Muskuloskeletal
Ultrasonografi pada “tennis leg”
Jeshil R Shah, Bipin R Shah12, Ankit B Shah2
Saboo Siddique Hospital, Near J. J. Hospital & Acuscan Medical Centre, Juhu, Mumbai, 1Eclate Polyclinic, Ville Parle, Mumbai and 2Life Scan Imaging Center, Malad, Mumbai,
India
Abstrak
Tennis leg disebabkan oleh rupturnya bagian tengah kepala dari otot
gastrocnemius.Umumnya terjadi pada regio pertemuan muskulotendinea bagian
distal. Tetapi, luka pada otot ini dan tendonnya juga termasuk dalam istilah “tennis
leg” Tennis leg sering ditemukan dalam praktek sehari-hari dan merupakan penyebab
penting dari nyeri betis. Temuan-temuan USG dari tennis leg,yaitu : gangguan bentuk
( pinnate pattern ) dari gastrocnemius medial distal, umumnya dekat dengan
pertemuan triceps surae ( yang mana merupakan garis ekogenik antara otot
gastrocnemius, soleus, dan otot-otot plantaris ), penjalaran cairan sepanjang fascia,
hematoma yang berdekatan, dan luka intramuskuler hingga adanya hematoma. USG
berguna sebagai alat konfirmasi diagnosis, mengekslusi penyebab lain dari nyeri
betis, untuk menentukan derajat penyakit, dan untuk follow-up.
Kata-kata kunci : Avulsi; gastrocnemius; magnetic resonance imaging ( MRI );
sonografi; luka robek; Tennis leg
1
Pendahuluan
“Tennis leg” merupakan istilah yang telah digunakan sejak tahun 1883, saat
Powell1 mendeskripsikan kasus untuk pertama kalinya. Pada pasien dengan tennis
leg, otot, tendon dan/atau pertemuan muskulotendinea ( musculotendineuos junction )
distal dari medial kepala otot gastrocnemius mengalami kerusakan. Biasanya berupa
trauma dengan tipe avulse dan merupakan penyebab penting dari nyeri betis.23
Cakupan temuan-temuan pada tennis leg tidak terbatas pada pemain tenis, meskipun
tennis leg ini memiliki prevalensi tinggi pada olah raga ini.
Gambaran Klinis
Pasien klasik berasal dari orang dengan usia pertengahan yang mengeluh nyeri
akut yang berhubungan dengan olah raga pada bagian pertengahan betis, nyeri terus
menerus seperti tergigit/menyentak pada waktu ekstensi lutut dan bersamaan dengan
tarikan paksa dorsofleksi pergelangan kaki ( misalnya pada kontraksi simultan dan
peregangan pasif dari otot gastrocnemius ). Hal ini juga bisa disebabkan oleh
aktivitas mendadak, contohnya, saat seseorang berlari mengejar kereta atau bus,
menaiki tangga, kecelakaan kendaraan bermotor, orang yang jarang latihan fisik, dan
lain-lain. Beberapa kasus juga telah dilaporkan pada ritual keagamaan “Namaz
praying”.4 Nyeri hebat dan pembengkakkan umumnya berkembang dalam 24-48 jam.
Betis yang sangat nyeri merupakan masalah klinis. Selain tennis leg, penyebab umum
lain dari nyeri betis termasuk thrombosis vena dalam, rusaknya tendon
aschilles,rupturnya kista Baker, arthritis, pyomiositis, abses, infeksi, hematoma, 2
bursitis, fraktur karena stressor, tromboflebitis, aneurisma, malformasi arteriovenosa,
compartment syndrome, benda asing, tumor, dan lain-lain. 5
Tinjauan Anatomi
Otot-otot pada kompartemen posterior kaki bisa dibagi menjadi kelompok
superficial crural group dan deep crural group. Superficial crural group ( atau
dikenal sebagai ‘triceps surae’ / kompleks otot betis ) termasuk didalamnya adalah
otot gastrocnemius, soleus, dan otot-otot plantaris. Deep crural group termasuk
didalamnya otot tibialis posterior, flexor hallucic longus, dan otot-otot digitorum
longus. 6
Bagian medial dari kepala otot gastrocnemius berasal dari aspek posterior dari
medial femoral condyle, juga kepala bagian lateral dari lateral femoral condyle.
