Die akute Rhinitis (umgangssprachlich Erkältungsschnupfen) ist die häufigste Infektionskrankheit überhaupt – im Durchschnitt erwischt sie einen Menschen 200 Mal im Verlauf des Lebens. [1] Entsprechend groß ist die Nachfrage nach Schnupfenmitteln in der Apotheke.
Mit dieser Fortbildung können Sie Ihr Wissen rund um die Indikation akute Rhinitis und die entsprechenden Therapieoptionen auffrischen und vertiefen. Der Fokus liegt dabei auf der Anwendung von abschwellenden Mitteln, die eine schnelle und effektive Linderung der akuten Beschwerden bewirken. Einen weiteren Schwerpunkt stellt das Thema „Konservierungsmittel in Nasenpräparaten“ dar, da immer noch viele Menschen nicht wissen, dass Konservierungsstoffe Allergien auslösen und die Nasenschleimhaut sogar dauerhaft schädigen können.
Hinweis: Begriffe, die farblich hervorgehoben sind, finden Sie im Glossar.
INHALT MODUL 1: DIE INDIKATION „AKUTE RHINITIS“ MODUL 2:THERAPIEOPTIONEN BEI AKUTER RHINITIS MODUL 3: ABGABE UND BERATUNG IN DER APOTHEKE
GLOSSAR QUELLEN
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
Von der Bundes- apothekerkammer zertifiziert
3 PUNKTEfür Apotheker und PTAs
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MODUL 1: DIE INDIKATION „AKUTE RHINITIS“
EinleitungIm Durchschnitt macht jeder Erwachsene zwei bis drei Mal im Jahr eine Erkältung durch. Kinder sind mit vier bis acht Mal im Jahr sogar deutlich häufiger betroffen. Das Leitsymptom der Erkältung ist eine akute Rhinitis. Insgesamt leidet jeder Mensch etwa 200 Mal in seinem Leben an einem Erkältungsschnupfen! Damit ist dieser die häufigste Infektionskrankheit überhaupt. [1,2]
Eine ursächliche Therapie des Erkältungsschnupfens ist bislang nicht möglich. Durch Anwendung geeigneter Präparate lassen sich die oft unangenehmen Symptome aber lindern. Eine Therapie ist außerdem wichtig, um mögliche Komplikationen, wie z. B. eine Nebenhöhlen oder Mittelohrentzündung, zu verhindern.
Die wichtigste Anlaufstelle für Betroffene ist die Apotheke. Da es eine Vielzahl an Präparaten für die Selbstmedikation gibt, ist bei der Auswahl eine fachkundige Beratung gefragt. Auch über den richtigen Umgang mit den Nasenpräparaten sollte im Beratungsgespräch aufgeklärt werden.
Zum besseren Verständnis der Indikation akute Rhinitis und den Therapieoptionen werden in den folgenden Kapiteln zunächst die anatomischen und physiologischen Grundlagen dargestellt.
Die Nase und die Nasennebenhöhlen [1–4]Die Nase und die Nasennebenhöhlen stellen ein komplexes System aus miteinander verbundenen Hohlräumen dar, die einen großen Teil des vorderen Schädels ausfüllen. Die Funktionen sind vielfältig – sie reichen von der Reinigung, Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft über den Geruchsinn bis hin zur Immunabwehr. Zudem spielen die Hohlräume eine wichtige Rolle bei der Stimmbildung.
Funktionen der Nase
Die Nase ist ein Sinnesorgan, das für die Riechwahrnehmung zuständig und auch am Schmecken beteiligt ist. Das Riechen erfolgt mithilfe der Riechschleimhaut im oberen Nasengang (siehe unten). In diesem auch als Riechspalte bezeichneten Bereich gelangen während des Essens auch in den Nahrungsmitteln enthaltene Duftstoffe, was zur Geschmackswahrnehmung wesentlich beiträgt. Der Geschmacks sinn der Zunge kann nur die Eigenschaften süß, sauer, salzig und bitter erfassen. Alle anderen Sinneseindrücke werden durch das gustatorische Riechen hervorgerufen.
Als Sinnesorgan kann die Nase nicht nur den Appetit anregen, sondern auch vor verdorbenen Speisen und anderen schädlichen Stoffen warnen. Auch im psychischen und psychosozialen Bereich spielt der Geruchsinn eine wichtige Rolle.
Die Nase fungiert aber nicht nur als Sinnesorgan, sondern wird auch für die Atmung benötigt. Sie ist die Eintrittspforte für die Atemluft, die mit Hilfe der Nasenhaare und der Nasenschleimhaut gereinigt wird. Neben der physikalischen Reinigung sind auch immunologische Abwehrreaktionen der Nasenschleimhaut als Schutz für den gesamten Organismus von Bedeutung.
Menschen leiden im Durchschnitt 200 Mal
im Leben an einer akuten Rhinitis.
Die Nase ist ein wichtiges Sinnes-
organ ...
... und wird außerdem für die Atmung benötigt.
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Mit Hilfe der Nasenschleimhaut wird die eingeatmete Luft zudem befeuchtet und erwärmt und damit an die klimatischen Bedingungen der Lungenbläschen (Alveolen) angepasst. Durch diese Konditionierung der Atemluft kann die Lunge ihre Funktion – den Austausch von Kohlendioxid gegen Sauerstoff – optimal erfüllen.
Nicht zuletzt ist die Nase an der Klang und Sprachbildung beteiligt. Beispielsweise strömt bei der Bildung der Resonanten „m“, „n“ und „ng“ Luft durch die offene Nase, während bei der Bildung von Vokalen Nase und Nasenrachen durch das Gaumensegel vom Resonanzraum der Mundhöhle weitgehend abgetrennt sind.
Aufbau der Nase
Die Nase, in deren Inneren sich die Nasenhöhle befindet, wird im oberen Teil durch Knochen (Nasenbein) und im unteren Bereich durch Knorpel und Bindegewebe (Nasenkuppel und Nasenflügel) gestützt.
Die gesamte Nasenhöhle wird durch die Nasenscheidewand (Septum nasi) in zwei separate Nasenwege mit jeweils eigener Öffnung nach außen (Nasenlöcher) geteilt. Etwa 1,5 cm hinter dem Naseneingang befindet sich die engste Stelle der Nasenhöhle, die als Nasenklappe (Limen nasi) bezeichnet wird. Die Nasenklappe stellt eine wichtige Barriere gegen das Eindringen von Fremdpartikeln dar. Der Bereich vom Naseneingang bis zur Nasenklappe wird als Nasenvorhof (Vestibulum nasi) bezeichnet.
Hier befinden sich Haare, die für eine erste Reinigung der Atemluft sorgen, indem sie das Eindringen größerer Partikel verhindern. In der Epidermis des Nasenvorhofs liegen zudem Talgdrüsen, die für die Entstehung des Nasenpopels verantwortlich sind. Das Nasenseptum im Bereich des Nasenvorhofs besteht aus Knorpel und Bindegewebe und wird als Nasensteg (Kolumella) bezeichnet. Das Nasendach wird vom Flügelknorpel geformt, der somit wesentlich die Form der Nase bestimmt.
Hinter der Nasenklappe beginnt die Nasenhaupthöhle (Cavum nasi), die oben in zwei nebeneinander liegen
den Öffnungen (Choanen) endet, über die die eingeatmete Luft über den Rachen in die Luftröhre strömt. Oberhalb der Nasenhaupthöhle befindet sich die Stirnhöhle, unter ihr liegt der Gaumen. Seitlich wird die Nasenhöhle durch Teile des Gesichtsschädels begrenzt.
Die Nasenklappe verhindert das Eindringen von Fremdpartikeln.
Hinter der Nasen-klappe beginnt die Nasenhaupthöhle.
