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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
“EFECTO DEL USO PREVIO DE SOLUCIONES
DESINFECTANTES SOBRE LA SUPERFICIE
DENTINARIA HACIENDO USO DE SISTEMAS
ADHESIVOS AUTOACONDICIONADORES:
FUERZA TRACCIONAL”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
ALEXANDRA ROSY CAMARENA FONSECA
Lima-Perú
2011
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Janett Mas Lopez.
SECRETARIO : Dra. Elizabeth Casas Chávez.
ASESORA : Dr. Miguel Ángel Saravia Rojas.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 11 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : APROBADO
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DEDICATORIA
A mis padres por su gran amor y apoyo
incondicional, a quienes les debo todo lo que tengo
en esta vida.
A Dios por guiarme en cada paso que doy y
haberme dado dos padres maravillosos que
celebran conmigo mis triunfos.
A mi familia y amigos, que siempre han confiado
en mi y están dispuestos a demostrarme que su
cariño y amistad serán para siempre.
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AGRADECIMIENTOS:
• Al Dr. Miguel A. Saravia por su amistad, apoyo y confianza en mí para la
elaboración del presente trabajo.
• A mi universidad “Universidad Peruana Cayetano Heredia” por darme cinco años
maravillosos en los que aprendí y conocí a gente que me estima de verdad.
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RESUMEN
Con el paso de los años, los sistemas adhesivos han ido evolucionando para así poder
simplificar los procedimientos clínicos, es así como contamos con sistemas
autograbadores-autoadhesivos que permiten reducir el tiempo operatorio. Sin embargo,
sabemos que para el éxito de la restauración es necesaria la correcta eliminación del
tejido cariado, por lo que se sugiere hacer uso de desinfectantes cavitarios tales como:
EDTA, clorhexidina, hipoclorito de sodio; con la finalidad de reducir la carga bacteriana
presente que puede poner en riesgo el tiempo de vida de la restauración. Si bien la
acción de estos desinfectantes suena alentadora, su uso es muy discutido ya que no se
sabe el efecto que pueda tener sobre la adhesión dental (dentinaria). El objetivo del
trabajo fue realizar una revisión bibliográfica sobre el efecto del uso previo de
soluciones desinfectantes sobre la superficie dentinaria haciendo uso de sistemas
adhesivos autoacondicionadores .Aunque estudios realizados demuestran que la fuerza
de adhesión puede incrementarse con el uso de soluciones desinfectantes, prevenir
futuras afecciones pulpares así como la caries recidivante y otros que ésta no se ve
afectada; existen aun investigaciones en donde los resultados no son favorables por lo
que su aplicación sigue en discusión.
Palabras Claves: adhesión dental, desinfectantes dentales, EDTA, clorhexidina,
hipoclorito de sodio.
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INDICE DE FIGURAS
- Fig.1…………………………………………………………………………Pág.3
- Fig.2…………………………………………………………………………Pág.3
- Fig.3................................................................................................................Pag.4
- Fig.4………………………………………………………………………....Pág.4
- Fig.5…………………………………………………………………………Pág.4
- Fig.6…………………………………………………………………………Pág.6
- Fig.7…………………………………………………………………………Pág.6
- Fig.8…………………………………………………………………………Pág.7
- Fig.9…………………………………………………………………………Pág.7
- Fig.10………………………………………………………………………..Pág.8
- Fig.11………………………………………………………………………..Pág.9
- Fig.12………………………………………………………………………..Pág.12
- Fig.13………………………………………………………………………..Pág.17
- Fig.14………………………………………………………………………..Pág.17
- Fig.15……………………………………………………………………….Pág.22
- Fig.16……………………………………………………………………….Pág.23
7
ÍNDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………...Pág.1
II. MARCO TEÓRICO……………………………………………….Pág.3
II.1 Adhesión……………………………………………………....Pág.3
II.1.1 Tipos de adhesión……………………………………….Pág.3-4
II.2 Adhesión a dentina…………………………………………....Pág.5
II.2.1 Características del sustrato dentinario…………………..Pág.5-6
II.2.2 Barro Dentinario………………………………………..Pág.6-7
II.2.3 Acondicionamiento ácido dentinario…………………...Pág.7-9
II.2.4 Formación de la capa híbrida…………………………..Pág.9-10
II.3 Sistemas Adhesivos………………………………………….Pág.10-11
II.3.1 Historia………………………………………………....Pág.11-13
II.3.2 Evolución de los sistemas adhesivos…………………...Pág.13-17
II.3.3 Clasificación de los adhesivos………………………….Pág.17-20
II.4 Desinfectantes Cavitarios…………………………………….Pág.20-21
II.4.1 Clorhexidina……………………………………………Pág.21-22
II.4.2 Hipoclorito de sodio……………………………………Pág.22
II.4.3 EDTA…………………………………………………..Pág.22-23
II.5 Pruebas para evaluar la fuerza de adhesión………………….Pág.23-24
II.5.1 Test de microtensión……………………………………Pág.24-25
II.6 Efecto del uso previo de soluciones desinfectantes sobre la superficie
dentinaria haciendo uso de sistemas adhesivos
autoacondicionadores……………………………………………Pág.25-34
III. CONCLUSIONES……………………………………………....Pág.35
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………Pág.36-37
V. ANEXOS………………………………………………………..Pág.40-54
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I. INTRODUCCIÓN
La concepción de la odontología restauradora ha ido cambiando en los últimos años y el
tema de los adhesivos ha cobrado mayor importancia. La odontología moderna
adhesiva ofrece avances significativos como preservar los tejidos duros y hacer posible
una restauración efectiva y eficiente; teniendo como objetivo lograr una fuerte unión del
material restaurador con la estructura dentaria para que de esta forma exista una óptima
retención, mínima microfiltración y así una mejor estabilidad en el color y longevidad
clínica de la restauración.
Originalmente, el acondicionamiento ácido y la aplicación del adhesivo solo eran
utilizados en la superficie adamantina, pero hoy en día es posible lograr uniones
aceptables a dentina como sustrato; las cuales dependerán de la formación de la capa
híbrida y de su óptima infiltración por la resina adhesiva. Con el paso de los años han
ido evolucionando diferentes sistemas adhesivos con la finalidad de mejorar la adhesión
del material restaurador al tejido dentario, sobretodo a la dentina ya que la adhesión es
considerada más crítica, debido a su composición acuosa, a la permeabilidad de los
túbulos dentinarios, entre otras variables. No obstante, aún cuando se ha llegado a
desarrollar sistemas adhesivos de última generación su eficacia puede verse alterada
durante los mismos procedimientos clínicos.
El éxito de las restauraciones se basa en el retiro total de las estructuras infectadas por
caries dental y con el logro de un buen sellado marginal, de forma que exista una unión
íntegra entre el material restaurador y la estructura dentaria. Aunque la preparación
cavitaria es un procedimiento que tiene como objetivo eliminar toda la dentina infectada
antes de aplicar el material restaurador, los remanentes bacterianos presentes durante y
después de la preparación cavitaria son el mayor problema en la odontología
restauradora, pudiendo ocasionar el aumento de la sensibilidad o inflamación pulpar y
posterior desarrollo de caries recidivante; motivo por el cual sería necesaria una nueva
restauración. Por esta razón, la eliminación de bacterias de las superficies cavitarias es
de vital importancia; soluciones desinfectantes que tengan la capacidad de eliminar
estos residuos bacterianos pueden ser de gran ayuda una vez culminada la preparación
cavitaria.
Generalmente, el potencial problema del uso de soluciones desinfectantes previo a los
agentes adhesivos de dentina es la posibilidad de un efecto adverso en la fuerza de
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adhesión de las resinas compuestas. Es por esto que el presente trabajo tiene como
objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre el efecto del uso previo de soluciones
desinfectantes sobre la superficie dentinaria usando sistemas adhesivos
autoacondicionadores ya que estos son los más recientes en el mercado.
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II. MARCO TEÓRICO
II.1 Adhesión
La adhesión puede ser definida como un mecanismo de unión en el cual dos materiales
se encuentran en íntimo contacto a través de una interfase, debido a fuerzas de atracción
molecular. En este fenómeno existen un sustrato y un adherente. El sustrato es un sólido
(tejidos dentarios duros), que será acondicionado para que pueda aplicarse la sustancia
adhesiva. El adherente en cambio, es el material que será unido al sustrato mediante el
agente adhesivo. Es importante diferenciar adhesión de cohesión, definiéndose ésta
última como la atracción que puede ocurrir entre moléculas de un mismo material o
cuerpo (1, 2,3).
II.1.1 Tipos de Adhesión:
La adhesión se logra principalmente por medio de dos mecanismos:
Adhesión física o mecánica: Consiste simplemente en que dos partes quedan
trabadas en función de la morfología de ambas. Estas trabas pueden lograrse a
nivel macroscópico o microscópico (traba mecánica en pequeñas irregularidades
superficiales de las partes puestas en contacto), y la diferencia entre ellas es sólo
cuestión de orden de magnitud (2, 3,4).
Se clasifica en:
• Macromecánica: Es la que requieren las restauraciones no adherentes
a los tejidos dentarios. Se logra mediante diseños cavitarios de
retención o anclaje (3).
Fig.2 Incrustación Overlay Porcelana.
Fig.1 Preparación cavitaria para incrustación overlay.
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• Micromecánica: Es la adhesión física que se produce por
mecanismos en los cuales están involucrados la superficie dentaria y
los cambios dimensionales que al endurecer puedan tener los medios
adherentes y/o el biomaterial restaurador (efecto geométrico y efecto
reológico).
Fig.3 Aplicación de ionómero convencional en forma de base cavitaria en zonas de mayor profundidad para
recibir la restauración de resina compuesta.
Adhesión química o específica: También pueden producirse fuerzas que impidan
la separación de las dos partes, originadas en la interacción de los componentes
de ambas estructuras. Estos componentes son los átomos o moléculas que
constituyen toda porción de materia. Por consiguiente, este tipo de adhesión se
define como la unión lograda en función de la generación de fuerzas
interatómicas o intermoleculares, ya que la interacción entre átomos y moléculas
determina lo que se conoce como uniones químicas primarias (enlaces iónicos y
covalentes) o secundarias (Fuerzas de Van Der Waals, fuerzas polares, puentes
de hidrógeno, y fuerzas de dispersión). Este tipo de adhesión se logra
exclusivamente por la reacción química entre dos superficies en contacto. Es
capaz de fijar permanentemente la restauración al diente, sellar túbulos
dentinarios e impedir mientras ésta se mantenga, la microfiltración y sus
problemas derivados (2, 3, 4).
Fig.4 Enlace Iónico Fig.5 Puente de hidrógeno
5
II.2 Adhesión a Dentina:
La complejidad de la adhesión a la dentina deriva del hecho de que la dentina es más
heterogénea que el esmalte, tiene menos estructura calcificada y un contenido en agua
mucho mayor. Comparada con el esmalte, altamente calcificado, la dentina se compone
de una combinación de colágeno, hidroxiapatita y agua por lo que es inorgánica en un
bajo porcentaje. La simple apertura de los túbulos mediante el grabado ácido y la
disolución del barro dentinario, seguida de la aplicación de una resina adhesiva
convencional, no da lugar a fuerzas de unión sustanciales (5).
II.2.1 Características del sustrato dentinario
La dentina es un tejido conectivo mineralizado de origen mesodérmico, formado por
una matriz de fibras colágenas entrecruzadas, proteoglicanos, glicosaminoglicanos y
cristales de apatita ricos en carbonatos y pobres en calcio, dispersos entre cilindros
huecos hipermineralizados conocidos como túbulos dentinarios los cuales contienen a
los procesos odontoblásticos. Estos últimos son los encargados de transmitir los
estímulos térmicos, químicos y táctiles, por medio de distintos mecanismos a los
receptores del plexo nervioso subodontoblástico otorgándole a la pulpa dentaria una
información rápida y efectiva (1,3).
