: polimorfismo na álcool-desidrogenase em orientais;Reforço positivo: o animal de experimentação ou o usuário busca inicialmente a droga devido aos efeitos no humor e no afeto;Busca da SPA para evitar sintomas de abstinência;
SUBSTRATOS BIOLÓGICOSSistema límbico---amígdala extensa---Núcleo acumbente;
Liberação de dopamina no núcleo acumbente é crucial para os efeitos reforçadores das SPAs;
Tem conexões com o hipotálamo, a área tegmentar ventral, o hipocampo, o sistema límbico e o núcleo basolateral da amígdala;
Sistema de recompensa cerebral.
GENÉTICADependência química: herança complexa---múltiplos genes de pequeno tamanho de efeito;Estudos de gêmeos: fatores genéticos (48-58%);Estudos de adoção: confirmam o modelo de herança complexa.
Administração da SPAComportamento de busca
- Controle inibitório
+Euforia pela droga
Reforço PositivoAtivação das vias de recompensa
NeuroadaptaçõesAbstinência e tolerânciaDesregulação Hedônica
-Fissura
Reforço NegativoDesregulação das vias de recompensa
PistasAtivação Límbica
DROGA
Perda de ControleNegação/Déficit
Tomada de decisãoHipofrontalidadeDiminuição D2Redução Subst.
Cinzentas
Adaptado de Dackis & O’Brien, 2005
CONCLUSÕES
Avanços na neurobiologia mostram que se trata de um transtorno médico e não de “fraqueza”;
Fatores ambientais podem agir no cérebro;Novos tratamentos podem surgir a partir
desses avanços;Impacto na saúde pública de novas
descobertas
Comorbidade Psiquiátrica
Presença conjunta de transtorno por uso de spa e outras patologias psiquiátricas que coexistem num
determinado momento ou fazem parte da história clínica da pessoa
Hipóteses de comorbidade
Transtorno mental abuso de substância
Abuso de substância Transtorno mental
Duplo diagnóstico primário (sem relação causal)
Mesmo fator causal (transtorno e abuso)
Diagnóstico
O transtorno psiquiátrico identificado num usuário de drogas pode ser apenas de origem tóxica e não representar um transtorno adicional
As síndromes induzidas não tem o mesmo significado clínico que os transtornos independentes
NHSDA, 2001
0
5
10
15
20
25
Álcoolou
drogaIlegal
DrogaIlegal
Álcool
C/Transtorno MentalSérioS/Transtorno MentalSério
Prevalência (%)
Repercussões da comorbidade
exclusão de certos serviços
precocidade na manifestação sintomas mais graves resposta terapêutica menor
recaídas mais rápidas ou mais freqüentes
maior grau de incapacitação
interferência com a farmacoterapia maiores dificuldades de adesão ao tratamento
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
• 20% problemas por uso de AOD20% problemas por uso de AOD (Bradley,1994)(Bradley,1994)
•Pacientes com problemas por abuso de AODPacientes com problemas por abuso de AOD(Rush,1989)(Rush,1989)
2 x mais chances de procura2 x mais chances de procura
Cuidados primáriosCuidados primários
A avaliação é o primeiro estágio do tratamento.
Exame completo do paciente Adesão ao tratamento
Adesão ao tratamento está relacionada com:
aspectos individuais conduta terapêutica
motivação para modificar ocomportamento de uso de spa
intensidade do apoio da família e amigos
pressão: sistema criminal; serviço de proteção à criança; emprego e da família
Capacidade do profissional de estabelecer um bom vínculo terapêutico
Plano de tratamento seja adequadoàs necessidades e características do paciente, sendo fundamental aavaliação
O paciente tenha conhecimento dos objetivos do tratamento
Interface com outros serviços
Natureza dos problemas em 3
dimensões
- características gerais- padrão de uso
- problemas associados
Objetivos apropriados e possíveis
Fatores de auxílio e
dificuldade
Aspectos a serem avaliados
USO USO NOCIVOSÍNDROME DE DEPENDÊNCIA
LEVE MODERADO GRAVE
Problemas com substâncias psicoativas: continuum de gravidade
ESTÁGIOS DE MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA
Pré-Contemplação
Contemplação
Ação
Preparação para a ação
Recaída
Prochaska e Di Clemente, 1982
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
• O paciente deve assumir por ele mesmo a responsabilidade pela mudança;
• A motivação não deve ser considerada um problema de personalidade;
• Avaliar, escutando reflexivamente;• Levar em consideração o estágio de
prontidão para mudança.
