Traumatismes fermés du thorax
Dr Antoine MONSELRéanimation Chirurgicale Polyvalente (Pr Puybasset)
Département d’Anesthésie-Réanimation (Pr Puybasset)DMU « DREAM »
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Journée « traumatologie »11 Avril 2019
prérequis
Trauma thoracique
Trauma fermé« blunt trauma »
Trauma ouvert« penetrating trauma »
• E = ½ mV2
• polytraumatisme
• Lésions associés• balistique = fermé• Arme blanche → chirurgie +++
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
« Déchoc ou SSPI »
prérequis
prérequis
Hiérarchisation lésionnelle Damage control
✓ HED
✓ Plaie de rate
✓ Bassin
✓ Rupture de l’isthme aortique
✓ Fracture ouverte déplacée du fémur
?
prérequis
The confluence of variables and a proposed mechanism necessary for commotio cordis to
occur.
Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
The confluence of variables and a proposed mechanism necessary for commotio cordis to
occur.
Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
registre de Mineapolis200 cas
25% de survie si une RCP est entreprise
The confluence of variables and a proposed mechanism necessary for commotio cordis to
occur.
Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
registre de Mineapolis200 cas
25% de survie si une RCP est entreprise
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Epidémiologie
• USA
– 1ère cause de décès < 40 ans
• 1/3 des admissions
• 3ème cause de mortalité traumatique
– Après choc hémorragique et TC
• Chez les décédés:
– Présents dans 50% des cas
– 25% des cas → cause directe du décès
• Sévérité
– Hémodynamique
– respiratoire
Epidémiologie
• 25-30% de mortalité
• Polytraumatisés dans 70% des cas– Membres 50%
– Crâne 40%
– Abdomen 25%
Epidémiologie
• 30% décès précoces évitables
– Délai → chirurgie +++
Kreis et al. J Trauma 1986
Epidémiologie
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Biomécanique
Biomécanique
Biomécanique
• E = ½ mV2
Biomécanique
• E = ½ mV2
x10 x90
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Gestion initiale patient instable
Accueil- recueil données anamnestiques
Mise en condition
✓ monitoring✓ KT✓ Collier✓ monobloc
Examen clinique
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
✓ VAS✓ hématose✓ hémodynamique
30 min
ETTEcho
pulmonaire
Stratégie gestion lésionnelle
Intubation-ventilation artificielle
• Critères
• ZEEP initialement
• 6 mL/Kg
Analgésie
• Standard
– Paracétamol
– Nefopam
– Tramadol
– Morphine titrée puis PCA
– Kétamine 0.15-0.5 mg/kg → 1 mg/Kg/24h IVSE
• ALR
– Après stabilisation
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Lésions de premières lignes: 30 premières
minutes
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
Lésions de premières lignes: 30 premières
minutes
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
Drainage thoracique immédiat
Lésions de premières lignes: 30 premières
minutes
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
bloc
pneumothorax
• 20-40%
• Bilatéral: 20%
• Hypoxémie
• Choc obstructif = « tamponnade gazeuse »
• Lésion primitive– Compression alvéolaire
– Fractures costales
– Lacérations pulmonaires
– barautrauma
pneumothorax
• 20-40%
• Bilatéral: 20%
• Hypoxémie
• Choc obstructif = « tamponnade gazeuse »
• Lésion primitive– Compression alvéolaire
– Fractures costales
– Lacérations pulmonaires
– barautrauma
pneumothorax
• 20-40%
• Bilatéral: 20%
• Hypoxémie
• Choc obstructif = « tamponnade gazeuse »
• Lésion primitive– Compression alvéolaire
– Fractures costales
– Lacérations pulmonaires
– barautrauma
30-50% méconnus sur le cliché thorax de face
Increased sharpness of the diaphragmatic
contour
Bedside chest radiography
Thoracic computed tomophraphy
Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555–1570JJR 24 04
2014
Radiological diagnosis of partial pneumothorax
In the absence of « comet tails », the absence of lung sliding is evocative of pneumothorax D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999
http://www.reapitie-univparis6.aphp.frJJR 24 04
2014
Each of the 18 intercostal spaces has to be explored in
its anterior and lateral parts (in multiple trauma patients, the
lateral position is contra-indicated until spine fracture has been ruled out
by CT)
Examination of
both lungs
takes around 5
min
International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung
Utrasound Intensive Care Medicine 2012 (in press)http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
JJR 24 04
2014
Zhang M et al Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with
multiple trauma Critical Care 10: R 112, 2006
In 135 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of pneumothorax (n=29) wassignificantly shorter with lung ultrasound compared to chest radiography (2 versus 20 minutes, p < 0.001)and the diagnostic performance was much higher.