Abb. 1 Aufbau der Nase a knöcherner Nasenrücken, b Nasenscheidewand, c seitlicher Nasenknorpel, d Nasenhöhle (Cavum nasi), e Flügelknorpel, f Vestibulum nasi, g Nasenflügel, h Bulbus olfactorius, i Oberkieferknochen. Unterbrochene blaue Linie = Schnittebene
a
b
e
c
d
g i
h
f
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Von Bedeutung für die Funktion der Nase und der Nasennebenhöhlen ist vor allem die laterale Wand der Nasenhaupthöhle, da in ihr wichtige Strukturen liegen:
✔ die drei Nasenmuscheln (Conchae nasales) mit den jeweils darunter liegenden Nasengängen,
✔ die Ausführöffnungen der Nasennebenhöhlen (Ostien) – mit Ausnahme der Öffnung der Keilbeinhöhle – sowie
✔ die Ausmündung des Tränennasengangs (Ductus nasolacrimalis)
In den unteren Nasengang, der zwischen Nasenboden und unterer Nasenmuschel liegt, mündet der Tränennasengang. Der mittlere Nasengang zwischen der unteren und der mitt leren Nasenmuschel ist klinisch von besonderer Bedeutung, da in ihn die Stirnhöhle, die vorderen Siebbeinzellen und die Kieferhöhle münden. In den oberen Nasengang, der zwischen mittlerer und oberer Nasenmuschel liegt, münden die hinteren Siebbeinzellen. Das Ostium der Keilbeinhöhle liegt in Höhe des oberen Nasengangs in der Vorderwand des Keilbeins.
Funktion der Nasennebenhöhlen
Die Nasennebenhöhlen sind luftgefüllte, mit Schleimhaut ausgekleidete Hohlräume, die zusammen mit der Nasenhaupthöhle für die Konditionierung der Atemluft sorgen. Die Hohlräume bilden zudem einen Resonanzraum, der einen wesentlichen Einfluss auf die Stimmbildung hat. Das merkt man z. B., wenn die Nasennebenhöhlen oder deren Öffnungen verstopft sind. Da der Resonanzraum dann nicht zur Verfügung steht, klingt die Stimme nasal. Nicht zuletzt hat das Höhlensystem aus Nase und Nebenhöhlen eine Bedeutung für das Gewicht des Kopfes. Wäre der Schädel nicht zu großen Teilen hohl, ließe er sich vom Körper nicht tragen.
Aufbau der Nasennebenhöhlen
Zu den Nasennebenhöhlen zählen:
✔ die Kieferhöhlen (Sinus maxillaris), ✔ die Stirnhöhle (Sinus frontalis), ✔ die Siebbeinhöhlen (Sinus ethmoidales) und ✔ die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales)
In der lateralen Wand der Nasenhöhle liegen
wichtige Strukturen.
Die Nasenneben- höhlen sind luftgefüllte Hohlräume, die mit der
Nase in Verbindung stehen.
Abb. 2 Laterale Nasenwand I = oberer Nasengang, II = mittlerer Nasengang, III = unterer Nasengang a Ansatz obere Muschel, b Ansatz mittlere Muschel, c Ansatz untere Muschel, d Stirnhöhle, e Keilbeinhöhle, f Ostium der Stirnhöhle, g Ostium der Keilbeinhöhle, h Ostien der hinteren Siebbeinzellen, i Ostien der vorderen Siebbeinzellen, j Ostium maxillare, k Ausmündung des Ductus nasolacrimalis, l Vestibulum nasi
a
c b
d
egh
l
III
II
I
k
j
fi
5
Am größten sind die Kieferhöhlen, die seitlich der Nasenhaupthöhle in den Oberkieferknochen liegen. Über halbmondförmige Öffnungen (Ostium maxillare) münden sie jeweils in den mittleren Nasengang.
Die Stirnhöhle liegt über der Nasenhaupthöhle und begrenzt von oben die Augenhöhle. Der Ausführgang (Ductus nasofrontalis) mündet in den mittleren Nasengang.
Die Siebbeinhöhlen sind ein Komplex aus lufthaltigen Siebbeinzellen (Cel-lulae ethmoidales), die man in eine vordere und eine hintere Gruppe unterteilt. Die Ausführgänge münden in den mittleren (vordere Siebbeinzellen) bzw. den oberen Nasengang (hintere Siebbeinzellen).
Die Keilbeinhöhlen sind kleine Hohlräume, die jeweils hinter den Siebbeinzellen im Schädel liegen. Ihr Ausführgang mündet hinter und etwas oberhalb der oberen Muschel in die Nasenhaupthöhle.
Aufbau und Funktion der Nasenschleimhaut
Sowohl die Nase als auch die Nasennebenhöhlen sind von einer Schleimhaut (Mukosa) ausgekleidet. Es lassen sich zwei Schleimhauttypen unterscheiden: die olfaktorische und die respiratorische Schleimhaut.
Die olfaktorische Schleimhaut (Riechschleimhaut)
Die Riechschleimhaut befindet sich in einem als Riechfalte bezeichneten Areal im oberen Nasengang. Das Riechepithel besteht aus einer Schicht an Stützzellen, zwischen denen die sensorischen Riechzellen liegen. Die Axone dieser Nervenzellen werden in der Submukosa zu Riechfasern gebündelt und ziehen von dort zum primären Riechzentrum, dem Bulbus olfacto-rius. Auf dem Riechepithel liegt eine Schleimschicht, die von den sog. Bowmanschen Drüsen gebildet wird. Das Sekret mit den in ihm enthaltenen Enzymen dient der Geruchswahrnehmung.
Nase und Neben-höhlen sind mit
einer Schleimhaut ausgekleidet.
In der Riechschleim-haut liegen senso-rische Riechzellen.
Abb. 3 Nasennebenhöhlen: frontal und sagittal
Stirnhöhle
Siebbeinzellen
KieferhöhleKeilbeinhöhle
Abb. 4 Aufbau der olfaktorischen Nasenschleimhaut
Bowmansche Drüse
Riechfasern
Riechkegel mit Riechhärchen Stützzelle
Riechzelle
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Die respiratorische Schleimhaut
Die respiratorische Schleimhaut kleidet die gesamten Atemwege aus, wobei der Aufbau je nach Lage leicht variiert. Die Abbildung 5 zeigt den Aufbau der respiratorischen Schleimhaut im Bereich der Nasenhaupthöhle.
Die respiratorische Nasenschleimhaut besteht aus einem mehrreihigen Flimmerepithel, in dem schleimproduzierende Becherzellen liegen. Die Zilien der Epithelzellen liegen in einem Film aus dünnflüs sigem Schleim (Solschicht), dessen Viskosität so gering ist, dass sich die Zilien noch gut bewegen können. Auf der Solschicht schwimmt ein Film aus dickflüssigerem Schleim, die Gelschicht. Diese ist sehr klebrig, sodass eingeatmete Partikel wie Mikroorganismen, Pollen und Staub an ihr kleben bleiben.
Mukoziliäre Clearance
Durch den Zilienschlag in der Solschicht wird die darüber liegende Gelschicht mitsamt den festklebenden Partikeln in Richtung der Nasenlöcher und des Rachens abtransportiert (mukoziliäre Clea-rance). Über den Rachen gelangt der Schleim in den Magen, wo mittransportierte Keime durch die Magensäure unschädlich gemacht werden.
Auch die Nasennebenhöhlen sind mit respiratorischer Schleimhaut ausgekleidet. Die Zilien schlagen in Richtung der Ausführgänge (Ostien) und transportieren so den Schleim in Richtung Nasenhöhle. Die Effektivität der Reinigungsleistung der Nasenschleimhaut hängt von verschiedenen Faktoren wie z. B. der Temperatur, Feuchtigkeit und Sekretbeschaffenheit ab. Störungen, wie etwa eine herabgesetzte Zilientätigkeit oder eine Veränderung der Schleimzusammensetzung, beeinträchtigen den Reinigungsmechanismus.