A diferencia del esmalte, que contiene sólo un 3% de materia orgánica y agua, y un
97% de sales de calcio, la dentina es una mezcla biológica con aproximadamente un
18% de matriz orgánica (fibras colágenas tipo I que aporta resistencia y flexibilidad) un
12% de agua y un 70% de sustancias inorgánicas (cristales de hidroxiapatita) (3).
En cuanto a su morfología, está constituida por túbulos que se extienden desde la unión
amelodentinaria hasta la pulpa. Los túbulos dentinarios tienen forma de cono invertido
de base mayor hacia la pulpa y de menor hacia el esmalte y se encuentran dentro de
una matriz mineralizada denominada dentina intertubular. Debido a la presión pulpar de
aproximadamente 10 mmHg, y a que estos túbulos están llenos del fluido originado en
la pulpa, se genera un flujo lento pero continuo. De esta manera, la humedad es
constante en la dentina. Los túbulos dentinarios están dispuestos de forma radial
divergente de la pulpa para el esmalte. El número y el diámetro de los túbulos varían
según la proximidad con la pulpa, su localización en el diente y la edad del paciente. En
promedio, la dentina superficial presenta de 18,000 - 20,000 túbulos/mm2 con
aproximadamente 0,9 μm de diámetro; la dentina media 25.000 - 29.000 túbulos/mm2,
con cerca de 1,2μm a 1.8μm.de diámetro, y la dentina profunda 45.000 túbulos/mm2
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con 2,5μm de diámetro. Alrededor de cada túbulo está la dentina peritubular y entre los
túbulos se encuentra la dentina íntertubular (1,3).
Dentina intertubular
Dentina peritubular
Fig.6 Corte longitudinal de dentina al MEB. Observamos la dentina peritubular e intertubular
Dentina intertubular
Dentina peritubular
Fig.7 Corte transversal de dentina la MEB. Observamos la
dentina peritubular e intertubular
II.2.2 Barro Dentinario
Siempre que se manipula la dentina (preparación cavitaria, tratamiento de conducto) se
crea sobre su superficie una capa de corte llamada barro dentinario. Su composición
consiste en dentina pulverizada, compuesta principalmente de fibras colágenas cortadas.
Esta capa aísla el sustrato de la dentina subyacente haciendo difícil la interacción de los
agentes adhesivos directamente con la dentina. Su espesor varía de 0,5 a 5μm, según el
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tipo de instrumento de corte empleado, utilización de refrigeración, velocidad de corte y
región de la dentina preparada.
Se pensaba que servía como una barrera que podía proteger a la pulpa de estímulos
nocivos, pero su función era sólo temporal, debido a que se disolvía con los fluidos
orales. El barro dentinario esta usualmente contaminado con microorganismos y debe
ser removido antes de la adhesión del material restaurador (1).
Brannstrom observo la presencia de bacterias viables en ella, las cuales podrían inducir
al fracaso de la restauración, además de esto, esta capa puede ser fácilmente hidrolizada
por los fluidos pulpares o por los originados de a microfiltración marginal y
consecuentemente descompuesta con el pasar del tiempo (5).
Fig.8 Dentina con barro dentinario.
Fig.9 Dentina sin barro.
II.2.3 Acondicionamiento ácido dentinario
Fusayama y colaboradores (1979) deseaban simplificar la adhesión al esmalte y dentina
mediante el grabado de toda la cavidad con un gel de ácido fosfórico al 40%. Este
procedimiento grababa bien al esmalte pero sobregrababa a la dentina. En este entonces
los investigadores no sabían que la dentina desmineralizada podía colapsar cuando era
desecada. La dentina mineralizada intacta no permite una buena difusión de monómeros
en los tiempos clínicos necesarios. Así, la dentina debe ser bien acondicionada para
crear canales entre las fibras colágenas y de esta formar permitir que los monómeros,
que presentan una buena afinidad por la dentina desmineralizada, se difundan en el
sustrato (1).
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El acondicionamiento ácido tiene por finalidad retirar totalmente la capa de barro
dentinario producida durante la preparación cavitaria y disolver parcialmente
hidroxiapatita. En la dentina intertubular, se expone la trama de fibras colágenas. En los
túbulos dentinarios la disolución de la hidroxiapatita la apertura de los túbulos. El
tiempo de acondicionamiento ácido varía en función del ácido empleado. Para los geles
de ácido fosfórico de entre 30 y 37%, se utiliza 15 segundos, y así se consigue
porosidades de 0.05 a 1.0 micrómetro de diámetro en la dentina intertubular y de 1 a 3
micrómetros en la dentina peritubular (3). El acondicionamiento ácido es necesario para
incrementar la porosidad de la dentina intertubular y de esta forma facilitar la
infiltración de los monómeros (3).
Fig.10. Grabado ácido.
La profundidad de la descalcificación depende mucho del tipo, concentración y el
tiempo de aplicación del agente acondicionador. Cuando se aplican ácidos muy fuertes
por mucho tiempo, no nada más se remueve la capa de detritus y los tapones de la
dentina o modificación de la dentina peritubular, sino que se produce una excesiva
desmineralización de la dentina intertubular en zonas más profundas de las deseadas.
Una mayor concentración de ácido, o una exposición por más tiempo del ácido sobre la
superficie de la dentina, no se traduce en mayor infiltración o mejor adhesión. Existen
dos formas distintas en las que se pueden definir la descalcificación que producen los
acondicionadores del sustrato dentinario:
• Modo I: ocurre cuando la descalcificación de la dentina peritubular se limita a la
apertura del túbulo causando un ligero ensanchamiento de su dimensión original.
• Modo II: se presenta cuando la dentina peritubular y la dentina intertubular son
desmineralizadas desde adentro de la apertura de los túbulos dentinarios (5).
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En los tejidos dentarios, menos calcificados, existen cristales de hidroxiapatita en menor
cantidad no orientados en forma de varillas e incluidos en una trama de fibras
colágenas. Al tratar esa superficie con ácido, sólo se logra eliminar parte de la
hidroxiapatita dejando matriz colágena expuesta. Esta no constituye una superficie tan
apropiada como el esmalte para atraer al material restaurador (4).
Fig.11. Grabado acido: resultado obtenido una vez que se ha aplicado el agente acondicionador.
II.2.4 Formación de la capa híbrida
La hibridización de la dentina es un proceso que crea una mezcla a nivel molecular de
polímeros adhesivos y tejidos dentales duros. La dentina hibridizada se forma en la
subsuperficie de los tejidos acondicionados mediante la polimerización de los
monómeros de resina que impregnan los tejidos (1).
El término de capa híbrida fue propuesto por primera vez por Nakabayashi (1982) para
caracterizar la creación de la capa que se forma cuando la dentina es reforzada por la
impregnación de resina (6). La capa hibrida es una estructura formada por tejidos
dentales duros (esmalte, dentina y cemento) mediante la desmineralización de la
superficie y subsuperficie , seguida por una infiltración de monómeros y su subsecuente
polimerización. Estos monómeros penetran los túbulos dentinarios así como los
espacios que quedan entre las fibras de colágeno desnaturalizado tras el grabado ácido.
Esta zona es una capa mixta de colágeno, hidroxiapatita y resina. La hibridización
cambia completamente las propiedades físico químicas de las superficies dentarias y
subsuperficies y pueden ser consideradas como una formar de ingeniería de tejidos. La
fase mineral de los tejidos duros se disuelve con el propósito de exponer la matriz de
colágeno de dentina, y ésta matriz es luego infiltrada con monómeros de resina para
cambiar las propiedades físicas y químicas de los tejidos duros intencionalmente (1). Se
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produce un mecanismo de retención de la resina y dentina por un proceso de micro-
imbrincamiento mecánico, ya que se basa en el entrelazado micromecánico del adhesivo
con el colágeno dentinario y túbulos (3).
Presenta tres zonas:
• Cuerpo principal: área más extensa y superficial, limitada periféricamente por
el tejido dental.
•Zona tubular: varilla de resina que es una extensión de la resina adhesiva dentro
de los túbulos dentinarios abiertos que puede medir entre 3 a 11 micras. Todo
depende de la retención micromecánica del adhesivo de esta forma se sellara
completamente la dentina e impidiendo la posterior contaminación del substrato
dentina. Generalmente consiste en 100% material adhesivo pero puede estar
formada también por partículas de microrelleno.
•Zona tubular – lateral: microvarillas de resina que se forman lateralmente a las
varillas principales, son pequeñas ramificaciones (1,3).
II.3 Sistemas Adhesivos
Fig.12. Esquema que representa la capa híbrida con dos zonas, la derecha de la imagen representa una capa híbrida correcta en la que el adhesivo impregna toda la dentina
desmineralizada y en la parte de la izquierda aparece una capa híbrida con colágeno sin impregnar por el adhesivo por existir en la zona superior un colágeno colapsado.
Una de las áreas mas estudiadas en odontología durante los últimos 30 años ha sido la
introducción de los adhesivos. Siendo los sistemas adhesivos los materiales
odontológicos más estudiados e interesantes para los investigadores, pues constituyen
un grupo del que dependen la mayoría de los procedimientos restauradores relacionados
con la estética dental. El objetivo de la odontología adhesiva ha sido preservar la mayor
cantidad de estructura dentaria como sea posible, y reforzar la estructura remanente y
lograr que no se perciba que el diente ha sido restaurado (6,7). Dentro de las
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características más importantes de los agentes adhesivos encontramos a la ausencia de
sensibilidad postoperatoria, la durabilidad de la restauración y adecuada fuerza de
adhesión, disminución del riesgo de caries recidivante y que no requiera una técnica
sensible (8).
Para lograr una buena adhesión, el adhesivo debe cumplir ciertas características:
• Baja tensión superficial: Mientras sea menor, existirá una mejor posibilidad
de que se humecten los tejidos dentarios, favoreciendo las uniones físicas y
químicas (3,9).
• Alta humectancia: El adhesivo debe fluir fácilmente sobre la superficie del
sustrato, es decir debe tener un alto grado de humectancia. El grado de
imprimación ideal se da cuando los valores de tensión superficial del
adhesivo son ligeramente menores que los valores de energía superficial del
sustrato sólido (3,9).
• Bajo ángulo de contacto: es la medida del ángulo formado entre la gota del
adhesivo y el piso del esmalte o dentina. Al ser este menor tendrá mejores
posibilidades de humectancia, de contacto físico y de reactividad química.
Mientras más lisa sea la superficie la gota del adhesivo, más mojará el
líquido al sólido (3,9).
• Alta estabilidad dimensional: mínimo cambio dimensional de estado liquido
a sólido: El adhesivo debe tener flexibilidad para evitar las deformaciones
que se producen cuando el sistema es sometido a cargas o cambios
dimensionales térmicos (3,9).
• Alta compatibilidad biológica
II.3.1 Historia
La odontología adhesiva tuvo su inicio a mediados de 1950 cuando Buonocuore
sugirió utilizar ácidos sobre las estructuras dentarias antes de la aplicación de
resinas. Una década después Buonocuore y sus colegas plantean que la
formación de los clavos de resina era esencial para que se establecieran una
buena adhesión al esmalte pregrabado (8).
No obstante, si bien este procedimiento propuesto por Buonocuore resultaba
estable para el esmalte, la adhesión a dentina era todavía considerada un desafío.
