FORM PENDAFTARAN MAHASISWA
BARUFAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come
knowledge and understanding”
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
1
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
PANDUAN PENGISIAN FORM PMB FKIPSalam sejahtera dalam kasih Tuhan Yesus Kristus!
Kami bersyukur jika form ini sampai di tangan Anda dan terus mendoakan generasi yang Tuhan sudah persiapkan menjadi ujung tombak dalam dunia pendidikan dengan landasan Christian Education. Form PMB FKIP ini merupakan bagian yang sangat penting dan harus diisi dengan detil dalam persiapan Anda masuk ke dalam teacher training in Christian Education. Mengisi setiap halaman dari form ini juga adalah kesempatan untuk merenungkan dan berdoa mengenai panggilan Tuhan sebagai seorang guru Kristen. Kami sangat berharap, Anda dengan sangat serius mengisinya.
Berikut adalah prasyarat dalam program studi di FKIP:
FORM A DATA DIRI
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
2
Persyaratan Calon Mahasiswa FKIP UK Petra
1. Lulus SMA/ SMK2. Iman Kristen3. Mengisi form PMB FKIP dengan lengkap
(Form A – Form D)4. Lulus tes wawancara 1 minggu sebelum tes tertulis
dengan mendaftar melalui email [email protected]
5. Lulus tes tertulis sesuai PMB UK Petra (untuk Jalur Umum)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Berisi data diri calon mahasiswa baru dan keluarga/ wali mahasiswa. Mohon diisi dengan lengkap dan sebenar-benarnya. Lengkapi dengan pas foto ukuran 4x6 berwarna dan sebuah foto dengan keluarga (tempel pada tempat yang tersedia/ attach jika mengirimkan soft file)
FORM KESAKSIAN HIDUP
Berisi mengenai seluruh kesaksian hidup calon mahasiswa baru dalam setiap aspek kehidupan (pribadi, keluarga, sekolah, komunitas, gereja) serta motivasi dan kesiapan untuk mengikuti teacher training di program studi Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan UK Petra.
FORM SURAT REKOMENDASI
Berisi rekomendasi dari sekolah dan gereja yang dibuat sesungguh-sungguhnya dalam rangka mendukung calon mahasiswa FKIP
FORM SURAT PERNYATAAN
Adalah surat pernyataan yang dibuat oleh calon mahasiswa yang bersangkutan untuk menyatakan kebenaran dari seluruh data yang dituliskan dalam Form A – C.
KONTAK PENTING
Permintaan informasi atau keterangan penting, silakan menghubungi:
Dr. Dra. Yuli Christiana Yoedo, M.Pd.
Telp/ wa: 0878-8881-6983
PENYERAHAN FORM
Seluruh Form disatukan menggunakan stapler/ paper pin/ dalam satu amplop tertutup dan dikirimkan ke:
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Kristen Petra
Jl Siwalankerto 121-131, Surabaya
Telp (031) 298 3752/ (031) 298 3753/ (031) 298 3049
Atau email dalam bentuk pdf (semua form dijadikan satu file) ke [email protected]
FORM BEASISWA (jika diperlukan)
Sesuai dengan prasyarat tertentu dan dengan melalui seleksi tertentu, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan mendukung beasiswa bagi calon mahasiswa yang memerlukan sesuai dengan ketentuan Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
3
Pas foto 4x6
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Universitas Kristen Petra. Adapun beasiswa tersebut adalah (keterangan ada di website pmb-online.petra.ac.id atau dalam dokumen berikut):
1. Beasiswa Ekonomi Lemah (lihat form Beasiswa Ekonomi Lemah)2. Beasiswa Kawasan Timur Indonesia (lihat form Beasiswa KTI)3. Beasiswa Adopsi Sekolah (tentatif-dengan ikatan dinas)
Silakan pilih form yang sesuai dengan kebutuhan Anda: Form Beasiswa KTI atau Form Beasiswa Ekonomi Lemah. Jika tidak memerlukan beasiswa, tidak perlu mengisi dan mencetak form ini.