Diagnostic performance of lung ultrasound for diagnosingpneumothorax in multiple trauma patients with thoracic
trauma
http://www.reapitie-univparis6.aphp.frJJR 2’ 04
2014
IOT sélective ou Carlens
bloc
hémothorax
• 30-50% des trauma thoraciques
• Lésions primitives– Lésions pleurales
– Lacérations pulmonaires
– Fractures costales
– Artères mammaires internes
– Artères intercostales
– Gros vaisseaux
– Rate + brèche diaphragmatique
• Choc hémorragique
• Choc obstructif possible
hémothorax
Pneumothorax-hémothorax
• Technique de drainage:
– Percutanée (4ème-5ème EIC)
– Dissection digitale
– Voies axillaire moyenne
– Drain de monod +++
Lésions de premières lignes
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
bloc
tamponnade
• Rare car létale
– 90% décèdent sur place
• Lésions primitives:
– Dissection aortique antérograde
– Ruptures sinus coronaire
– Rupture artère coronaire
– Contusion myocardique
– Rupture auriculaire
– Rupture ventriculaire
tamponnade
bloc Ponction sous-xyphoïdienne
tamponnade
bloc Ponction sous-xyphoïdienne
sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell
tamponnade
bloc Ponction sous-xyphoïdienne
sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell
Trauma fermé
• Épidémiologie
• Biomécanique
• Gestion initiale (phase hospitalière)
• Lésions de premières lignes
• Lésions de secondes lignes
Patient stabilisé
Accueil- recueil données anamnestiques
Mise en condition
✓ monitoring✓ KT✓ Collier✓ monobloc
Examen clinique
✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho
✓ VAS✓ hématose✓ hémodynamique
30 min
ETTEcho pulmonaire
Stratégie gestion lésionnelle
Total body TDM
Contusion pulmonaire
• 20-70% des trauma thoraciques
• Alvéolites hémorragiques
• Œdème péri lésionnel
• Dans les 5 heures post trauma– Acmé à H24-48-H72
– Résolution en 7 jours
• Shunt→hypoxémie
• Surinfection
• SDRA
Contusion pulmonaire
Contusion pulmonaire
• Opacités en verre dépoli
– Non ou mal systématisées
– Mal limitées
– Confluentes
– « Patchy »
– Bilatérales
– Cotonneuses avec flou péri lésionnel
– Bronchogramme aérique +/-
Radiological diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: imagerie
Contusion pulmonaire
• Facteurs de gravité
– >20% du parenchyme
– P/F < 300
>20% → ARDS
Becher et al. J Trauma Acute Care Surg, 2012Miller et al. J Trauma, 2001Miller et al. Am Surg, 2002
Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006
Coalescent B-lines issued from pleural line are representative of traumatic
ground glass areas (alveolar space partially filled with blood)
Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555–
1570http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Ultrasound diagnosis of lung
contusionComputed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie
Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006
Coalescent B-lines issued from juxta-pleural consolidations are
representative of traumatic peripheral lung hematoma
Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007; 13:179–
182http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Ultrasound diagnosis of lung
contusionComputed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie
Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006
Lobar consolidations without persisting regional blood flow are
representative of traumatic lobar hematoma
http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Ultrasound diagnosis of lung
contusionComputed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie
Alveolar-interstitial syndrome+
Alveolar-interstitial syndrome -
Peripheral pulmonary lesion +
Peripheral pulmonary lesion -
Soldati G et al. Chest, 2006
In 121 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of lung contusion
(n= 37) was significantly shorter with lung ultrasound compared to thoracic CT (3 versus
22 minutes, p < 0.001) and the diagnostic performance was much higher than for
anterior chest radiography.