Adaptado de Miller & Rollnick, 1991
ESTRATÉGIAS MOTIVACIONAIS
• Orientar;• Remoção de barreiras;• Proporcionar escolhas;• Atuar na balança;• Empatia;• Feedback;• Definir objetivos;• Prevenir recaídas.
Adaptado de Miller & Rollnick, 1991
PSICOANALÍTICO
MORAL-DOENÇA
MÉDICO
COMPORTAMENTAL
COGNITIVO
COMPORTAMENTAL-COGNITIVO
SISTÊMICO
Psicanálise por tempo indeterminado
Abstinência por meio de grupo de ajuda mútua AA + Recuperação da estrutura
social
Abstinência acompanhada de tratamento farmacológico
Desabituação por meio de novo aprendizado
.Reestruturação cognitiva
Reestruturação comportamental e cognitiva
Reestruturação das relações familiares
MODELO
Modelos x TratamentoTRATAMENTO
Terapia Comportamental Cognitiva
Comportamento e pensamento são determinados
pelo modo como o indivíduo estrutura o seu mundo, sua vulnerabilidade e
segundo seu ambiente
• COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO PODEM SER ALTERADOS• MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS SÃO OBTIDAS POR MEIO
DE MUDANÇAS COGNITIVAS E VICE-VERSA.
Terapias Psicossociais
1. reconhecer o vínculo entre COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO.
2. identificar e testar inadaptações e concepções do comportamento e pensamento.
3. examinar as evidências dos comportamentos e cognições automáticos e distorcidos.
4. auxiliar na identificação de crenças disfuncionais.
5. desenvolver habilidades sociais para o manejo das situações de risco.
6. Resgatar o auto-controle e buscar a abstinência ou o beber moderado.
Terapias Psicossociais
PRINCÍPIOS IMPORTANTES
• Terapeuta: respeito ao tempo do paciente e tolerância a frustrações;
• Terapeuta: manejo empático;• Recaída faz parte do tratamento;• Valorizar as relações familiares;• Abordagens individualizadas;• Um simples aconselhamento e melhor que
nenhum tratamento
DESFECHOS A LONGO PRAZO
• DATOS-Drug abuse Treatment Outcome Study;• 8 cidades americanas;• Para cocaína: seguimento de 5 anos disponível;• 1991-1993.
ÁLCOOL
ÁLCOOL
• Depois da cafeína---SPA mais consumida no mundo;
• Consumo associado a diversos problemas médicos e psiquiátricos;
• Síndromes: abuso, dependência, abstinência, deliriu tremens, blackouts, intoxicação patológica;
RASTREAMENTO DA SDA• Cut Down (C)- Você já pensou que deveria beber
menos?• Annoyed (A)- Já se aborreceu por alguém criticar
seu modo de beber?• Guilty (G)- Já se sentiu mal ou culpado pelo seu
modo de beber?• Eye-Opener- Já tomou uma dose pela manhã ao
acordar?Escore 2 ou +: indicativo de problemas com álcoolAssociar com elevação de gama-GT, TGO, TGP,
VCM.
