ANATOMIA della MAMMELLAE
MAMMOGRAFIA
Dott.ssa R. Antronaco
Università degli Studi dell’InsubriaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia medicaper Immagini e Radioterapia
AA 2012/2013
• Tessuto adiposo
• Corpus mammae (connettivo ed epitelio
duttale)
• Cute
• Complesso areola-capezzolo
• Muscolo pettorale
• Vasi
IMMAGINE MAMMOGRAFICA
TESSUTO ADIPOSOE’ presente nel corpus mammae e lo riveste all’esterno suddividendosi in uno strato anterioreed in uno posteriore.Anteriormente lo strato di radiotrasparenza è interrotto da sottili strie radiopache, arcuate, chedelimitano logge adipose, costituite dalle creste del Duret e dai ligamenti di Cooper.Posteriormente lo strato adiposo costituisce la cosiddetta borsa di Chassignac che separala superficie posteriore del corpo ghiandolare dalla fascia profonda che ricopre il muscolopettorale. Tale spazio è solcato da piccoli vasi vascolari e linfatici non visualizzabiliradiologicamente.
Ligamenti di Cooper
CORPUS MAMMAE
• Forma di tronco di cono, a base toracica edapice verso il capezzolo, costituito dalla matriceadeno-fibro-adiposa, compreso tra lo stratofibroso superficiale e quello profondo dellafascia superficiale.
• Presenta vari gradi di opacità secondo la diversaproporzione quantitativa, la diversa disposizionespaziale dei componenti strutturali e la differenteidratazione del connettivo in rapporto agli stimoliormonali.
CUTEStria radiopaca di 1 mm, ben evidentegrazie al tessuto adiposo sottostante.
COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLOAREOLA: ispessimento radiopaco di 3-5 mmin continuità con la stria della cuteCAPEZZOLO: opacità a tronco di conocentrale e subito al davanti dell’areola
•25% vasi linfatici del complessoareolare
• 75% vasi linfatici ascellari
DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA
1- linfonodi sottoscapolari2- linfatici e linfonodi pettorali anteriori
localizzati lungo il margineesterno del grande pettorale
3- linfonodi lungo i vasi toraco-dorsali4- linfonodi dell’apice ascellare5- vasi toracici laterali6- linfonodi di Rotter o interpettorali7- linfonodi sottoclaveari8-9- vasi e linfonodi mammari interni10- vie linfatiche sottodiaframmatiche
con drenaggio verso i linfonodidell’ilo epatico
I linfonodi ascellari sono divisi in tre gruppi definiti dalla loroposizione rispetto al muscolo piccolo pettorale• 1° livello: ln laterali al muscolo pettorale• 2° livello: ln sotto il muscolo pettorale• 3° livello: mediali al muscolo piccolo pettorale• Linfonodi interpettorali di Rotter o 4° livello
DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA
Classificazione dei differenti tipi di struttura mammaria(1986, Lattanzio e coll.):
• Fibroadiposa: ricca componente adiposa e rade opacità.
• Fibroghiandolare: commistione tra struttura adiposa econnettivo-epiteliale.
• Micronodulare: componente connettivo-stromale dispostauniformemente che appare con delle opacità rotondeggiantiframmiste a grasso.
• Parvinodulare: opacità connettivo-stromale con calibromaggiore della micronodulare (aspetto a “ciottolato”).
• Irregolarmente nodulare a “zolle”: quota di componenteadiposa ridotta e tessuto stromale riunito in gruppi senzaalcun ordine.
• Densa: elevata radiopacità del corpus mammae con scarsa onulla componente radiotrasparente.
PARVINODULARE A “ZOLLE” DENSA
FIBROGHIANDOLAREFIBROADIPOSA MICRONODULARE
MUSCOLO PETTORALE
• Fascia omogeneamente radiopaca situataa ridosso della parete toracica e delimitataanteriormente dal grasso retromammario.
• Visualizzabile al meglio nella proiezioneobliqua e laterale.
• Parametro di qualità della correttaesecuzione della proiezione cranio-caudale.