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Es por esto que se empezaron a desarrollar sistemas adhesivos con la finalidad
de superar este problema. En la actualidad siguen apareciendo nuevos adhesivos
que son clasificados cronológicamente por sus fabricantes en generaciones (1, 3,
9,10).
El primer intento para lograr un agente adhesivo que pueda unirse a la dentina
corresponde al Dr. Oscar Hagger 1951, un químico suizo, que desarrolló el ácido
glicerofósforico dimetacrilato (GPDM). Este fue estudiado como adhesivo de la
dentina por Kramer y Mc Lean 1952, los cuales utilizaron el producto en forma
de Sevitron, mostrando que el GPDM aumentaba la adhesión a la dentina por
penetración superficial, formando una capa intermedia (capa híbrida). Pero al ser
los adhesivos hidrofóbicos no se mantenían adheridos por mucho ya que los
valores de fuerza traccional no superaban los 3MPa. Mas adelante, se utilizó el
mismo procedimiento descrito por Buonocuore para lograr la adhesión a esmalte
pero en dentina. Sin embargo, no tuvo éxito debido a las pobres características
de humectancia de las resinas que estaban disponibles en ese entonces y debido a
la falta de conocimientos de la dentina como sustrato (1,11).
También se probaron monómeros como NPG-GMA (N-fenil-glicidil
metacrilato), cianoacrilatos y poliuretanos, sin lograr resultados satisfactorios.
Estos materiales constituyeron la primera generación de adhesivos dentinarios
(3,9).
Luego vinieron los adhesivos de segunda generación como Scotch Bond (3M)
y Prisma Universal Bond (Dentsply) que buscaban superar las limitaciones de
sus predecesores mediante su adhesión química a la dentina y al barro
dentinario. Sin embargo, su adhesión sólo alcanzaba de 5 a 7 MPa ya que la
fuerza de adhesión era la medida de fuerza cohesiva de los propios
componentes de barro dentinario (1, 3,9).
A mediados de los años 80 apareció la tercera generación con productos como
Scotch Bond 2, Prisma Universal 2 o Gluma (Bayer), a los cuales se les añadían
monómeros hidrofílicos (HEMA) al componente adhesivo para preparar la
dentina. Para lograr una buena adhesión se buscaba remover, reemplazar o
modificar la capa de barro dentinario con lo que se lograron niveles de adhesión
de cerca de los 10 MPa. (1, 3, 9,11).
Después de que en 1979 Fusayama y sus colaboradores propusieran el
acondicionamiento total, y junto con el concepto de hibridación de la dentina de
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Nakabayashi y sus colaboradores (1982) se establecieron las bases de los
sistemas adhesivos dentinarios modernos (1, 6, 9,11).
En 1990, aparecieron los primeros productos de cuarta generación, cuya a los
que se les incorporó un compuesto denominado primer, el cual actuaba como
agente promotor de la adhesión junto con el acondicionador y adhesivo. El
acondicionador es una solución ácida compuesta generalmente de ácido
fosfórico, maleico o cítrico, utilizada para remover la capa de barro dentinario y
desmineralizar superficialmente la dentina. En cuanto al primer es un compuesto
de monómeros hidrofílicos disueltos en solventes orgánicos como acetona,
etanol o agua, a los que suman fotoiniciadores y que es utilizado para impregnar
las fibras colágenas expuestas y de esta formar constituir la capa híbrida.
Finalmente el adhesivo o bond es una mezcla de monómeros hidrofóbicos,
hidrofílicos y fotoiniciadores cuyo objetivo es establecer una conexión entre el
colágeno impregnado por el primer y el material restaurador a ser aplicado. En
los adhesivos de cuarta generación se encontraron valores de hasta 25 MPa. Pero
debido a la sensibilidad de la técnica y el tiempo clínico invertido en esta
técnica, se siguieron buscando nuevos productos para simplificar el
procedimiento (1, 6, 9,11).
Los sistemas de quinta generación, que en cuanto a su efectividad de adhesión
cumplen de forma similar a los de cuarta generación, utilizan el mismo criterio
de grabado total, pero son los agentes adhesivos son comercializados en un
frasco único en donde el primer y bond forman parte de una única solución. Por
lo tanto su uso se encuentra simplificado dentro de estos encontramos a Prime
and Bond (Dentsply), Optibond Solo (Kerr), Bond 1 (Jeneric), Excite
Vivadent), Single Bond (3M), One coat bond (Coltene), entre otros (1, 6,11). (
II.3.2 Generaciones de adhesivos: 6º y 7º generación.
Los adhesivos de sexta generación aparecen en 1999 y entraron al mercado en el
2000 representando mayores avances en estos sistemas. Fueron los primeros
productos que presentaban un primer ácido de autoacondicionador, eliminando
la necesidad del uso del ácido fosfórico como acondicionador de la superficie
dentaria y del lavado posterior a este procedimiento. Se caracterizan por unir en
un solo compuesto al acondicionador, primer y adhesivo, aunque vienen en
presentaciones tipo blisters de dos cámaras o en dos frascos cuyos contenidos se
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mezclan al ser aplicados. Con los sistemas de sexta generación del tipo I, el
primer autograbador y la resina adhesiva son aplicados en capas separadas y
pueden ser productos de fotocurado o curado dual. Para simplificar el
procedimiento de adhesión, se desarrollo una combinación entre un primer
autograbante y autoadhesivo dando origen a los adhesivos de sexta generación
tipo II, que solo se encuentran disponibles para fotocurado. Sin el grabado con
ácido fosfórico, la sensibilidad postoperatoria es de muy baja incidencia en
comparación a los de cuarta y quinta generación de grabado total. No obstante le
fuerza de adhesión dentinaria es sacrificada ligeramente, y se encuentran valores
entre los 18 y 23 MPa. (9, 10, 12,13).
Finalmente a mediados del 2000 aparecieron los sistemas de sétima generación
los cuales presentan todos sus ingredientes en un sólo frasco. Estos son los
sistemas más nuevos en el mercado. Este sistema provee de fuerzas de adhesión
entre 18 y 25 MPa. Estos dos últimos tipos de sistemas adhesivos requieren de
menos pasos y se encuentran disponibles tanto para fotocurado como curado
dual. Presentan un pH bajo por lo que son capaces de realizar los
acondicionamientos dentarios por si solos y en consecuencia su técnica de
aplicación no requiere el grabado previo con ácido fosfórico razón por la cual
se les conoce como adhesivos autoacondicionadores. Es importante recalcar que
a partir de la cuarta generación no se ha observado avances notorios
clínicamente, pero si se ha logrado reducir el tiempo y complejidad de la
aplicación de estos agentes (9).
Componentes de los sistemas adhesivos:
• Grabador: En los sistemas de cuarta o quinta generación (productos de grabado
total), el grabador usado para remover el barro dentinario completamente es el
ácido fosfórico. En los productos autoacondicionadores el primer-adhesivo
penetra y reprecipita el barro dentinario. Los primer autograbadores son
monómeros ácidos que combinan el grabador con el primer o primer-adhesivo.
Mientras que algunos primers ácidos están basados principalmente en
concentraciones bajas de ácido fosfórico (generalmente entre 35-37%), algunos
presentan pH mayores que el ácido fosfórico (9).
• Primer: El primer promueve la humectación del esmalte y dentina. Está
compuesto por monómeros hidrofílica, usualmente contenidos en un solvente
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hidrosoluble (acetona, etanol o agua) para promover un buen flujo y penetración
dentro de la dentina hidrofílica. Los agentes autograbadores utilizan primers que
también con ácidos para ayudar en la penetración del barro dentinario 2,9).
• Adhesivo: El adhesivo crea la unión entre el esmalte o dentina con el material
restaurador. Generalmente son hidrofóbicos, los monómeros de dimetacrilato
son compatibles con los monómeros usados tanto en los primers como en las
resinas. Esta compatibilidad ayuda al adhesivo para actuar como un vínculo
entre el primer hidrofilico y una resina hidrofobica. Los primer-adhesivos
usados en los sistemas de sétima generación son ácidos debido a que deben
penetrar la capa de barro dentinario (9).
• Iniciador o acelerador: Un buen curado es esencial para proveer de una buena
retención y sellado a la restauración. Las reacciones cruzadas empiezan con un
iniciador, un acelerador activa al iniciador para provocar el polimerizado a
temperatura ambiente. El iniciador y el acelerador requieren de fotoactivado
curado dual. En los productos de fotocurado generalmente los componentes son
alcanforoquinonas o aminas orgánicas (9).
• Relleno: Son microparticulas de vidrio y nanorelleno que varían entre 0.5 a 40%
de peso, y que ayudan a controlar la manipulación de los materiales. Además
permite mejorar la fuerza de adhesión y aumenta el espesor de la película de la
capa de adhesivo, lo que le da el efecto de buffer y reduce el riesgo de
sensibilidad postoperatoria (9).
• Solvente: los solventes más utilizados son la acetona, etanol y agua. Los
solventes afectan el rango de evaporación. La acetona se evapora rápidamente y
requiere de menor tiempo de secado; el etanol se evapora más lentamente y
requiere de un tiempo de secado moderado y el agua se evapora lentamente por
lo que requiere de mayor tiempo de secado. La magnitud del secado influye
fuertemente en la fuerza de adhesión resultante (9).
o Acetona: volátil, se evapora rápidamente, excelente perseguidor del agua,
aunque es un fuerte agente de secado (riesgo de desecar la dentina) (7).
Puede remover eficientemente el agua desde el sustrato, sin embargo, no
puede prevenir el colapso de fibras colágenas cuando se usa sobre
dentina desecada, es por ello que para usarlo es imprescindible la
presencia de dentina húmeda. Al ser más volátil por se evapora
16
rápidamente, al tener una baja temperatura de ebullición requiere una
cuidadosa conservación. Ha sido sugerido que la acetona es el mejor
solvente para llevar la resina hacia la superficie del diente
acondicionadas (7).
o Agua: Buena capacidad de penetración, posibilita el autograbado, de
evaporación lenta por lo que dificulta la remoción, el remanente de agua
puede poner trabas a la penetración y polimerización de la resina (7). El
agua puede rehumedecer la estructura dentaria que ha sido resecada y por
lo tanto evitaría el colapso de las fibras colágenas al utilizarse sobre la
dentina en estas condiciones; por este motivo, estos adhesivos no
requieren utilizarse sobre dentina húmeda, pero pueden correr el riesgo
de sobre humedecer, su temperatura de ebullición casi dobla a la de la
acetona.
o Alcohol: Excelente capacidad de penetración, buen compromiso respecto
a la evaporación, buena energía superficial para mojar la capa de fibras
colágenas expuestas. En los adhesivos autoacondicionadores
generalmente el agente imprimante contiene una mezcla acuosa de
alcohol, ácido y monómeros funcionales además de otros constituyentes.
Este "primer" ácido de autoacondicionado puede grabar esmalte y
dentina simultáneamente y promueve la difusión de monómero dentro de
las superficies desmineralizadas del diente, aunque ha mostrado una
menor capacidad de grabado porque su pH es relativamente mayor
comparado con el ácido fosfórico grabador. Algunos investigadores
como Prati concluyeron que el sistema de grabado con ácido fosfórico
muestra mejores resultados clínicos en el esmalte que el sistema
autoacondicionador. Con estos resultados parecería ser que la capacidad
del "primer" de autoacondicionador no es adecuada para acondicionar el
esmalte. Uno de los más utilizados es el etanol, el cual ha demostrado
mejorar la penetración de la resina y cuyo uso debe hacerse
preferentemente en dentina húmeda. El alcohol tiene excelente capacidad
de penetración, adecuada evaporación, y buena energía superficial para
humectar la capa de fibras colágenas expuestas (7).