Diagnostic performance of lung ultrasound for diagnosing
lung contusion in multiple trauma patients with thoracic t
http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie
Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• N = 45
• 40 trauma thoraciques fermés
• 11 sous catécholamines
• 22 ventilés
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• Oxygénation
– Bilan E-S contrôlé
– VNI (82% de succès)
– Toilette bronchique
– Analgésie• Multimodale
• ALR
• Epidurale +++ (jours de VM et pneumonies)
– Ostéosynthèse des fractures complexes
Antonelli et al. Intensive Care Med, 2001Vidhani et al. Resuscitation, 2002
Bulger et al. Surgery, 2004
Luchette et al. J Trauma, 1994
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• Ventilation artificielle
– Protectrice
– Manœuvres de recrutement + PEEP
– Lits rotatifs
– DV alterné (6-8h)
Fink et al. Chest, 1990
Voggenreiter et al. CCM, 1999
Schreiter et al. CCM, 2004
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• Ventilation artificielle
– Protectrice
– Manœuvres de recrutement + PEEP
– Lits rotatifs
– DV alterné (6-8h)
Fink et al. Chest, 1990
Voggenreiter et al. CCM, 1999
Schreiter et al. CCM, 2004
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• Ventilation non conventionnelle
– Exclusion pulmonaire• Rarissime
• Bloqueurs
• Sondes sélectives
– Ventilation à poumons séparés
– HFO
– VV-ECMO
• Lobectomie → extrêmeMadershahian et al. J Card Surg, 2007
Funk et al. J Trauma, 2008Shapiro et al, Am Surg, 1992
Lacération pulmonaire
• Sévérité du trauma
• Ruptures des espaces alvéolaires
• Cavités remplies d’air et de sang
• 3-5 semaines de résolution
• Pneumatocèle +/- hématome
Radiological diagnosis of lung
laceration
Pulmonary lacerations: chest radiograph shows multifocal patchy airspace opacities in
both lungs with an air-fluid level in the midportion of the right lung (arrowhead).
Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008;
28:1555–1570http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Lacération pulmonaire
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales
• 80% des trauma thoraciques• Multiples dans 85% des cas• 3 premières côtes:
– Plexus bracchial– Artère sous clavière– Rupture trachéo-bronchique– Rupture oesophagienne
• Côtes basses:– Rein/surrénale à droite +++– Foie droit– Rate / coupole diaphragmatique à gauche +++
• Définitions:– Volet
• > ou 3 fractures
• Consécutives
• Homolatérales
• Bi ou multifocales
• Mouvement paradoxal
– Fracas thoraciques > 5 côtes
– Fractures déplacées > 3 côtes
– Embarrures
– Fractures hyperalgiques
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
• Définitions:– Volet
• > ou 3 fractures
• Consécutives
• Homolatérales
• Bi ou multifocales
• Mouvement paradoxal
– Fracas thoraciques > 5 côtes
– Fractures déplacées > 3 côtes
– Embarrures
– Fractures hyperalgiques
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
5-13% des trauma thoraciques fermés
avectrauma pariétaux
• Questions récurrentes:
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
Patient intubé-ventilé Patient en VS hyperalgique
Ostéosynthèse ?
sevrage Éviter la ventilation
• Avec les traitements conservateurs:
– Analgésie, repos, ventilation artificielle
– Stagnation de la morbi-mortalité
– Depuis 40 ans
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
• Avec les traitements conservateurs:
– Analgésie, repos, ventilation artificielle
– Stagnation de la morbi-mortalité
– Depuis 40 ans
• Les techniques ont évolué
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
• Avec les traitements conservateurs:
– Analgésie, repos, ventilation artificielle
– Stagnation de la morbi-mortalité
– Depuis 40 ans
• Les techniques ont évolué
• Méta-analyses favorables
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
Leinicke et al.
Ostéosynthèse chirurgicale
Slobogean et al.
Ostéosynthèse chirurgicale
Mortalité (OR=0.4)Pneumonie (OR=0.4) Trachéotomie (OR=0.2)
Mortalité (OR=0.3)Pneumonie (OR=0.2)Trachéotomie (OR=0.1)Bactériémie (OR=0.4)
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013
Fractures costales complexes
Leinicke et al.
Ostéosynthèse chirurgicale
Slobogean et al.
Ostéosynthèse chirurgicale
-4.5
-3.4
-3.8
Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital
0
-1.0
-2.0
-3.0
-4.0
-5.0
-7.5
-4.0-4.8
Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital
0
-1.0
-2.0
-3.0
-4.0
-5.0
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013
Fractures costales complexes
Questions récurrentes
• Patients intubés-ventilés
– 70 patients randomisés
• Hétérogénéité
•• Slobogean: 2 RCT / 11 études incluses (n=753)• Leinicke: 2 RCT/9 études incluses (n=538)• 3 études prospectives✓Hétérogénéités des âges✓Hétérogénéités des scores de gravités✓Hétérogénéités des techniques/matériel
Tanaka et al. J Trauma, 2002
Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005Marasco et al. J Am Coll Surg,2013
Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013
Leinicke et et al. Ann Surg, 2013
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionLimites méthodologiques
• Avec les traitements conservateurs:
– Analgésie, repos, ventilation artificielle
– Stagnation de la morbi-mortalité
– Depuis 40 ans
• Les techniques ont évolué
• Méta-analyses favorables
• Etudes prospectives en cours
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
• Multicentrique
• 15 CHU
• Technique
– STRATOS/STRACOS
• Analyse coût-efficacité
• Randomisée
• Stratifiée
– 2 ans/1 an de suivi
– 310 patients
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales: conclusions
• Traitement conservateur: toujours indiqué
– Repos
– Analgésie
– +/- ventilation invasive
• Ostéosynthèse des fractures complexes
– De rencontre ? → oui
– Si en VS et analgésie correcte → non
– Systématique ? → Études en cours EMVOLS
– Hyperalgique en VS ou patient sous VM → ?