VARIANTI FISIOLOGICHE (condizioni in cui c’è unamaggior radiopacità della mammella per aumentodell’imbibizione del tessuto ghiandolare):
• Mammella prepuberale e puberale• Fase premestruale• In gravidanza ed in allattamento
VARIANTI ANATOMICHE:• Linfonodi intraparenchimali• Parenchima ectopico• Relaxatio o lipomatosi del pilastro ascellare• Ductectasia retroareolare
QUADRI MAMMOGRAFICI
I QUADRANTI DELLA MAMMELLA
PATOLOGIA BENIGNALesioni benigne non
tumoraliLesioni infiammatorie
Mastiti acuteMastiti croniche
Lesioni displasticheMastopatia fibrocisticaiperplasie
Lesioni benigne tumoraliNeoplasie benigne epiteliali
AdenomaAdenoma del capezzoloPapilloma
SolitarioDuttali multipli
Neoplasie benigne fibroepitelialiFibroadenomaTumore filloide benigno
Neoplasie benigne connettivaliLipoma,fibrolipoma,fibroma,
leiomioma,angioma
PATOLOGIA MALIGNACarcinomi non infiltrantiCa intraduttaleCa lobulare in situ
Carcinomi infiltrantiCa duttale infiltranteCa lobulare infiltranteCa midollareCa mucinosoCa tubulareCa adenoido-cisticoAltri
Malattie di Paget delcapezzolo
Tumori maligni deltessuto connettivo edepitelialeTumore filloideSarcoma
Inusuali presentazionicliniche del carcinomaCa infiammatorioCa in gravidanza e lattazioneCa occulto con metastasi linfascellariCa in mammella ectopicaCa mammella maschileCa infantile
SEMEIOTICA ELEMENTAREStudio dei segni con cui si manifesta una patologia
SEGNI MAMMOGRAFICI:– PRINCIPALI– COMPLEMENTARI
SEGNI MAMMOGRAFICIPRINCIPALI
• OPACITA’ (circoscritte, stellari, diffuse)• DISTORSIONE• CALCIFICAZIONE
OPACITA’ CIRCOSCRITTE
FORMA
MARGINI
OPACITA’ STELLARE
LESIONE PROLIFERATIVABENIGNA
CARCINOMA
DISTORSIONE PARENCHIMALEAlterazione del normale orientamento di un’area del corpus mammae
verso il capezzolo
DISTORSIONE MARGINALEirregolarità del profilo anteriore o di
quello posteriore
DISTORSIONEINTRAPARENCHIMALE
CALCIFICAZIONI MAMMARIEDepositi di sali di calcio prodotti da un’attiva secrezione cellulare
o da detriti cellulari necrotici
Natura presumibilmentebenignadubbiamaligna
ORIGINE DUTTALE ORIGINE LOBULARE
CALCIFICAZIONI PRESUMIBILMENTE BENIGNE• Semilunare, anulare• Granulare regolare
• A guscio d’uovo (cisti, liponecrosi da traumi,exeresi chirurgiche, terapia radiante o ectasia duttale)
• Tubulari (mastite plasmacellulare ed ectasia duttale)• A “pop-corn” o a “colata di cera”
• Vascolari
• Pseudocalcificazioni (artefatti da deodoranti, da talco, da polveredello schermo, da piccoli raschi, da particelle di emulsione,…)
MICROCALCIFICAZIONI DUBBIE• Rotondeggianti, puntiformi e a margini indistinti, a densità
non omogenea?
• Microcalcificazioni granulari irregolari “a limatura di ferro”(CARCINOMA INVASIVO): a densità disomogenea, forma e marginiirregolari.
• Microcalcificazioni a stampo (CARCINOMA DUTTALE): lineari,allungate o ramificate discontinue e arborescenti.
MICROCALCIFICAZIONI PROBABILMENTE MALIGNE
DISTRIBUZIONE
SEGNI MAMMOGRAFICICOMPLEMENTARI
• ASIMMETRIA
• ISPESSIMENTO E RETRAZIONE CUTANEA
• EDEMA
• ASIMMETRIA DEI DOTTI
INDAGINI STRUMENTALI
MammografiaEcografia
RMNGalattografia
Citologia (FNAC)Microbiopsia (FNAB-core)
MAMMOGRAFIA
La sua sensibilità diagnostica dipende inpiccola parte dalle dimensioni dellaneoplasia ed in gran parte dalla suadensità rispetto a quella dei tessuticontigui
• Sensibilità globale 85-90%• Scende al di sotto dell’80% nelle donne
con seno denso giovanile
APPARECCHIATURE
MAMMOGRAFICHE
MAMMOGRAFIA• A tutt’oggi è l’indagine maggiormente informativa
nello studio della mammella che è costituita datessuti che possiedono un basso contrastointrinseco.
• L’immagine mammografica deve possedere altarisoluzione spaziale ed alto contrasto.
• Dettagli anatomici di maggior interesse clinico:
– addensamenti di tessuto (<1 cm)a basso contrasto intrinseco
– microcalcificazioni con elevatocontrasto intrinseco ma conpiccole dimensioni (100-300 micron)
IMMAGINE MAMMOGRAFICA• Determinata dal differente assorbimento delle
radiazioni ionizzanti da parte delle variecomponenti anatomiche che costituiscono lamammella.