• Otros ingredientes: Existen otros ingredientes que también son usados en el
proceso de adhesión como fluoruros, desensibilizantes y antimicrobianos (9).
17
Mecanismo de Adhesión:
• Sistemas de grabado total: en los agentes de cuarta y quinta generación, la
aplicación de ácido fosfórico, seguida del lavado, remueve completamente la
capa de barro dentinario y tapones. La combinación de los sistemas de cuarta
primer y adhesivo y el de quinta primer-adhesivo llena los túbulos dentinarios e
interactúa con las fibras de colágeno formando la capa hibrida (9).
• Sistemas autoacondicionadores: los agentes de sexta y sétima generación utilizan
a la capa de barro dentinario como sustrato para la adhesión. El primer ácido de
sexta generación o la combinación del primer-adhesivo de sétima generación
desmineralizan el barro dentinario y la parte superficial de la dentina subyacente.
También infiltran las fibras colágenas y copolimerizan, minimizando los vacíos
o espacios y potencial filtración. Debido a que la superficie no es lavada se
incorpora el barro dentinario a la capa hibrida que generalmente se torna mas
gruesa que la formada por otras generaciones en un promedio de 0.5 a 5 um.
Evitando así la sensibilidad postoperatoria. (2,9,14)
Fig.13 Clearfil SE Bond, KURARAY, Japón.
Fig.14 Optibond Solo Plus (Kerr,USA).
II.3.3 Clasificación de los adhesivos.
A pesar de que casi todos los adhesivos presentan valores semejantes en cuanto a la
magnitud de la adhesión, existen características inherentes a ciertas marcas
comerciales, como aquellos que tienen flúor, los que son fotopolimerizados, los de
polimerización dual, los que obvian la utilización previa del acondicionamiento ácido,
los que usan como solvente acetona, el alcohol , de no ser debidamente clasificados
pueden generar dudas y llevarnos a posibles errores en cuanto a su indicación más
apropiada y técnica de utilización. (15)
18
Por el acondicionamiento ácido:
Se clasifica en dos grandes grupos:
Los que emplean un acondicionamiento ácido previo.
Los autoacondicionadores.
Estos adhesivos tienen básicamente de tres componentes: el ácido, el primer y el
adhesivo. La mayoría de los adhesivos actuales pertenecen al grupo de los que
emplean un acondicionamiento ácido previo, y al ser sus resultados homogéneos y
previsibles son bastante aceptados por los odontólogos. Generalmente, el ácido es
un gel de ácido fosfórico en concentraciones entre 30y 37%, que se aplica al esmalte
y a la dentina durante 15 segundos. El único inconveniente radica en que el ácido y
el adhesivo se aplican en etapas diferentes, por lo que se puede producir una
desmineralización profunda pudiendo llegar más allá de la zona de difusión e
impregnación del adhesivo. (15)
Es por este motivo que se desarrollaron los adhesivos autoacondicionadores
basándose en sustancias que no se lavan y son capaces de actuar en simultáneo
como acondicionadores del esmalte y dentina y además como primers, evitando así
la posibilidad de una capa desmineralizada no penetrada por el adhesivo, debido a
que la desmineralización de la dentina y su infiltración por parte del adhesivo se dan
al mismo tiempo. Al no existir una fase de lavado, el barro dentinario y la
hidroxiapatita disuelta por acción del adhesivo autoacondicionador quedan
incorporados en el mismo. Al ser un procedimiento clínico de menos etapas
economiza tiempo y reduce la posibilidad de cometer errores lo cual es una ventaja.
Cuando se utiliza un adhesivo autoacondicionador se eliminan cuatro pasos: el
dispensado del ácido, su aplicación, el lavado y la eliminación del agua excedente.
Los primers ácidos tienen un pH 2, mientras que el ácido fosfórico tiene un pH 0.6,
por eso los primers autoacondicionadores son incapaces de acondicionar
correctamente el esmalte sin biselar y la dentina esclerosada. No todos los adhesivos
autoacondicionadores tienen el mismo valor de pH. Unos son menos ácidos, como
el Clearfil Liner Bond 2V y el Clearfil SE Bond; otros poseen una acidez
intermedia, como el Non-Rinse Conditioner y el Adper Prompt L-Pop. Y por último
los nuevos adhesivos autoacondicionadores, surgidos a partir de 2002, por presentar
un pH por debajo del 1,0 son casi tan ácidos como el ácido fosfórico. Como por
ejemplo de adhesivos más ácidos tenermos el Xeno III, el Simplicity y un primer de
la Bisco denominado Tyrian SPE. No obstante, el problema de los adhesivos
19
autoacondicionadores al no conseguir una unión satisfactoria al esmalte íntegro, ha
sido superado por el uso de primers más ácidos. (15)
Por el sistema de activación:
Actualmente los adhesivos pueden ser: fotoactivados, de doble activación (dual) o
activados químicamente.
En los materiales fotoactivados la polimerización ocurre solo cuando así lo
decidimos; es decir, cuando aplicamos la fuente de luz que activará el inicio de la
polimerización. La gran ventaja es que la fotopolimerización se da sin la formación
de compuestos químicos que con el tiempo pueden ocasionar cambios de color. Es
por esto que las restauraciones hechas con resinas compuestas y adhesivos
fotopolimerizables son más estables respecto a las alteraciones de color. Otra
ventaja es que requieren de frascos, a diferencia de los de polimerización dual o
polimerización química que requieren dos frascos, por cada etapa, pues solo así las
gotas dispensadas de cada uno podrán mezclarse para que la reacción química se
pueda iniciar. Sin embargo, debemos ser prestarle atención a la incompatibilidad
entre los productos de diferente activación. Los adhesivos fotopolimerizables no son
compatibles con las resinas compuestas activadas químicamente y los adhesivos de
activación química no son compatibles con las resinas compuestas
fotopolimerizables. Los de polimerización dual no presentan incompatibilidades de
este tipo (15).
Por su técnica de utilización:
Los dos aspectos más importantes de la técnica de utilización son la forma de
activación (foto o dual) y la forma cómo se trata la superficie dentaria para la
adhesión (acondicionamiento ácido previo o adhesivos autoacondicionadores) (15).
Adhesivos fotoactivados que usan acondicionamiento ácido: Estos adhesivos
se indican básicamente para restauraciones directas, y pueden ser de 3
etapas (o sea ácido, primer y bond aplicados separadamente) o bien de 2
etapas (el ácido independiente del primer y el bond que están juntos en un
frasco único)(15).
Adhesivos fotoactivados que son autoacondicionadores: mucho más fáciles
de usar; y los resultados que se obtienen son más uniformes, ya que la
desmineralización y la penetración se dan simultáneamente. El primer ácido
es neutralizado en el esmalte y dentina. Los adhesivos de esta categoría son
aplicados en dos etapas, en la primera el primer ácido y en la segunda el
20
bond o el primer/bond. En los de una etapa el primer ácido y el bond se
aplican juntos. En realidad, solo uno de los adhesivos de una etapa presenta
todos sus componentes en un único frasco (el I Bond de la Kulzer); los
demás se ubican en esta categoría por el hecho de que todos los componentes
se aplican de una sola vez, a pesar de que previamente se les haya mezclado
de alguna manera, aun cuando a veces haya sido muy disimulada, como es el
caso del Touch & Bond, en el cual uno de sus componentes está impregnado
en la esponja utilizada para la aplicación. Frecuentemente los fabricantes de
adhesivos autoacondicionadores suaves e intermedios recomiendan el uso de
acondicionamiento ácido previo solo del esmalte, principalmente en aquellos
casos que el esmalte no esté biselado (15).
Adhesivos de activación dual que usan el acondicionamiento ácido: son los
más versátiles. Y por eso son considerados adhesivos del tipo
multipropósito, ya que pueden usarse en prácticamente todas las situaciones.
(15)
Adhesivos de activación dual que son autoacondicionadores: Son usados en
la cementación de postes radiculares, pues siendo de activación dual brindan
la seguridad de una eficiente polimerización a las partes profundas del
conducto donde sería difícil llegar con la luz de la lámpara
fotopolimerizadora. En el caso de un conducto radicular, su uso tiene dos
ventajas, la primera es se evita la dificultad de retirar el gel de ácido
fosfórico de dentro del conducto; y la segunda es obviar el riesgo de que el
ácido fosfórico penetre por los conductos accesorios hasta llegar al
ligamento periodontal pudiendo ocasionar reabsorción radicular (15).
II.4 Desinfectantes Cavitarios
En la actualidad no existen pruebas que aseguren la eliminación completa de las
bacterias del sustrato dentinario durante la preparación cavitaria. Si estas bacterias
persisten y se reproducen debido a una falla adhesiva pueden generar toxinas que luego
pueden tener efectos sobre la pulpa generando inflamación o caries recidivante. Antes
de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los restos dentinarios
adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración
marginal. Una posible solución a este problema sería el uso de sustancias con
21
propiedades antibacterianas. Los agentes de limpieza se usan para reducir la cantidad
de microorganismos sobre la superficie de dentina cortada y para eliminar la capa de
restos que queda sobre la dentina después de la preparación cavitaria. Existen muchas
sustancias indicadas para la limpieza de las cavidades entre las cuales podemos
encontrar a sustancias ácidas, germicidas, detergentes o alcalinizantes. Inicialmente los
agentes propuestos para desinfectar y remover parcialmente el barro dentinario fueron
cloruro de benzalconio combinado con EDTA y acido cítrico al 50%. El hipoclorito de
sodio, clorhexidina 2%, agua oxigenada al 3% o 10 Vol. también son usados para la
desinfección, pueden frotarse sobre la superficie dentinaria durante 20 segundos; y
luego son lavados. Es importante aplicar elementos con concentraciones y tiempo de
aplicación adecuados para evitar efectos tóxicos adversos (4, 2,3).
II.4.1 Clorhexidina
Es un antiséptico cuya molécula es bicatiónica. Su forma más estable es en forma de sal,
y el preparado más común es el digluconato de clorhexidina. Gracias a su carga positiva
(propiedades catiónicas) se une a la hidroxiapatita, a la película de la superficie del
diente, a proteínas salivares, a bacterias (polisacáridos extracelulares de origen
bacteriano). Luego puede ser liberada activamente durante 24 horas. En bajas
concentraciones (menores de 1%) posee una acción bacteriostática ocasionando un daño
la membrana y causando por consiguiente la perdida de sustancias de bajo peso
molecular como iones potasio y fósforo; lamentablemente no produce muerte
bacteriana. En altas concentraciones (mayores del 1%) es bactericida originando la
coagulación y precipitación del citoplasma, lo que produce muerte celular. Es un agente
antimicrobiano de amplio espectro que actúa sobre bacterias Gram-positivas, Gram-
negativas, aerobios y anaerobios.
Pitt Ford y colaboradores 1993, observaron que la Clorhexidina es efectiva en penetrar
en el interior de los túbulos dentinarios para remover los residuos existentes. La
clorhexidina es indicada en odontología para la desinfección pre y post-operatoria en
cirugías orales, para el control de placa, solución irrigadora subgingival, irrigante
endodóntico, como medicamento intraconducto y también para la limpieza de cavidades
antes que estas sean restauradas. El gluconato de clorhexidina ha demostrado ser un
buen bactericida y ser poco toxico hacia los tejidos, por lo que puede ser considerado
como una buena solución para la limpieza, humectación y desinfección los tejidos
dentarios mineralizados (2,3, 14).
22
Fig.15. Consepsis Ultradent.Solución de gluconato de clorhexidina al 2.0% utilizada
para limpiar/desinfectar antes de las adhesiones.
