Ventilación Mecánica en la LPA/SDRAVentilación Mecánica en la LPA/SDRA Ventilación Mecánica en la LPA/SDRAVentilación Mecánica en la LPA/SDRA
José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina Servicio de Medicina IntensivaIntensiva
Hospital Virgen de la LuzHospital Virgen de la Luz
II Foro Regional de Médicos
Residentes de Medicina Intensiva
de CLM
Laennec. Tratado de Enfermedades del Tórax.
1821
Doble neumoníaCorea:
Pulmón de
shock
I Guerra Mundial: Colapso pulmonar postraumático
Pulmón Da Nang
II Guerra Mundial:
Pulmón Húmedo
Pulmón Da Nang
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress
in adults. Lancet 1967;2:319-23
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress
in adults. Lancet 1967;2:319-23
ÍNDICE DE LESIÓN PULMONARÍNDICE DE LESIÓN PULMONAR
Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3.
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda
Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados
bilaterales en Rx tórax
PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.
Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda
Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados
bilaterales en Rx tórax
PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.
Síndrome de Síndrome de Distrés Distrés
Respiratorio Respiratorio AgudoAgudo
Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
Síndrome de Síndrome de Distrés Distrés
Respiratorio Respiratorio AgudoAgudo
Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994)
American-European Consensus Conference (1994)
Sensibilidad: 75%
Sensibilidad: 75%
Especificidad: 84%Especificidad: 84%
Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
LesiónLesión
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
LesiónLesión
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
Hipertensión Pulmonar
Disminución de la Compliance Pulmonar
Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
Hipertensión Pulmonar
Disminución de la Compliance Pulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt
Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt
Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22
Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22
Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas
Ventilación mecánica Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaventilación mecánicaTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Ventilación mecánica Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaventilación mecánicaTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
Pulmones con SDRA: rígidos y difusamente enfermos
Primeros intentos para optimizar el tratamiento del SDRA se centran en oxigenación y ventilación mediante elevados volúmenes y presiones. Maniobra clave para
mejorar oxigenación: PEEP
Pulmones con SDRA: rígidos y difusamente enfermos
Primeros intentos para optimizar el tratamiento del SDRA se centran en oxigenación y ventilación mediante elevados volúmenes y presiones. Maniobra clave para
mejorar oxigenación: PEEP
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
Falke KJ, et al. J Clin Invest 1972: el incremento de la PEEP (0-15 cm H2O) de forma escalonada produce aumentos en la PaO2
Suter PM et al. N Engl J Med 1975: concepto de “PEEP óptima” (con la que se consigue el mejor DO2)
Kirby RR et al. Chest 1975: “super-PEEP” (presión con la que se produce una reducción máxima del shunt)
Lemaire F et al. Ann Anesthesiol Fr 1981: “PEEP- mínima” para mantener el pulmón abierto
Falke KJ, et al. J Clin Invest 1972: el incremento de la PEEP (0-15 cm H2O) de forma escalonada produce aumentos en la PaO2
Suter PM et al. N Engl J Med 1975: concepto de “PEEP óptima” (con la que se consigue el mejor DO2)
Kirby RR et al. Chest 1975: “super-PEEP” (presión con la que se produce una reducción máxima del shunt)
Lemaire F et al. Ann Anesthesiol Fr 1981: “PEEP- mínima” para mantener el pulmón abierto
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 70Años 70
OBJETIVOS
Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT )
OBJETIVOS
Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT )
Elevada FiO2
PEEP
Elevada FiO2
PEEP
Elevado volumen
Elevada presión
Elevado volumen
Elevada presión
Barotrauma por elevadas presiones
Det. hemodinámico por PEEP
Lesión por elevada FiO2
E. secundarios
E. secundarios
E. secundarios
E. secundarios
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 80Años 80
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 80Años 80
Apariencia de enfermedad difusa en Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalradiología convencionalApariencia de enfermedad difusa en Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalradiología convencional
Gattinoni L, 1986: Lesión Gattinoni L, 1986: Lesión heterogénea o parcheada en TACheterogénea o parcheada en TACGattinoni L, 1986: Lesión Gattinoni L, 1986: Lesión heterogénea o parcheada en TACheterogénea o parcheada en TAC
•Tejido: Normalmente aireado, pobremente aireado, no aireado y sobredistendido
•Tejido normalmente aireado al final de la espiración: 200-500 gr
“Baby Lung”“Baby Lung”
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 80-90Años 80-90
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 80-90Años 80-90
• “Baby lung” (Gattinoni L, Pesenti A, 1987).
• Volutrauma “straining of the baby lung” (Dreyfuss et al 1988).
• “Baby lung” (Gattinoni L, Pesenti A, 1987).
• Volutrauma “straining of the baby lung” (Dreyfuss et al 1988).
“Sponge lung” (Bone, 1993).