Bagian distal, bagian medial dari kepala otot gastrocnemius bergabung dengan kepala
lateral. Lebih lanjut, bagian distal, bagian medial dari kepala otot gastrocnemius
bergabung dengan otot soleus dan tendonnya untuk membentuk tendon Aschilles.
Tendon plantar merupakan struktur vestigial kecil yang dapat dilihat antara medial
head of the gastrocnemius dan otot soleus. Kepala dari otot gastrocnemius memiliki
proporsi lebih tinggi yaitu fibers tipe II ( fast twitch ) daripada otot soleus; fiber ini
dibutuhkan untuk gerakan-gerakan cepat seperti melompat, berlari, dan seterusnya.
Oleh sebab itu, kepala dan distal aponeurosis dari otot gastrocnemius merupakan
tempat dimana biasa terjadi trauma dan kerusakan.6-8
3
Walaupun beberapa laporan dini mengistilahkan ruptur yang terisolasi dari otot
plantar/tendonnya sebagai “tennis leg”, studi bedah dan otopsi pada akhirnya
mengklarifikasi bahwa penyebab yang paling umum dari tennis leg adalah trauma
avulse ( avulsion injury ) dari otot gastrocnemius- salah satu dari aponeurosis,
tendon, atau otot itu sendiri. Hubungannya dengan trauma otot soleus juga umum
terjadi. Kerusakan yang terisolasi pada tendon plantar sangat jarang terjadi.
Imaging
Imaging merupakan sesuatu yang digunakan untuk menyingkirkan penyebab-
penyebab lain dari nyeri betis, untuk menentukan derajat kerusakan, prognosa, atau
menyarankan untuk waktu istirahat yang dibutuhkan oleh pasien, follow-up,
memantau kesembuhan, dan panduan intervensi seperti drainase hematoma dan
injeksi steroid atau anestesi lokal. 7-9-12 Selain menunjukkan pembengkakan jaringan
lunak, radiografi tidak memiliki kontribusi. USG dan MRI merupakan modalitas yang
lebih dipilih. Pemeriksaan USG mudah dilakukan, cepat, tanpa nyeri, ekonomis, dan
mudah untuk dilakukan. Pemeriksaan dengan MRI, walaupun tidak dibutuhkan secara
primer untuk menegakkan diagnosis, memberikan pandangan menyeluruh dan luas
dari trauma dan meskipun perubahan intensitas sinyal yang relative kecil bisa dipilih,
tidak layaknya alat USG. Trauma dari otot-otot lain yang berdekatan yang secara
umum tidak bisa dideteksi dengan USG ( misalnya trauma otot soleus, tibialis
posterior, dan flexor hallucis longus ) sangat mudah diidentifikasi dengan MRI.6
4
Teknik
Sebanyak sebelas pasien diperiksa. Semua gambar-gambar yang didapat
menggunakan 7-12 MHz electronic linear-array probes pada scanner standar ( Logiq
E and Voluson 730 Expert, both, GE Medical System, Bangalore, India ),
menggunakan sejumlah gel secukupnya. Pasien-pasien ditempatkan dalam prone
position. Perbandingan dibuat dengan kaki yang kontralateral. Semacam bantal
panjang ( guling ) kecil ditempatkan sedemikian rupa sehingga menutup tepi meja,
kemudian pada pergelangan kaki dan kaki, untuk memudahkan manipulasi
pergelangan kaki saat waktu yang tepat. ( contohnya, pada kasus rupturnya tendon
Aschilles-penyebab tersering nyeri betis ). Kemudian menyuruh pasien untuk
memberikan tanda point of tenderness. Semua struktur di tinjau ( scanned ) dalam
bidang longitudinal maupun transversal menggunakan imaging dinamis.
Gastrocnemius merupakan otot yang besar dan menghasilkan gambar berupa tonjolan
yang jelas diatas aspek posterior dari kaki bagian atas. Probe ditempatkan diatas
tengah bawah perut dari medial head of the gastrocnemius (MHG). Pada penampakan
longitudinal, MHG terlihat jelas dibawah jaringan subkutan, dan pada kasus normal,
menunjukkan pinnate appearance, dengan serat otot hipoekoik dipisahkan oleh
internal perimysium dan epimysium.
