UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS.
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
Daniel Bruno Portuense
BIOMECÂNICA DE IMPLANTES
Governador Valadares
2009
DANIEL BRUNO PORTUENSE
BIOMECÂNICA DE IMPLANTES
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Renato Álvares Cabral
Governador Valadares
2009
DANIEL BRUNO PORTUENSE
BIOMECÂNICA DE IMPLANTES
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia.
Governador Valadares, ____ de outubro de 2009.
Banca Examinadora
__________________________________________ Prof. Ms Renato Álvares Cabral Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. convidado
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. convidado
Universidade Vale do Rio Doce
Dedico este trabalho primeiramente a Deus,
presença constante em minha vida.
Aos meus queridos pais José Portuense da Rocha
e Maria Martha Portuense, pelo amor;
A minha querida e amada esposa Ferrarine
Martins Ferrarez Portuense, pelo total apoio e
dedicação e, principalmente por estar sempre
presente nos momentos mais importantes da
minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade e privilégio concedido em compartilhar tamanha
experiência junto aos demais colegas.
Aos meus pais José Portuense da Rocha e Maria Martha Portuense e, a toda minha
família por compreender meus momentos de ausência;
A minha esposa Ferrarine Martins Ferrarez Portuense, que sempre deu força para que eu
não desistisse de alcançar meus objetivos.
A todos os colegas e amigos, pelo incentivo e amizade;
A todos os Mestres do Curso de Especialização pelo apoio e amizade e, em especial ao
orientador deste estudo Prof. Ms.Renato Alvares Cabral, pela dedicação e compreensão.
"Leva tempo para alguém ser bem sucedido
porque o êxito não é mais do que a
recompensa natural pelo tempo gasto em fazer
algo direito".
Joseph Ross
6
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura para verificar sobre as vantagens e desvantagens dos implantes de hexágono interno, através de uma visão biomecânica. Trata-se de um excelente produto para casos unitários e múltiplos. Como desvantagem, esta foi observada em relação à conexão tipo morse, com presença de perda óssea marginal, menor estabilidade dos tecidos gengivais, menor redução do gap com diminuição da possibilidade de invasão bacteriana na interface implante intermediário, pior estética, menor estabilidade mecânica da conexão protética. Entretanto, vantagens, desvantagens e a influencia biomecânica ainda devem ser melhor examinadas. Dessa forma, percebe-se que, para evitar falhas nas conexões, parâmetros clínicos e mecânicos são importantes para que obtenha-se uma melhor previsibilidade na distribuição dos implantes e na distribuição das cargas ao longo eixo axial controlado. O implantodontista deve sempre desenvolver um planejamento criterioso para cada caso, levando em consideração o sistema a ser utilizado, buscando refazer uma melhora na saúde, função e estética do paciente. Concluiu-se que as conexões de hexágono interno são clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais; O hexágono interno aumenta a resistência mecânica da união entre o implante e o pilar intermediário; Favorece o reabilitador a oferecer maior longevidade protética, biomecânica e redução do “stress” do parafuso de retenção do componente, uma vez que o componente protético se adapta dentro do implante a 2,6mm. Palavras- chave: Implante. hexágono interno. Biomecânica.
7
ABSTRACT
The aim of this study was to review the literature to check on the advantages and disadvantages of internal hexagon implants through a viewing biomechanics. This is an excellent product for individual and multiple cases. On the downside, this was observed in relation to the connection type Morse, with the presence of marginal bone loss, less stability of the gingival tissues, the smaller the gap reduction with decreased possibility of bacterial invasion in the implant interface intermediary worst aesthetics, lower mechanical stability of the connection prosthetic. However, advantages, disadvantages and impact biomechanics still must be better addressed. Thus, we see that, to avoid failures in the connections, clinical and mechanics are important to get to a better predictability in the distribution of implants and distribution of loading along axial controlled. The implantodontista should always develop a careful planning for each case, taking into account the system being used, trying to redo an improvement in health, function and aesthetics of the patient. It was concluded that the internal hexagon connections are clinically more favorable in the unit and partial dentures; The internal hexagon increases the mechanical strength of the union between the implant and the middle pillar, favors the rehabilitation to offer greater longevity prosthetic biomechanics and reduce stress "the screw component, since the prosthetic component fits within the implant to 2.6 mm. Keywords: Implant. inner hexagon. Biomechanics.
8
LISTA DE ABREVIATURAS
CM Cone Morse FF Força fratura FMD Força máxima de deformação GAP Espaço entre o intermediário-implante HI Hexágono interno MEV Microscópio eletrônico de varredura
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Energia superficial....................................................................................... 17
Figura 2 - Superfície Tratada........................................................................................ 18
Figura 3 - Superfície Lisa............................................................................................. 18
Figura 4 - Implantes Cônicos (lado esquerdo) e cilíndricos (direito).......................... 19
Figura 5 - Implante hexágono externo com pilar protético personalizável sob
carregamento oblíqua de 100 N.....................................................................................
21
Figura 6 - Implante hexágono externo com pilar protético personalizável sob
carregamento vertical de 100 N.....................................................................................
21
Figura 7 - Implante Cone Morse com pilar protético para prótese cimentada sob
carregamento vertical de 100 N.....................................................................................
21
Figura 8 - Implante Cone Morse com pilar protético para prótese cimentada sob
carregamento oblíquo de 100 N.....................................................................................
21
Figura 9 - Implantes 3i com diferentes diâmetros e corte apical (corte ICE) foram
criados para suprir as necessidades de repor dentes de diferentes anatomias................
23
Figura 10 - Direção da força x Resistência do osso cortical......................................... 26
Figura 11 - Distribuição de Von Mises equivalente ao estresse em torno de
implantes com diferentes diâmetros...............................................................................
27
Figura 12 - Distribuição de Von Mises equilavente ao estresse em torno de
implantes com diferentes comprimentos........................................................................
27
Figura 13a – Radiografia do implante antes da reabertura........................................... 29
Figura 13b – Radiografia da coroa cimentada.............................................................. 29
Figura 13c – Fotografia do conjunto de implante + coroa após a perda da
osseointegração..............................................................................................................
29
Figura 14 – Esquema mostrando os contatos oclusais primários ao longo eixo do
implante.........................................................................................................................
31
Figura 15a - Redução da mesa oclusal em prótese sobre implante na região
posterior (Coroas metalocerâmicas no modelo)............................................................
32
Figura 15b - Redução da mesa oclusal em prótese sobre implante na região
posterior (Radiografia mostrando implantes curtos e redução da mesa oclusal) Raio
10
– X.................................................................................................................................. 32
Figura 16 – Coroa sobre implante mandibular com apenas a cúspede vestibular
ocluindo na fossa antagonista........................................................................................
33
Figura 17 – Cúspede palatina superior ocluindo na fossa central da coroa
mandibular sobre o implante..........................................................................................
33
Figura 18 – Implantes 3i com diferentes desenhos (cilindros e cônicos) e
plataformas de assentamento (hexágono externo, Cone Morse e hexágono interno),
melhorando assim as resoluções cirúrgicas e Biomecânica das próteses......................
37
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Comprimento de implantes.......................................................................... 19
Tabela 2: Forma ou desenho do implante.................................................................... 20
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................. 13
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................
16
2.1 BIOMECÂNICA DOS IMPLANTES.......................................................................... 16
2.1.1 Design do Implante.................................................................................................. 16
2.1.1.1 Microestrutura....................................................................................................... 16
2.1.1.2 Macroestrutura...................................................................................................... 17
2.1.1.3 Considerações Protéticas..................................................................................... 19
2.1.1.4 Considerações oclusais em tratamento com implantes........................................ 24
2.1.1.5 Tipo de conexão..................................................................................................... 36
2.2 AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO
INTERNO...........................................................................................................................
38
3 DISCUSSÃO..................................................................................................................
46
4 CONCLUSÃO...............................................................................................................
50
REFERÊNCIAS................................................................................................................
51
13
1 INTRODUÇÃO
Historicamente, a substituição destas estruturas dentárias tem sido um grande desafio
para os profissionais da área odontológica. É por isso que a cada dia o desenvolvimento de
novo material e novas técnicas vêm-se acentuando no universo odontológico (ADELL et al.
1981).
A consolidação da osseointegração como modalidade de tratamento, observada nas
pesquisas realizadas por, gerou a possibilidade de substituir as estruturas dentárias nos
pacientes totalmente edêntulos, melhorando as funções do sistema estomatognático e
conseqüentemente a qualidade de vida; mas possibilitou também que desdentados parciais
fossem reabilitados com a utilização de implantes osseointegrados. A osseointegração foi
definida como uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a
superfície de um implante de titanio capaz de receber carga funcional (BRANEMARK et al.,
1985).
Os altos índices de sucesso clínico com implantes osseointegrados em pacientes total e
parcialmente edêntulos levaram ao desenvolvimento e à introdução de técnicas e componentes
protéticos para sua utilização em restaurações unitárias; e este tipo de restauração é
considerada uns dos maiores desafios da odontologia reabilitadora, pois além dos requisitos
técnicos e biomecânicos é necessária uma localização ideal do implante para que a
restauração acompanhe o contorno dentário e gengival dos dentes vizinhos e se obtenha uma
estética adequada (FRANCISCHONE e VASCONCELOS, 1998).
O frouxamento do parafuso que retém a prótese ao trazem muitos problemas
relacionados a este tipo de complicação traduzem-se como sobrecarga e danos aos implantes e
tecidos de suporte, além de maior tempo clínico consumido e altos custos. A freqüente
visualização destas complicações tem levado a procura de mecanismos que minimizem estes
problemas (PRIEST, 1999).