NÍVEIS DE ÁLCOOL (MG%) E FENOMENOLOGIA RELACIONADA
0,03 EuforiaExcitaçãoAlterações leves de atenção
0,05 Alterações leves de coordenação
0,1 Ataxia, diminuição de concentração, náuseas e vômitos
0,2 Hipotermia, disartria, amnésia
0,4 Anestesia, Coma e Morte
Bebidas Concentração de álcool/ gramas de álcool
Unidades de álcool
1 lata de cerveja - 350 ml 1 dose de aguardente - 50 ml 1 copo de chope - 200 ml 1 copo de vinho - 90 ml 1 garrafa de vinho - 750 ml 1 dose de destilados (uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml 1 garrafa de destilados - 750 ml
5% = 17 gramas de álcool 50% = 25 gramas de álcool 5% = 10 gramas de álcool 12% = 10 gramas de álcool 12% = 80 gramas de álcool 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool
1,5 2,5 1 1 8 2 - 2,5 30 - 37
Laranjeira & Pinsky, 1997.
DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA
• Dissulfiram:Nomes comerciais: Antietanol- cp de 250 mgInibidor de ALDHPaciente deve saber da reação e ter boa adesãoUsado 12h após última ingestãoAté 500 m/diaContra-Indicações: reação alérgica, hepatite,
miocardiopatia, coronariopatia, hipertensão portal
DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA
• Naltrexona: Nomes comerciais: Revia- cp de 50 mgAntagonista dos receptores opióidesReduz probabilidade de recaídaEfeito adverso mais comum: náusea/vômitos50 mg/diaContra-Indicações: Reação alérgica, hepatopatia,
gravidez. Necessidade de avaliação de provas de função hepática
DROGAS PARA TRATAMENTO DA SDA
• Acamprosato: Nomes comerciais: Campral- cap de 333 mgAnálogo ao GABA; ação antagonista NMDAReduz probabilidade de recaídaEfeito adverso mais comum: diarréia e pruridoPacientes com menos de 60 kg-4 caps/dia; peso60
kg 6 cpa/dia.Contra-Indicações: IR, insuficência hepática grave e
hipersensibilidade
INTOXICAÇÃO AGUDA
• Síndrome autolimitada;• Metaboliza 0,015mg% de OH/hora;• Ambiente seguro e tranqüilo;• Exame físico;• Glicemia de ponta de dedo;• Se houver hipoglicemia---administrar
tiamina IM antes de glicose---prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff.
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
• Encefalopatia de Wernicke: confusão mental, distúrbios oculomotores e ataxia;
• Repor tiamina EV;• Mortalidade de 17 %;• Sulfato de Magnésio: 1 a 2 ml de solução a 50%;• Síndrome de Korsakoff: após Wernicke ou
delirium tremens;• Amnésia retrógrada e anterógrada;• Confabulaçãoes;• Irreversível.
ABSTINÊNCIA ALCÓOLICATremor-sintoma mais comum; Hipotensão, sudorese, febre, cãibras, vômitos, taquicardia, hipoglicemia, disforia, irritabilidade;Sintomas matutinos;Convulsões do tipo grande mal-10 a 15%;Exames de rotina: Hemograma completo, sódio, potássio, cálcio e magnésio séricos, uréia e creatinina séricas, exames de função hepática, colesterol e triglicérides, QUE, exame toxicológico de urina, RX de tórax e ECG.
APA, 1999
ABSTINÊNCIA ALCÓOLICAIniciar com 20 mg de diazepam;Aumentar a dose a cada hora até atingir sedação leve;A dose final é fracionada em 4 tomadas;Retira-se 20% da dose por dia;Em case de delirium, haloperidol 5 mg IM;Cautela: limiar convulsivante;Convulsões: diazepam EV + sulfato de magnésio IM;Mais de uma crise: Fenitoína 100 mg 3Xdia
Azevedo & Silva, 2006
TABACO
Aparelho Gastrintestinal
Hepatopatias, pancreatite crônica, gastrite, úlcera, neoplasias (boca, língua, esôfago, estômago, fígado...)