Sangat penting untuk mengidentifikasi garis ekogenik ( fascial plane ) yang
memisahkan MHG dari otot soleus. Tendon yang tipis dari otot vestigial plantaris
juga melewati melalui garis ini. Garis ekogenik ini merupakan bidang dari triceps
5
surae ( dibentuk oleh bidang fascial dari gastrocnemius, soleus, dan plantaris ).
Probe di gerakkan menuju distal, sehingga memungkinakan untuk memvisualisasikan
MHG yang bertransisi menjadi muscle tendon junction ( MTJ ) dan aponeurosis
distal. Tepi bagian atas dari MHG juga diperiksa, beserta tendonnya yang masuk ke
dalam medial femoral condyle. 7-12
Gambar 1 (A-C): Anatomi normal. Diagram (A) menunjukkan posisi normal tendon plantaris vestigial kecil (P) antara potongan gastrocnemius (G) dan otot soleus (S).Extended-field-of-view USG image (B), posisi probe (C) menunjukkan intervening septum atau ‘triceps surae’ (tanda panah).
Gambar 2 (A–F): Normal sequential transverse scans dari betis, posisi probe (A). pada posisi (B), diperoleh secara relative pada level tinggi, plantaris kecil (P) otot terlihat dibawah lateral kepala gastrocnemius (G). dengan scan progressive distal (at levels C, D, and E), tendon yang tipis dari plantaris (P) (tanda panah) terlihat melalui bidang triceps surae. (F) pandangan longitudinal dari tendon plantaris (tanda panah, P)
6
Sulit untuk mengidentifikasi tendon plantaris pada seluruh kasus. Tetapi, pada
transverse scan, kemungkinan dapat dilihat dibagian tengah sebagai struktur oval
tipis antara gastrocnemius dan soleus. Kemudian ditelusuri secara proksimal keatas
menuju lateral dari femoral condyle dan bagian distal keatas menuju tendon Aschilles,
dimana MHG berada dan berdampingan dengannya. [ Gambar 1 dan 2 ]. Vena-vena
yang berdekatan tidak padat dengan visualisasi tanpa aliran merupakan kriteria yang
digunakan untuk mendiagnosa thrombosis vena dan harus selalu terlihat untuk kasus
ini. 7-12 Dalam penelitian ini, tidak ditemukan kasus yang berhubungan dan
teridentifikasi thrombosis vena bagian dalam ( Deep Venous Thrombosis ) atau
kerusakan dari tendon plantaris yang terisolasi yang dapat diperlihatkan.
Temuan-temuan USG pada Tennis Leg
Diagnosis dari ruptur otot parsial didasari atas adanya gangguan terlokalisir atau
diskontinyuitas serat otot, mengingat rupture komplit didefinisikan sebagai lesi yang
melibatkan seluruh otot, umumnya dengan celah ( gap ) antara ujung-ujung tonjolan.
Pada USG, kumpulan cairan/ hematoma [Gambar3-5], gangguan dari pennate
appearance yang normal dari MHG dan / atau hilangnya fibrillary/ gambaran
ekogenik, atau ketidakjelasan gambaran dari MTJ distal merupakan temuan-temuan
umum. 7-12-13 [Gambar 6-11]
Kumpulan cairan/ hematoma pada MHG dan pada otot soleus, dan peregangan
sepanjang bidang fascial yang berdekatan, aponeurosis distal, dan lebih lanjut pada
bagian distal yang biasanya dicari. Kumpulan cairan yang diukur dengan mengukur 7
jarak terbesar antara dua otot menentukan prognosis dan durasi pemulihan.7-12
[Gambar 3-5]. Tooru14 membagi penelitian 29 kasus menjadi tiga tipe. Tooru
menyarankan kerusakan minor terisolasi dari otot pada bagian perut otot pulih lebih
cepat daripada trauma dekat dengan MTJ. Prognosa buruk bila hematoma terbentuk
dekat dengan MTJ.