A biomecânica é uma das partes mais importantes, dentro do contexto prótese sobre
implantes, envolvendo resposta dos tecidos biológicos às cargas aplicadas, tanto na função
mastigatória normal como nas parafuncionais. Portanto é essencial ter um bom conhecimento
14
sobre biomecânica de implantes para que seja estabelecida uma estratégia de tratamento em
que as forças oclusais sejam dissipadas da melhor maneira possível (MENDONÇA, 2006).
Portanto é essencial ter um bom conhecimento sobre biomecânica de implantes para
que seja estabelecida uma estratégia de tratamento em que, as forças oclusais sejam dissipadas
da melhor maneira possível (BARBOZA et al., 2007).
A biomecânica é um novo espaço para pesquisa odontológica, com o desenvolvimento
dos implantes osseointegrados, utilizados em reabilitação oral. Estes dispositivos permitem
fixar, de forma definitiva ou permanente, os componentes protéticos e ortodônticos ao osso
maxilar e mandibular (BARBOZA et al., 2007).
Dentro das evoluções da Implantodontia a conexão de hexágono interno tornou-se
uma das mais significativas; seu dispositivo anti-rotacional de 3,0 mm, em média, propicia
maior facilidade de adaptação, maior área de contato, retenção friccional, gerando assim
maior proteção e passividade ao parafuso interno (ANDRÉ e AMARAL, 2007).
Do ponto de vista clínico, não há dúvidas de que a retenção interna leva vantagem sob
os outros tipos de retentores de prótese, destacando-se o hexágono interno que tem 3,2 mm de
profundidade, proporcionando assim, uma vantagem significativa da retenção interna sob o
ponto de vista protético, garantindo que o parafuso de retenção do abutment¹ não se solte
dando estabilidade às coroas, entretanto, falhas neste procedimento podem estar associadas a
fatores biomecânicos (BINON, 2000).
Assim, questiona-se: De um ponto de vista biomecânico, quais são as vantagens e
desvantagens dos implantes de hexágono interno?
Complicações causadas por carregamento oclusal podem influenciar o prognóstico das
reconstruções protéticas parciais e unitárias. A carga oclusal pode ultrapassar a capacidade de
tolerância mecânica e biológica das próteses ou dos implantes osseointegrados, causando
falhas mecânicas ou falha na osseointegração. Se isso ocorrer, a carga pode ser definida como
sobrecarga. O implante osseointegrado (anquilose funcional) tem contato direto com o osso,
isto é, ausência de ligamento periodontal, consequentemente, não existem receptores
periodontais, mas sim nociceptores ósseos (osseopercepção). Isso influencia a sensibilidade
táctil quando implantes orais são carregados oclusalmente, sendo redobrada ao longo do
tempo nas próteses implanto-suportadas. Complicações técnicas, como perda de algum
_____________________________________ ¹ Abutments são as porções do anel implantar qxaue provê suporte para uma prótese fixa, semi fixa ou removivel
15
componente da supra-estrutura (parafuso do abutment e/ou da prótese), que podem tornar-se
frouxos devido à flexão e/ou momento de força, são relativamente comuns em overdenture
(média de 3,5%), no período de cinco anos, e média de 48% para próteses parciais e/ou
unitárias (JAYME, 2002).
Estudos experimentais e clínicos indicaram que a perda óssea marginal pode estar
associada com sobrecarga oclusal, principalmente em áreas de qualidade óssea pobre. Tem
sido sugerido que implantes com superfícies rugosas podem ter um risco reduzido de falhas
por sobrecarga devido ao aumento da área de superfície de osseointegração, apesar da falta de
existência de estudos prospectivos demonstrando a direta relação entre estresse oclusal
(sobrecarga) e perda da osseointegração dos implantes orais (JAYME, 2002).
No planejamento das próteses unitárias, parciais e/ou múltiplas, deve-se optar primeiro
em escolher o tipo de sistema de retenção ideal que melhor se adapte à situação clínica, como
fator decisivo de sucesso a longo prazo.
Considerando que para a obtenção da resposta adequada dos implantes dentários
quando são utilizadas numa variedade crescente de situações clínicas, condições dos aspectos
biomecânicos do conjunto prótese-implante-osso são necessárias, e as vantagens,
desvantagens e a influencia biomecânica ainda devem ser melhor examinadas. Dessa forma,
para que seja possível evitar falhas nas conexões, parâmetros clínicos e mecânicos são
importantes para que se obtenha uma melhor previsibilidade na distribuição dos implantes e
na distribuição das cargas ao longo eixo axial controlado.
Diante deste contexto, este estudo tem por objetivo, através de uma revisão de
literatura, descrever as vantagens e desvantagens dos implantes de hexágono interno, por
meio de uma visão biomecânica.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 BIOMECÂNICA DOS IMPLANTES
Hall 1993, conceitua Biomecânica como o estudo da estrutura e da função dos
sistemas biológicos por meio de métodos da mecânica.
Segundo Sykaras et al. (2000), a grande variedade e constante evolução dos implantes,
impulsionada pelas descobertas científicas e estudos de investigação, refletem as tentativas de
incorporar com sucesso uma estrutura artificial dentro de um sistema biológico. Os
conhecimentos celulares moleculares e biomecânicos são essenciais para a otimização da
osseointegração.
Ainda de acordo com os mesmos autores, os implantes devem ser cuidadosamente
selecionados, observando-se, tanto a qualidade e quantidade óssea, bem como a biomecânica
(comprimento, tensão, diâmetro, textura).
O sucesso das próteses dentárias, suportadas por implantes osseointegrados, depende
de um equilíbrio dinâmico, entre os aspectos mecânicos e biológicos e, tem despertado
necessidades de novos sistemas de inserção (NARY FILHO, 2007).
2.1.1 Design do Implante
O design do implante tem demonstrado ser fundamental para o aumento das taxas e
sucesso dos implantes. O critério design pode ser dividido em 5 parâmetros (INOUE et
al.,1987):
17
2.1.1.1 Microestrutura
Composição química: material do qual é confeccionado o implante. Em um estudo
comparativo entre titanio, tântalo, hidroxiapatita e cerâmica, o titanio obteve o melhor
resultado, porque apresentou uma biocompatibilidade semelhante aos melhores materiais,
além de um custo de produção menor, baixa condutividade, maior facilidade de fabricação,
excelente estabilidade estrutural junto aos biofluidos e, principalmente, domínio da técnica de
confecção do parafuso por vários fabricantes em todo o mundo, com histórico de sucesso
comprovado há mais de 40 anos (INOUE et al.,1987).
Energia superficial: Influencia diretamente a capacidade de um líquido em se
esparramar sobre uma determinada superfície (molhabilidade) (Fig. 1). E essa superfície
precisa apresentar energia superficial compatível com biofluido (INOUE et al.,1987).
Figura 1 - Energia superficial: de 1 a 4 a superfície possui mais molheabilidade
Fonte: (INOUE et al., 1987).
Rugosidade: Variação do grau de aspereza de uma superfície. A rugosidade
superficial é o fator de maior importância na estruturação das propriedades superficiais dos
implantes, já que a interação do biomaterial (metal) com os biofluidos e o tecido, parece ser
18
fortemente afetada por diferenças nas superfícies de um mesmo material, quando as
superfícies são diferentemente tratadas. É consenso que a superfície tratada seja a de primeira
escolha para os ossos tipos 1, 2, 3 e 4, e que a estabilidade secundária do implante com
superfície tratada (Fig. 2) seja superior ao implante de superfície lisa (Fig. 3) (INOUE et al.,
1987).
Fonte: (INOUE et al., 1987).
Entre os diferentes tratamentos de superfície, os mais conhecidos são: duplo ataque
ácido, plasma spray, ionização e jateamento com óxido de alumínio. A superfície rugosa
melhora significativamente a adesão celular e consequentemente a osteogênese de contato,
com um contato ósseo maior nos primeiros meses. O desenho do implante influencia na
obtenção da estabilidade inicial, enquanto o tratamento de superfície influencia na
estabilidade secundária (TARNOW et al., 2003).
Os tratamentos de superfícies podem otimizar os processos biológicos iniciais do
fenômeno da osseointegração, o qual Davies (1999) denominou de osteogênese de contato,
diferindo da osteogênese a distância que ocorre nos implantes de superfície lisa ou
“maquinada” (TARNOW et al., 2003).
Qualidade e disponibilidade óssea definem em último caso o tipo de implante a ser
usado. Tipos ósseos, I, II, III, IV². Em ossos tipos I e II, podem-se usar implantes sem
superfície tratada. Contudo em ossos tipos III e IV, implantes revestidos tem uma
performance melhor (EL ASKARY, 2004).
Figura 2 - Superfície Tratada
Figura 3 - Superfície Lisa
_________________________________________ ² Osso tipo I é formado por osso compacto homogêneo. Tipo II apresenta uma camada de osso compacto envolvendo osso trabecular denso. Tipo III apresenta uma camada espessa de osso cortical envolvendo osso trabecular denso. Tipo IV apresenta uma camada fina de osso cortical envolvendo um osso trabecular de pouca densidade.
19
A distribuição mecânica das tensões ocorre primariamente onde o osso está em contato
com o implante. Os espaços medulares amplos ou as zonas de tecido fibroso não organizado
não permitem a dissipação das forças nem os aumentos fisiológicos controlados na densidade
do osso de suporte (VIDIGAL JR., 2007).
A densidade óssea na qual o implante é colocado influencia diretamente a magnitude e
o caráter do implante-osso. Trabéculas ósseas espaçadas frequentemente encontradas na
porção posterior da maxila oferecem menores áreas de contato osso-implante do que um osso
altamente compacto mineralizado como constantemente encontrado na região anterior da
mandíbula, na sínfise mentoniana. Quanto menor for a área óssea em contato com o implante,
maior será a tensão. Implantes com tratamento de superfície aumentam a área de superfícies.