• E’ strettamente correlata a due fattori:– DEFINIZIONE
– CONTRASTO
DEFINIZIONENitidezza con cui sono visibili dettagli sul radiogramma
• SFUMATURA GEOMETRICA (o EFFETTO PENOMBRA):– dimensione macchia focale (0,6 x 0,6 mm);– Distanza fuoco-film (60-65 cm);– Distanza oggetto-film.
• SFUMATURA CINETICA• RADIAZIONE DIFFUSA (GRIGLIE ANTIDIFFUSIONE) (il fascio trasmesso
da una mammella è mediamente costituito dal 50% di radiazione diffusa edal 50% da radiazione primaria).
(elementi estranei alle caratteristiche intrinseche del soggetto)
CONTRASTO
• Scarsa differenza di densità delle strutture checompongono la mammella (tessuti fibro-ghiandolare e grasso):– Valori di densità compresi tra 0,7 e 1,2 per i costituenti
normali e patologici della ghiandola;– Valori di densità di 1,86 per le microcalcificazioni.
(strettamente correlato alla composizione anatomica della mammella)
APPARECCHIATURE PERMAMMOGRAFIA
• I mammografi sono apparecchiature costruiteappositamente per lo studio della ghiandolamammaria e dotate di accessori meccanici chefacilitano al massimo il posizionamento, lacentratura e la compressione della mammella.
• Costituiti da:– Braccio superiore con tubo radiogeno mobile
(movimenti verticale e circolare che consentono tuttele incidenze indispensabili);
– Braccio inferiore con piano d’appoggio per lamammella (piastra mobile).
SORGENTE RADIOGENAPer lo studio dei tessuti molli occorrono basse tensioni al
tubo (< 40 KV) e lunghezze d’onda comprese tra 0,5 e0,9 Angström; tali caratteristiche sono le più idonee adottenere il miglior contrasto e la massima esaltazione deidettagli.
• Tubi con anodo di molibdeno;• Finestra di berillio;• Filtrazione aggiuntiva di 0,030 mm di molibdeno.
TUBI CON ANODO IN TUNGSTENO(vecchi mammografi)
• Fascio di radiazioni policromatiche (insieme diinfinite radiazioni monocromatiche di differenteintensità e lunghezza d’onda).
• Filtrazione non selettiva con filtro in alluminio(fascio policromatico con banda di lunghezzad’onda omogenea ed ottimale con conseguentediminuzione dell’intensità del fascio ed aumentodel tempo di esposizione); mancatasoppressione delle radiazioni più dure (conlunghezza d’onda inferiore a 0,6 Angström) conconseguente attenuazione del contrasto.
TUBI CON ANODO IN MOLIBDENO
• Fascio di raggi X monocromatico con bendelimitata lunghezza d’onda (tra 0,6 e 0,9Angström).
• Filtro in molibdeno (con spessore di 0,03 mm):– Riduce le piccole lunghezze d’onda (causa di aumento
della dose alla cute);
– Riduce le lunghezze d’onda maggiori (causa diattenuazione ed appiattimento dei contrasti).
Più recentemente:• Tubi con due piste anodiche (molibdeno e rodio)
• Tubi sempre più potenti (corrente anodica <100mA) e con macchia focale sempre più contenuta(<0,4X0,4 mm)– Tempi brevi– Geometrie di irraggiamento migliori (distanza fuoco-
film di 60-65 cm)
• Tubi mammografici dotati di microfuochi,seconda macchia focale (0,1X0,1 mm) perl’ingrandimento diretto, in grado di sopportare i25-30 mA)
SISTEMI PER IL CONTROLLOAUTOMATICO DELL’ESPOSIZIONE
• Costituito da un rilevatore di raggi X(camera di ionizzazione) posizionato sottoalla combinazione film-schermo.
• Agevola l’operatore nella scelta dei correttiparametri di esposizione.
• Riduce il numero di esami ripetuti a causadi errata esposizione.
MAMMOGRAFIA ANALOGICA• Acquisizione, visualizzazione, archiviazione e
documentazione erano a carico della pellicolacon un processo a catena difficilmenteseparabile– “fosfori” dello schermo convertono l’energia in luce– Segnale registrato in forma di immagine fotografica
latente su film– Sviluppo chimico della pellicola– Pellicola come documento di registrazione,
visualizzazione ed archiviazione dell’esame
MONO-EMULSIONI ad elevato contrasto e a grana fine (cristalli di bromuro di argento assai piccoli –0,5 – 0,3 micron) che consente alto potere risolutivo.
SCHERMI DI RINFORZO ALLE TERRE RARE (ossisolfuro di gadolinio – Gd2O2S):– maggior trasformazione dei raggi X emergenti in energia luminosa.