Immunabwehr
Neben dem Abtransport von Fremdpartikeln spielen auch immunologische Reaktionen der Nasenschleimhaut eine wichtige Rolle für den Schutz des Organismus, da die Nasenschleimhaut eine potenzielle Eintrittspforte für Krankheitserreger darstellt. Zu der immunologischen Abwehr tragen im Sekretfilm vorhandene Schutzfaktoren (z. B. Lysozyme, Interferone, Immunoglobuline) sowie spezifische und unspezifische Reaktionen von Abwehrzellen (Makrophagen, Mastzellen, B und TLymphozyten) bei. Doch nicht immer kann das Immunsystem alle Krankheitserreger abtöten, sodass es über die Nasenschleimhaut zu Infektionen und damit zu Erkrankungen wie einer akuten Rhinitis kommen kann.
Konditionierung der Atemluft
Die Nasenschleimhaut besitzt nicht nur eine Reinigungs und Schutzfunktion, sondern ist auch für die Befeuchtung und die Temperierung der Atemluft zuständig. Die Befeuchtung der Luft erfolgt mithilfe
Die respiratorische Schleimhaut kleidet
die gesamten Atemwege aus.
Das Flimmerepithel transportiert
Keime und andere Partikel ab.
Die immunologische Abwehr der Nasen-schleimhaut schützt
vor Infektionen.
Abb. 5 Aufbau der respiratorischen Nasenschleimhaut
Flimmer-epithelzellen
Schleimbildende Becherzellen
GelschichtSolschicht
Schmutzpartikel
Schmutzpartikel/Beförderungsrichtung
Flimmer-härchen
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des relativ flüssigen Nasensekrets. Unabhängig von der relativen Feuchtigkeit der Außenluft liegt die Wasserdampfsättigung in den unteren Luftwegen konstant bei 95–100 %.
Der Wärmeregulation dient ein dichtes Netz an Blutkapillaren, das die Nasenschleimhaut durchzieht. Ist die Atemluft kalt, wird die Nasenschleimhaut stärker durchblutet, wodurch die Luft angewärmt wird. Ist die Atemluft hingegen warm, wird die Durchblutung der Nasenschleimhaut herabgesetzt. Bei normaler Nasenatmung wird die eingeatmete Luft durch Passage der Nase auf eine konstante Temperatur von 31–34 °C gebracht – unabhängig davon, welche Außentemperatur gerade herrscht.
Erst durch diese Konditionierung der Atemluft kann die Lunge ihre Funktion – den Austausch von Kohlendioxid gegen Sauerstoff – optimal erfüllen.
Ursachen und Symptome der akuten Rhinitis [1–13]„Rhinitis“ ist ein Sammelbegriff für alle entzündlichen Veränderungen der Nasenschleimhaut. Typische Symptome sind ein Anschwellen der Nasenschleimhaut, wodurch die Nase verstopft (nasale Obst-ruktion), eine erhöhte Sekretion (Rhinorrhoe) sowie ein Juck bzw. Niesreiz. Besonders unangenehm wird eine vollständige Verstopfung der Nase empfunden, da sie zur Mundatmung zwingt und u. a. die Schlafqualität beeinträchtigt.
Erreger der akuten Rhinitis
Bei der akuten Rhinitis handelt es sich um eine meist harmlose Virusinfektion.
Mit einer Größe von 20–300 Nanometern sind Viren die kleinsten Organismen. Eine weitere Besonderheit ist die Tatsache, dass Viren keinen eigenen Stoffwechsel haben. Sie können also keine Energie umwandeln, keine Proteine synthetisieren und sich auch nicht eigenständig reproduzieren. Stattdessen nutzen sie den Stoffwechsel von Wirtszellen. Viren sind somit immer pathogen – sie müssen einen Wirtsorganismus befallen, um sich vermehren zu können.
Bei den Erregern des Erkältungsschnupfens handelt es sich überwiegend um Rhino, Corona und Adenoviren, insgesamt sind allerdings über 200 verschiedene Viren bekannt, die eine Erkältung und damit eine akute Rhinitis auslösen können.
Klar abzugrenzen ist der Erkältungsschnupfen von einer Grippe, welche ausschließlich durch Influenzaviren ausgelöst wird. Manch einer wundert sich, dass er trotz Grippeschutzimpfung eine Erkältung bekommt. Dabei handelt es sich um verschiedene Erkrankungen, die von unterschiedlichen Erregern ausgelöst werden. Ähnlichkeiten gibt es allerdings bei den Symptomen, insbesondere bei einer starken Erkältung (grippaler Infekt).
Die Vielzahl an möglichen Erregern für Erkältungsschnupfen macht es unmöglich, einen Impfstoff zu entwickeln – zumal die Viren eine hohe Variabilität besitzen, d. h., sie können immer wieder verschiedene Varianten mit unterschiedlichen Antigeneigenschaften ausbilden.
Auch Influenzaviren bilden immer wieder neue Varianten aus. Da es sich aber nur um einen Erreger handelt, können die Impfstoffe für jede Saison angepasst werden.
Die Nasenschleimhaut befeuchtet und temperiert die
Atemluft.
Über 200 verschie-dene Viren können eine akute Rhinitis
auslösen.
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Übertragungswege
Schnupfenviren werden leicht von Mensch zu Mensch übertragen. Vor allem beim Husten und Niesen, aber auch beim Sprechen werden virentragende Sekrettröpfchen freigesetzt, die von anderen Menschen eingeatmet werden (Tröpfcheninfektion). Die Erreger gelangen also direkt in die Atemwege und befallen dort die Schleimhäute. Ob dies dann auch zur Erkrankung führt, ist von der Anzahl und der Ansteckungskraft der übertragenen Viren, der aktuellen Beschaffenheit der Schleimhäute sowie der Abwehrstärke des Immunsystems abhängig. Besonders leichtes Spiel haben die Viren, wenn die muko-ziliäre Clearance, z. B. im Winter aufgrund der oft sehr trockenen Luft in geheizten Räumen, eingeschränkt ist.
Ein weiterer Infektionsweg, der oft unterschätzt wird, ist der Kontakt mit kontaminierten Oberflächen wie Türklinken, Treppengeländern oder Telefonhörern sowie der körperliche Kontakt z. B. beim Händeschütteln (Kontakt- oder Schmierinfektion). Die Überlebensdauer von Viren auf Gegenständen und auf der Haut ist vom Virus und der Beschaffenheit des Untergrundes abhängig. Rhinoviren bleiben auf der Handfläche mehrere Stunden infektiös, auf anderen Oberflächen sogar mehrere Tage.
Hat man eine kontaminierte Fläche berührt, gelangen die Erreger von den Händen leicht in die Atemwege, z. B. bei der Nahrungsaufnahme oder wenn wir uns ins Gesicht fassen. Hygienemaßnahmen wie Händewaschen vor dem Essen sind daher wichtige Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionen.
Die Infektion
Die Infektion beginnt mit der Anlagerung von in die Nase eingedrungenen Viren an spezifische Oberflächenproteine von Schleimhautzellen und dem anschließenden Eindringen in die Wirtszellen. Unter Ausnutzung des Stoffwechsels der befallenen Zellen vermehren sich die Viren und infizieren weitere Zellen.
Der Körper reagiert auf die Infektion mit einer Immunantwort. Die von Viren befallenen Schleimhautzellen werden von Abwehrzellen wie z. B. Makrophagen bekämpft. Diese setzen Entzündungsmediatoren wie Zytokine und Bradykinin frei, die zu lokalen Entzündungen sowie einer Erweiterung (Dilatation) der Blutgefäße in der Nasenschleimhaut führen. Durch die verstärkte Durchblutung schwillt die Schleimhaut an, sodass die Nasenatmung eingeschränkt wird (nasale Obstruktion). Infolge der Entzündung erhöht sich die Temperatur in der Nase, was die Vermehrung der Viren hemmt. Außerdem kommt es zu einem gesteigerten Sekretfluss (Rhinorrhoe), um vorhandene Erreger aus der Nase zu transportieren. Die gesteigerte Sekretion ist auf eine Reizung des für die Sensorik des Nasenepithels zuständigen Nervus trigeminus zurückzuführen, wodurch wiederum die nasalen Drüsenzellen zur Sekretion angeregt werden.