Carga progressiva altera a quantidade e a qualidade do contato osso-implante, e melhora o
mecanismo do sistema de suporte total (VIDIGAL JR., 2007).
Potencial químico: É a capacidade que a superfície do implante tem em interferir
quimicamente no processo de osseointegração, sinalizando para que os osteoblastos cresçam
em sua direção. É consensual que uma superfície com excelente potencial químico melhore a
estabilidade secundária do implante (INOUE et al., 1987).
2.1.1.2 Macroestrutura
Comprimento: É a distância entre o ápice do implante e a plataforma protética em
linha reta (seguir orientação do fabricante). Algumas conclusões baseadas em estatística estão
expressas na Tabela 1 abaixo. Os implantes curtos apresentam uma relação coroa-implante
desfavorável, um maior risco de perda e, em média, necessitam de um maior tempo para a
ativação (INOUE et al., 1987).
Curto: 7 à 9 mm Relação
coroa-implante
Risco
Tempo de
ativação
Médio: 10 à 12 mm Relação
coroa-implante
Risco
Tempo de
ativação
Longo: 1 à 18 mm Relação
coroa-implante
Risco
Tempo de
ativação
Tabela 1 - Comprimento de implantes - Fonte: INOUE et al. (1987).
20
Vários tamanhos de implantes podem ser encontrados no mercado, variando entre 7
mm e 20 mm. Porém, seu uso está condicionado à altura óssea remanescente. O sucesso a
longo prazo dos implantes depende da quantidade óssea existente entre osso-implante, e que é
proporcional ao comprimento e superfície dos implantes (tratamento de superfície) e à
quantidade e qualidade ósseas disponíveis. Por outro lado, as falhas podem aumentar à
medida que a ancoragem óssea diminui. Portanto, não é recomendável colocar implantes
curtos onde a estrutura óssea permite implantes mais longos (EL ASKARY, MEFFERT e
GRIFFIN, 1999 a; 1999 b).
A literatura relata um melhor resultado na utilização dos implantes osseointegrados
quando o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar
é alcançado, por isso há a procura por implantes maiores tanto em comprimento quanto em
diâmetro (LEE et al., 2006).
Forma ou desenho do implante: Foram apresentadas diversas formas de implantes,
mas apenas duas (cilíndrica e cônica) foram analisadas por terem sido utilizadas em mais de
90% dos casos em Implantodontia. Na maioria dos casos, o implante cônico tem um tempo de
fresagem menor que o cilíndrico e pode ser instalado em osso de menor espessura devido à
capacidade de auto expansão. Consegue-se melhor estabilidade em osso de baixa densidade e,
consequentemente, uma estabilidade inicial maior (Tabela 2) (INOUE et al., 1987).
Cônico Densidade
Óssea
Tempo
de Fresagem
Ancoragem
Primária
Espessura
óssea
Cilíndrico Densidade
Óssea
Tempo
de Fresagem
Tempo de
ativação
Espessura
óssea
Tabela 2 - Forma ou desenho do implante Fonte: INOUE et al. (1987).
No inicio da década de 2000 surgiram os implantes cônicos, indicados para áreas
anatômicas com pouco osso e espaços pequenos, impossíveis de serem reabilitadas com os
implantes cilindros. Esses implantes perderam em área de superfície de contato com o tecido
21
ósseo, mas ganharam em estabilidade primaria e facilidade de inserção (Fig. 4). O desenho do
implante influencia na obtenção da estabilidade inicial, enquanto o tratamento de superfície
influencia na estabilidade secundária. (BRANEMÄRK et al., 1969; DAVIES 1999;
TARNOW et al., 2003).
Figura 4: Implantes Cônicos (lado esquerdo) e cilíndricos (direito) Fonte: Fonte: Cunha (2005).
O macrodesenho, formato do implante, representa importante parâmetro na
previsibilidade do desempenho mecânico do tratamento. Os implantes do tipo hexágono
externo apresentam uma concentração de tensões no pescoço do implante próximo à
plataforma de assentamento, conforme figuras 5 e 6. Já a distribuição do estresse no implante
Cone Morse ocorre de modo distinto ao hexágono externo, como pode ser observado nas
Figuras 7 e 8. (BRANEMARK et al., 1969; DAVIES, 1999; TARNOW et al., 2003).
22
Figura 5: Implante hexágono externo com pilar protético personalizável sob carregamento oblíqua de 100 N. Nota-se pico de estresse na região do pescoço do implante, resultado de simulação pelo método dos elementos finitos tridimensionais.
Figura 6: Implante hexágono externo com pilar protético personalizável sob carregamento vertical de 100 N. Nota-se pico de estresse na região do pescoço do implante, resultado de simulação pelo método dos elementos finitos tridimensionais.
Figura 7: Implante Cone Morse com pilar protético para prótese cimentada sob carregamento vertical de 100 N; distribuição de tensões distinta em relação à Figura 6 (hexágono externo), elementos finitos tridimensionais.
Figura 8: Implante Cone Morse com pilar protético para prótese cimentada sob carregamento oblíquo de 100 N; distribuição de tensões distinta em relação à Figura 5 (hexágono externo), elementos finitos tridimensionais.
Fonte: Cunha (2005).
Diâmetro: No início da década de 1990 os implantes tiveram modificações no
diâmetro, pois havia necessidade de reposição dos dentes com diferentes desenhos
anatômicos. Foi nesse momento em que foram criados os implantes de calibres estreitos e
largos (Fig. 9). Ao mesmo tempo as roscas externas dos implantes passaram de roscas não
cortantes para cortantes, facilitando a inserção e diminuindo o tempo de inserção e trauma
cirúrgico (TARNOW et al., 2003).
23
São consideradas as seguintes medidas: Pequena - 3,25 a 3,8 mm de diâmetro; Média -
4,0 a 4,5 mm de diâmetro; Grande - 4,8 a 6.0 mm de diâmetro (CUNHA, 2005).
Figura 9: Implantes 3i com diferentes diâmetros e corte apical (corte ICE) foram criados para suprir as necessidades de repor dentes de diferentes anatomias. Fonte: TARNOW et al. (2003).
O diâmetro do implante deve ser relacionado ao diâmetro da raiz perdida no nível da
emergência óssea e não no da junção cemento-esmalte, que é um pouco maior (ASKARY,
2004). Implantes com diâmetros menores tendem a se fraturarem mais que os implantes de
largo diâmetro, principalmente quando colocados em regiões posteriores, onde as cargas
oclusais são maiores. Implantes de 5 mm, são três vezes mais resistentes que implantes de
3,75 mm e implantes de 6 mm, chegam a ter até 6 vezes mais resistência que os implantes de
3,75 mm. Outra vantagem dos implantes de largo diâmetro é que são biomecanicamente mais
apropriados para substituição dos dentes posteriores, além de ampliarem a área de superfície
de contato osso/implante (GREEN et al., 2002).
Um dos fatores que contribuem tanto para o sucesso quanto para falhas dos implantes
é o seu diâmetro, que deve estar diretamente relacionado com: a espessura óssea disponível, o
espaço entre dentes vizinhos, a necessidade estética, a análise de carga e o estresse requerido
24
(tipo de dente e oclusão). Quando usa-se implantes de largo diâmetro em estrutura óssea
estreita, restando menos de 1 mm de espessura das tábuas ósseas vestibulares ou linguais,
pode-se ter deiscência óssea, em função da precária irrigação ali existente ou por estresse,
após a conclusão dos trabalhos protéticos (COULTHARD et al., 2003).
A área de superfície funcional de um implante está diretamente relacionada às
dimensões desses implantes. A área de superfície de um implante pode também ser
aumentada pelo tamanho do implante (CAÚLA, BARBOZA e MACHADO, 2008).
2.1.1.3 Considerações protéticas
Embora os princípios básicos de oclusão devam ser aplicados ao paciente,
independente do tipo de prótese a ser confeccionada, as próteses colocadas sobre implantes
osseointegrados devem ser analisadas com cautela, pois existe uma diferença biomecânica
entre dente natural e implante que deve ser observada. Nos dentes naturais a mastigação
produz uma força de compressão que, devido ao ligamento periodontal, é transformada em
tração, sendo benéfica ao sistema, uma vez que esta tração ajuda na osteogênese. Sabe-se que
forças de compressão são deletérias ao periodonto. Nas próteses sobre implantes as forças
oclusais são transmitidas diretamente ao osso alveolar, continuando como força de
compressão pela ausência do ligamento periodontal (HOBO, ICHIDA e GARCIA, 1991;
GARTNER et al., 2000).
A biomecânica das próteses implanto-suportadas é um sistema complexo. A resposta
biomecânica às cargas aplicadas durante a função ou até mesmo durante a parafunção é
dependente de vários fatores, tais como: propriedades mecânicas e morfológicas do osso,
tipos de implantes, componentes, peça protética, dentes e das propriedades dessas interfaces.
Assim, o número, tamanho e forma dos implantes; a localização dos implantes em relação ao
osso e outras estruturas de suporte; a qualidade do osso; o esquema oclusal; a distribuição dos
implantes ao longo da arcada; a escolha dos componentes e o nível de retenção das próteses
aos pilares e o desenho da prótese, são fundamentais na análise da biomecânica dessas
25
próteses implanto-suportadas e, consequentemente, no prognóstico das mesmas
(MCALARNEY e STAVROPOULOS, 1996).
Implantes mal posicionados: Frente a um processo alveolar com reabsorção intensa,
resta ao cirurgião somente três opções: a) Fazer um enxerto prévio, para posterior colocação
dos implantes na posição adequada; b) Instalar os implantes em uma posição mais angulada;
c) Usar abutments angulados, para alcançar o alinhamento desejado tanto no que se refere ao
arco antagonista quanto com relação aos dentes vizinhos. O enxerto prévio, realizado com o
intuito de otimizar a posição ideal dos implantes e evitar cargas não axiais, é o recomendado
(RENOUARD e RANGERT, 2001).