FORM A – DATA DIRI
DATA DIRI CALON MAHASISWA
NAMA LENGKAP :
ASAL SEKOLAH :
TAHUN LULUS
RATA-RATA RAPORa. Kls 11/ Smt 1 :b. Kls 11/ Smt 2 :
PRODI DIPILIH : P G S D / P G P A U D *
PEMBIAYAAN : Pribadi/ beasiswa/ Lainnya
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
4
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR : / /
JENIS KELAMIN :
TINGGI BADAN :
GOL. DARAH :
ALAMAT TETAP :
NO HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
AGAMA :
ANAK KE-/ DARI- :DATA KELUARGA
NAMA AYAH :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO HP/ TELP
NAMA IBU :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
5
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
NO HP/ TELP :
NAMA WALI :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO HP/ TELP :
JML DITANGGUNG : Orang
EKONOMI KELUARGA
GAJI AYAH : [1. Tidak berpenghasilan; 2. < 1 juta; 3. 1-2 juta; 4. 3-4 juta; 5. 5-6 juta; 6. > 6 juta]
GAJI IBU : [1. Tidak berpenghasilan; 2. < 1 juta; 3. 1-2 juta; 4. 3-4 juta; 5. 5-6 juta; 6. > 6 juta]
*lingkari salah satu
FOTO KELUARGA
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
6
Attach foto keluarga
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
FORM B KESAKSIAN HIDUP DAN MOTIVASI
A. KESAKSIAN TENTANG PERJUMPAAN DENGAN TUHAN SECARA PRIBADI
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
7
Attach foto keluarga
PETUNJUK PENGISIAN
Uraikan setiap poin (1, 2, 3, dst) yang ada di masing-masing kategori dengan detil, jangan sampai ada poin yang terlewatkan.
Kumpulkan semua berkas ini lengkap dan gunakan stapler/ paper pin untuk menggabungkannya
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
1. Ceritakan dengan lengkap pengalaman Anda tentang “lahir baru” atau perjumpaan pertama dengan Kristus.
2. Uraikan siapa Tuhan Yesus Kristus bagi Anda3. Tuliskan bagaimana kehidupan doa Anda jalani setiap hari. 4. Uraikan apa yang menjadi tujuan hidup Anda.
Tuliskan satu saja kesaksian pengalaman rohani bersama Kristus.
B. DESKRIPSI DIRI 1. Uraikan kelebihan dan kelemahan (termasuk riwayat kesehatan/ pengalaman sakit berat) Anda2. Tuliskan hobi dan impian Anda3. Deskripsikan anugerah talenta apa saja yang Tuhan berikan dalam hidup Anda 4. Deskripsikan rencana Anda setelah lulus kuliah 5. Tuliskan bagaimana Anda akan membiayai kebutuhan kuliah Anda 6. Uraikan bagaimana cara Anda menghadapi kegagalan atau persoalan yang berat dalam hidup
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
8
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
C. KELUARGA 1. Deskripsikan keluarga Anda (tempat tinggal, rutinitas setiap hari, hubungan dengan orang tua dan
saudara)2. Apa peran keluarga dalam hidup Anda sampai saat ini dan di masa datang 3. Pelajaran apa yang paling penting Anda dapat dari keluarga Anda 4. Ceritakan bagaimana hubungan setiap anggota keluarga Anda dengan Tuhan 5. Ceritakan bagaimana persekutuan keluarga dijalankan dalam keluarga Anda
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
9
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
D. MOTIVASI DAN KESIAPAN 1. Jelaskan dengan detil mengapa Anda tertarik masuk PGSD dan mengapa UK Petra! 2. Ceritakan bagaimana kesiapan Anda masuk kuliah di UK Petra? 3. Jelaskan seberapa siap Anda beradaptasi dan terlibat dalam pola pembelajaran mentoring dengan
kegiatan yang padat. 4. Tuliskan kesanggupan Anda untuk mendukung pengembangan program studi dan Fakultas Kegurudan
dan Ilmu Pendidikan
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
10
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
E. PENGALAMAN DENGAN ANAK ANAK 1. Bagaimana pengalaman Anda terlibat dengan anak anak selama ini? 2. Tuliskan keyakinan Anda akan minat dan panggilan Anda bekerja di dunia anak anak? 3. Menghadapi anak anak memang menyenangkan, tetapi juga melelahkan. Bagaimana pendapat Anda
mengenai hal ini?