Krankheitsverlauf
Die Inkubationszeit von der Ansteckung mit einem Schnupfenvirus bis zum Auftreten der ersten Symptome beträgt, je nach Erreger und Abwehrkraft des Körpers, etwa ein bis zwei Tage. In dieser Zeit vermehren sich die Viren und werden gleichzeitig vom Immunsystem bekämpft. Hier entscheidet sich also, ob und wie stark die Krankheit ausbricht.
Häufiger Übertra-gungsweg ist die
Tröpcheninfektion.
Auch über Kontakt mit kontaminierten
Flächen werden Viren übertragen.
Die Schnupfen- symptome sind Folgen
der Immunantwort.
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Erste Symptome sind häufig ein gestörtes Allgemeinbefinden (Abgeschlagenheit, Kopfdruck, Frösteln), Halsschmerzen sowie ein Juckreiz in der Nase mit Drang zum Niesen. Der Niesreflex, der ebenfalls auf eine Reizung des Nervus trigeminus zurückzuführen ist, ist ein wichtiger Mechanismus zur Reinigung der Nasenhöhle. Durch den explosionsartigen Luftausstoß werden Nasensekret und in der Nase befindliche Fremdpartikel aus der Nasenhöhle geschleudert.
Auf dieses trockene Vorstadium folgt oft bereits nach wenigen Stunden das katarrhalische Stadium mit einer erhöhten Produktion von zunächst sehr flüssigem Nasensekret sowie einem Anschwellen der Nasenschleimhaut. Weitere Symptome des katarrhalischen Stadiums sind eine Einschränkung des Geruch und Geschmacksinns, Augentränen und eine Zunahme der Allgemeinsymptomatik.
Nach wenigen Tagen erfolgt der Übergang in das schleimige Stadium: Das zu Beginn wässrige Nasensekret wird fester, die Nasenatmung ist deutlich erschwert (Stockschnupfen). Im schlimmsten Fall ist die Nase gänzlich verstopft, sodass nur noch eine Mundatmung möglich ist, was wiederum die Bronchien reizt.
Kommt es nicht zu Komplikationen, nehmen die Beschwerden bereits nach wenigen Tagen wieder ab. Insgesamt dauert ein Erkältungsschnupfen in der Regel etwa sieben Tage. Die Faustregel „Ein Schnupfen kommt drei Tage, bleibt drei Tage und geht drei Tage“ trifft den Krankheitsverlauf also ganz gut.
Mögliche Komplikationen
Eine verstopfte Nase ist nicht nur unangenehm, sie stellt auch ein Risiko für Komplikationen dar. Fließt das Nasensekret nicht ab, können sich die Erreger leicht auf angrenzende Strukturen wie z. B. die Nebenhöhlen ausbreiten. Zudem stellt das Sekret einen Nährboden für Bakterien dar, weshalb auf die primäre Virusinfektion leicht eine bakterielle Superinfektion folgen kann.
Schnupfenviren können beispielsweise aus der Nase über die Eustachische Röhre (Tuba auditiva), die die Nasenhaupthöhle mit dem Mittelohr verbindet, in das Mittelohr aufsteigen. Wird die Eusta-chische Röhre aufgrund einer Verstopfung der Nase verschlossen, sammelt sich Sekret im Mittelohr an, das wiederum eine Vermehrung von Bakterien begünstig. Infolge des Schnupfens kann daher eine oft schmerzhafte Mittelohrentzündung (Otitis) auftreten. Diese kann zu weiteren Komplikationen, wie etwa einer Entzündung der Schädelbasis (Mastoditis), führen.
Erreger aus dem Nasenraum können sich auch in Richtung des Rachenraums ausbreiten und zu Folgeerkrankungen wie einer Entzündung des Rachens (Pharyngitis), einer Mandelentzündung (Tonsillitis) oder einer Kehlkopfentzündung (Laryngitis) führen.
Auch die Nasennebenhöhlen können in Mitleidenschaft gezogen werden und sich entzünden (Sinusitis bzw. Rhinosinusitis). Kommt es aufgrund der geschwollenen Schleimhaut der Nase und der Nebenhöhlen zu einem Verschluss der Ostien, werden die Nebenhöhlen nicht mehr belüftet und vorhandenes Sekret kann nicht abfließen. Zu der zunächst viralen Infektion können sich Bakterien gesellen. Breiten die Erreger sich weiter aus, kann es zu Entzündungen der angrenzenden Knochenhaut (Periosi-tis), der Hirnhaut (Meningitis) oder des Gehirns (Enzephalitis) selbst kommen.
Um derartige Komplikationen zu vermeiden, sollte eine verstopfte Nase z. B. mithilfe eines abschwellenden Mittels (siehe Modul 2) befreit werden. Bei Säuglingen ist eine freie Nase sogar zwingend notwendig, da sie obligate Nasenatmer sind.
Typische Symptome sind ein Anschwellen
der Nasenschleimhaut und eine erhöhte
Sekretion.
Eine verstopfte Nase stellt ein Risiko für
Komplikationen dar.
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Schnupfen bei Kindern
Aufgrund ihres noch nicht vollständig entwickelten Immunsystems sind Kinder deutlich häufiger von Erkältungsschnupfen betroffen als Erwachsene. Schulkinder erkranken zwei bis dreimal im Jahr, Kinder im Kindergartenalter sechs bis achtmal, Säuglinge sogar bis zu zehnmal.
Bei Säuglingen ist eine verstopfte Nase besonders problematisch. Sie atmen ausschließlich über die Nase, um die Koordination mit der gleichzeitigen Nahrungsaufnahme über den Mund zu gewährleisten. Ist die Nase verstopft, leiden Säuglinge schnell unter Atemnot und sie können nicht trinken. Hinzu kommt, dass die Eustachische Röhre bei ihnen noch kurz und eng ist, sodass sie infolge einer verstopften Nase schnell verschlossen wird. Folglich kommt es bei Säuglingen besonders häufig zu schmerzhaften Mittelohrentzündungen.
Da Säuglinge noch nicht die Nase schnäuzen können, muss die Nase auf anderem Wege befreit werden, z. B. mithilfe von für Säuglinge geeigneten Nasentropfen.
Weitere entzündliche Erkrankungen der Nasenschleimhaut [3,4,13]Neben der akuten Rhinitis gibt es noch eine ganze Reihe anderer entzündlicher Erkrankungen der Nasenschleimhaut. Obwohl der Fokus dieser Fortbildung auf der akuten Rhinitis liegt, sollen diese kurz dargestellt werden.
Allergische Rhinitis
Bei der allergischen Rhinitis handelt es sich um eine Überreaktion des Immunsystems auf bestimmte Allergene, wie z. B. Pollen. Kommt die Nasenschleimhaut mit diesen in Kontakt, kommt es zu einer Immun globulin E und mastzellvermittelten allergischen Sofortreaktion. Typische Symptome sind Juckreiz, Niesen, wässrige Sekretion und nasale Obstruktion.
Um der Problematik dauerhaft beizukommen, sollte die Therapie wenn möglich kausal erfolgen, etwa durch eine Hyposensibilisierung. Ist eine kausale Therapie nicht möglich, können die Beschwerden durch eine symptomatische Therapie, z. B. mit oralen Antihistaminika, gelindert werden. Auch die lokale Anwendung von Kortikosteroiden beispielsweise mit dem Wirkstoff Mometasonfuroat ist eine meist wirksame Option. Zur Linderung einer starken akuten Symptomatik können kurzfristig auch abschwellende Mittel eingesetzt werden.
Vasomotorische Rhinitis
Die vasomotorische oder idiopathische Rhinitis entspricht in ihrer Symptomatik weitestgehend der allergischen Rhinitis, es lassen sich aber keine Allergene oder spezifische Antikörper nachweisen. Offenbar handelt es sich um eine Überempfindlichkeit der Nasenschleimhaut, die sich durch Juck und Niesreiz, eine erhöhte Sekretion und nasale Obstruktion äußert. Auslöser für die anfallsartig auftretenden Symptome können z. B. rasche Temperaturwechsel, mechanische Irritationen, chemische Reize, Stress oder Medikamente sein.