Daño producido por ventilación mecánica (VILI)
Liberación de mediadores
inflamatorios, activación celular,
etc
Liberación de mediadores
inflamatorios, activación celular,
etc
Sobredistensión (volutrauma)
Apertura y cierre cíclicos
(atelectrauma)
S.D.R.A
S.D.M.O
S.D.R.A
S.D.M.O
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 90-00Años 90-00
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 90-00Años 90-00
BIOTRAUMA
volutrauma atelectrauma
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 90-00Años 90-00
Ventilación mecánicaVentilación mecánicaAños 90-00Años 90-00
Estrategias de ventilación protectora
Estrategias de ventilación protectora
LPA/SDRA
SDMO
Sobredistensión
Cierre y apertura cíclicos
Sobredistensión
Cierre y apertura cíclicos
Nº pacientes
Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)
120
116
52
861
Tradicional/ Protección 12,2/8,1
11,3/7,1
10,2/7,3
11,8/6,2
Tradicional/ Protección
47/50
38/47
46/50
40/31
Nº pacientes
Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)
120
116
52
861
Tradicional/ Protección 12,2/8,1
11,3/7,1
10,2/7,3
11,8/6,2
Tradicional/ Protección
47/50
38/47
46/50
40/31
Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
ARDS Network. N Engl J Med 2000
FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45
Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%
FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45
Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%
N. 861 pacientes
Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión Estrategias de Ventilación protectora.Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
OBJETIVOOBJETIVO Mantener oxigenación: PaO Mantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. SaO: 55-80 mmHg. SaO22 88%-95% 88%-95%
OBJETIVOOBJETIVO Mantener oxigenación: PaO Mantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. SaO: 55-80 mmHg. SaO22 88%-95% 88%-95%
ModalidadA/C.
Relación: 1:1-1:3
VtInicial: ajustar hasta 6 ml/kg
Si Ppl >30 Vt: 5 o 4
ml/kg
Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg
aumentar Vt 1 ml/kg
FrAjustar para mantener Vm. No
> 35 rpm.
AcidosispH < 7,3 aumentar Fr No >
35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato
FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 16-18 18
ARDS Network. N Engl J Med 2000
N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de protección (n=29):
PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg. Presiones < 20 cm H2O
por encima de PEEP. Hipercapnia permisiva Presión limitada
Estrategia de protección (n=29):
PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg. Presiones < 20 cm H2O
por encima de PEEP. Hipercapnia permisiva Presión limitada
Ventilación convencional (n=24):
PEEP óptima.VT: 12 ml/kgCO2 (35-38 mm
Hg)
Ventilación convencional (n=24):
PEEP óptima.VT: 12 ml/kgCO2 (35-38 mm
Hg)
N. 53 pacientes
Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.
VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau
32VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau
32
VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau
44VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau
44
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectoraEstrategia de ventilación protectora
1. VT bajo ≤ 6 ml/kg peso teórico
2. Presión plateau < 30 cm H20
1. VT bajo ≤ 6 ml/kg peso teórico
2. Presión plateau < 30 cm H20
Disminución mortalidad
Disminución mortalidad
¿Nivel de PEEP?
Estrategias para identificar la mejor PEEP en la LPA/SDRA
Estrategias para identificar la mejor PEEP en la LPA/SDRA
Ventilación mecánicaVentilación mecánica00-1000-10
Ventilación mecánicaVentilación mecánica00-1000-10
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655
Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.
Sin diferencias en barotrauma
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.
Meade MO et al. JAMA 2008;299:637-645
Sin diferencias significativas en mortalidad.
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.
Mercat, A. et al. JAMA 2008;299:646-655.
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial
Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen
resultados
Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen
resultados
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency jet ventilation (HFJV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency jet ventilation (HFJV)
•Uno de los diferentes modos de HFV y que aparentemente parecen atractivos para su uso en LPA y SDRA por utilizar bajos VT con elevadas frecuencias consiguiendo adecuado reclutamiento alveolar evitando daño por sobredistensión.
•RCT. N: 309 pacientes: 157: VCV; 152 HFJV: La HFJV es segura pero no ofrece ventajas con respecto a la ventilación convencional.
•Uno de los diferentes modos de HFV y que aparentemente parecen atractivos para su uso en LPA y SDRA por utilizar bajos VT con elevadas frecuencias consiguiendo adecuado reclutamiento alveolar evitando daño por sobredistensión.
•RCT. N: 309 pacientes: 157: VCV; 152 HFJV: La HFJV es segura pero no ofrece ventajas con respecto a la ventilación convencional.
Carlon GC, et al. Chest 1983.
Derdak S, et al. The Multicenter Oscillatory Ventilation for ARDS trial study investigators. AJRCCM 2002;166:801-8.
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
1. Estudio prospectivo aleatorizado en el que se compararon dos estrategias de soporte ventilatorio parcial en el SDRA: APRV vs SIMV.
2. 58 pacientes incluidos (estimación inicial 80. Estudio finalizado por falta de resultados).