Gambar 3 (A–F): Kasus 1. Hematoma. Longitudinal, extended-field-of-view (A,B), transverse (C) dan longitudinal (D) gambaran hematoma (H) antara gastrocnemius (G) dan soleus (S). gambar klinis
(E) pembengkakan. normal contralateral USG (F) sebagai perbandingan Lihat Video 1 pada www.ijri.org : Kasus 1. Longitudinal sonography menunjukkan internal swirling movements pada hematoma
Gambar 4 (A, B): Kasus 2. Extended-field-of-view longitudinal (A) dan transverse (B) hematoma sama aeperti pada kasus 1 (lebih kecil), penebalan dinding (tanda panah); otot yang berdampingan menunjukkan gangguan pada normal pennate appearance
8
Gambar 5 (A–D): Kasus 3. Extended-field-of-view longitudinal (A) dan gambar standard longitudinal (B-D1) hematoma (bentuk ireguler) (tanda panah); otot berdampingan mengalami gangguan dari normal pennate appearance. Perbandingan dengan sisi normal (D2) gastrocnemius dengan gambaran edematous dengan hilangnya pennate appearance Lihat Video 2 di www.ijri.org : Video 2: kasus 3. Real-time video memberikan temuan perspektif dari temuan: hematoma & perubahan otot.
Figure 6 (A–C): Kasus 4. Gambaran Longitudinal (A–C) menggambarkan kerusakan dari linear intramuscular septae oleh hematoma kecil yang disebabkan oleh luka atau robekan (tanda panah pada A). cairan/darah terlihat mengalir menuju distal sepanjang bidang fascial (tanda panah pada B, C)
9
Gambar 7 (A, B): Kasus 5. Longitudinal (A) dan transverse (B) gambaran menunjukkan kerusakan dan inhomogeneous pennate appearance dan area focal intramuscular hypoechoic kecil, gambaran partial tear (tanda panah)
Gambar 8 (A–F): Kasus 6. Symptomatic (A) dan asymptomatic (B) longitudinal dan symptomatic (C) dan asymptomatic (D) gambar transverse memperlihatkan pembengkakan dan hilangnya normal pinnate appearance (tanda panah) pada sisis kiri. cairan (tanda panah) dekat dengan region musculotendinous pada gambaran longitudinal extended field (E). meningkatnya vaskularisasi dilihat dengan power Doppler (F)
Gambar 9 (A, B): Kasus 7. Longitudinal (A1) dan transverse (A2) gambar menunjukkan partial tear dari gastrocnemius (tanda panah) dengan disruption dari pennate pattern dan hypoechoic hematoma yang berdekatan. Kasus 8: Extended-field-of-view longitudinal (B1) dan transverse (B2) gambar memperlihatkan cairan (tanda panah) dekat dengan distal aponeurosis
10
Gambar 10 (A, B): Kasus 9. Longitudinal (A) and transverse (B) gambaran extended- field-of-view menunjukkan inhomogeneity otot diberi tanda (tanda panah), dengan pembengkakan dan pembentukan hematoma internal multipel (kepala panah) mengenai gastrocnemius and soleus muscles (tanda panah), pada pasien pasca kecelakaan lalu lintas.
Gambar 11 (A–C): Kasus 10. Extended-field-of-view longitudinal (A), standard longitudinal (B), dan transverse (C) hematoma kecil (tanda panah) dekat distal aponeurosis retraksi minimal MHG. Lihat Video 3 di www.ijri.org
Gambar 12 (A, B): Kasus 11: Longitudinal USG (A) dan transverse (B) cairan (tanda panah)
11
berbatasan dengan ujung atas gastrocnemius (t), dekat dengan medial femoral condyle
Gambar 13 (A, B): MRI. Coronal T2W (A) dan axial fat-saturated T2W (B) hyperintensity dari otot gastrocnemius pada partial tear (tanda panah) dengan cairan sepanjang triceps surae
Satu kasus pada penelitian ini [Gambar 12] digambarkan dengan nyeri dekat aspek
posterior dari medial femoral condyle. Sonografi mengungkapkan cairan hipoekoik
yang berdekatan pada tempat melekatnya tendon bagian atas dari gastrocnemius.
Cairan tidak terlokalisisr, seperti pada bursitis atau kista Barker kecil, tapi terlihat
menyebar kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Gambaran tendon yang tidak
homogeny dan halus juga diidentifikasi. Avulsi parsial dari ujung atas gastrocnemius
didiagnosis dan pasien ditempatkan pada penanganan konservatif. Follow-up setelah
satu-dan-paruh bulan memberikan hilangnya secara komplit gambaran cairan dan
resolusi dari gejala-gejala pasien. Kista Baker, yang mana kurang dapat berubah
secara lengkap tidak ditemukan.