Bei Säuglingen kommt es leicht zur
Mittelohrentzündung.
Die allergische Rhinitis ist eine
Überreaktion des Immunsystems.
Die vasomotorische Rhinitis ist Folge einer
überempfindlichen Nasenschleimhaut.
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In der Therapie werden vor allem topische Kortikosteroide und Antihistaminika eingesetzt. Kurzfristig können auch abschwellende Mittel eingesetzt werden, wenn das Hauptproblem in einer nasalen Obstruktion liegt.
Chronische Rhinitis
Die chronische Rhinitis ist ein Sammelbegriff für verschiedene chronische Entzündungszustände der Nasen schleimhaut, die mit einer Volumenzunahme der Schleimhaut einhergehen. Leitsymptome sind eine behinderte Nasenatmung und die Sekretion von zähem, schleimigem, farblosem Sekret.
Als Ursache kommen verschiedene Faktoren in Frage, z. B. rezidivierende akute Entzündungen, die allmählich zu einer irreversiblen Schleimhautschädigung führen, vasomotorische Störungen der Schleimhaut, chronische Reize wie Tabakrauch, Staub oder Chemikalien, endokrine Störungen, z. B. der Schilddrüse oder Nebennieren, Diabetes, oder Medikamentennebenwirkungen.
Ist die Ursache bekannt, ist eine Vermeidung der auslösenden Faktoren die beste Therapie. Andernfalls kann eine symptomatische Therapie, z. B. mit salzhaltigen Nasensprays, durchgeführt werden. Da abschwellende Präparate nur kurzzeitig angewendet werden dürfen, sind sie bei chronischen Formen der Rhinitis nicht das Mittel der Wahl. Sie sollten, wenn überhaupt, nur kurzfristig bei starker akuter Symptomatik eingesetzt werden. Bei erfolglosen Therapieversuchen kann ein operativer Eingriff in Betracht gezogen werden.
Rhinitis sicca
Bei der Rhinitis sicca handelt es sich ebenfalls um eine chronische Entzündung der Nasenschleimhaut, die im Gegensatz zur chronischen Rhinitis vor allem mit einem Trockenheitsgefühl in der Nase und Symp tomen wie Juckreiz, Brennen, Krusten, Schorf und Borkenbildung einhergeht. Von einer „Trockennase“ sind Berufsgruppen mit starker Staubbelastung, z. B. Bäcker, besonders häufig betroffen. Aber auch Raucher, Allergiker und Patienten nach Nasenoperationen oder Radiotherapie zählen zu den Risikogruppen.
Therapeutisch stehen die Vermeidung auslösender Faktoren sowie schleimhautprotektive Mittel im Vordergrund. Geeignet ist z. B. die Anwendung dexpanthenol oder ölhaltiger Nasenpräparate.
Toxisch-irritative Rhinopathie
Als toxischirritative Rhinopathien werden unspezifische Schleimhautschädigungen bezeichnet, die durch toxische Substanzen am Arbeitsplatz oder in der Umwelt verursacht werden. Zu Beginn zeigt sich als Symptom häufig eine Rhinorrhoe. Bei weiterer Schadstoffeinwirkung kommt es allerdings zum Austrocknen der Nasenschleimhaut und zur Borkenbildung. Bei akuten Beschwerden kann das Spülen der Nase mit einer physiologischen Kochsalzlösung zur Entfernung der Schadstoffe und eine anschließende Schleimhautpflege empfohlen werden. Um die Beschwerden langfristig zu bessern, muss jedoch die Schadstoffexposition reduziert werden.
Eine chronische Rhinitis kann viele Ursachen haben.
Kennzeichen der Rhinitis sicca ist eine
trockene Nase.
Toxisch-irritative Rhinopathien werden durch toxische Subs-
tanzen ausgelöst.
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Schwangerschaftsrhinopathie
Von einer hormonellen Rhinopathie oder Schwangerschaftsrhinitis spricht man, wenn während der letzten sechs Monate der Schwangerschaft eine Behinderung der Nasenatmung auftritt, die auf keine andere Ursache zurückzuführen ist. Die nasale Obstruktion geht mit einer wässrigen Sekretion einher. Nach der Geburt klingen die Symptome wieder ab. Man geht davon aus, dass bei ca. 15–20 % aller Schwangeren eine Schwangerschaftsrhinopathie auftritt. [4] Ursächlich spielen Einflüsse von Östrogen auf die Nasenschleimhaut eine Rolle, die zu entzündlichen Veränderungen führen. Hormonspiegelschwankungen, z. B. aufgrund von Hormontherapien, können daher ebenfalls eine hormonelle Rhinopathie auslösen. Auch andere endokrine Störungen, wie beispielsweise eine Hypothyreose oder Akromegalie, können zur Entstehung einer hormonellen Rhinopathie führen.
Ozaena (Rhinitis atrophicans)
Bei der Ozaena (Synonym: Rhinitis atrophicans) handelt es sich um eine chronische, degenerative Erkrankung der Nasenschleimhäute mit unklarer Ätiologie. Man unterscheidet zwei Formen: die primäre Ozaena tritt überwiegend bei Mädchen in der Pubertät auf, die sekundäre Ozaena ist hingegen meist eine Folge von Operationen und/oder einer Strahlentherapie im Bereich der Nase oder Nasennebenhöhlen. Kennzeichen der Erkrankung ist ein Absterben der schleimproduzierenden Becherzellen im Flimmerepithel der Nasenschleimhaut. Folge ist eine Eintrocknung des Nasensekrets und die Bildung von Borken in der Nasenhöhle. Im feuchtwarmen Milieu der Nase stellen diese einen idealen Nährboden für verschiedene Keime dar, deren Zersetzungsprozesse einen fauligen Geruch bewirken („Stinknase“). Wie bei der Rhinitis sicca ist eine therapeutische Befeuchtung der Nasenschleimhaut wichtig, um die weitere Borkenbildung und Ansammlung von Keimen zu verhindern. Vorhandene Borken können mithilfe von Nasenspülungen entfernt werden.
Rhinitis medicamentosa
Unter einer Rhinitis medicamentosa versteht man eine durch Medikamente verursachte reversible oder irreversible Schädigung der Nasenschleimhaut. Häufigster Grund ist der Missbrauch von abschwellenden Nasensprays oder tropfen. [13] Diese enthalten als Wirkstoffe sogenannte αSympathomimetika, die die αRezeptoren der Blutgefäße stimulieren, die sich daraufhin verengen (siehe Modul 2). Folglich wird die Nasenschleimhaut weniger durchblutet und schwillt ab. Aufgrund der schnellen und effektiven Wirkung ist der kurzfristige Einsatz abschwellender Substanzen zur Behandlung akuter Beschwerden äußerst sinnvoll. Bei längerer Anwendung tritt jedoch ein kontraproduktiver Effekt auf, der als Rebound-Phänomen bezeichnet wird: Sobald die Wirkung des Arzneimittels nachlässt, kommt es zu einer erneuten, verstärkten Schleimhautanschwellung, die zu einer wiederholten Anwendung des abschwellenden Mittels verleitet. Dadurch kann es zu einer Daueranwendung und schließlich zu einer Abhängigkeit von abschwellenden Nasenpräparaten kommen. Wird dieser Teufelskreis nicht rechtzeitig unterbrochen, entwickelt sich eine Rhinitis medicamentosa mit ausgetrockneten und unter Umständen irreversibel geschädigten Schleimhäuten. Die Schäden zeigen sich in einer eingeschränkten Zilientätigkeit, sodass die mukoziliäre Clea-rance nicht optimal funktioniert und damit eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen besteht.
Mögliche Auslöser einer Rhinitis medicametosa können auch Konservierungsmittel sein, die in vielen Nasenpräparaten enthalten sind (siehe Modul 2).
Schwangere leiden häufig unter einer
hormonell bedingten Rhinopathie.
Kennzeichen der Ozaena ist eine
trockene Nase und Borkenbildung.
Ein Missbrauch von abschwellenden Mitteln kann zur
Rhinitis medicamen-tosa führen.