3. No hubo diferencias entre grupos en: dias libres de ventilación mecánica, estancia en UCI, mortalidad a los 28 días, mortalidad a un año. Los cambios en PaO2/FiO2 después de la aleatorización fueron similares en ambos grupos.
Tratamiento coadyuvante Tratamiento coadyuvante a la VMa la VM
Tratamiento coadyuvante Tratamiento coadyuvante a la VMa la VM
1.1. Decúbito PronoDecúbito Prono
2.2. Óxido NítricoÓxido Nítrico
3.3. Oxigenación Extracorpórea Oxigenación Extracorpórea
(ECMO)(ECMO)
4. Extracción extracorpórea de CO4. Extracción extracorpórea de CO22
5. Surfactante5. Surfactante
6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)
1.1. Decúbito PronoDecúbito Prono
2.2. Óxido NítricoÓxido Nítrico
3.3. Oxigenación Extracorpórea Oxigenación Extracorpórea
(ECMO)(ECMO)
4. Extracción extracorpórea de CO4. Extracción extracorpórea de CO22
5. Surfactante5. Surfactante
6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)
DECUBITO PRONODECUBITO PRONO
•Douglas et al: 6 pacientes I.R.A: decúbito prono: aumento PaO2 (media) 69 mm Hg (2-178 mm Hg)*.
•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA
•Grado de mejoría variable
•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
•Douglas et al: 6 pacientes I.R.A: decúbito prono: aumento PaO2 (media) 69 mm Hg (2-178 mm Hg)*.
•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA
•Grado de mejoría variable
•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976
Mecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenación
1. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
2. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares
Mecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenaciónMecanismos de mejoría en oxigenación
• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.
• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.
• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.
• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.
Cambios de la distribución de
presión transpulmonar y
perfusión producidos por
el D. prono
Cambios de la distribución de
presión transpulmonar y
perfusión producidos por
el D. prono
Mejoría oxigenación
Mejoría oxigenación
Decúbito pronoDecúbito pronoDecúbito pronoDecúbito prono
Decúbito pronoDecúbito pronoDecúbito pronoDecúbito prono
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233-9
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.
Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico
Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción
vasodilatadora a nivel local
Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción
vasodilatadora a nivel local
Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin hipotensión sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas
ventiladas
Mejoría de V/Q Reducción de PAP
OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin hipotensión sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas
ventiladas
Mejoría de V/Q Reducción de PAP
Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico
Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico
Rossaint R et al. N Engl J Med 1993
Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando
dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.
Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando
dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.
Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico
Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis.
Neill K J Adhikari, Karen E A Burns, Jan O Friedrich, John T Granton, Deborah J Cook, Maureen O Meade
BMJ 2007;334:779
Conclusions: Nitric oxide is associated with limited improvement in oxygenation in patients with ALI or ARDS but confers no mortality benefit and may cause harm. We do not recommend its routine use in these severely ill patients.
Conclusions: Nitric oxide is associated with limited improvement in oxygenation in patients with ALI or ARDS but confers no mortality benefit and may cause harm. We do not recommend its routine use in these severely ill patients.
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y
proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso
alveolar.
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y
proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso
alveolar.
SurfactanteSurfactanteSurfactanteSurfactante
Autor N
enfermos Surfactante
Prosp/ Rand
Desenlace Resultado
García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez
V et al (Med Intensiva 1996)
Anzueto A, Baughman RP,
Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med 2004)
10
725
448
Porcino
Sintetico
Recombinante
Si/No
Si/Si
Si/Si
Dosis-respuesta
Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días
Oxigenación,
VM, mortalidad a los 28 días
Sin resultados en conseguir dosis minima
eficaz
Sin diferencias
Sin diferencias
Autor N
enfermos Surfactante
Prosp/ Rand
Desenlace Resultado
García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez
V et al (Med Intensiva 1996)
Anzueto A, Baughman RP,
Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med 2004)
10
725
448
Porcino
Sintetico
Recombinante
Si/No
Si/Si
Si/Si
Dosis-respuesta
Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días
Oxigenación,
VM, mortalidad a los 28 días
Sin resultados en conseguir dosis minima
eficaz
Sin diferencias
Sin diferencias
Óxido NítricoÓxido NítricoÓxido NítricoÓxido Nítrico
Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
Recomendaciones:
Ventilación Mecánica con estrategia de protección (ARDSnet). Grado A
No Recomendadas: Ventilación de Alta Frecuencia
APRV
Ventilación Líquida
Surfactante
ECMO
ECCO2R
Óxido Nítrico y Decúbito Prono: aunque utilizadas frecuentemente como medidas de rescate no pueden recomendarse para su utilización sistemática en el momento actual
¿FUTURO?¿FUTURO?
Modulación de la
respuesta inflamatoria
Modulación de la
respuesta inflamatoria Polimorfismo
genéticoPolimorfismo
genético
…………………será otra historia
¡¡Muchas gracias por ¡¡Muchas gracias por vuestra atención!!vuestra atención!!