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
11
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
F. PENGALAMAN DAN KEHIDUPAN DI SEKOLAH 1. Tuliskan kegiatan di sekolah Anda selain belajar 2. Tuliskan semua prestasi/ lomba yang pernah Anda ikuti selama ini
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
12
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
3. Tuliskan pengalaman kerja yang Anda miliki (jika ada)
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
13
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
G. KEHIDUPAN BERGEREJA DAN KOMUNITAS 1. Deskripsikan nama gereja Anda dan alamat lengkapnya2. Deskripsikan keterlibatan Anda dalam komunitas gereja 3. Uraikan bagiamana keseriusan Anda dalam ibadah (rutin/ jarang/ tidak pernah)4. Uraikan pengalaman Anda dalam Kelompok Tumbuh Bersama/ mentoring
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
14
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
H. PENDAPAT ANDA MENGENAI KEBIASAAN HIDUP DI BAWAH INI
Kebiasaan HidupTidak/ Tidak
setujuYa/ Setuju Penjelasan/ Pendapat tentang hal ini
1. Berjudi
2. Homoseks
3. Seks di luar nikah
4. Pornografi
5. Merokok
6. Minuman keras
7. Menggunakan narkoba
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
15
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
I. REFERENSI Mohon menuliskan nama orang yang mengenal Anda dengan baik, yang dapat memberikan keterangan lebih lanjut
tentang Anda:
Keterangan Nama HubunganKontak
Telpon/HP/email :
Mengenal kepribadian/
karakter Anda
Mengenal kompetensi,
keahlian/ketrampilan Anda
Mengenal keluarga Anda
dengan baik
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
16
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
J. MEMBUAT SPIRITUAL TIMELINE Tidak ada benar atau salah dalam membuat timeline spiritual. Anda diharapkan untuk berkreasi
dengan fleksibel.
Timeline spiritual bisa naik atau turun, tidak harus garis lurus. Anda juga bisa membuatnya
seperti perjalanan dimana Anda mungkin keluar dari jalur.
Berikut adalah poin-poin yang bisa digunakan:
- Sejarah (kelahiran, masuk sekolah pertama kali, kelahiran saudara, dan sebagainya)
- Kejadian spesial, seperti kelahiran kembali, pemberian diri kepada Tuhan, retret yang
mengubahkan, dan sebagainya.
- Kekecewaan atau sakit hati, seperti perceraian orang tua, relasi yang buruk, pengalaman pahit,
dan sebagainya.
- Pertolongan Tuhan, kejadian yang membuat Anda merasa Tuhan peduli dengan hidup Anda dan
membawa Anda lebih dekat kepadaNya.
Tuliskan pengalaman menyenangkan Anda diatas angka “0” atau garis horizontal dan
pengalaman menyedihkan dibawah angka “0” atau garis horizontal.
Anda dapat memberikan nilai pada setiap kejadian yang terjadi dalam hidup Anda.
Contoh timeline spiritual telah terlampir.
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
17
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
18
Contoh Timeline Spiritual
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
19
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Level Kebahagiaan
109876543210 Tahun-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Level Kesedihan
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
20
FORM C – SURAT REKOMENDASISURAT REKOMENDASI
Dari SMA/SMK asal Calon Mahasiswa
(Rahasia)
I. Pemohon (diisi oleh pemohon)Nama :__________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________
Asal SMA/SMK:__________________________________________________________
Program studi : IPA / IPS / lainnya………………
Program studi yang dipilih :1. Program Guru Sekolah Dasar
Pemohon,
(______________________)
Tanda tangan & nama terang
II. Penilai (diisi oleh penilai)Nama :___________________________________________________________
Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________
Instansi :___________________________________________________________
Alamat Instansi :___________________________________telp.(___)________________
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
21
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Informasi Pemohon :
1. Dimana mengenal pemohon ?__________________________________________________________________________
2. Berapa lama mengenal pemohon ? __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ?(dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon) _______, alasan:______________________________________________________________
4. Apa yang Anda ketahui tentang bakat dan kemampuannya ?__________________________________________________________________________
5. Apa yang Anda ketahui tentang kelemahannya ?__________________________________________________________________________
6. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda ()Keterangan Sangat
Baik
Baik Cukup Kurang
Baik
Tidak
Komentar
Integritas
Daya Pikir
Daya Nalar
Imajinasi dan Kreativitas
Motivasi
Kedewasaan
Percaya Diri
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
22
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Daya Ekspresi
7. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan mampu menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi ? ()
Ya Ragu-ragu Tidak
8. Apakah Anda merekomendasi dan meyakini bahwa yang bersangkutan dapat menjadi seorang guru/pendidik yang berkualitas ?______, alasan :______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut ()Ya Tidak
10. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.