13
MODUL 2: THERAPIEOPTIONEN BEI AKUTER RHINITISDa Viren im Gegensatz zu Bakterien keinen eigenen Stoffwechsel haben, bieten sie kaum Angriffspunkte, um gegen sie vorzugehen. Eine ursächliche Therapie der akuten Rhinitis ist daher bislang nicht möglich. Die Symptome einer nasalen Obstruktion lassen sich jedoch gut behandeln.
Insbesondere bei einer stark verstopften Nase ist die Anwendung eines abschwellenden Mittels zu empfehlen – einerseits, um den Alltag zu erleichtern und die Schlafqualität zu steigern und zum anderen, um mögliche Komplikationen zu verhindern. Durch zusätzliche Befeuchtung sowie die Anwendung schleimhautprotektiver Substanzen kann die Regeneration der Nasenschleimhaut gefördert werden.
Schleimlösende Mittel [14,15]Schleimlösende Mittel, auch Mukolytika oder Sekretolytika genannt, dienen dazu, den Schleim in den Atemwegen zu verflüssigen, sodass dieser besser abtransportiert werden kann. Neben chemischen Substanzen wie Acetylcystein stehen pflanzliche Präparate z. B. mit Cineol, Myrtol oder Pelargonium zur Verfügung. Diese werden vor allem zur Verflüssigung von festsitzendem Bronchialschleim angewendet, der damit abgehustet werden kann. Da sie allerdings keinen Einfluss auf die Schwellung der Nasenschleimhaut haben, ist vor allem bei einer stark verstopften Nase die Anwendung eines abschwellenden Mittels sinnvoller. Bei einer leicht verstopften Nase wird die Anwendung schleimlösender ätherischer Öle, wie z. B. Eukalyptus, Pfefferminz oder Kiefernnadelöl, oft als wohltuend empfunden. Besonders angenehm ist eine Inhalation mit heißem Wasserdampf. Diese hat den positiven Nebeneffekt einer zusätzlichen Befeuchtung der Schleimhäute.
Abschwellende Mittel [1–5,14,15]Abschwellende Nasenpräparate, auch Dekongestiva genannt, enthalten Wirkstoffe aus der Gruppe der αSympathomimetika. Neben Phenylephrin werden vor allem ImidazolDerivate wie z. B. Xylometazolin eingesetzt.
αSympathomimetika führen durch Bindung an ad-renerge αRezeptoren zu einer Erregung des sympathischen Nervensystems. Sie ähneln in ihrer Wirkung damit körpereigenen Botenstoffen wie Adrenalin. An glatten Muskelzellen bewirkt die Erregung von αRezeptoren eine Erhöhung der intrazellulären CalciumIonenKonzentration und damit eine Muskelkontraktion. In die Nase eingebracht führen αSympatho mimetika zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur der Schleimhautgefäße und damit zur Vasokonstrik-tion (Verengung der Gefäße). Die Nasenschleimhaut wird weniger durchblutet und schwillt folglich ab.
Schleimlösende Mittel werden vor allem zur
Verflüssigung von Bronchialschleim
verwendet.
Abschwellende Mittel enthalten
α-Sympathomimetika als Wirkstoffe.
α-Sympathomimetika bewirken eine Vaso-
konstriktion und damit ein Abschwellen der Nasenschleimhaut.
Phenylephrin
Naphazolin
Tramazolin
Tetryzolin
Xylometazolin
Oxymetazolin
Abb. 6 α-Sympathomimetika zur lokalen Anwendung
HO
CH
OH
CH2
CH3
NH
CH2
N
N H
NH
N
N H
N
N H
CH3
CH3
CH3C
H3C
H3C
CH2
N
N H
CH3OH
CH3
CH3C
H3C
H3C
CH2
N
N H
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
14
Die Wirkung tritt sehr schnell ein und hält mehrere Stunden an. Der Patient kann wieder frei durch die Nase atmen. Zudem werden auch die Zugänge zu den Nasennebenhöhlen und dem Mittelohr befreit, sodass diese wieder belüftet werden und vorhandenes Sekret abfließen kann. Der Einsatz von αSympathomimetika trägt damit entscheidend zur Vermeidung von Komplikationen bei.
Generell sind αSympathomimetika bei lokaler Anwendung gut verträglich. Als lokale Nebenwirkungen können ein Brennen in der Nase sowie eine Trockenheit der Nasenschleimhaut auftreten. Bei längerem Gebrauch (mehr als zehn Tage) kann das sog. Rebound-Phänomen auftreten, bei dem die Nasenschleimhaut nach Anwendung des abschwellenden Mittels verstärkt anschwillt, sobald die Wirkung des Arzneimittels nachlässt. Das kann zu einem Teufelkreis aus wiederholter Anwendung des abschwellenden Mittels und anschließender erneuter Blutansammlung (Kongestion) in den Schleimhäuten führen, sodass es letztlich zu einer Rhinits medicamentosa mit dauerhafter Schädigung der Nasenschleimhäute kommen kann (siehe Modul 1).
Um diese Komplikationen zu vermeiden, dürfen αSympathomimetika nicht länger als sieben Tage angewendet werden. Bei dieser Anwendungsdauer sind keine dauerhaften funktionellen oder morphologischen Veränderungen der Nasenschleimhaut zu erwarten.
Bei schweren HerzKreislaufErkrankungen oder einem erhöhtem Augeninnendruck (Glaukom) dürfen αSympathomimetika nicht angewendet werden, da sie unerwünschte Nebenwirkungen auf das HerzKreislaufSystem, wie z. B. ein Blutdruckanstieg oder ein beschleunigter Herzschlag, haben können.
Orale Sympathomimetika
Sympathomimetika werden auch oral eingesetzt, z. B. Ephedrin, Pseudoephedrin und Phenylpropanolamin, die als indirekte Sympathomimetika über eine Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration an den Rezeptoren wirken, sowie das direkt wirksame αSympathomimetikum Phenylephrin. Man findet sie überwiegend in Kombinationspräparaten zur gleichzeitigen Behandlung verschiedener Erkältungssymptome. In der gezielten Behandlung der akuten Rhinitis haben die lokalen αSympathomimetika den weitaus größeren Stellenwert.
Mittel zur Förderung der Schleimhautregeneration [1,2,5,16]Sind die Nasenschleimhäute infolge der akuten Rhinitis oder aus anderen Gründen trocken und gereizt, empfiehlt sich der Einsatz befeuchtender und schleimhautprotektiver Mittel, um die Regeneration der Nasenschleimhaut zu unterstützen.
Zur Befeuchtung der Nasenschleimhaut kann die Anwendung von physiologischen, d. h. isotonischen Salzlösungen empfohlen werden. Sie fördern den natürlichen Reinigungsvorgang der Nase, indem sie das Nasensekret verflüssigen und damit die mukoziliäre Clearance verbessern. Es stehen Präparate mit Kochsalz oder Meersalz zur Verfügung.
Salzlösungen können auch mithilfe von Nasenduschen angewendet werden, um die Nase gründlich zu reinigen. Vorhandene Erreger werden so effektiv aus der Nase gespült, gleichzeitig wird die Nasenschleimhaut befeuchtet und ihr natürlicher Reinigungsprozess unterstützt. Durch die Anwendung wundheilender Substanzen wie Dexpanthenol wird die Schleimhaut in ihrer Regeneration zusätzlich unterstützt.
Abschwellende Mittel tragen zur Vermeidung
von Komplikationen bei.
Aufgrund des Rebound-Phänomens dürfen abschwellende Mittel nicht länger als
sieben Tage ange-wendet werden.
Isotonische Salz-lösungen verbessern
die mukoziliäre Clearance.
15
Dexpanthenol (auch als Pantothenol, DPanthenol oder Panthenol bezeichnet) wird seit langem in der topischen Behandlung von Erkrankungen der Haut und Schleimhäute eingesetzt. Im Körper wird das Provitamin zu Pantothensäure (Vitamin B5) umgewandelt. Pantothensäure ist ein Bestandteil des
Coenzyms A und spielt damit eine wichtige Rolle im Stoffwechsel der Haut.