MAMMOGRAFIA DIGITALE• In mammografia digitale la pellicola radiografica è sostituita da un
detettore: questo assorbe i raggi x trasmessi attraverso la mammellae converte la loro energia in segnali elettronici, che vengonodigitalizzati e fissati nella memoria del computer. Dall’insieme diquesti dati viene quindi ricavata un’immagine, la mammografiadigitale, che compare su un monitor ad alta definizione. Da qui,dopo essere stata opportunamente elaborata, può essere impressasu pellicola mediante stampante laser o memorizzata in uno dei varisistemi di archiviazione oggi a disposizione, incluso il CD-ROM.
La Mammografia Digitale si divide in:•DR - Direct Radiography•CR - Computed Radiography
• I 4 processi analogici (acquisizione, visualizzazione, archiviazione edocumentazione) possono essere separati e ottimizzatiindipendentemente l’uno dall’altro.
MAMMOGRAFIA DIGITALE
• Attualmente sono utilizzati tre metodiprincipali di digitalizzazione:– Placche ai fosfori fotostimolabili– Flat-panel– Detettori al selenio amorfo
MAMMOGRAFIA DIGITALE
DIGITALIZZAZIONE INDIRETTACR - Computer Radiography
(immagini digitali non in tempo reale)Digitalizzazione mediante placche a fosfori fotostimolabilicon utilizzo di image plate con uno schermo contenuto incassette simili alle tradizionali
• Fosfori a memoria, una volta raggiunti dai raggi X rilascianoluce, rilevabile tramite laser
• La luce viene trasformata in segnale elettrico che vienedigitalizzato
• L’immagine può essere stampata su carta o pellicola
DIGITALIZZAZIONE DIRETTADR - Direct Radiography
(immagini digitali in tempo reale)
A conversione indiretta d’energiaSistemi di lettura convertono i raggi X in luce visibile cheviene trasformata in segnale elettrico e,successivamente, digitalizzato. Tali sistemi nonprevedono l’utilizzo della cassetta– Sistema CCD associa un fosforo assorbente che funge da
scintillatore con un detettore CCD (Charged Couple Device)
A conversione diretta d’energiaI raggi X sono convertiti direttamente in segnale elettricosenza il passaggio intermedio della luce visibile– Detettori al Selenio amorfo (aSe)
MAMMOGRAFIA DIGITALE
MAMMOGRAFIA DIGITALEVANTAGGI
• Ridotta esposizione a radiazioni• Minori errori di esposizione• No chimici, no sviluppo: trasferimento elettronico dell’immagine ad un mezzo fisico come il CD o la
pellicola laser• Post-processing: possibilità di trasformazione dell’immagine con incremento dell’accuratezza
diagnostica• Archiviazione con sistema di gestione (PACS= Picture Archiving and Communication System)• Trasmissione delle immagini a fonti lontane (DICOM= Digital imaging and communication in Medicine)• Sviluppo di workstation dedicate, CAD (Computer Aided Detection): diagnosi assistita dal computer• Risultati diagnostici non inferiori a quelli della mammografia analogica
SVANTAGGI
• costi elevati• Minore risoluzione spaziale• Problemi organizzativi (refertazione a monitor, controllo di qualità, scelta della posizione
ottimale, affaticabilità del visus, corretta distribuzione delle luci, sistema informatizzati)
DOSIMETRIA
• Stima del rischio associato a programmi discreening
• Confronto di diversi impianti mammografici
• Quantifica la prestazione di un impiantomammografico all’atto dell’istallazione edurante il suo impiego di routine
Grandezze introdotteper la quantificazione della dose in mammografia
• Esposizione in aria in ingresso (Xi) e dose cute (Dc):Dc = fc x Xc
• Dose media al tessuto ghiandolare Dg:Dg = T0 dg(t) dt = T0 fg X(t) dt = fgT0 X(t) dt
dg(t) = fg X(t) = dose ad una masserrella di tessuto ghiandolare posta alla profondità tdi un organo composto dal 50% di grasso e 50% di acqua;
fg = fattore dose/esposizione del tessuto ghiandolare;X(t) = esposizione alla profondità t in un organo composto dal 50% di grasso e dal
50% di acqua;T = spessore dell’organo (5 cm).
• La mammella è ricoperta da un guscio formato di cute e ditessuto adiposo:
Dg = fg(T-1)-1(T-0,5)o,5 X(t) dt
OMS 1982 Radiologia Diagnostica• Precisione diagnostica
• Riduzione della dose impartita alla popolazione pereffetto degli esami radiologici.
Commissione costituita da un medico radiologo, da untecnico di radiologia e dallo specialista in garanzia diqualità
GARANZIA DI QUALITA’