Quando as cargas são dirigidas em direção lateral, o estresse é transmitido diretamente
para a crista óssea. Quando esta angulação for maior que 25°, certamente o implante falhará,
principalmente nos casos de dentes unitários posteriores, onde as forças oclusais são maiores
(WATANABE et al., 2002).
Segundo Green et al. (2002), implantes colocados em regiões posteriores, tanto de
mandíbula quanto maxila, tem maior predisposição a fraturas, principalmente na região de
primeiro molar inferior, em função de sobrecarga oclusal. Nesta área, além da excessiva carga
axial, há também forças dirigidas lateralmente, em função dos movimentos mandibulares.
Portanto, um bom posicionamento do implante nessa fase pode reduzir os riscos de fraturas,
além de minimizar a reabsorção óssea ao redor dos implantes.
Quanto maior for a angulação da direção da força em relação ao longo eixo do
implante, menor será a resistência do osso cortical: O componente primário da força oclusal
deve estar o mais próximo possível do longo eixo do implante e não angulado ou paralelo a
uma conexão angulada, o que certamente transmitirá um momento de força significativo tanto
para o ápice do implante quanto para as regiões cervicais, proporcional ao seu ângulo de
inclinação (Fig. 10, 11 e 12) (MISCH e BIDEZ, 1994).
27
Figura 11 - Distribuição de Von Mises equivalente ao estresse em torno de implantes com diferentes diâmetros. O vermelho representa a região de tensão máxima em torno do pescoço do implante. A: Modelo computadorizado de implantes com diâmetro de 2,9 mm. B: Modelo computadorizado de implantes com diâmetro de 6,5 mm. A Área de tensão máxima é mais ampla com implantes com diâmetro de 2,9 mm. Os Valores de tensão máxima nas respectivas escalas são maiores para B. Fonte: Cunha (2005).
Figura 12 - Distribuição de Von Mises equilavente ao estresse em torno de implantes com diferentes comprimentos. A: modelo computadorizado calculado por FEA de implantes com comprimento de 8 mm. B: Modelo computadorizado de implante com comprimento de 17 mm e 3,6 mm de diâmetro. Tem-se a mesma visão que a figura (12). O vermelho representa o local onde atua-se a tensão máxima. Existe uma pequena diferença na área afetada pelo estresse máximo com implantes curtos (A) e implantes longos (B). OBS: os valores são semelhantes no intervalo. Fonte: Cunha (2005).
28
Número de implantes: Por meio do enceramento de diagnóstico, obtém-se a extensão
protética da região a ser reabilitada com implantes e quantos elementos protéticos (dentes)
serão utilizados na reabilitação. É consenso entre a maioria dos autores de que um número
maior de implantes para um determinado espaço protético, suportaria melhor as cargas
mastigatórias dissipando no osso, o estresse de forma mais efetiva. Todavia, espaços muito
próximos entre implantes podem levar a comprometimentos biológicos, em função do
superaquecimento e pouca vascularização do remanescente ósseo entre implantes, além da
dificuldade de higiene após a construção da prótese (COULTHARD et al., 2003).
Na necessidade de colocar implantes curtos e/ou conexões pré-anguladas, é
aconselhável planejar implantes adicionais para diminuir as tensões e a magnitude das
deformações nas interfaces. O número de pônticos deve ser reduzido e o número de suportes
aumentado, sempre que as forças são aumentadas em comparação a um plano de tratamento
ideal (MISCH e BIDEZ, 1994).
Implantes unidos a dentes naturais: A união de elementos de uma prótese sobre
implantes a dentes naturais é um fator de risco, uma vez que os dentes apresentam mobilidade
dez vezes maior que os implantes. A percepção oclusal em dentes naturais é em torno de 20
μm, já em união dente-implante, a percepção de detectar uma interferência gira em torno de
40 μm. E quando a oclusão ocorre apenas entre implantes, a percepção das interferências são
de aproximadamente 64 μm. Portanto, a união dente-implante deve ser bem analisada
(CARDOSO e GONÇALVES, 2002; FRANCISCONE, et al., 2002).
Extensões protéticas (Cantilevers): Em qualquer situação clínica, uma extensão
protética (cantilever) aumenta os riscos de uma sobrecarga sobre os implantes. Sempre que
possível, deve-se abrir mão de extensões protéticas. Porém, quando sua utilização se fizer
necessária, deverão ficar para mesial aos implantes colocados. Nos casos de protocolo
inferior, em que os cantilevers são obrigatórios e paradistal, estes deverão ter a menor
extensão possível (FRANCISCONE, et al., 2002).
Altura excessiva da restauração: Quando a altura do complexo pilar-coroa é
exagerada o braço de alavanca de força para o implante é maior. Caso aumentem-se as forças
laterais, aumentam-se os riscos de fratura de parafusos e componentes ou mesmo a perda da
osseointegração poderá acontecer (Figs. 13a, 14b e 14c). Portanto, torna-se imprescindível um
alívio nas excursões laterais (RENOUARD e RANGERT, 2001).
29
Figura 13a – Radiografia do implante antes da reabertura
Figura 13b – Radiografia da coroa cimentada
Figura 13c – Fotografia do conjunto de implante + coroa após a perda da
osseointegração
Fonte – ASHLEY et al. (2003)
A altura da coroa tem uma influencia muito grande na quantidade de forças
distribuídas no sistema prótese-implante, principalmente na presença de cantilever e forças
30
laterais. Quanto maior a coroa, maior o momento da força principalmente sob forças laterais
(VIDIGAL JR., 2007).
O aumento da coroa pode multiplicar essa tensão rapidamente. Para cada 1 µm de
aumento de coroa, uma força pode aumentar em 20%. A altura da coroa é medida a partir do
plano oclusal até a crista óssea. Se a perda óssea ocorrer ao redor de um implante, a altura da
coroa será aumentada, assim como a proporção coroa-implante. Considerações sobre a técnica
de regeneração óssea guiada devem ser discutidas na fase de planejamento como solução
clínica (VIDIGAL JR., 2007).
2.1.1.4 Considerações oclusais em tratamento com implantes
As forças que atuam sobre o implante são denominadas de grandezas vetoriais, isto é,
possuem magnitude e direção, e são basicamente de tração, compressão e cisalhamento. São
forças tridimensionais com componentes direcionados ao longo de um ou mais eixos (MISCH
e BIDEZ, 1994).
A análise tridimensional tem demonstrado que quase toda tensão ocorre na porção
mais coronária do implante e do osso. A mesma magnitude de força pode ter efeitos
drasticamente diferentes sobre a interface osso-implante, apenas devido à mudança na direção
de aplicação da carga (MISCH e BIDEZ, 1994).
As forças oclusais em próteses sobre implantes agem em dois locais específicos: bic –
interface osso-implante – e interface abutment-implante. Diferente da resposta de
amortecimento do ligamento periodontal - presente nos dentes naturais – os implantes
apresentam respostas distintas frente à presença de um trauma oclusal: ausência de hiperemia,
de dor e de sinais radiográficos imediatos e quando presentes, as alterações ósseas são de
caráter irreversível (RENOUARD e RANGERT, 2001; FRANCISCONE, et al., 2002).
Um ajuste oclusal criterioso é indispensável nas reabilitações com implantes,
principalmente nos casos de pacientes portadores de disfunção articular ou hábitos
parafuncionais, onde as cargas oclusais indesejáveis estão presentes. Caso a parafunção não
seja diagnosticada, interceptada e tratada adequadamente, poderão ocorrer complicações, tais
31
como fratura de: componentes protéticos, de material de cobertura, supraestruturas metálicas e
do próprio implante, além da possibilidade de perda da osseointegração. O problema pode ser
atenuado com ajustes e balanceamento oclusal, ou ainda, com uso de placas de mordida. Para
amenizar os riscos, a prótese implanto-suportada deve ser planejada da seguinte forma:
contato oclusal na fossa central, baixa inclinação das cúspides e tamanho reduzido da
plataforma oclusal (conexão externa) (Figs. 14; 15a e 15b) (ASHLEY et al., 2003).
Figura 14 – Esquema mostrando os contatos oclusais primários ao longo eixo do implante. O deslocamento deste contato primário para as cúspides de contenção cêntrica promoverá o desenvolvimento da força-movimento.
Fonte – ASHLEY et al. (2003).
32
Figura 15a - Redução da mesa oclusal em prótese sobre implante na região posterior (Coroas metalocerâmicas no modelo).
Figura 15b - Redução da mesa oclusal em prótese sobre implante na região posterior (Radiografia mostrando implantes curtos e redução da mesa oclusal) Raio –X.
Fonte - ASHLEY et al. (2003)
Leung et al. (2001) demonstraram severa reabsorção óssea ao redor de dois implantes,
tipo Bränemark de 3,3mm de diâmetro, duas semanas após a instalação das coroas na região
de segundo pré-molar e primeiro molar. Após a redução das mesas oclusais o defeito ósseo ao
redor dos implantes, correspondente a 4 e 7 roscas respectivamente, regenerou-se
completamente.
Em overdentures e prótese tipo protocolo, a oclusão deve ser muito bem distribuída
(força mastigatória sobre todos os implantes) e os cantilevers, segundo Spiekermann et al.
(2000) teriam 20 mm para a mandíbula e 10 mm para maxila.
33
Spiekerman et al. (2000) preconizaram que, quando o implante na mandíbula for
posicionado mais para vestibular a coroa deve apenas ter uma cúspide vestibular, ocluindo
contra a fossa central do superior (Fig. 16). Numa outra situação, se o implante ficar
posicionado mais para lingual, a cúspide palatina do dente superior deve ocluir na fossa
central da coroa sobre implante (Fig. 17).