____________,_________________
Penilai
(____________________________)
tanda tangan & nama terang
NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang
Tandatangan
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
23
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
24
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
SURAT REKOMENDASI
Dari Gereja Calon Mahasiswa
(Rahasia)
I. Pemohon (diisi oleh pemohon)Nama :___________________________________________________________
Alamat :___________________________________________________________
Asal SMA/SMK:__________________________________________________________
Program studi : IPA / IPS / lainnya………………
Program studi yang dipilih :1. Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar
2. Program Studi Pendidikan Guru PAUD
Pemohon,
(______________________)
Tanda tangan & nama terang
II. Penilai (diisi oleh penilai)Nama :___________________________________________________________
Alamat Rumah :___________________________________telp.(___)________________ Jabatan :___________________________________________________________
Gereja :___________________________________________________________
Alamat Gereja :___________________________________telp.(___)________________
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
25
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Informasi Pemohon :
1. Dimana mengenal pemohon/keluarga pemohon ?__________________________________________________________________________
2. Berapa lama mengenal pemohon/keluarga pemohon ? __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Bagaimana pendapat Anda tentang kondisi ekonomi keluarga ?__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Apakah pemohon dirasa memang membutuhkan bantuan biaya studi di Perguruan Tinggi ?(dengan pertimbangan ekonomi keluarga, perilaku dan kemampuan pemohon) _______, alasan :______________________________________________________________
5. Isilah kolom kemampuan pribadi pemohon dengan tanda ( )Keterangan Sangat
Baik
Baik Cukup Kurang
Baik
Tidak
Komentar
Aktifitas bergereja
Sikap & Perilaku
Pergaulan
Adaptasi
6. Tuntutan studi di Surabaya cukup berat. Banyak tantangan yang berkaitan dengan iman, perilaku dan pergaulan. Menurut Anda, apakah yang bersangkutan cukup mampu
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
26
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
menghadapi tantangan ini dalam usaha menyelesaikan pendidikannya di Perguruan Tinggi ? ()
Ya Ragu-ragu Tidak
7. Apakah Anda merekomendasi dan meyakini bahwa yang bersangkutan dapat menjadi seorang guru/pendidik yang berkualitas ? ____________, alasan:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Bersedia dihubungi untuk informasi lebih lanjut ( )Ya Tidak
9. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipakai untuk bahan pertimbangan Universitas Kristen Petra.
____________,_________________
Penilai
(____________________________)
tanda tangan & nama terang
NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang
Tandatangan
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
27
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
FORM D – SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN
Formulir pendaftaran calon mahasiswa baru Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan ini (Form
A-D) saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa suatu paksaan dari pihak lain
manapun dan dalam bentuk apapun. Saya menuliskan semua hal tersebut di atas dengan
sesungguhnya dan sepenuhnya benar. Saya menyadari dan menyetujui bahwa proses
pendaftaran dan studi saya di UK Petra dapat dibatalkan bila saya mengisi formulir ini dengan
tidak lengkap/ tidak sepenuhnya benar/ tidak sesuai dengan yang benar. Bila di kemudian hari
diketahui bahwa informasi yang saya berikan/ tulis tidak benar, saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku di UK Petra.
Yang mengisi,(Nama Kota), (Tanggal)
Tanda tangan di atas meterai 6000
(Nama Lengkap) Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
28
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA FKIP UK PETRA
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
N a m a Calon : ______________________________
Sekolah Asal : ______________________________
Program studi pilihan di UK Petra : 1. Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar
2. Program Studi Pendidikan Guru PAUD
Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa di bawah Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan maka saya bersedia menjalani dan mentaati ikatan dinas lain yang berlaku sesuai dengan perjanjian dengan pihak pemberi beasiswa, serta bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak memenuhi Pernyataan ini.
Mengetahui,Orang tua/wali Calon,
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
29
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Materai 6000 ___________________ ________________tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang
SURAT PERNYATAAN(diisi bagi calon pendaftar yang mengajukan beasiswa KTI-FKIP)
Salam dalam kasih Tuhan Yesus Kristus,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan/Prodi : PGSD/ PGPAUD* (lingkari)
Alamat : Universitas Kristen Petra, Jl Siwalankerto 121-131, Surabaya
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya telah menerima dan memahami isi perjanjian penerima beasiswa KTI UK Petra sesuai dengan dokumen perjanjian penerima beasiswa yang telah saya baca dan setujui serta sosialisasi yang diberikan oleh fakultas
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
30
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
2. Saya telah memahami dan menerima bahwa penggunaan dana beasiswa biaya hidup yang saya terima Rp 2.000.000 per bulan selama saya studi akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan saya sebagai mahasiswa, meliputi:
a. Uang Saku Bulananb. Uang Makan, Listrik, dan Air Bulananc. Biaya Kontrak Asramad. Biaya Mintanance Asramae. Biaya Subsidi Campf. Biaya Tiket / Transportasi Pulang Daerah, minimal 1 kali dalam 8 semester.g. Biaya Tiket / Transportasi Orang Tua Mahasiswa saat Wisuda
Surabaya,_____________________
Yang membuat Pernyataan,
Materai dan tanda tangan
Proverb 2: 6 “For the LORD gives wisdom; from his mouth come knowledge and understanding” ©PR
31