Aparelho Circulatório Cardiomiopatias, HAS
Sangue Anemias (megaloblástica), leucopenia
SNP Neuropatia periférica
Aparelho Sexual Disfunção erétil (homens)Alteraçoes mesntruais e infertilidade (mulheres)
Principais Complicações decorrentes do uso crônico e intenso do álcool
Frances & Franklin, 1989
TABAGISMO
• Síndrome de dependência e sintomas de abstinência bem descritos;
• 24% da população americana é tabagista;• Atua em receptores nicotínicos e tem efeitos na
neurotransmissão monoaminérgica;• Fumantes tentam de 7 a 10 vezes para de
fumar;• Complicações crônicas: neoplasias, doenças
cardiovasculares, DPOC.• Início na adolescência.
TABAGISMO
• Uso de estratégias motivacionais;• Terapia cognitivo-comportamental;• Terapia de reposição de nicotina e bupropiona são
medidas eficazes;• Tais medidas aumentam em 2 vezes a chance de
abandono do hábito de fumar;• Abstinência:5 anos---risco CV retorna aos níveis de base;20 anos---risco de Ca retorna aos níveis de base.
MACONHA
MACONHA
• SPA ilegal mais usada no mundo;• Apelo importante da mídia;• Clonagem de receptores canabinóides---
mecanismo de ação;• Causa dependência;• Síndrome de abstinência não está nas
diretrizes;
INTOXICAÇÃO
• Euforia, aumento de apetite, relaxamento, alterações perceptuais, delirium, transtorno psicótico;
• Aumento de risco de esquizofrenia---hipótese da diátese;
• Síndrome amotivacional---relato de casos;• Déficit cognitivo;• Porta de entrada?;• Sintomas
psicóticos---Benzodiazepinas/antipsicóticos
RECEPTORES CANABINÓIDES
Hipocampo e córtex pré-frontal
Gânglios da base e cerebelo
Hipotálamo e complexo amigdalóide
Giro do cíngulo anterior
Funções cognitivas superiores
Controle da coordenação dos movimentos; atenção seletiva
Controle do humor e do apetite
Atenção divididaIniciativa e motivação
CONCENTRÇÃO DE THC
Folhas fêmeas (resina)
0,5 a 5%
Haxixe (resina seca)
2 a 8%
Óleo do haxixe 20%
Skunk (transgênica) 14%
COCAÍNA
COCAÍNA
• Alcalóide natural extraído de Erythroxylon coca;
• Vias de administração: inalada, fumada e injetada, via oral;
• Crack: custo menor---forma impura---base livre;
• Complicações clínicas depende em parte da via de administração---HIV/endocardite;
COCAÍNA
• Atua através da inibição da recaptura de monoaminas, especialmente, dopamina;
• Intoxicação: euforia, aumento da PA e freqüência cardíaca, sudorese, sensação de bem-estar, volência, “high”, quadros ansiosos, paranóides;
• Overdose: inibição de reflexos, hipertermia, arritmias, IAM, AVC, falência de múltiplos órgãos e morte.
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO
• Avaliação clínica: ECG, hemograma, glicemia, sinais vitais, função renal e hepática, anti-HIV, TC de encéfalo e CK-MB;
• Quadros ansiosos: benzodiazepinas;• Quadros paranóides/agressividade:
haloperidol IM.
ABSTINÊNCIA
• Quadro psiquiátrico: disforia, insônia, ansiedade e inquietude;
• Fissura ou “craving”;• Princípios gerais de manejo das dependências
químicas;• Medicações anti-fissura: topiramato,
antidepressivos, gabapentina, lamotrigina, agonistas dopaminérgicos e ansiolíticos;
• Estudos abertos---Evidência fraca.
Ajudar pacientes a lidar com a dependência química e suas conseqüências adversas só pode ser conseguido quando alguém se dispõe a descer a mundos obscuros, inimagináveis. É necessário ter em mente avanços científicos recentes e ensinamentos antigos da relação médico-paciente. Ter a estranha mania de acreditar e uma visão otimista da humanidade e de sua extraordinária capacidade de homeostase e mudança. A máxima de prevenção ser o maior remédio deve ser enaltecida.