Figura 16 – Coroa sobre implante mandibular com apenas a cúspide vestibular ocluindo na fossa antagonista - Gráfico adaptado de Misch (2005).
Figura 17 – Cúspide palatina superior ocluindo na fossa central da coroa mandibular sobre o implante - Gráfico adaptado de Misch (2005).
Fonte - Spiekerman et al. (2000)
34
Hobo et al. (1991) resumiram o conceito de oclusão para próteses sobre implantes da
seguinte maneira:
a) Em próteses extensas sobre implantes, onde um esquema de oclusão tem
que ser empregado, a oclusão mutuamente protegida com desoclusão dos
dentes posteriores em movimentos excursivos é a melhor opção.
b) Nas próteses totais, tipo sobredentadura sobre dois implantes, deve-se usar
a oclusão balanceada bilateral. Entretanto, como os dentes anteriores estão
retidos pelos abutments nos implantes e os posteriores apoiados na
mucosa, o conceito de desoclusão posterior também pode ser usado.
c) Quando o canino é substituído por uma prótese sobre implante, a
desoclusão pode ser feita pelo canino e lateral, sendo o lateral um dente
natural.
Jimenez-Lopes (1995) estabeleceu alguns critérios sobre oclusão em próteses sobre
implantes quando da utilização de dois estágios cirúrgicos muito semelhantes aos propostos
por Hobo et al. (1991):
a) Reabilitação fixa ou removível com antagonista em dentes naturais: é
recomendado a oclusão de proteção mútua, com desoclusão dos dentes posteriores nos
movimentos excursivos. Em máxima intercuspidação os contatos nos dentes posteriores
devem ser mais fortes que nos anteriores, protegendo-os das cargas mastigatórias.
b) Reabilitação fixa ou removível em dentes naturais contra uma prótese fixa ou
removível sobreimplantes: recomenda-se também a oclusão de proteção mútua, porque,
assim, elimina-se qualquer possibilidade de contato posterior em movimentos de lateralidade.
Em casos de próteses removíveis é importante que a sela acrílica esteja bem adaptada para
uma boa estabilidade e retenção. Nos movimentos excursivos a resiliência da fibromucosa
evita sobrecargas nos implantes. No caso de se usar uma oclusão balanceada bilateral é muito
difícil diferenciar os contatos fisiológicos daqueles que se comportam como interferências.
Portanto, a oclusão mutualmente protegida é a mais fisiológica para o sistema mastigatório,
tanto para prótese sobre dentes naturais quanto para próteses sobre implantes. A existência da
35
guia anterior evita desgaste dos dentes posteriores e auxilia na manutenção dos músculos
elevadores em repouso, não sobrecarregando o sistema.
c) Reabilitação fixa ou removível sobreimplantes com prótese total convencional
como antagonista: esta talvez seja a única situação onde a oclusão balanceada bilateral é
recomendada. Entretanto, durante a mastigação o bolo alimentar separa as superfícies oclusais
e a oclusão em balanceio é anulada. Contudo, com alimentos mais pastosos e macios, os
dentes acabam se tocando e, principalmente, durante hábitos parafuncionais, a oclusão
balanceada bilateral proporciona uma maior estabilidade das próteses totais.
d) Oclusão em implantes unitários: dentes unitários sobre implantes na região
posterior devem ser deixados sem contato oclusal. Quando os dentes naturais adjacentes
entram em contato na função mastigatória, sofrem uma pequena intrusão fazendo com que a
prótese sobre implante também entre em contato. É aconselhável colocar dois implantes na
região molar para suportar a coroa protética. Na região anterior a prótese unitária sobre
implante participa do guia anterior, desocluindo os dentes posteriores no movimento
protrusivo.
Num trabalho, Jimenez-Lopes (2005) estabeleceu alguns critérios de oclusão quando
se coloca implantes com carga imediata. O autor enumerou-os da seguinte forma:
a) Oclusão em prótese unitária sobreimplantes com carga imediata: no caso de
dente unitário na região anterior e pré-molares, deve ser colocado um dente provisório com
função puramente estética, sem contato com o antagonista. Quando da colocação do dente
definitivo em porcelana, o contato será feito em máxima intercuspidação, evitando contato
nos movimentos de lateralidade. No caso de pré-molares superiores com carga imediata,
aconselha-se que o provisório seja confeccionado com uma forma de canino, evitando a
cúspide palatina.
c) Próteses fixas posteriores sobreimplantes com carga imediata: deve-se manter
contatos mais fortes nos dentes naturais e bem suaves na prótese sobre implantes, com a
intensidade diminuindo de pré-molares para molares. Na prótese definitiva em
metalocerâmica, os contatos devem ser idênticos aos dentes naturais nos casos em que a
prótese sobre implantes restabelece todo um quadrante. Assim, deve-se promover uma
desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos.
36
d) Protocolo superior ou inferior sobreimplantes com carga imediata: quando se
coloca de quatro a seis implantes na região anterior com reabilitação fixa, a oclusão é muito
importante e deve ser estabelecida com a máxima intercuspidação dos dentes coincidente com
a relação cêntrica (ótima posição condilar). O esquema oclusal deve ser de proteção mútua,
com uma dimensão vertical de oclusão que permite um espaço funcional livre de
aproximadamente 3 mm. Também é importante observar os quesitos de estética e fonética
durante a prova dos dentes que, juntamente com a oclusão, formam a tríade para o sucesso da
prótese.
e) Reabilitação fixa superior e inferior sobreimplantes com carga imediata: são
raras as ocasiões em que se faz simultaneamente o protocolo em ambas as arcadas, com carga
imediata dupla. O protocolo superior é mais sensível devido à qualidade óssea; um osso mais
esponjoso e difícil de se conseguir uma estabilidade primária suficiente para carga imediata.
O ideal seria uma carga imediata superior tendo como antagonista uma prótese total, pelo
menos nos quatro primeiros meses. É aconselhável também, nestes primeiros meses, que o
paciente remova a prótese antagonista ao dormir. No caso excepcional de se fazer dois
protocolos simultaneamente é preferível a adoção da Escala de Proteção Mútua, evitando
contatos dos dentes posteriores nos movimentos de lateralidade. Ao se fazer a prótese
definitiva numa situação de reabilitação superior e inferior em porcelana, é aconselhável fazer
uma placa de proteção noturna para estes pacientes, pois podem ocorrer eventos de
parafunção ao longo da vida do paciente e, desta forma, é interessante proteger a prótese sobre
implantes de sobrecargas ou parafunções.
2.1.1.5 Tipo de conexão
Outro desafio é melhorar a retenção protética, principalmente para reabilitações
unitárias onde há uma exigência de torção maior da prótese. Surgiram, então, no final da
década de 90 e inicio dos anos 2000, os implantes com hexágono interno, Cone Morse (esse
tipo de retenção alguns sistemas já apresentavam há mais tempo). Nesse momento as próteses
passaram a ter menos problemas com desrosqueamento (Fig. 18) (CUNHA, 2005).
37
Figura 18 - Implantes 3i com diferentes desenhos (cilindros e cônicos) e plataformas de assentamento (hexágono externo, Cone Morse e hexágono interno), melhorando assim as resoluções cirúrgicas e Biomecânica das próteses. Implantes com hexágono interno melhoraram a retenção das próteses, diminuindo falhas nas mesmas. Fonte: Cunha (2005).
Em análise realizada dos três tipos de conexões foram verificadas as vantagens e
desvantagens que cada uma oferece (INOUE et al., 1987).
Conexão externa: primeira a ser utilizada, apresentou maior número de opções
protéticas e o maior número de profissionais com o domínio da técnica. Porém, sua melhor
indicação seria para os casos de próteses múltiplas, incluindo os protocolos de carga imediata.
Quando bem utilizada pode-se realizar todo tipo de tratamento, com um custo inferior das
demais conexões (INOUE et al., 1987).
Conexão interna: esta opção apresenta um excelente resultado para os casos de
prótese unitária parafusada ou cimentada, mas também, pode ser utilizada em próteses
múltiplas, com bom paralelismo ou utilizando intermediários semelhantes aos do hexágono
externo (INOUE et al., 1987).
Cone Morse: uma das alternativas de conexão que tem como ponto forte as próteses
unitárias cimentadas, porque após o torque o componente protético dificilmente afrouxará.
Apresenta, porém, menos soluções protéticas, um custo relativamente maior e um menor
domínio da técnica por parte dos profissionais. Indicação principal para as próteses
cimentadas unitárias posteriores. É fato que a perda óssea ao redor da plataforma protética não
38
está relacionada apenas com o gap (espaço entre intermediário- implante), mas
principalmente com a diminuição do intermediário em relação ao implante, proporcionando
um ganho de espessura gengival nessa região, levando a um aumento das defesas naturais
(INOUE et al.,1987).
Diante deste contexto, neste estudo serão analisadas as vantagens e desvantagens das
conexões dos implantes com hexágono interno.
2.2 AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO
INTERNO
Nizinick (1991) denominou a conexão implante/pilar como a chave do sucesso
protético. Segundo o autor, o sistema Screw Vent introduzido desde 1986 com um desenho de
hexágono interno combina um bisel interno de 1,7mm de profundidade com roscas internas
abaixo deste bisel, que aceita pilares do tipo cimentados e rosqueados. Em sistemas com este
tipo de conexão a interdigitação dos hexágonos é um fator para obter uma conexão estável e
uma precisão na transferência, porém variações na fabricação podem resultar em 0,1mm de
espaço entre as partes. Esse problema foi resolvido nos sistemas Spectra e o Swede-Vent pela
conformação de uma conexão cônica dos hexágonos, o que permite uma interdigitação com
rotação zero e uma adaptação friccional que aumenta a estabilidade durante a função. Para
esse autor a vantagem de utilizar uma conexão de hexágono interno é o aumento da
resistência, a qual reduz a possibilidade de complicações como afrouxamento ou fraturas dos
parafusos. O centro de fixação do parafuso que é unido às paredes do implante é protegido
pelo 1,7mm de hexágono do pilar. Dessa forma, forças laterais são transmitidas diretamente
às paredes do implante devido ao comprimento e ao íntimo contato dos hexágonos; a
diferença dos pilares segmentados unidos à conexão de hexágono externo, onde as forças
laterais são transmitidas ao parafuso de retenção, no ponto em que este entra no implante,
assim como no ombro do implante, pode provocar afrouxamento ou fratura deste parafuso.