– SOS thorax → discussion au « cas par cas »
– Si oui: dans les 48-72 heures…
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFracture sternale
• 8-10% des trauma thoraciques car létale
• Mortalité associée: 25-45%
• Lésions cardiaques et des gros vaisseaux
• TDM:
– Analyse hématome rétrosternal
– Analyse hémomédiastin
– Lésions associées
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture diaphragmatique
• 2% des trauma abdominaux• 3% des trauma thoraciques• 30% de mortalité si non diagnostiqué
– Strangulation– compression
• 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale)– Bilatérale dans 5% des cas– Ascension coupole gauche– SNG– TDM → hernie intra-thoracique
• TDM: peu sensible pour le diaphragme• Chirurgie urgente dans tous les cas
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture diaphragmatique
• 2% des trauma abdominaux• 3% des trauma thoraciques• 30% de mortalité si non diagnostiqué
– Strangulation– compression
• 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale)– Bilatérale dans 5% des cas– Ascension coupole gauche– SNG– TDM → hernie intra-thoracique
• TDM: peu sensible pour le diaphragme• Chirurgie urgente dans tous les cas
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture diaphragmatique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
• 1-2% des trauma thoraciques
• 80% décèdent sur place
• Lésion de décélération– Isthme = 90-98% des cas
• Radio– Élargissement médiastinal
– Effacement bouton aortique
– Déviation structures médianes
– Hématome dôme pleural
– Hémothorax gauche
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Lésion intimaleThrombus
Hématome pariétal
Flap intimalRupture sous adventicielle
Faux anévrysme
Transsection aortiqueHémomédiastin
pseudocoarctation
Traitement médicalSurveillance
Chirurgieou
endovasculaire
Chirurgieou
endovasculaire
III II
I I
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Grades 2 et 3
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Grades 2 et 3
Survie 30%→60%
Amabile et al. J Vasc Surg, 2004
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Goarin et al. Anesthesiology, 2000.
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Goarin et al. Anesthesiology, 2000.
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion myocardique
• Ventricule droit et septum +++• Lésions
– Hémorragie– Œdème– Nécrose
• Hypokinésie possible-→ sidération • Troubles de rythme• Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?)• Lésions coronaires → rares (1% des contusions)• Valvulopathies → rarissimes (désinsertion VAo)
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion myocardique
• Ventricule droit et septum +++• Lésions
– Hémorragie– Œdème– Nécrose
• Hypokinésie possible• Troubles de rythme• Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?)• Lésions coronaires → rares (1% des contusions)• Valvulopathies → rarissimes
ECGETTTroponine
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion myocardique
• Troponine <2 μg/mL <12h
– Lié a choc
– Ne signe pas une contusion
• Troponine >2 μg/mL et >36h
– Signe une contusion
– 41% de lésions coronaires dans ce groupe
– Dissection, thrombose, spasme, rupture
– Coro ou coroTDM si doute
Edouard et al. Anesthesiology, 2004.
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion myocardique
• Troponine <2 μg/mL <12h
– Lié a choc
– Ne signe pas une contusion
• Troponine >2 μg/mL et >36h
– Signe une contusion
– 41% de lésions coronaires dans ce groupe
– Dissection, thrombose, spasme, rupture
– Coro ou coroTDM si doute
Edouard et al. Anesthesiology, 2004.