II.4.2 Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio viene siendo usado como desinfectante desde el siglo XVIII y en
el ámbito odontológico tuvo inicio en la segunda década del siglo XX. Si bien estas
soluciones presentan la desventaja de ser altamente tóxicas son las más utilizadas por
los odontólogos debido a sus propiedades como bactericida, desodorizante, capacidad
para disolver tejidos orgánicos y por su amplio espectro antimicrobiano, siendo capaz
de eliminar rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas, hongos y virus.
Diversos autores concluyeron que el hipoclorito de sodio promueve la permeabilidad
dentinaria. Estudios han comprobado que el NaOCl, es un agente proteolítico capaz
remover los compuestos orgánicos en la dentina, aumentando la porosidad y la difusión
de los monómeros adhesivos a través de ésta. (2, 3,16)
Barrancos (1999) sugiere utilizar estos agentes químicos con precaución para la
limpieza cavitaria porque poseen una acción muy enérgica y no solo disuelven a los
contaminantes sino que pueden alterar la estructura del sustrato. Al ser su pH alcalino
(10 – 12 aprox.) neutraliza la acidez del medio evitando el desarrollo bacteriano. Aún no
existe un acuerdo sobre la concentración en la que debe ser usado (4).
II.4.3 EDTA
El EDTA (Acido Etileno Diamino Tetracético) es usado para remover la capa de
desecho dentinario. Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta
el día de hoy en el mercado. Presenta un pH de 7.3, tiene la capacidad de quelar y
eliminar la porción mineralizada del barrillo dentinario, las sales de calcio en las
calcificaciones y en la dentina. Suele ser utilizando en procedimientos endondonticos en
concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe dejarse en el
23
conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados sean óptimos. El proceso
descalcificante es autolimitado, ya que se queda en la parte superior y debe
reemplazarse con frecuente irrigación para conseguir un efecto continuo. La acidez del
EDTA es el mayor factor que afecta la limpieza del conducto debido a que su pH
cambia durante la desmineralización jugando un papel importante en tres formas:
• La capacidad de quelación aumenta a medida que la acidez del EDTA
disminuye.
• La solubilidad de la hidroxiapatita aumenta a medida que el pH disminuye.
• Al aumentar el pH se incrementa la penetración del EDTA hasta espacios
reducidos.
Según estudios reportados, el EDTA debe ir acompañado de un componente proteolítico
como el hipoclorito de sodio con el fin de mejorar la eliminación de los componentes
orgánicos e inorgánicos del barro dentinario. Además tiene la capacidad de aperturar los
túbulos dentinarios facilitando el ingreso de los monómeros (17).
Fig.16. E.D.T.A. líquido
(Biodinámica) Para promover la descontaminación durante tratamientos endodónticos.
II.5 Pruebas para evaluar la fuerza de adhesión
Al ser constante la búsqueda de materiales adhesivos ideales los fabricantes realizan una
serie de estudios de sus productos para poder predecir su comportamiento clínico para
saber si se desempeñara adecuadamente en el medio oral y las modificaciones que
pertinentes en caso de encontrarse fallas (18).
24
Si bien sería óptimo que se llevaran a cabo estudios clínicos estos requieren de un
mayor análisis de los factores asociados y por ende un tiempo más prolongado. Por esta
razón los test mecánicos de laboratorio utilizados para evaluar la resistencia de unión de
los sistemas adhesivos a las estructuras dentarias, basándose en la aplicación de fuerzas
de dislocamiento con la finalidad de simular las fuerzas y cargas a las que son
sometidas las restauraciones en el medio bucal. No obstante estas pruebas son
incompletas ya que no pronostican el comportamiento clínico de los materiales.
Las fuerzas de tensión que se ejercen sobre los dientes y restauraciones clínicas son de
naturaleza compleja, por lo que, ningún test de laboratorio puede simular
fidedignamente las fuerzas bucales, pero si son favorables para evaluar materiales y así
corregir deficiencias. Las pruebas de tracción y cizallamiento están entre los test más
utilizados, por ser menos complejos (1, 2,3).
II.5.1 Pruebas de microtensión
Sano et al (1994) describieron por primera vez esta prueba. En su estudio observaron
una relación inversamente proporcional entre la resistencia adhesiva y la superficie de
área adherida. Esta prueba permite evaluar la fuerza traccional en áreas muy pequeñas
(0.5 a 2 mm2), de forma se obtienen datos de fallas exclusivamente adhesivas,
permitiendo un análisis real de la resistencia de unión entre el material y la estructura
dentinaria (1, 2,7).
Estudios demostraron que la reducción del área en la prueba (< 2.0 mm2), arrojaba
valores de resistencia adhesiva superiores siendo el modo de fractura de los
especímenes en su totalidad por fallas adhesivas. Los resultados de las pruebas de
microtensión son interpretados en base a la teoría de Griffith (1920) que demostró que
la resistencia cohesiva de los cuerpos disminuye con el aumento del volumen del área
de sección transversal , por lo que los especímenes de mayores dimensiones contienen
más defectos estructurales que los de menor área. La menor resistencia adhesiva
encontrada en áreas adhesivas mayores se da por la mayor cantidad de defectos, tanto a
nivel de la interfase como de los sustratos, originando puntos de concentración y
propagación de tensiones que causan fallas de unión en valores inferiores. La fuerza
minima que debe resistir un adhesivo de optima calidad en la rotura de la interfase son
los 10 MPa. Este test permite un análisis real de la resistencia de unión entre el material
y la estructura dentaria, realizar comparaciones intra e interdientes, favorece la
25
medición de la fuerza traccional en sustratos clínicamente relevantes como dentina
cariada o esclerótica. Debido a sus ventajas esta técnica es considerada como el método
más confiable para la evaluación de la unión de los sistemas adhesivos a los tejidos
dentarios (1, 2, 7, 18,19).
II.6 Efecto del uso previo de soluciones desinfectantes sobre la superficie dentinaria
haciendo uso de sistemas adhesivos autograbadores –autoadhesivos
Es conocido que el uso de una solución desinfectante es necesario para la eliminación
de bacterias de las superficies dentarias después de la preparación cavitaria. Si bien la
eficacia de estas soluciones es reportada en la literatura e investigaciones se suele llegar
a un punto controversial con respecto a los efectos adversos que pueden tener sobre la
fuerza de adhesión de los materiales restauradores. Al ser los sistemas adhesivos
autoacondicionadores los más recientes en el mercado, es importante conocer las
consecuencias del uso de estas soluciones desinfectantes sobre este tipo de materiales
adhesivos (2,6).
Existen muchos agentes desinfectantes que son utilizados en las paredes de las
preparaciones cavitarias para poder mejorar la interacción entre la dentina y el material
restaurador y de esta forma minimizar la microfiltración (pasaje de bacterias, fluidos,
sustancias químicas, iones entre el diente y la restauración). Hay también gran cantidad
de reportes en la literatura con respecto a agentes químicos como: ácido fosfórico,
hipoclorito de sodio, EDTA, clorhexidina entre otros. Sus efectos van desde la simple
remoción de los contaminantes hasta la remoción parcial o total del barro dentinario,
promoviendo la desmineralización y facilitando la interacción entre la resina y dentina,
a pesar de que cambian la permeabilidad dentinaria y los fenómenos relacionados con
esta (20, 21,22).
Se han realizado investigaciones sobre el uso de soluciones de clorhexidina como
desinfectante cavitario en donde se evalúa el efecto que ésta puede tener sobre la fuerza
traccional.
Esra y cols en el (2004) realizaron un estudio in vitro para evaluar el efecto de
desinfectantes cavitarios (Clorhexidina 2% y cloruro de benzalkonium) en la
resistencia al cizallamiento y fuerza traccional en dentina de sistemas adhesivos. Se
expuso la dentina superficial de 84 terceras molares recién extraídas.los dientes fueron
seleccionados asignados al azar en dos grupos principales de acuerdo al agente adhesivo
utilizado, One Step u Optibond Solo. Cada uno de los sistemas adhesivos dentinarios
contaba con 6 grupos de prueba (tres para cizallamiento y tres para la prueba de
26
microtensión), y cada grupo de prueba tenía un grupo control y dos grupos de
desinfectantes cavitarios. En los grupos de control, los sistemas adhesivos fueron
aplicados después del grabado dentinario, mientras que en los grupos de los
desinfectantes, la dentina fue acondicionada y tratada por 20 segundos con los
desinfectantes antes de aplicar los sistemas adhesivos. Luego se aplico una resina
compuesta híbrida a todas las muestras. Después de su almacenamiento en agua
destilada a una temperatura de 37º C por 24 horas, se realizaron las pruebas de
cizallamiento y microtensión. Los datos fueron analizados con la prueba de Kruskall-
Wallis y U de Mann-Whitney. Las fuerzas promedio encontradas para ambos adhesivos
no fueron significativamente diferentes una de otra, y los desinfectantes cavitarios no
tuvieron efectos significativos en estas dos medidas en comparación con los controles.
En conclusión los resultados indicaron que el uso de una solución de clorhexidina al 2%
(Consepsis, ULTRADENT) como desinfectante después del grabado dentinario no
afecta la fuerza de adhesión ni de cizallamiento (22).
Estos resultados son similares a los encontrados por Perdigao y cols (1994) en donde su
uso, previo al grabado ácido no tenía efectos adversos inmediatos en la unión del
adhesivo y material restaurados en dentina (14).
Así también, el análisis realizado en el estudio de Carrilho y cols (2007) indica que el
uso de clorhexidina al 2% como antimicrobiano aplicado antes de colocarse el adhesivo
(Scotch Etchant /Single Bond) y sin realizarse el lavado, tenia efectos benéficos en la
preservación de la fuerza de unión a la dentina ya que actúa como inhibidor de las
metaloproteinasas de la matriz dentinaria evitando la degradación de la capa híbrida;
preservando también la fuerza de adhesión. La pérdida de integridad de la capa híbrida
compromete la estabilidad de la unión dentina-resina. Las metaloproteinasas de la
matriz pueden ser parcialmente responsables de la degradación de la capa híbrida. Al ser
éstas inhibidas por acción de la clorhexidina, se planteó la hipótesis de que este
desinfectante podría desacelerar la ruptura de los enlaces resina-dentina. Se realizaron
preparaciones Clase I en terceras molares humanas extraídas seccionadas en dos partes.
Una mitad fue restaurada sin la aplicación del desinfectante y la otra con su aplicación.
Los especímenes fueron almacenados en saliva artificial con y sin inhibidores de
proteasas. Luego se realizaron las pruebas de microtensión o tracción y se tomo nota del
tipo de falla bajo el microscopio electrónico de escaneo, inmediatamente y seis meses
después. Es así como se comprueba que con el uso de este desinfectante se preservaba
significativamente mejor la unión después de seis meses y que los inhibidores de
27
proteasas en el medio no tenían ningún efecto. En cuanto al análisis de fallas se
encontró una menor cantidad en el grupo de clorhexidina (14).
Alves de Castro y cols (2003) evaluaron el efecto de la clorhexidina 2% sobre las
fuerzas adhesivas de microtensión de resinas compuestas a dentina tratadas con tres
diferentes sistemas adhesivos (Prime & Bond NT, Single Bond) incluyendo el sistema
autoacondicionadores Clearfil SE Bond. Se prepararon superficies dentinarias planas de
24 terceras molares humanas extraídas. Los dientes fueron divididos aleatoriamente en 8
grupos experimentales de acuerdo al adhesivo aplicado, la aplicación de clorhexidina
(si/no) y el tiempo en el que se aplicó (antes o después del grabado ácido). Los bloques
de resina fueron construidos sobre superficies tratadas y almacenados bajo las mismas
condiciones, seccionados verticalmente, obteniéndose así especímenes con 1.0 +/- 0.1
mm de área. Los especímenes fueron sometidos a estrés de tracción a una velocidad
sagita de 0.5 mm/min. Los resultados fueron evaluados utilizando ANOVA (p<0.05).
los modos de falla fueron verificados utilizando el microscopio ópticos. Los discos de
dentina se obtuvieron de tres dientes adicionales tratados de la misma forma bajo la
observación del microscopio electrónico de escaneo. En su estudio, se aplicó la solución
de clorhexidina durante treinta segundos sin lavarse, y posterior a su aplicación se secó
con papel absorbente. El desinfectante utilizado fue Cavity Cleanser en cuya
composición contenía 2% de gluconato de clorhexidina y 98% de agua. Al ser aplicado
a la dentina, especialmente después del grabado ácido, podía dejar esta superficie
demasiado humedecida. Tomando esto en consideración, su influencia en la adhesión
estaría más relacionada con el control de la humedad que con las propiedades
intrínsecas del material. Se encontró también que la mayoría de las fallas en este sistema
usado eran de tipo cohesiva en dentina, lo cual significaba que ésta cubría las dos partes
fracturadas del espécimen; siendo el grupo que además utilizó clorhexidina el que
presento la mayor cantidad de fallas de este tipo. Al ser este un sistema de
autoacondicionador no involucra la fase de lavado por lo que la capa de barro
dentinario disuelta es incorporada en el proceso de adhesión. Estas propiedades deben
ser tomadas en consideración al evaluar la diferencia del patrón de fractura con respecto
a los otros sistemas (23,24).
2
De acuerdo a Pashley y cols los distintos materiales adhesivos presentan diferentes
modos de falla basados en la diferencia de la distribución del estrés entre los sistemas
(24(15). Finalmente bajo las condiciones experimentales de Alves de Castro y cols
(2003) el uso de clorhexidina al 2% aplicada antes o después del acondicionamiento
28
dentinario ejerció ningún tipo de influencia sobre las fuerzas adhesivas de microtensión
de resinas compuestas a dentina en la que se usó el sistema Clearfil SE Bond (24).
Alves de Campos y cols. (2009) publicaron los resultados de un estudió sobre la
influencias de la concentración de clorhexidina (0.12 o 2%) en las fuerzas de adhesivas
de microtensión utilizando sistemas adhesivos de grabado-lavado y
autoacondicionadores (Clearfil SE Bond-CSEB, Clearfil Tri Bond-CTSB). Si bien se
había postulado que la desinfección de los materiales afectaría de forma negativa la
fuerza de adhesión esto implicaría que un gran número de restauraciones estarían
predestinadas al fracaso temprano si se usara el protocolo de desinfección.
Geraldo Martins y cols. (2007) no encontraron ningún efecto de la clorhexidina en la
microfiltración marginal en restauraciones clase V restauradas con CSEB,
probablemente debido a la presencia de márgenes de esmalte.
Sin embargo, en el estudio de Alves de Campos y cols. si se encontraron que la
adhesión de los sistemas adhesivos autoacondicionadores era afectada fuertemente por
la aplicación de clorhexidina al 2%. Pudiéndose especular que las interacciones entre
los componentes del adhesivo y desinfectante podían disminuir la humedad y el nivel
de condicionamiento de la dentina. Adicionalmente los especimenes de este grupo
mostraron principalmente fallas adhesivas.
En este estudio al igual que en el de Carrilho y cols. (2007) se encontró que un punto
discutible es la interacción de clorhexidina con las fibras colágenas expuestas, ya que
las metaloproteinasas endógenas presentes en la matriz se encuentran presentes en la
dentina coronaria y su activación tiene como resultado la degradación de la capa híbrida
creada por los adhesivos. Por lo que si esta solución las inhibe, evita la degradación de
la unión resina-adhesivo. Si bien la aplicación de clorhexidina al 0.12% o 2 % no tuvo
ningún efecto inmediato sobre la fuerzas adhesivas de microtensión en adhesivos de
grabado y lavado; la aplicación de esta solución al 2% fue dañina para los sistemas
autoacondicionadores. Es por esto que según este articulo los desinfectantes cavitarios
en concentraciones mayores a 0.12% no deberían usarse antes de la aplicación de los
sistemas de autoacondicionadores para disminuir las posibilidades de reducción de la
fuerza de adhesión. No obstante, se requiere de mayores estudios para poder
comprender de mejor forma la interacción de las soluciones desinfectantes con los
componentes del adhesivo, así como considerar que los resultados reportados en estas
investigaciones pueden variar según las soluciones utilizadas, los materiales con los que
se realizan los experimentos (25).
29
Ercan y cols (2009) evaluaron el efecto de diferentes desinfectantes cavitarios en la
fuerza de adhesión de resinas compuestas a dentina haciendo uso de dos sistemas
adhesivos. Se seccionaron 100 terceras molares mandibulares paralelas al plano oclusal
para exponer la dentina de la zona media de la corona. Las superficies dentinarias
fueron pulidas y los especímenes fueron separados aleatoriamente en 5 grupos de 20
cada uno. En el grupo 1, los especímenes no fueron tratados con ningún desinfectante
cavitarios y sirvieron como grupo control. Del grupo 2 a 5, las superficies dentinarias
fueron tratadas con soluciones de clorhexidina 2%, NaOCl 2.5%, gel de clorhexidina
1% y peróxido de hidrogeno 3%. Los especímenes fueron divididos en dos subgrupos
que incluían 10 dientes cada uno para evaluar el efecto de los diferentes sistemas
adhesivos. Los sistemas adhesivos fueron aplicados a las superficies dentinarias y se
crearon las restauraciones. Después estos fueron almacenados en una incubadora por 24
horas, la fuerza de cizallamiento fue medida a una velocidad de 1mm/min. En este
estudio los valores de la fuerza de adhesión fueron menores para el sistema Clearfil SE
Bond (autoacondicionador) al ser tratado con una solución de clorhexidina al 2% o
hipoclorito de sodio 2.5%. En este estudio estos desinfectantes disminuyeron la fuerza
de unión en sistemas autoacondicionadores. Sin embargo no se encontraron efectos
adversos cuando se usaron sistemas de grabado y lavado. Es necesario hacer notar que
independientemente del sistema utilizado el gel de clorhexidina (1%) no tuvo ningún
efecto adverso en la fuerza de adhesión. Se ha observado en varios resultados de
laboratorio, que dependiendo de la metodología de las pruebas y del sistema adhesivo
utilizado, el tratamiento de la superficie dentinaria con hipoclorito de sodio aumenta,
disminuye o no tienen ningún efecto en la fuerza de adhesión. No obstante, en este
estudio tuvo un efecto adverso cuando se utilizó el sistema autoacondicionador. En este
estudio, la solución de clorhexidina 2% tuvo efecto adverso al igual que el estudio de
Alves de Campos y cols (2009) en relación al gel de clorhexidina, este no tuvo efectos
adversos sobre la fuerza de unión y esto puede explicarse por la limitada penetración del
material dentro de la estructura dentinaria por su estado de gel, pero puede que este
limite la afinidad del material por la estructura dentaria (19).
Correr y cols (2004) realizaron un estudio sobre el efecto del hipoclorito de sodio en la
adhesión a dentina (cizallamiento) en dientes deciduos. Utilizaron varios sistemas
adhesivos dentro de los cuales encontrábamos al Clearfil SE Bond (CSE) un
autoacondicionador. Se usaron 45 molares deciduas extraídas. Las coronas fueron
seccionadas longitudinalmente, embebidas en resina epóxica y aplanadas hasta que se
30
alcanzara la superficie dentinaria. Las muestras fueron separadas en seis grupos de 15
cada uno: G1, Single Bond (SB); G2, NaOCl + SB; G3, Prime & Bond 2.1 (PB); G4,
NaOCl +PB; G5, Clearfil SE Bond (CSE); G6, NaOCl +CSE. Todos los sistemas
adhesivos fueron aplicados de acuerdo a las instrucciones del fabricante, excepto por la
aplicación de NaOCl 10% por 6 segundo en los grupos 2 y 4 después del grabado y 6
antes de aplicar el adhesivo. La resina compuesta fue colocada por incrementos en un
molde y fotocurada por 20 segundos .Las muestras fueron almacenadas en agua
destilada a 37º C por 24 horas y sometidas a la prueba de cizallamiento a una velocidad
de 0.5 mm/min. Los sitios de falla fueron observados con el microscopio electrónico de
escaneo. Y se uso ANOVA y la prueba de Tukey (p<0.05). Debido a la acción no
específica de desinfección y desproteinización de las soluciones de hipoclorito de sodio,
son utilizadas en los procedimientos dentales, en forma de tratamiento químico
mecánico en preparaciones endodónticas, para la remoción química mecánica de
lesiones cariosas en dentina (ej. Carisolv) y para los procedimientos de adhesión
dentinaria. Generalmente, las investigaciones se llevan a cabo en dientes permanentes
pero el comportamiento de los agentes adhesivos es diferente en la dentición decidua.
La dentina en la dentición primaria es más susceptible al grabado ácido, y es probable
que las alteraciones producidas por soluciones de NaOCl en este sustrato produzcan
alteraciones diferentes. En este estudio se demostró que el tratamiento del sustrato con
NaOCl al 10% en solución por un minuto no afectaba significativamente la fuerza de
adhesión en dientes primarios. Este hallazgo puede deberse a las características
particulares del sustrato utilizado, debido a la mayor cantidad de materia orgánica
(colágeno tipo I) y menor cantidad de contenido mineral en los dientes deciduos en
comparación a los permanentes. Es probable que la concentración y el tiempo de
aplicación del NaOCl usado en este estudio no hayan sido los suficientes para lograr la
completa remoción de la zona de colágeno desmineralizada. Las alteraciones en el
sustrato debido a la disolución y desestabilización de las fibras colágenas remanentes
pueden causar cambios en la energía superficial y en el potencial redox del sustrato,
pudiendo haber inhibido el aumento de los valores de la fuerza adhesiva de
microtensión. Las diferencias encontradas en el desempeño de los materiales utilizados
pueden atribuirse a las diferencias en su composición (solvente y monómero), la
composición y profundidad de la dentina, y la relación entre la humedad del sustrato y
el sistema adhesivo. Los valores de la fuerza adhesiva para el CSE fueron intermedios;
se supone que estos sistemas previene el colapso de las fibras colágenas evitando la
31
exposición de la zona de colágeno desmineralizado que no se encuentra protegida por
los cristales de hidroxiapatita. En cuanto a las fallas encontradas en este tipo de sistema
fueron en su mayoría fallas adhesivas y se observaron zonas con una completa
infiltración de las fibras colágenas. La aplicación de la solución de NaOCl 10% previa
al uso del autoacondicionadore no demostró influenciar los valores de la fuerza
traccional confirmando los resultados encontrados por Marshall y cols (2004), quienes
observaron que no habían efectos de esta solución aplicada en la capa de barro
dentinario, a pesar de que esta solución no afecto los valores adhesivos. El análisis de
la interfase dentina-adhesivo de las muestras desproteinizadas mostraron la ausencia de
la capa híbrida, sin importar el adhesivo utilizado, por lo que se sugiere que la fuerza
adhesiva no solo depende e la presencia o ausencia de la capa híbrida, sino también de
la porosidad de la superficie, de la infiltración del adhesivo en la dentina, la presencia
de los cristales de hidroxiapatita y del grado de humedad del sustrato (26).
Fawzya, Amer y El-Askary (2008) también estudiaron al hipoclorito de sodio como
pretratamiento de la dentina con adhesivos de grabado-lavado (Excite) y
autoacondicionador (AdheSE) y luego realizaron una evaluación de la fuerza adhesiva.
NaOCl fue aplicado en la superficie dentinaria frotándose suavemente por sesenta
segundos para lograr la disolución de la capa de barro dentinario y evitar la formación
de cristales de cloruro de sodio que pudieran cerrar los túbulos dentinarios. En este
estudio se encontró un incremento en los valores de la fuerza de adhesión en el sistema
autoacondicionador combinado con el uso de NaOCl y puede explicarse, en primer
lugar por la disolución completa de la capa de barro dentinario y de tapones en los
túbulos; lo cual fue comprobado con la evaluación con el microscopio electrónico de
barrido en el que se observó una completa infiltración de la capa desmineralizada con
varios clavos de resina. Sin embargo, a pesar de que el NaOCl 5.25% facilito la
penetración de los monómeros de resina, no todo el colágeno expuesto fue encapsulado
en resina resultando en la presencia de espacios entre la capa híbrida y la dentina
desmineralizada subyacente. La aplicación de NaOCl 5.25% parece influenciar
positivamente la fuerza de adhesión en sistemas autoacondicionadores y es necesaria la
evaluación de la rugosidad de la superficie dentinaria ya que al parecer es importante la
evaluación entre la fuerza de adhesión y la topografía de la dentina acondicionada (27).
Como es sabido el uso de sustancias durante la preparación biomecánica de los canales
radiculares puede alterar la composición de la superficie dentinaria y afectar la
interacción con los materiales restauradores.
32
Cecchin y cols. (2009) realizaron una investigación sobre el uso del hipoclorito de
sodio y EDTA en la fuerza de adhesión de un sistema de autoacondicionador (XENO
III-Dentsply). Se sabe que el NaOCl y el EDTA son sustancias utilizadas comúnmente
durante el tratamiento endodóntico. El NaOCl es un irrigante auxiliar durante la
instrumentación del conducto ya que promueve el debrindamiento, lubricación,
desinfección, disolución de tejidos, remoción de colágeno y deshidratación de la
dentina. El EDTA es indicado como un agente irrigante final ya que produce la
desmineralización y provee de un limpieza excelente de las paredes del conducto,
mejorando la penetración de las sustancias químicas y promoviendo un intimo contacto
del material de relleno con la dentina radicular. El EDTA actúa sobre los componentes
inorgánicos de la capa de barro dentinario llevando a una descalcificación de la dentina
peri e intertubular y también forma enlaces covalentes con los iones metálicos y de
calcio secuestrados presentes en la hidroxiapatita de la dentina. Sabemos que los dientes
tratados endodonticamente con una suficiente cantidad de estructura dentaria deben ser
restaurados con resinas pero las sustancias utilizadas durante la irrigación pueden
interferir en la fuerza de adhesión de la resina-dentina. En este estudio se reveló que la
irrigación con NaOCl 1% durante una hora, reaplicándose cada cinco minutos, elevó la
fuerza de adhesión del sistema XENO III a la dentina. Una posible explicación seria la
morfología superficial de la dentina tratada con esta solución en la cual no hay una
remoción del barro dentinario ni una exposición de los túbulos dentinarios y otro factor
que puede aumentar estos valores es la presencia de agua residual en la interfase del
adhesivo (28).
Empero, Ozturk y Ozer (2004) compararon el efecto de NaOCl 5% sobre la fuerza de
adhesión con sistemas Clearfil SE Bond, Prompt L Pop, Scotchbond Multi Purpose y
Prime Bond NT a las paredes laterales de la cámara pulpar y se verifico una
disminución en la fuerza de adhesión. En cuanto al EDTA, se sugiere que al ser los
resultados similares en cuanto a la fuerza de adhesión, la erosión en la dentina
ocasionada por el EDTA no afecto la formación de las uniones dentina-resina. Se
concluye que si bien utilizando la solución de NaOCl 1% sola aumenta la fuerza de
adhesión de este sistema, su uso combinado con el EDTA 17% produce similares
valores a los de la dentina no tratada (28).
Soares y cols. (2007) estudiaron el efecto de tratamientos previos en sobre las fuerzas de
adhesión de dos sistemas autoacondicionadores (Clearfil Protect Bond y One Up Bond
F) sobre el sustrato dental. El uso de EDTA previo al adhesivo incrementaba
33
significativamente la fuerza de adhesión al esmalte y dentina, lo cual es similar a los
resultados de Torii y colaboradores reportaron una mejora en la fuerza de adhesión
después de la aplicación de EDTA en dentina bovina utilizando el sistema One Up
Bond F. Aunque el pretratamiento con EDTA representa un paso adicional, que se
contradice al principio de simplificación de los adhesivos autoacondicionadores este
paso no es crítico como el uso de ácido fosfórico o la desecación de dentina y se puede
lograr una mejora en las fuerzas de adhesión (29).
Osorio y cols. (2005) realizó un estudio en el que concluyen que la principal razón de
la degradación del enlace dentina-resina es una infiltración de resina dispareja en la
matriz de colágeno, debido a una incompleta expansión del mismo después del grabado
e imprimación, en el caso de los adhesivos de grabado-lavado; y la perdida de la resina
adhesiva y la solubilización de las fibras colágenas desprotegidas en la dentina
descalcificada, cuando se usan los autoacondicionadores hidrofílicos, siendo la
degradación de la capa híbrida el componente más débil de los sistemas adhesivos
modernos. En este estudio los resultados después de la desmineralización con EDTA la
red de colágeno se mantiene de mejor manera conservado su fuerza de adhesión inicial
(30).
Es importante evaluar no sólo la fuerza de adhesión sino también la capacidad de
sellado marginal de estos sistemas cuando se utilizan condicionadotes de dentina como
EDTA o ácido fosfórico tal como se hizo en el estudio de Cheng y cols (2006) en
donde se evaluó la integridad de los márgenes midiendo el espacio de contracción entre
la pared de dentina y la resina compuesta. Los hallazgos sugerían que el sellado
marginal de los sistemas autoacondicionadores con etanol fue mejor que los que
presentaban acetona en su composición cuando la dentina era acondicionada con EDTA.
Si bien los adhesivos contemporáneos ofrecen una buena fuerza de adhesión tanto para
esmalte como dentina aún no se sabe que tan fuerte debe ser esta unión para garantizar
un buen sellado marginal.
Algunos autores como Hasegawa y cols. (1999), demostraron que no existe una relación
significativa entre la fuerza de adhesión y el grado de contracción marginal. No
obstante, en este estudio se encontró que aparentemente los adhesivos de dos
componentes eran mejores que los autoacondicionadores utilizando el
acondicionamiento con EDTA., obteniendo resultados inferiores en cuanto a la
integridad marginal (31).
34
La remoción incompleta de dentina o esmalte infectado por bacterias asociadas a caries
dental resulta un potencial problema en la odontología restauradora. Las bacterias
pueden permanecer en la capa de barro dentinario o en los túbulos dentinarios, pueden
multiplicarse potencialmente. Estudios indican que las bacterias remanentes pueden
proliferar desde la capa de barro dentinario subyacente a la restauración, permitiendo la
difusión de toxinas a la pulpa, resultando en irritación e inflamación. Se ha
argumentado que los microorganismos presentes en las paredes de las cavidades no
pueden ser removidos por el agua a chorro ni por el efecto de materiales restauradores
que contienen agentes desinfectantes. Por lo que el uso adjunto de soluciones
antibacterianas después de la preparación cavitaria puede ser considerado como una
importante herramienta para la reducción de la potencial proliferación de
microorganismos e hipersensibilidad (32).
Si bien las investigaciones sobre este tema van en aumento, es necesario que se
consideren todos los factores que pueden afectar los resultados obtenidos para así tener
resultados más certeros y poder elegir adecuadamente un desinfectante sin correr el
riesgo de que la fuerza adhesiva de microtensión del material elegido se vea afectada y
por consiguiente, el tiempo de vida de la restauración.
35
III. CONCLUSIONES
Los sistemas adhesivos autoacondicionadores son usados de rutina en la
odontología restauradora, el clínico puede colocar restauraciones directas de
una forma más simplificada.
La eficacia de las soluciones desinfectantes de acuerdo a la literatura
encontrada, aún consideran controversiales los efectos adversos que pueden
tener sobre la fuerza de adhesión de los materiales restauradores.
Algunos estudios realizados demuestran que se puede incrementar la fuerza de
adhesión con el uso de soluciones desinfectantes tales como clorhexidina,
hipoclorito de sodio, EDTA, entre otras y prevenir futuras irritaciones o
inflamaciones de la pulpa así como la potencial caries recidivante
Es importante recalcar que no todas las investigaciones se realizaron bajo las
mismas condiciones y pueden existir variaciones en los resultados según: el tipo
de pruebas de microtensión a las que son sometidas, los diferentes tipos y
concentraciones de soluciones desinfectantes que fueron utilizadas, así como los
sistemas adhesivos utilizados.
Es recomendable seguir investigando y ver cuales son las conductas de esta
generación de sistemas adhesivos y su interacción con soluciones desinfectantes.
36
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Csid=fcd57a0b06cfd45174a85de738b0
40
V.ANEXOS
Tabla 2: Pasos para el Uso de Sistemas Adhesivos Agente Adhesivo Pasos Grabado
con ácido fosfórico
Grabado de esmalte con ácido fosfórico
Lavado y secado
Mezcla con catalizador
Aplicación por separado de primer
Aplicación por separado de Adhesivo
Aplicación de primer/adhesivo
Mezcla y aplicación de primer/adhesivo
Grabado total, múltiples frascos, fotocurado(4ta)
4 Sí Si Si No Si Si No No
Grabado total, múltiplas frascos, curado dual (4ta)
6
Sí Si Si Si (*) Si Si No No
Grabado total, frasco único, fotocurado (5ta)
3 Sí Si Si No No No Si No
Grabado total, frasco único, curado dual (5ta)
4 Si Si Si Si No No Si No
Autograbado, fotocurado, (6ta tipo I)
2 No Si No No Si Si No No
Autograbado, curado dual (6ta tipo I)
3 No Si No Si Si Si No No
Autograbado, fotocurado (6ta tipo II)
2 No Si No No No No No Yes
Autograbado,(sinmezcla) fotocurado (7ma)
1 No Si No No No No Si No
Autograbado,curado dual (7ma)
2 No Si No No No No Si No
* Ambos primer y adhesivo.
41
Tabla 3: Aplicaciones recomendadas para los sistemas adhesivos Agente Adhesivo Resina Anterior Resina
Posterior Resina reconstructora de muñones (fotocurado)
Composite Core (curado dual o autocurado)
Poste estético Corona cerâmica com cemento resinoso
Veneer com cemento resinoso
Grabado total, múltiples frascos, fotocurado(4ta)
Si Si Recomendado OK No No Si
Grabado total, múltiplas frascos, curado dual (4ta)
OK OK Recomendado Recomendada Si Si No
Grabado total, frasco único, fotocurado (5ta
Recomendado Recomendado Si OK No No Recomendado
Grabado total, frasco único, curado dual (5ta)
OK OK OK Si Si Si OK
Autograbado, fotocurado, (6ta tipo I)
Si Recomendado Si OK No OK Si
Autograbado, curado dual (6ta tipo I)
OK OK Si Si Si Si OK
Autograbado, fotocurado (6ta tipo II)
OK Si Si No No No Si
Autograbado,(sinmezcla) fotocurado (7ma)
OK Recomendado Si No No No Si
Autograbado,curado dual (7ma)
OK OK OK Si Recomendado Recomendado OK
Powers John M., PhD, Farah John W., DDS, PhD. Technique Sensitivity in Bonding to Enamel and Dentin. Compendium Volume 31(Special Issue 3) 2010: 1-17
42
Adhesivos autoacondicionadores en el mercado:
Clearfil SE Bond (Kuraray):
Es un sistema adhesivo de fotocurado que consiste en un primer autoacondicionador y
un agente adhesivo. Ofrece las siguientes características clínicas importantes:
1. Fácil Aplicación:
El Clearfil SE Bond es un verdadero sistema adhesivo de dos pasos. Tanto el primer
como el adhesivo son componentes únicos líquidos, por lo que no se requiere de
mezclas previas a la aplicación. Pueden ser dispensados y usados inmediatamente.
Adicionalmente, debido a que el primer Clearfil SE Bond no es lavado después de su
aplicación, se elimina otro de los pasos de los sistemas adhesivos tradicionales, que
típicamente utilizan el grabado con ácido fosfórico seguidos del lavado.
2. Menor tiempo de procedimiento:
Los únicos componentes líquidos y la ausencia del procedimiento de lavado ahorra
considerablemente el tiempo del procedimiento en comparación con los sistemas
adhesivos tradicionales. Además, el tiempo de aplicación para el primer y el
fotocurado también se reduce significativamente. El primer de Clearfil SE Bond graba
efectivamente e imprima la estructura dentaria en 20 segundos, y el adhesivo es
fotocurado en 10 segundo, obteniéndose un tiempo total de 30 segundos (excluyendo
3. Fuerza y versatilidad:
Este producto provee de una extremadamente alta fuerza de adhesión a
dentina y esmalte, y también a metales y porcelana. Debido a que se adhiere
tan bien a la estructura dentaria y materiales dentales, su rango de uso
clínico es muy valorado. Se indica para las siguientes aplicaciones clínicas:
43
Primer Bond
Para rellenar restauraciones
utilizando resinas fotopolimerizables o
componeros
Para sellar cavidades como un
pretratamiento para restauraciones
indirectas
Como tratamiento de hipersensibilidad
y/o exposición radicular
Para reparar fracturas de coronas
de porcelana , cerámica híbrida o resinas compuestas
utilizando resinas de fotocurado.
Para el tratamiento de superficies de
aplicaciones protésicas hechas
de porcelana o resinas compuestas
CLEARFIL SE BOND
En búsqueda del factor químico de adhesión: En 1981, Kuraray desarrolló un nuevo monómero de fosfato, MDP (10-
Metacriloiloxydecil Dihidrógeno fosfato), el cual mejoro la adhesión a dentina.
El MDP fue incorporado satisfactoriamente a los sistemas adhesivos Clearfil
SE New Bond y al Clearfil Photo Bond. Este compuesto no solo mejoro la
adhesión a esmalte y dentina sino que también produjo una excelente
adhesión a metales dentales.
Mecanismo Básico de Adhesión:
El primer Clearfil SE Bond contiene un monómero de fosfato acídico que
penetra bien los tejidos dentales y disuelve la capa de barro dentinario
creada durante la preparación cavitaria. Esto reemplaza la necesidad de un
grabado ácido por separado y del procedimiento de lavado común en los
sistemas adhesivos tradicionales. La acidez del primer ha sido optimizada
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para permitir el tratamiento simultáneo del esmalte y dentina, graba el
esmalte lo suficiente para asegurar una buena adaptación del adhesivo,
mientras que no descalcifique excesivamente la estructura colágena de la
dentina. Debido a que el primer permanece en los tejidos dentinarios después
de su tratamiento y no es lavado la red colágena no colapsa y se mantiene
bien soportada lo cual permite una excelente penetración del componente
adhesivo. Luego el primer se revierte a un pH neutro después del tratamiento
del esmalte y dentina con desmineralización. Juntos crean una capa de unión
fuerte y estable con excelente sellado dentinal.
Caracteristicas del primer Clearfil SE Bond:
Este primer contiene el monómero de fosfato ácido, MDP desarrollado por
Kuraray.
Adhesión mecánica y química a la estructura dentaria: el MDP contiene
un grupo fosfato en su estructura molecular que se une químicamente
con el calcio expuesto durante la imprimación. También se une
mecánicamente, porque se difunde y polimeriza a través de la
estructura dentaria. El mecanismo doble de adhesión asegura una
adhesión fuerte y estable.
Capacidad de polimerización: Los primers autograbadores contienen
uno de los dos tipos de componentes grabadores: un acido no
polimerizable como el ácido maleico, o un monómero polimerizable
como el MDP. El beneficio de un sistema de adhesión autograbador
que use el MDP es que se polimeriza lo suficiente después de la
aplicación e irradiación del adhesivo, por lo que provee de una unión
alta y duradera.
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El MDP en el primer disuelve la capa de barro dentinario.
El MDP en el primer desmineraliza, se difunde y enetra con el monómero.
El MDP en el primer y adhesivo es co‐polimerizado.
p
Compatibilidad del sistema líquido único: Los primers autograbadores han
sido ofrecidos en dos líquidos separados, que deben ser mezclados antes de la
aplicación. El componente acídico y el HEMA son empaquetados por separado
junto con agua en cada uno de ellos, hasta que la deben ser mezclados y
aplicados para así prevenir la deteriorización de los ingredientes del
monómero. El MDP, sin embargo, es estable con el HEMA, y así estoy dos
compuestos pueden ser combinados con agua formando un solo liquido. Esto
simplifica y acelera su aplicación.
Unión mecánica y química a los materiales dentales: el MDP se une bien a los
metales dentales particularmente a los no preciosos. El MDP también facilita
altas fuerza de adhesión a porcelana y resina curada.
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Fuente: Clearfil SE Bond Technical information (Kuraray). AdperTM Prompt TM L-Pop TM (3M ESPE)
Adhesivo de Auto-Grabado.
Es un producto de fácil activación y alto desempeño. El exclusivo sistema de
dispensado es rápido y fácil de usar, permitiéndole el grabado, acondicionamiento y
adhesión en un solo paso.
Indicaciones:
Adhesión entre dentina/esmalte, restauraciones directas con resinas
compuestas y con compómeros fotopolimerizables.
Adhesivo para selladores de fosetas y fisuras polimerizables.
Ventajas del producto:
Muy baja incidencia de sensibilidad post-operatoria.
Flujo de aire
Aplicar y dejar por
30 segundos
Primer Bond Flujo de aire moderado
Aplicar Fotocurado Por 10 seg
Después de aplicado el bond, se distribuye en la preparación
utilizando aire moderado. Si se hace de modo excesivo disminuirá la
fuerza de adhesión.
Secar el primer con flujo de aire
moderado, de lo contrario puede desplazarse.
Aplicar cantidad generosa de primer.
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Fácil activación para una mezcla más homogénea y confiable.
Excelente fuerza de adhesión al esmalte y dentina.
Mayor viscosidad para una capa híbrida más uniforme.
Innovador sistema de dispensado L-Pop desechable, exclusivo de 3M ESPE.
Polimeriza con cualquier tipo de fuente de luz-halógena, láser, arco de plasma
o LED.
Asegura el dispensado higiénico del adhesivo.
El tamaño extra chico del aplicador es excelente para preparaciones muy
pequeñas o en áreas de la boca difíciles de alcanzar.
Instrucciones de uso:
Aplicar Adper Prompt L-Pop en toda la superficie de la cavidad, frotando
durante 15 segundos.
Secar con aire, fotopolimerizar durante 10 segundos y colocar la restauración.
1. Presione
Pasos:
2. Doble
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3. Presione y gire el aplicador para mezclar el
adhesivo.
4. Aplique.
Patrón de grabado en esmalte preparado
Patrón de grabado en esmalte sin preparar:
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Adper Prompt (3M ESPE):
Adhesivo de autograbado de un solo paso en un sistema de dispensado de dos botellas
que proporciona una excelente fuerza de adhesión, es fácil de usar y le permite el
dispensado de dosis a conveniencia, adecuado en casos de restauraciones múltiples.
Indicaciones:
Adhesión entre dentina/esmalte, materiales de restauración directa y
compómeros fotopolimerizables.
Adhesivo para selladores de fosetas y fisuras fotopolimerizables.
Ventajas del producto:
Material de autograbado de un solo paso que brinda una excelente fuerza de
adhesión.
Fácil de usar.
Permite el dispensado en dosis a conveniencia del odontólogo.
Adecuado para casos de restauraciones múltiples.
Muy baja incidencia de sensibilidad post-operatoria.
Polimeriza con cualquier tipo de fuente de luz halógena, láser, arco de plasma
o LED.
Su uso puede ser optimizado con la aplicación de una segunda capa de
adhesivo ya que mejora la fuerza de adhesión.
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Fuente: Productos Dentales 2008/2009. Soluciones que hacen la diferencia.3M ESPE.
Disponible en URL:
http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=SSSSSu7zK1fslxtU4Y_GM
8_Sev7qe17zHvTSevTSeSSSSSS--
Ibond Self Etch (Heraeus Kulzer):
Es un agente adhesivo autograbador de fotocurado de un solo componente para usarlo
en combinación con restauraciones adhesivas. No se requiere el acondicionamiento
(grabado) de esmalte o dentina, sin embargo, el uso de un gel grabador adicionales en
el esmalte previo a la aplicación del iBOND Self Etch no tendría efectos negativos en
la fuerza de adhesión. Este se desarrollo para la adhesión de materiales de resinas
compuestas (ejemplo: composite, compomeros y poliglas) a los tejidos duros
dentarios. Este adhesivo graba, imprima, une, y desensibiliza en un solo paso.
Composición:
Es una formula de acetona/agua de resinas de metacrilato fotoactivados.
Indicaciones:
Adhesión de restauraciones directas de composite fotocurados.
Adhesión de restauraciones indirectas en combinación con un cemento
sellador de fotocurado: porcelana, poliglas y restauraciones de composite
(inlays, onlays, veneers, y coronas).
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Selladores de áreas con hipersenisiblidad.
Aplicación Clínica:
Agitar vigorosamente
Dispensar Cerrar inmediatament
Sumergir la microbrocha
Aplicar 1x Frotar por 20
Secar con aire Apariencia brillosa ( caso contrario aplicar
capas adicionales)
Fotocurar por 20 segundos.
Fuente: Disponible en URL:
http://webmedia.heraeus.com/media/hkg/general_1/wissenschaft/wissenschaftlicheinf
ormationen/iBond_Self_Etch_Scientific_Info_GB_20071112.pdf
OptiBond XTR ( Kerr):
Es un nuevo adhesivo dental autograbador, de dos componentes diseñado para un uso
universal para procedimientos directos e indirectos, con todo tipo de cementos y
sustratos. Este extraordinario sistema adhesivo autograbador y fotocurable llama la
atención al ser el único agente que posee tanto el poder y durabilidad de un adhesivo
de grabado total y el protocolo simplificado de la técnica de autograbado. Al tener una
compatibilidad universal permite el uso de cualquier tipo de restauración directa o
indirecta.
Características:
Sobresaliente fuerza de adhesión a esmalte y dentina.
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Autograbado. Minimiza la sensibilidad post operatoria, maximiza el confort
del paciente.
Para restauraciones directas e indirectas. Un adhesivo uiversal.
Compatibilidad universal. Permite el use de todos los cementos, materiales de
reconstrucción y sustratos.
Tecnología probada.
Aplicación Clínica:
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Fuente: Disponible en URL:
http://www.kerrdental.eu/media/Products/ProductFamily/3504/en-
US/Documents/80861/OptiBondXTR_EU_TechCard_80308_Rev0.pdf
http://www.kerrdental.com/index/kerrdental-bonding-optibond-xtr-2