Balfour e O’Brien (1995) em um estudo comparativo entre diferentes implantes e seus
pilares para restaurações unitárias concluíram que os implantes com hexágono interno,
39
apresentam maior grau de estabilidade, atribuído ao maior comprimento do abutment na
região de conexão e ao 1º grau de convergência das paredes internas.
Binon (1996) desenvolveu 5 grupos de implantes com 10 intermediários por cada e a
diferença entre os grupos se deu na dimensão do hexágono interno. Foram criados
intermediários com dimensões crescentes do hexágono, objetivando determinar a influencia
da liberdade rotacional entre o hexágono do intermediário e o hexágono do implante na
estabilidade do parafuso protético. Os intermediários foram presos aos implantes com um
torque de 30 Ncm nos parafusos. As amostras foram fixadas na máquina de ensaio, onde se
aplicou uma carga de 133 N a uma frequência de 1150 ciclos por minuto, até a falha da
conexão determinada pelo afrouxamento do parafuso. Os resultados mostraram que quanto
menor a liberdade rotacional, mais resistente é a conexão e menor é a probabilidade de
afrouxamento dos parafusos. O autor concluiu que a presença do hexágono aumenta de forma
significativa a resistência ao afrouxamento dos parafusos e que a diminuição do desajuste
rotacional tornou a conexão mais rígida e mais resistente ao afrouxamento.
Arvidson et al. (1998) constataram que o implante do sistema hexágono interno, o
hexágono para posicionamento da prótese fica abaixo da plataforma protética, não permitindo
ao profissional a visualização do posicionamento do implante de forma direta durante o
procedimento cirúrgico. Essa verificação é feita através da chave de instalação que possui
marcação sincronizada com o hexágono do implante. Nessa configuração de implante não é
necessária à utilização de montador, pois a própria chave de transporte do implante para o
alvéolo cirúrgico também faz a inserção do mesmo, diminuindo assim o tempo cirúrgico e a
possibilidade de contaminação do implante.
Binon (2000) afirmou que sob o ponto de vista clínico, o hexágono interno leva
vantagem sob os outros tipos de retentores de prótese. Em próteses parciais e unitárias essa
interface e seu parafuso estão mais expostos a diversos tipos de cargas, sendo os braços de
alavanca e as forças laterais, as mais danosas. Nestes casos, o poder de retenção friccional do
hexágono interno de aproximadamente quatro vezes maior, faz com que esse problema não
ocorra, evitando assim, o afrouxamento do parafuso e a consequente remoção das próteses
para o seu reaperto. Concluiu que há uma vantagem significativa da retenção interna sob o
ponto de vista protético, garantindo que o parafuso de retenção do abutment não se solte
dando estabilidade às coroas.
40
Costa (2001) realizou um estudo para mostrar que implantes e elementos protéticos
devem evoluir conjutamente, para que se obtenha o máximo de aproveitamento biomecânico
da prótese sobre implantes dentro da reabilitação oral. O autor acredita que os pilares
protéticos considerados de última geração são aqueles que: a) são inseridos no implante por
fricção, garantindo retenção e estabilidade horizontal e vertical; b) por si só permaneçam em
posição sem o auxílio de parafusos; c) possuam um dispositivo antirotacional especialmente
importantes nos caso unitários, dispensando o agente cimentante e parafusos para
embricamento mecânico. Assim sendo, concluiu que o design interno do implante
osseointegrado, deve permitir estas características biomêcanicas dos pilares devendo possuir
na sua porção cervical um hexágono interno: a) suficientemente alto e largo, permitindo
segurança em relação a possíveis movimentos horizontais e verticais, além da característica
antirotacional, permitindo que a peça protética tenha um padrão biomecânico ótimo quando
colocada em função; b) de paredes praticamente paralelas, o que permite que os pilares
possuam um hexágono externo extremamente semelhante em dimensões ao hexágono interno
do implante, tipo encaixe macho-fêmea, possibilitando a fricção entre ambos. c) que permita
um assentamento passivo com adaptação horizontal e vertical perfeitos, sem solução de
continuidade entre implante e componente protético.
Através de análise não linear pelo método do elemento finito bidimensional, Húngaro
(2002) analisou a distribuição das tensões internas e nas estruturas de suporte, em dois
sistemas diferentes de implantes: o primeiro implante com 3,75 mm de diâmetro, cilíndrico,
rosqueável, com hexágono externo na conexão com seu pilar intermediário, da Nobel
Biocare®; o segundo implante com 3,80 mm de diâmetro, cônico escalonado, rosqueável,
com hexágono interno em sua conexão com seu pilar intermediário, da Friadent®. Sobre
ambos foram confeccionadas coroas protéticas com mesmas dimensões, e sobrepostos à
mesma condição óssea, utilizando-se uma imagem radiográfica de um modelo da região
posterior de mandíbula. Foi aplicada uma carga axial de 100 N, dividida em dois pontos com
50 N cada, na cúspide vestibular nas seguintes condições: (1) implante osseointegrado de 3,75
mm e coroa; (2) implante osseointegrado de 3,80 mm e coroa. As observações foram
realizadas nas regiões referentes aos tecidos de suporte, coroa protética e componentes dos
sistemas dos implantes. Os resultados mostraram que existiu maior tensão no pescoço do
parafuso de titanio que prendeu o pilar intermediário, para o sistema de hexágono externo. A
concentração de tensões foi elevada no pescoço do parafuso de ouro que suportou a coroa
protética, para o conjunto com hexágono externo. Nos componentes do sistema com
41
hexágono interno, as tensões foram menores comparativamente. Junto ao tecido ósseo a
distribuição das tensões geradas pelos dois sistemas se procedeu de maneira similar.
Kharaisat et al. (2002) concluíram que tanto em relação à resistência á fratura e
desaperto do parafuso de fixação, os hexágonos externos tem maior índice de problemas em
relação aos hexágonos internos. Uma vez que a falha mecânica tende a ocorrer no parafuso de
fixação, se este não quebra ou solta, a força é transmitida toda para o tecido ósseo. Acrescenta
ainda que hexágonos externos tem maior índice de problemas, que ficam restritos ao parafuso
de fixação, que pode ser substituído, conferindo vantagens ao hexágono externo.
Lorenzoni et al. (2002) relataram o índice de sucesso de 12 implantes com hexágono
interno, do tipo usinado, com superfície jateada com areia e atacada com ácido da marca
Frialit-2 Synchro, submetidos à carga imediata, 12 meses após sua colocação na região
ântero-posterior de nove pacientes, baseados na estabilidade clínica, avaliada pelo aparelho
Perio-test, e na mudança no nível ósseo coronário do implante, após 12 meses. Todos os
implantes foram inseridos com um torque final entre 32 N/cm2 a 45 N/cm2 e foram
restaurados com coroas provisórias cimentadas, prevenindo qualquer contato cêntrico e
excêntrico e evitar qualquer pressão exercida pela língua. Foi confeccionada uma placa
oclusal para ser usada durante as oito semanas seguintes à inserção dos implantes, em tempo
integral. Entre o 4º e o 6º mês foram confeccionadas as próteses definitivas. Foram feitos
controles mensais para observar a estabilidade clínica. A mudança do nível coronal pelo
exame radiográfico mostrou no 6º e 12º mês uma alteração média de 0,45mm ± 0,66mm e
0,75mm ± 0,5mm, respectivamente. O valor do Perio-test no 6º mês após a inserção foi -2,
com um mínimo de -5 e uma máxima de +2, para os implantes submetidos à carga imediata,
valores esses similares para implantes de dois estágios cirúrgicos publicados na literatura.
Uma das poucas complicações que ocorreram foi a perda da coroa provisória ou da
restauração final. Nenhum dos implantes falhou no período de um ano.
Butkevica-Zvaigzne et al. (2003) avaliaram, por meio de um estudo in vitro com
simulação de carga mastigatória, o torque necessário para remoção dos parafusos de retenção
das próteses. Implantes do tipo hexágono externo, hexágono interno e Cone Morse receberam
pilares protéticos aos quais foram aplicados torques iniciais em seus parafusos de retenção.
Foram então medidos os torques de remoção imediatos. Depois disso, foram submetidos a
ciclos de carga e novamente avaliados os torques de remoção dos parafusos de retenção.
Concluiu-se que os implantes de conexão Cone Morse tiveram um aumento em seu torque
42
para remoção após os ciclos de carga, enquanto os implantes de hexágono externo e interno
tiveram uma redução progressiva em seus torques. Dessa forma fica evidenciada a maior
estabilidade das próteses confeccionadas sobre os implantes Cone Morse.
Dibart et al. (2005) realizaram um estudo in vitro avaliando o selamento bacteriano da
interface implante-abutment nos implantes com conexão Cone Morse. Foi concluído que o
selamento promovido pelo sistema de conexão do tipo Cone Morse foi suficientemente
hermético para impedir a invasão bacteriana in vitro. Segundo os autores, em implantes que
apresentam gap na interface implante-pilar protético como hexágono externo e interno, a
infiltração bacteriana pode causar inflamação dos tecidos periimplantares e perda óssea
marginal. Dessa forma é importante minimizar a presença bacteriana no interior e na junção
implante/abutment.