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionPlaies du coeur
• Urgences chirurgicales absolues
• Tamponnade
• Bloc direct
– Contrôle par sonde Folley
– Suture simple
– Pas de CEC
• 80% de survie si vivant au bloc
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture péricardique
• Décélération
• Asymptomatique
• Luxation cardiaque
– Choc réfractaire
• Bloc
– Suture
– Plastie
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture trachéo-bronchique
• Décélération violente– Rare (1-2%) car létale sur le lieu de l’accident (rupture
trachéale+++)
• 2 points fixes : larynx / trachée• Compression « à glotte fermée »• Lésions:
– Fracture transversale totale ou partielle– Déchirure longitudinale de la membraneuse
• Sièges:– Péricarinaire : 50%– Médiastinale: 30%– Cervicale : 20%
• Signes:– Emphysème cervico-médiastinal + pneumothorax– Non reconnus dans 30-40% des cas
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture trachéo-bronchique
• Déchirure membraneuse– Traitement médical
• Chirurgie– Cervicotomie– Thoracotomie– Ventilation dans le champ– Lambeau / suture / résection anatomique
parenchymateuse
• Alternative non chirurgicale– Si < 2cm
• Risque de sténose
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture oesophagienne
• Rares• Portion cervicale
– Fracture-dislocation rachis cervical C6-C7
• Retard diagnostique– Pneumomédiastin postérieur– Pneumothorax – Sensibilité médiocre du TDM
• Sepsis sévère– Épanchement pleural purulent– TOGD
• Chirurgie conservatrice
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionConclusion
• Infrastructure
• Pronostic vital immédiat
• Importance de l’échographie de première ligne :
– Pleuro-pulmonaire
– Cardiaque
• Stratégie lésionnelle
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
• Orifice d’entrée (clinique)
• Orifice de sortie (clinique)
• Trajectoire (organes traversés)
– cavitation permanente → attrition → dilacération
– cavitation temporaire → dépend de l’élasticité
– onde sonique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
ASYMPTOMATIQUESTABLE
A DISTANCE D’UN ORGANE VITAL=
PAS D’EXTRACTION
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
STERNOTOMIE THORACOTOMIE
CLAMSHELL
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
instable
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
instable
STERNOTOMIE THORACOTOMIE CLAMSHELL
prérequis
• N = 45
• 40 trauma thoraciques fermés
• 11 sous catécholamines
• 22 ventilés
Epidémiologie
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique
Goarin et al. Anesthesiology, 2000.
III II
I I
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique
• Patients intubés-ventilés– Fractures multiples– Bénéfices d’une ostéosynthèse sur le sevrage ?
Tanaka et al. J Trauma,
2002
Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005
Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013
Marasco et al. J Am Coll Surg,2013
• Patients en ventilation spontanée– Fractures multiples– Hyperalgiques– Bénéfices d’une ostéosynthèse ?
Questions récurrentes
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales
• Indications d’ostéosynthèse exceptionnelles
– Thoracotomie de passage
– Volets antérieurs ou instables ou hyperalgiques ?
• Analgésie
– ALR si non ventilés
D Lichtenstein Critical Care Medicine 33 : 1231 , 2006
An incomplete pneumothorax is detected by lung ultrasound as the « lung point »
JJR 24 04 2014
Ultrasound diagnosis of partial pneumothorax
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
Three dimensional CT reconstruction shows a displaced inferior scapular fracture
(arrowhead), associated with right clavicular fracture (short arrow). Sagittal CT image
shows associated pulmonary contusion (arrow).
Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007,
14:297–310http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Contusion pulmonaire
Radiological diagnosis of lung contusionMultiple rib fractures + diffuse
increase in
density of the right lung + soft tissue
incomplete pneumothorax
Increased density involving both upper
lobes with peripheral distribution on the
left, without air-bronchograms.
Mirvis SE et al, Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, 25: 156-179,
2004http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Contusion pulmonaire
Computed Tomography diagnosis of lung laceration
Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007;
13:179–182http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Lacération pulmonaire
Lacération pulmonaire
• Sévérité du trauma
• Ruptures des espaces alvéolaires
• Cavités remplies d’air et de sang
• 3-5 semaines de résolution
• Pneumatocèle +/- hématome
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionMéta-analyses: conclusions
• Mortalité et morbidité
– avec l’âge (>45 ans)
– avec le nombre de fractures (>4)
• La stabilisation chirurgicale des volets
– la mortalité
– la morbidité
– la durée de VM
– la durée séjour en réa
– la durée de séjour à l’hôpital
• La stabilisation chirurgicale des volets
– résultat fonctionnel et esthétique à moyen terme
– le coût social
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusion
Pulmonary laceration with large centrally located cavitations, some of them with
air–fluid level and surrounding pulmonary contusions (arrowheads).
Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007,
14:297–310http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr
Computed Tomography diagnosis of lung
laceration
Lacération pulmonaire
Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire
• Versus TDM
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes
Ultrasound diagnosis of lung
contusion
Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes