UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOSFACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISCIPLINA DE SAÚDE DO IDOSOPROF. DR. CARLOS TAKEO
Dourados/ MS, 2009
Caso Clínico
Identificação T. J. F. R. , sexo masculino
60 anos
Branco
Naturalidade: Cruz Alta/ RS
Estado civil: divorciado
Residência: Lar do Idoso de Dourados
Profissão: trabalhador braçal
Histórico de Vida
Nasceu em Cruz Alta/ RS - até 50 anos
Campo Grande/ MS - até os 56 anos (filho o expulsou de casa)
Dourados/ MS (amigo)
Casa da Acolhida em Dourados/ MS (recolhido da rua)
Lar dos Idosos.
Histórico de Vida
Trabalhador rural no RS
Serviços gerais – saqueiro (30 anos)
Não sai do Lar (não tem vínculos de amizade com nenhum outro residente)
Histórico de Vida
Paciente diz acreditar em Deus, mas não tem religião.
Quanto aos parentes, não tem contato com nenhum deles. Alguns amigos de longas datas, o visitam raramente.
Histórico de Vida
Filhas: Cláudia e Silvana.
Filho: José Maurício.
Aparenta solidão, mas não se queixa disso. Sente-se feliz e de bem com a vida. Sorri todo tempo, faz piadas e foi muito acolhedor.
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA
AMPLA
Mini Exame Mental de Folstein
Ensino Superior Incompleto
- Pontos: 27/30
Destaque:
O paciente respondeu a todas as perguntas de maneira
satisfatória, tendo problemas apenas com as questões
de subtração (3/5) e na memória de evocação (2/3).
Condições emocionais/presença de sintomas
depressivos
O paciente não pontuou nessa escala, não
mostrando nenhum indício de depressão.
Porém, é importante relatar que era um
senhor “que se emociona fácil”.
Suporte Familiar e Social
Atualmente, não recebe apoio da família, mas
diz que ainda está disposto a ouvir suas
opiniões.
Conta com o apoio de amigos e dos ajudantes
e moradores do Lar.
Pontos: 22,5/30
Destaque:
Risco de desnutrição – perda de peso, mais de 3 medicações, doença aguda nos últimos 3
meses, institucionalizado.
Avaliação Nutricional
Escala de Marcha e Equilíbrio
Equilíbrio: 14/16
Marcha: 7/12
Destaque:
O paciente apresenta um pequeno déficit que é
causado por um retardamento da perna esquerda.
Acredita-se que foi causado pelo AVC.
Escala de Katz e Lawton
Katz: 6/6 para independência
Lawton: 6/7 para independência
1/7 para dependência parcial
Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se
mostrou independente.
EXAME CLÍNICO
História da Doença Atual 1994
- “CA de próstata”
- Nefrectomia esquerda
1996- 1997
- Dor ao evacuar, em ardor;
- Enterrorragia
- 1x por dia
- Emagrecimento: 21Kg em 3 meses
2008 (Setembro)
- AVC
Atualmente
- 3x a 4x/ dia
- diarréia e melena
- faz uso de frauda
- sangue e pus
- cheiro forte e persistente
História da Doença Atual
Condições Atuais de Saúde
Medicações atuais
Alergia: Neg
Fumo
- 2 maços/ dia/ 56 anos
Álcool: Neg
Drogas e substâncias relacionadas: Neg
Dieta: hiperlipídica, hipernatrênica e hipercalórica
Ingestão de água: 3 a 4L/ dia
História Patológica Pregressa
Doenças da Infância- Caxumba
- Sarampo
Vacinas: não se recorda qual
Doenças do Adulto
- HAS: Neg
- DM: Neg
Vacinas: gripe
História Mórbida Familiar CA
- Mãe: CA de mama
- Óbito aos 60 anos
Cardiopatia
- Pai: IAM
- Óbito aos 68 anos
- Irmão: IAM
- Óbito aos 55 anos
Interrogatório Sintomatológico
1x / mês – congestão nasal
- Catarro líquido, amarelado, inodoro
2x / dia – tosse
- Catarro acinzentado, inodoro
Exame Físico Geral
BEG, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado,
afebril, corado;
85 Kg; 1,73 m; IMC: 28,4;
FR: 21 ipm; FC: 78bpm;
PA MMSS E: 110/70 mmHg;
Biótipo: normolíneo; Decúbito: indiferente;
Exame Físico Geral
Pele/Fâneros: Canície, Calvície Fisiológicas; pele íntegra,
comum à idade, com manchas hipercrômicas (nevos
melanocíticos); apresenta baqueteamento digital;
ausência parcial de peças dentárias;
Gânglios não palpáveis;
Fácies atípica;
Exame Físico Específico
Pescoço
Ausência de massas e cicatrizes visíveis;
Pulsos carotídeos cheios, sem frêmitos, sem
massas palpáveis. Ausência de nódulos
tireoideanos palpáveis;
Ausência de sopros cardíacos;
Exame Físico Específico
TóraxTórax em tonel, com cifose torácica discretamente acentuada. Ausência de
massas, abaulamentos ou retrações visíveis;
Nódulo Palpável, imóvel, 1 cm de diâmetro, região inferior da escápula. FTV
normal. Expansibilidade e elasticidade diminuídas.
Base pulmonar “D” a 7cm da escápula, “E” a 4 cm. Som claropulmonar em
campos pulmonares. Pulmão direito discretamente timpânico;
RV normal bilateral, MV diminuído em base pulmonar D. Pulmão esquerdo com
MV +. Ausência de ruídos adventícios audíveis.
Exame Físico Específico
Precórdio
Ausência de abaulamentos e retrações palpáveis. Ictus
cordis não propulsivo e não palpável.
BNR 2T, levemente hipofonéticas, sem estalidos de
abertura ou sopros audíveis.
Exame Físico Específico
Abdome
Abdome flácido, globoso, sem massas vísiveis. Cicatriz cirúrgica em região
lombar, flanco “E”;
Ausência de visceromegalias e massas palpáveis. Palpação não dolorosa em
toda extensão abdominal;
Som timpânico, submaciço fisiológicos;
Ruídos hidroaéreos fisiológicos em campos intestinais.
Exame Físico Específico
Extremidades coradas, com sinais de boa perfusão e sem
escoriações;
Pulsos pedioso e radial normais, sem frêmitos.
Nervos cranianos com funções preservadas. Força em
MMSS e MMII capaz de vencer resistência. Marcha ceifante;
Hipóteses Diagnósticas
DPOC;
Enteroparasitoses;
Doença hemorroidária;
Proctites;
Infecções do cólon, reto;
Neoplasias;
Colite;
Hipóteses Diagnósticas
EXAMES COMPLEMENTARESHemograma;
Glicemia de jejum;
Colesterol total+frações;
Triglicerídeos;
U e Cr;
PSA;
Urina I;
EPF;
Colonoscopia (?)
Obrigada
Analiz MarchiniLuciana Toral
Priscila Zempulski