Dexpanthenol verbessert die Elastizität der Haut und unterstützt die Neubildung der Hautzellen, wodurch die Regeneration gefördert wird. Es besitzt außerdem auf Haut und Schleimhäute eine juckreizlindernde, entzündungshemmende und wundheilungsfördernde Wirkung.
TIPP: Es gibt auch Nasenpräparate mit einer Kombination aus einer Salzlösung und Dexpanthenol, die sich somit besonders für die begleitende Behandlung von Schnupf-nasen eignen.
Kombination aus abschwellenden Mitteln und Mitteln zur Förderung der SchleimhautregenerationFür die Behandlung einer akuten Rhinitis eignet sich die Anwendung eines abschwellenden Mittels wie z. B. Xylometazolin. Falls zusätzlich Reizungen und Entzündungen der Nasenschleimhaut vorliegen, kann Xylometazolin in Kombination mit einem Mittel zur Förderung der Nasenschleimhautregeneration, wie z. B. Dexpanthenol, verwendet werden.
Darreichungsformen [1,2,5,6]Nasenpräparate werden meist in Form von Nasensprays oder tropfen angeboten, schleimhautprotektive Mittel wie Dexpanthenol mitunter auch als Gel oder Salbe. Lösungen zum Sprühen oder Tropfen lassen sich auch bei geschwollenen Schleimhäuten gut in die Nase einbringen.
Vorteil von Nasensprays ist ihre einfache Anwendung und die gute Verteilung der feinen Tröpfchen, sodass die Schleimhaut großflächig erreicht wird. Zudem werden durch den Sprühdruck die Zugänge der Nasennebenhöhlen erreicht, womit einer Sinusitis vorgebeugt wird. Bei Kindern unter zwei Jahren sind Nasensprays allerdings kontraindiziert, da es bei ihnen zu Atemstörungen und aufgrund möglicher Überdosierungen zu gefährlichen systemischen Nebenwirkungen kommen kann. Bei Kindern unter zwei Jahren werden daher in erster Linie Tropfen angewendet, die sehr genau dosiert werden können.
Tropfen gelangen durch Neigen des Kopfes sehr gut in die Eustachische Röhre und sind damit besonders geeignet, Mittelohrentzündungen vorzubeugen. Allerdings ist die Applikation etwas schwieriger, da der Kopf nach hinten geneigt werden muss, damit die Tropfen nicht wieder aus der Nase herauslaufen. Bei zu starker Neigung können die Tropfen allerdings in den Rachen gelangen, was ein unangenehmes Brennen verursachen kann.
Dexpanthenol fördert die Schleimhaut-
regeneration.
Vorteil von Nasen-sprays ist die feine
Verteilung.
Tropfen gelangen gut in die Eustachische
Röhre.
Abb. 7 Strukturformel Dexpanthenol
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
16
Die Einbringung der Tropfen erfolgt häufig mithilfe einer Pipette. Konservierungsmittelfreie Tropfen müssen allerdings aufgrund der Anforderungen an die mikrobiologische Reinheit des Inhalts in einem dichtabschließenden Behältnis geliefert werden. Diese Tropfen werden daher nicht mithilfe einer Pipette, sondern bei zurückgelegtem Kopf direkt aus dem Behältnis in die Nase geträufelt.
HINWEIS: Umgekehrte Etikettierung bei Nasentropfen
Nasentropfen, die direkt aus der Flasche in die Nase geträufelt werden, werden in ähnlichen oder fast identischen Behältnissen geliefert wie Nasensprays. Aus diesem Grund kann es leicht zur Verwechslung und damit zu Anwendungsfehlern kommen.
Um auf den ersten Blick klarzumachen, dass es sich um Tropfen handelt, die bei zurückgelegtem Kopf in die Nase geträufelt werden, sind einige Behältnisse für Nasentropfen mit umgekehrten Etiketten versehen. Es handelt sich dabei also nicht um eine fehlerhafte Etikettierung, sondern um eine Unterstützung zur richtigen Anwendung.
Konservierungsmittel in NasenpräparatenNasensprays und tropfen werden in Mehrdosenbehältnissen angeboten, die zur Anwendung in die Nasenlöcher eingeführt werden. Dabei lässt sich eine Kontamination mit in der Nase und in der Luft vorhandenen Keimen nicht ausschließen.
Bei herkömmlichen Behältnissen können die Mikroorganismen ungehindert eindringen. Damit sie sich nicht in der enthaltenen Lösung vermehren können, muss diese mit entsprechend wirksamen Konservierungsstoffen versehen werden.
Konservierungsmittel haben jedoch den Nachteil, dass sie Allergien auslösen können. Heute weiß man zudem, dass in Nasenpräparaten enthaltene Konservierungsstoffe zu Schäden der Nasenschleimhaut führen können, die in Einzelfällen irreversibel sind.
Schleimhautschäden durch Konservierungsmittel [4,17–21]
Ein häufig in Nasensprays verwendeter Konservierungsstoff ist Benzalkoniumchlorid. Dabei handelt es sich um ein Gemisch von AlkylbenzyldimethylammoniumChloriden, deren Alkylteil aus C8 bis C18Ketten besteht. Aufgrund ihrer bakteriziden Eigenschaften findet die Substanz sowohl in pharmazeutischen Produkten als auch in Flächendesinfektionsmitteln Verwendung.
Inzwischen ist jedoch bekannt, dass in Nasenpräparaten enthaltenes Benzalkoniumchlorid eine Funk
tionsstörung der Flimmerhärchen und damit eine Beeinträchtigung des Reinigungsmechanismus der Nasenschleimhaut bewirken kann. Verschiedene Untersuchungen haben eine zum Teil irreversible Hem
Viele Nasenpräparate enthalten Konservie-rungsmittel, um das
Wachstum von Keimen zu verhindern.
Abb. 8 Strukturformel Benzalkoniumchlorid
17
Inzwischen gibt es Nasalia, die ohne
Konservierungsmittel auskommen.
Konservierungsstoffe können die
Nasenschleimhaut schädigen.
mung des Zilienschlags durch Benzalkoniumchlorid gezeigt. [17–21] Zudem wurden zytotoxische Effekte beobachtet. Aufgrund des toxischen Effekts auf neutrophile Granulozyten wird die lokale Immunabwehr beeinträchtigt. [21] Das Konservierungsmittel wird außerdem mit der Entwicklung einer Rhinitis medicamentosa in Zusammenhang gebracht. [21]
Vor diesem Hintergrund hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in einem Bescheid vom 05.12.2003 angeordnet, die schleimhautschädigende Wirkung als Warnhinweis in die Fach und Gebrauchsinformationen ab dem 01.05.2004 wie folgt aufzunehmen: [22]
In den Abschnitt „Warnhinweise“ der Fach und der Gebrauchsinformation:
„Das in /Name des Arzneimittels/ enthaltene Konservierungsmittel (Benzalkoniumchlorid) kann, insbe-sondere bei längerer Anwendung, eine Schwellung der Nasenschleimhaut hervorrufen. Besteht ein Ver-dacht auf eine derartige Reaktion (anhaltend verstopfte Nase), sollte – soweit möglich – ein Arzneimittel zur Anwendung in der Nase ohne Konservierungsstoff verwendet werden. Stehen solche Arzneimittel zur Anwendung in der Nase ohne Konservierungsstoff nicht zur Verfügung, so ist eine andere Darrei-chungsform in Betracht zu ziehen.“
In den Abschnitt „pharmakologischtoxikologische Eigenschaften“ der Fachinformation:
„Die präklinischen Daten zeigen sowohl in vitro als auch in vivo, dass Benzalkoniumchlorid konzentra-tions- und zeitabhängig einen toxischen Effekt auf die Zilien, bis hin zum irreversiblen Stillstand, ausübt. Desweiteren wurden histopathologische Veränderungen der Nasenschleimhaut induziert.“
FAZIT: Bei den Erkenntnissen hinsichtlich einer möglichen Schädigung der Nasen-schleimhaut kann das Fazit nur lauten, auf konservierungsmittelhaltige Nasalia möglichst zu verzichten!