Nery (2005) esclarece que as conexões podem ser internas e externas, no entanto, as
internas se destacaram, e dentro destas, o Cone Morse por tratar-se de uma conexão
impermeável que proporciona um melhor contato, quase que uma superfície única entre o
intermediário e o implante, por isso deve ser de primeira escolha para a reposição de dentes
unitários. Vários são os seus benefícios tais como: melhor distribuição e transmissão da força
ao longo do implante com o tecido ósseo, redução do gap com diminuição da possibilidade de
invasão bacteriana na interface implante intermediário, ausência do afrouxamento de
parafusos e maior praticidade de encaixe nos momentos de moldagem.
Bernardes et al. (2006) analisaram a distribuição de tensões sobre implantes da mesma
forma externa, diferindo apenas nas junções, hexágono externo e hexágono interno. Estas
peças foram inseridas em modelos fotoelásticos e submetidas a duas cargas compressivas:
axial e deslocada 6,5 mm do centro. Foram analisados 61 pontos sobre o corpo do implante,
nos quais os valores de tensões cisalhantes máxima foram determinados. Concluiu que
quando sujeito a uma força axial as junções analisadas não apresentam diferenças para a
distribuição de tensão ao redor dos implantes, porém para o carregamento excêntrico os
implantes de hexágono interno apresentaram os melhores resultados e os hexágonos externos,
os piores.
Soares et al., (2006) esclareceram que o implante do sistema hexágono interno
apresenta como ponto forte sua alta resistência mecânica. Possui uma grande variedade de
componentes protéticos facilitando a escolha da solução adequada para cada caso. Outra
43
grande vantagem é o fato de não possuir montador sendo que o transporte e a instalação do
implante são feitos pelo mesmo modelo de chave. Esse modelo confere maior resistência ao
torque durante o procedimento de inserção do implante no alvéolo cirúrgico, os autores
afirmam que elas também aumentam a estabilidade.
Drago e O‘Connor (2006) realizaram estudo clínico em 45 pacientes desdentados
parciais tratados com 83 implantes (Osseotite Certaina). A reabilitação protética foi instalada
após oito semanas, e estas foram confeccionadas individualmente. E em seguida, foi realizado
acompanhamento de 1, 6, 12, 24 e 36 meses após a instalação da prótese. Durante todo esse
período apenas um implante pareceu sem estabilidade enquanto que todos os demais se
encontraram osseiontegrados em 18 semanas. Eles ressaltaram a eficiência da conexão interna
no sucesso das reabilitações.
De acordo com Coppedê (2007) as conexões em Cone Morse foram desenvolvidas
para melhorar as propriedades biomecânicas e reduzir os problemas mecânicos encontrados
nos sistemas de hexágono externo e interno. O autor apresentou os resultados de dois estudos
que investigaram as propriedades biomecânicas da conexão implante/pilar protético em
implantes do sistema Cone Morse. A proposta do primeiro estudo foi avaliar o efeito do
carregamento mecânico na perda de torque de pilares protéticos do sistema Cone Morse, e o
efeito de ciclos sucessivos de inserção/remoção no torque de remoção destes pilares. 69
implantes cônicos foram utilizados. Todos os resultados foram significativamente diferentes.
A comparação do número de ciclos mostrou que, com o aumento do número de ciclos de
inserção/remoção, houve uma tendência de aumento na perda de torque, para todos os tipos de
pilares e grupos. Concluiu-se que o carregamento mecânico aumentou o torque de remoção
dos pilares carregados em comparação a pilares não-carregados, e que os valores dos torques
de remoção decaíram conforme o número de ciclos de inserção/remoção aumentou. O
objetivo do segundo estudo foi verificar se as diferenças estruturais entre os sistemas de
implantes com conexão em hexágono internos e em Cone Morse influenciam sua resistência à
fratura. Vinte implantes cônicos com dimensões de 4,4mm de diâmetro por 13 mm de
comprimento foram utilizados: 10 com conexão em hexágono interno (HI) e 10 com conexão
em Cone Morse (CM) de 11,5°. Vinte pilares foram utilizados, 10 para os implantes HI (com
um parafuso trespassante de fixação), e 10 para os implantes CM (sólidos). Os testes foram
realizados em uma máquina universal de ensaios, com uma célula de carga de 500 kgf,
deslocamento de 1mm/min, numa inclinação de 45° a força máxima de deformação (FMD) e
44
a força de fratura (FF) foram analisadas. As informações coletadas foram analisados com um
teste paramétrico (teste "t" de Student, p ≤ 0,05). A média da FMD para os implantes CM
[90.58 (6.72) kgf] foi estatisticamente superior à média da FMD para os implantes HI [83.73
(4.94) kgf] (p=0.0182). A média da FF para os implantes HI foi 79.86 (4.77) kgf. Nenhum dos
implantes CM fraturou. Por meio de microscopia óptica, verificou-se que as fraturas nos
implantes HI sempre ocorreram no parafuso de fixação. Embora os implantes CM não tenham
fraturado, eles sofreram deformações permanentes em sua plataforma e no pilar protético. É
possível concluir que o desenho sólido dos pilares CM proporciona maior resistência à
deformação e à fratura em comparação aos pilares HI.
Segundo Oliveira (2007) o sucesso da restauração protética suportada por implantes
osseointegrados e a saúde dos tecidos circundantes estão intimamente relacionados à precisão
e adaptação dos componentes, a estabilidade da interface implante/pilar, assim como à
resistência desta interface quando submetida a cargas durante a função mastigatória. A
restauração unitária é biomecanicamente mais complicada quando se trata da substituição de
elementos dentários nas áreas de pré-molares e molares, devido às forças oclusais serem
maiores nestas áreas, podendo levar a elevados níveis de tensão. Foi realizado um trabalho
com o objetivo de rever todos os aspectos diretamente ligados aos sistemas de implantes
osseointegraveis com conexões protéticas do tipo hexágono externo, interno e Cone Morse,
apontando suas vantagens e desvantagens, enunciando seus índices de sucesso. A utilização
de sistemas de implantes com conexão protética Cone Morse tem sido cada vez mais estudada
e será, sem dúvida, a mais utilizada na implantodontia futura em regiões sem prioridade
estética, uma vez que demonstra índices de previsibilidade e sucesso superiores a 90%. Esse
sistema apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre outros sistemas
convencionais (hexágonos externos e internos), principalmente em elementos unitários, além
de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas superiores, por causa da
eliminação da emenda (gap) entre implante e componente protético, não havendo
comunicação do interior do implante com o meio externo. Com esse sistema há também a
ausência do risco de afrouxamento do parafuso protético, que em conexão como o Cone
Morse para realizar o destorque necessita de 7% a 24% a mais da força de torque, portanto
estes fatores são primordiais para um alto índice de sucesso e longevidade das peças
protéticas e uma maior previsibilidade de manutenção das condições periimplantares.
45
Lanza e Lanza (2008) enfatizaram que as complicações relacionadas aos fatores
mecânicos, tal como perda e/ou afrouxamento dos parafusos, estão diretamente relacionadas
com a interface abutment/implante, pela criação de micromovimentos entre as duas
superfícies quando carga extrema é aplicada. As fixações com implante de hexágono interno
apresentam uma maior e melhor distribuição de forças que implantes de hexágono externo.
Perda ou afrouxamento de parafuso podem resultar em deslocamento da prótese, causando
perda de função. Isso ocorre mais frequentemente nas restaurações unitárias parafusadas em
regiões posteriores em implantes de hexágono externo. Conclui-se que conexões de hexágono
interno são clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais.
Bergamim et al. (2009) avaliaram e quantificaram o grau de liberdade rotacional na
interface implantes/componentes protéticos usinados, em implantes com hexágono interno de
diferentes sistemas, com aplicação de torque controlado. Foram utilizados 75 conjuntos de
amostras (implantes de hexágono interno, pilares protéticos preparáveis com altura gengival
de 2 mm, com seu respectivo parafuso de retenção) de cinco marcas comerciais (Frialit, 3i,
Conexão, SIN e Neodent). As dimensões das amostras de implantes variaram entre 4,0 mm a
4,5 mm de diâmetro externo por 13 mm de comprimento. Utilizou-se um dispositivo para
avaliação da liberdade rotacional e um microscópio eletrônico de varredura (MEV) para
verificação da integridade física das paredes internas dos hexágonos envolvidos, antes e após
aplicação de torque controlado. Com as médias obtidas aplicamos os testes estatísticos com
Anova e Tukey (p<0,05). Na análise ao MEV obteve-se registro de deformações tanto na
parede interna do hexágono (deformações tipo arranhões), como também nos ângulos
externos dos pilares protéticos (deformações tipo amassamento dos ângulos). Todos os grupos
apresentaram média de desajuste rotacional inferior a 5º, indicando adequada estabilidade das
conexões estudadas. Os valores médios individuais antes do torque foram: 3i (1,45º), Frialit
(1,77º), Neodent (3,88º), SIN (3,95º), Conexão (4,23º), e após o torque obtivemos os seguintes
valores: 3i (1,70º), Frialit (1,98º), SIN (4,20º), Neodent (4,28º), Conexão (4,52º). Não houve
diferença estatisticamente significante na média de desajuste entre Frialit e 3i, tampouco entre
Conexão, SIN e Neodent. Houve diferença na média, estatisticamente significante (p<0,05),
na liberdade rotacional dos componentes Frialit e 3i quando comparada aos componentes
Conexão, SIN e Neodent.