12
Delgado et al.,11 pada rangkaian penelitian mereka dari 141 kasus tennis leg yang
didiagnosa dengan USG, hanya menemukan dua kasus kerusakan tendon plantaris,
yang terlihat sebagai diskontinyuitas tendon plantaris dan retraksi proksimal.
Rupturnya MHG terlihat pada 66% pasien, jumlah antara aponeurosis MHG dan
soleus sebanyak 21%, rupture soleus sebanyak 0,7%, dan deep venous thrombosis
sebanyak 10%.
Pengobatan
Protokol RICE ( Rest, Ice application, Compression of affected part to prevent
swelling and hemorrhage, and Elevation of part ) secara umum digunakan untuk
penanganan konservatif. Analgesik dan fisioterapi merupakan komponen lainnya dari
manajemen konservatif. Panduan dengan USG dalam injeksi steroid/ analgesik,
seperti halnya evakuasi hematoma, juga diresepkan pada kasus yang tepat
Kvak et al.13 pada rangkaian penelitian mereka pada 30 kasus yang didiagnosa
dengan USG, diperlihatkan bahwa penanganan kompresif dini menurunkan jumlah
perdarahan dan memberikan mobilisasi dini. Komplikasi yang tertunda dari tennis leg
termasuk herniasi otot, osifikasi miositis, scarring, kontraktur, keterbatasan
fungsional, dan lain-lain. 6-8-9
Kesimpulannya, USG merupakan modalitas imaging pada kasus tennis leg yang
murah dan mudah dilakukan. Derajat kerusakan yang lebih tinggi dan pembentukan
hematoma merupakan faktor prognosa buruk, diprediksi terjadinya pemulihan yang
13
terhambat. MRI memberikan lebih luas dan menyeluruh atas gambaran trauma
[Gambar 13], terutama trauma otot selain gastrocnemius
Referensi
1. Powell RW. Lawn tennis leg. Lancet 1883;2;44
2. Gilbert TJ, Bullis BR, Griffiths HJ. Tennis calf or tennis leg. Orthopedics 1996;19:179-84
3. Miller WA. Rupture of the musculo-tendinous juncture of the medial head of the gastrocnemius muscle. Am J Sports Med 1977; 5:191-3.
4. Yilmaz C, Orgenc Y, Ergenc R, Erkan N. Rupture of the medial gastrocnemius muscle during namaz praying: an unusual cause of tennis leg. Comput Med Imaging Graph 2008;32:728-31.
5. Useche JN, de Castro AM, Galvis GE, Mantilla RA, Ariza A. Use of US in the evaluation of patients with symptoms of deep venous thrombosis of the lower extremities. Radiographics 2008;28: 1785-97.
6. Koulouris G, Ting AYI, Jhamb A, Connell D, Kavanagh EC. Magnetic resonance imaging findings of injuries to the calf muscle complex. Skeletal Radiol 2007;36:921-7.
7. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Derchi LE, Damiani S. Sonographic evaluation of tears of the gastrocnemius medial head (‘tennis leg’). J Ultrasound Med 1998;17:157-62.
8. Garrett WE Jr. Muscle strain injuries. Am J Sports Med 1996; 24:S2-8.
9. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging and treatment. J Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65.
10. Severance HJ, Bassett FH 3rd. Rupture of the plantaris: does it exist? J Bone Joint Surg Am 1982;64:1387-8.
14
11. Delgado GJ, Chung CB, Lektrakul N, Azocar P, Botte MJ, Coria D, et al. Tennis leg: clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology 2002;224:112-9.
12. Kwak HS, Han YM, Lee SY, Kim KN, Chung GH. Diagnosis and follow-up US evaluation of ruptures of the medial head of the gastrocnemius (‘tennis leg’). Korean J Radiol 2006;7:193-8.
13. Kwak HS, Lee KB, Han YM. Ruptures of the medial head of the gastrocnemius (‘tennis leg’): clinical outcome and compression effect. Clin Imaging 2006;30:48-53.
14. Okuwaki T. Ultrasonographic findings of so-called tennis leg. J Jpn Soc Orthop Ultrason 1997;9:38-43.
15