46
3 DISCUSSÃO
Com o aumento da aplicabilidade dos implantes orais para restaurações unitárias as
conexões passaram a desenvolver o papel de impedir a rotação da prótese. Isso estimulou os
fabricantes a desenvolverem maiores valores de torque sobre o parafuso, alterações no tipo de
material do parafuso, maior precisão no encaixe do hexágono e criação de novos desenhos de
interface pilar/implante. Junções internas seriam conexões mais estáveis que os do hexágono
externo (ARVIDSON, et al., 1998), pois promove excelente relação implante-componente,
favorecendo a biomecânica e a longevidade protética; indicado para implantação unitária e
múltipla em todas as regiões (LORENZONI et al., 2002; DRAGO e O‘CONNOR, 2006; e
SOARES et al., 2006).
Costa (2001) concluiu que o design interno do implante osseointegrado, deve permitir
estas características biomecânicas dos pilares devendo possuir na sua porção cervical um
hexágono interno: a) suficientemente alto e largo, permitindo segurança em relação a
possíveis movimentos horizontais e verticais, além da característica antirotacional, permitindo
que a peça protética tenha um padrão biomecânico ótimo quando colocada em função; b) de
paredes praticamente paralelas, o que permite que os pilares possuam um hexágono externo
extremamente semelhante em dimensões ao hexágono interno do implante, tipo encaixe
macho-fêmea, possibilitando a fricção entre ambos. c) que permita um assentamento passivo
com adaptação horizontal e vertical perfeitos, sem solução de continuidade entre implante e
componente protético.
Ao indicar indicar que diversos estudos comparativos analisando a transmissão de
forças entre os implantes de conexão interna e externa, Nizinick (1991); Balfour e O’Brien
(1995); Húngaro (2002); Kharaisat et al. (2002); Butkevica-Zvaigzne et al. (2003); Dibart et
al. (2005); Nery, 2005; Bernardes et al. (2006); Coppedê (2007) e Lanza e Lanza (2008)
realizaram estudos avaliando a incidência de cargas longitudinais e laterais em implantes
unitários, através de metodologias diversas como: fotoelasticidade, elementos finitos fadiga
de componentes por compressão cíclica. Coppedê (2007) e Lanza e Lanza (2008) compararam
a transmissão de forças entre os implantes de conexão externa e interna e mostraram que a
força é mais bem distribuída ao longo dos implantes de conexão interna.
47
Nizinick (1991) concluiu que a conexão tipo hexágono interno apresenta maior
resistência o que reduz a possibilidade de complicações mecânicas como o afrouxamento ou
fratura dos parafusos. O que corrobora com o estudo de Binon (1996). De acordo com
Nizinick (1991), isso decorre do fato da conexão tipo hexágono interno proteger o parafuso
através da extensão do pilar que se conecta no interior do implante. Assim, o comprimento
maior do hexágono e o encaixe mais íntimo entre os hexágonos permitem que as forças sejam
transmitidas às paredes laterais do implante. A análise realizada com o sistema Screw-Vent
com hexágono interno com 1,7 mm de profundidade e um bisel mostrou que a conecção era
estável, mas com variações entre os componentes.
Binon (2000) concluiu que as conexões de hexágono interno, mais conceituadas como
Frialit e Master Conect possuem um dispositivo anti-rotacional de aproximadamente 3,0 mm,
sendo em média, quatro vezes maior do que a conexão de hexágono externo, que apresenta
0,7 mm de dispositivo anti-rotacional. O hexágono interno propicia maior facilidade de
adaptação, maior área de contato, portanto maior proteção e passividade ao parafuso interno,
protegendo assim, o parafuso de retenção do carregamento excessivo. Destaca que os
componentes restauradores podem ter altura reduzida, distribuição profunda das cargas
laterais dentro do implante, proteção do parafuso do abutment, alta resistência ao
afrouxamento da união, vibração diminuída devido ao íntimo contato das paredes do implante
e abutment, e um potencial de selamento bacteriano. Já, Balfour e O’Brien (1995) concluíram
que estas características são inerentes ao tipo de conexão abutment/implante de hexágono
interno, que sugere uma maior proteção dos parafusos de fixação do abutment.
Costa (2001) constatou ser de suma importância que se utilizem implantes e
componentes protéticos de última geração, em favorecimento da estética e da função. Estes
pilares por si só não oferecem a estética. Neste caso, a habilidade do profissional no manuseio
de tecidos moles com o auxílio da própria provisória, com a formação do arco gengival
côncavo e da papila interimplantar assumem uma posição estético importante na reabilitação
oral com implantes, posto que os dentes naturais apresentam diferentes formas nas suas
porções cervicais, difíceis de serem conseguidas somente com os cicatrizadores.
Húngaro (2002) esclareceu que o hexágono interno contribui efetivamente para a
proteção do parafuso do pilar intermediário e redução das tensões no parafuso, demonstrando
que tal sistema não necessita de alto torque para fixação do abutment.
48
Quanto à quantificação do o grau de liberdade rotacional na interface
implantes/componentes protéticos usinados, em implantes com hexágono interno de
diferentes sistemas, com aplicação de torque controlado, Bergamim et al. (2009) concluíram
que na análise ao MEV obteve-se registro de deformações tanto na parede interna do
hexágono (deformações tipo arranhões), como também nos ângulos externos dos pilares
protéticos (deformações tipo amassamento dos ângulos). Todos os grupos apresentaram média
de desajuste rotacional inferior a 5º, indicando adequada estabilidade das conexões estudadas.
Os valores médios individuais antes do torque foram: 3i (1,45º), Frialit (1,77º), Neodent
(3,88º), SIN (3,95º), Conexão (4,23º), e após o torque obtivemos os seguintes valores: 3i
(1,70º), Frialit (1,98º), SIN (4,20º), Neodent (4,28º), Conexão (4,52º). Não houve diferença
estatisticamente significante na média de desajuste entre Frialit e 3i, tampouco entre
Conexão, SIN e Neodent. Houve diferença na média, estatisticamente significante (p<0,05),
na liberdade rotacional dos componentes Frialit e 3i quando comparada aos componentes
Conexão, SIN e Neodent.
Segundo Kharaisat et al. (2002) os hexágonos externos tem maior índice de problemas
em relação aos hexágonos internos quanto ao parafuso de fixação, que pode ser substituído,
conferindo vantagens ao hexágono externo. Já Bernardes et al. (2006) concluíram que no caso
de implantes da mesma forma externa, diferindo apenas nas junções, hexágono externo e
hexágono interno, quando sujeito a uma força axial as junções analisadas não apresentam
diferenças para a distribuição de tensão ao redor dos implantes, porém para o carregamento
excêntrico os implantes de hexágono interno apresentaram os melhores resultados e os
hexágonos externos, os piores.
Butkevica-Zvaigzne et al. (2003) concluíram que os implantes de conexão Cone
Morse tiveram um aumento em seu torque para remoção após os ciclos de carga, enquanto os
implantes de hexágono interno tiveram uma redução progressiva em seus torques,
evidenciando, assim, a maior estabilidade das próteses confeccionadas sobre os implantes
Cone Morse. Coppedê (2007) constatou que o desenho sólido dos pilares Cone Morse
proporciona maior resistência à deformação e à fratura em comparação aos pilares hexágono
interno.
Dibart et al. (2005); Oliveira (2007) observaram que o alto índice de sucesso clínico
dos implantes com conexão Cone Morse é atribuído à ausência de gap na interface implante-
abutment e saúde dos tecidos moles periimplantares. Dibart et al. (2005) constatou que a
49
ausência do gap é responsável por promover um aumento na estabilidade dos tecidos moles
periimplantares e dessa forma manter a estética gengival ao longo dos anos. Destacaram que,
em implantes que apresentam gap na interface implante-pilar protético como hexágono
interno, a infiltração bacteriana pode causar inflamação dos tecidos periimplantares e perda
óssea marginal, sendo importante minimizar a presença bacteriana no interior e na junção
implanteabutment.
Ao comparar dois tipos de encaixes de implantes, um com hexágono externo e outro
com hexágono interno longo, Binon (1996) atribuiu ao hexágono interno longo superioridade
sobre o externo por distribuir as forças mastigatórias pelo interior do implante ao contrário do
externo, cujas forças são direcionadas para a periferia cervical, por poupar o parafuso de
fixação dos pilares de esforços excessivos e por eliminar os efeitos desestabilizadores
vibratórios oclusais.
50
4 CONCLUSÕES
Após revisão da literatura a fim de analisar as vantagens e desvantagens dos implantes
de hexágono interno, através de uma visão biomecânica concluiu-se que:
As conexões de hexágono interno são clinicamente mais favoráveis nas próteses
unitárias e parciais;
O hexágono interno aumenta a resistência mecânica da união entre o implante e o pilar
intermediário; favorece o reabilitador a oferecer maior longevidade protética, biomecânica e
redução do “stress” do parafuso de retenção do componente, uma vez que o componente
protético se adapta dentro do implante a 2,6mm;
Trata-se de um excelente produto para casos unitários e múltiplos;
Como desvantagem, esta foi observada em relação à conexão tipo morse, com
presença de perda óssea marginal, menor estabilidade dos tecidos gengivais, menor redução
do gap com diminuição da possibilidade de invasão bacteriana na interface implante
intermediário, pior estética, menor estabilidade mecânica da conexão protética;
Para evitar falhas nas conexões, parâmetros clínicos e mecânicos são importantes para
que seja possível se obter uma melhor previsibilidade na distribuição dos implantes e na
distribuição das cargas ao longo eixo axial controlado;
Entretanto, vantagens, desvantagens e a influencia biomecânica ainda devem ser
melhor examinadas. Dessa forma, percebe-se que, para evitar falhas nas conexões, parâmetros
clínicos e mecânicos são importantes para que obtenha-se uma melhor previsibilidade na
distribuição dos implantes e na distribuição das cargas ao longo eixo axial controlado;
O implantodontista deve sempre desenvolver um planejamento criterioso para cada
caso, levando em consideração o sistema a ser utilizado e buscando uma melhora na saúde,
função e estética do paciente.
51
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