Nasalia ohne KonservierungsmittelInzwischen gibt es Nasentropfen und sprays, die ohne Konservierungsmittel auskommen und dennoch genauso lange haltbar sind wie konservierungsmittelhaltige Präparate. Dies erfordert allerdings spezielle Applikationssysteme, bei denen das Eindringen von Keimen nach Anbruch des Behältnisses unterbunden wird. Zudem muss die Befüllung der Behältnisse unter keimfreien Bedingungen erfolgen, was mit erheblichem Aufwand verbunden ist.
Geeignete Behältnisse zur Anwendung konservierungsmittelfreier Nasalia sind z. B. das 3K®System sowie das Comod®System. Diese patentierten Mehrdosenbehältnisse sind mit ihrer speziellen Konstruktion darauf ausgerichtet, eine Kontamination des Inhalts zu verhindern. Wie das funktionieren kann, wird im Folgenden anhand des 3K®Systems erläutert.
Aufbau und Funktion des 3K®-Systems [21,23,24]
Das 3K®System, auch 3KammerSystem genannt, ist ein Mehrdosenbehältnis, das mit seiner speziellen Konstruktion auch nach Anbruch eine Keimfreiheit des Produktes gewährleistet, sodass auf Konser
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
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vierungsmittel verzichtet werden kann. Es gibt verschiedene Bautypen, die je nach Darreichungsform des Produktes (Tropfen oder Spray) verwendet werden. Der Mechanismus, mit dem die Behältnisse keimfrei gehalten werden, ist bei allen Bautypen derselbe. Im Folgenden wird der Mechanismus am Beispiel eines Nasensprays dargestellt.
Im Hauptreservoir des Behältnisses befindet sich die sterile Lösung, die über ein Steigrohr mit der Dosierkammer verbunden ist. Diese wird durch ein mikrobiologisch dicht verschließendes Ventil abgeschlossen. Durch Betätigung der Pumpe wird auf die Dosierkammer ein Druck ausgeübt, bis sich bei einem bestimmten Wert das Ventil öffnet und eine definierte Menge an Lösung freigegeben wird. Das
Ventil schließt sich sofort wieder, womit ein Rückfluss von Flüssigkeit verhindert wird. Durch Loslassen des Sprühkopfes wird die Pumpe wieder in ihre Ausgangsposition versetzt, wobei gleichzeitig Lösung aus dem Hauptreservoir in die Dosierkammer aufgesaugt wird. Dadurch entsteht in dem Behältnis kurzzeitig ein Unterdruck, der ausgeglichen wird, indem Luft von außen einströmt. Damit keine Keime in das Behältnis eingebracht werden, erfolgt der Lufteintritt über einen speziellen Filter.
Mit dem mikrobiologisch dichtschließenden Ventil und der Passage der eindringenden Luft über einen Filter wird der Inhalt des Behältnisses keimfrei gehalten. Zur Sicherheit wurde das 3K®System noch mit einem weiteren Schutzmechanismus ausgestattet: An der Auslassöffnung befindet sich eine Silberspirale mit oligodynamischen (antimikrobiellen) Eigenschaften, die eine Verkeimung der Lösung unmittelbar an der Öffnung verhindert.
Durch umfangreiche Prüfungen konnte gezeigt werden, dass die Konstruktion des 3K®Systems aus mikrobiologischer Sicht als absolut sicher angesehen werden kann. Bei sorgfältiger Reinigung der Spitze kann ein Behältnis daher sogar von mehreren Personen angewendet werden.
Befüllung der Behältnisse
Die Einzelteile des 3K®Systems werden vom Hersteller in geeignete Behältnisse verpackt, sterilisiert und an den Arzneimittelhersteller zur Befüllung und Endmontage ausgeliefert.
Um auf Konservierungsmittel verzichten zu können, müssen nicht nur die Behältnisse keimfrei sein. Auch die Lösung muss steril sein und sie muss unter keimfreien Bedingungen in die Behältnisse gefüllt werden.
Dies geschieht in speziell dafür ausgerüsteten Räumen, die als Reinräume bezeichnet werden. Sie sind so konstruiert, dass die Einbringung von luftgetragenen Partikeln bzw. Keimen weitestgehend verhindert wird. Dies wird u. a. dadurch gewährleistet, dass von oben stetig gefilterte und damit keimfreie Luft in den Raum einströmt, die im unteren Bereich des Raumes an bestimmten Stellen nach außen weichen kann. Durch diesen Luftstrom herrscht in dem Raum ein höherer Luftdruck als außen, wodurch keine Luft von außen eindringen kann.
Die Behältnisse müssen unter keim-freien Bedingungen
befüllt werden.
Abb. 9 Aufbau des 3K®-Systems (hier Nasenspray)
Schutzkappe Silberspirale
Öffnung
Mikrobiologisch dicht schließendes Ventil
Druckfeder
Dosierkammer Filtermatrix Dichtung
Feder
Kugelventil
Steigrohr
Hauptreservoir
Das 3K®-System ist so konstruiert, dass
Keime nicht ein- dringen können.
19
Nur speziell aus- gebildete Mitarbeiter
können eingreifen.
Fertig montierte Fläschchen bilden ein
abgeschlossenes System.
Wie hoch die Anzahl luftgetragener Partikel in einem Reinraum sein darf, ist genau geregelt. Konservierungsmittelfreie Nasenpräparate werden in Reinräumen der Klasse A hergestellt, die eine maximale Anzahl von 20 Partikeln ≥ 5,0 µm bzw. 3.520 Partikeln ≥ 0,5 µm erlauben. [25]
Die Sterilisation der Lösung und die Befüllung der Behältnisse erfolgt vollautomatisch. Zur Überwachung und zur Behebung von Störungen haben nur speziell dafür ausgebildete Mitarbeiter Zugang. Um die Keimfreiheit nicht zu gefährden, dürfen die Mitarbeiter den Reinraum nur mit einer speziellen, undurchlässigen Kleidung betreten, die den Körper vollständig bedeckt. Zudem müssen sie mehrere Schleusen (von Reinraumklasse D bis A) passieren, um in den Raum zu gelangen.
In den Herstellungsprozess eingreifen können sie nur, indem sie von außerhalb des Raums in Handschuhe greifen, die in der Wand befestigt sind. Unnötige Kontakte mit anderen Flächen sind nicht gestattet. So dürfen sich die Mitarbeiter weder an die Wand anlehnen noch mit der Hand ins Gesicht oder an die Wand fassen. Die Türen zu dem Raum öffnen sich automatisch, sodass sie nicht berührt werden müssen. Bevor ein Mitarbeiter im Reinraum arbeiten darf, wird er umfassend geschult und regelmäßig geprüft.
Nach der finalen Montage bildet die Pumpe mit dem Behältnis ein dichtabschließendes System, das vor Verunreinigungen sicher geschützt ist. Die weiteren Prozesse, wie Etikettierung, Verpackung und Auslieferung, müssen daher nicht mehr unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
HINWEIS: Braucht man ein Nasenspray vollständig auf, befindet sich am Ende häufig ein Rest im Behältnis, der sich nicht mehr zur Anwendung bringen lässt. Manch einer versucht dann, das Fläschchen zu öffnen. Da die Behältnisse für konservierungsmittelfreie Nasalia ein dichtabschließendes System bilden müssen, lassen sie sich aber nicht öffnen. Eventuell vorhandene Reste sind zusammen mit dem Fläschchen zu entsorgen.
Maximal erlaubte Partikelzahl pro m3
(gleich oder größer als die aufgeführte Größe)
* nicht festgelegt
Tab. 1 Klassifizierung der Reinheitsklasse gemäß EG-GMP-Leitfaden, Annex 1
Klasse Ruhezustand Betriebszustand ≥ 0,5 µm ≥ 5,0 µm ≥ 0,5 µm ≥ 5,0 µm
A 3.520 20 3.520 20
B 3.520 29 352.000 2.900
C 352.000 2.900 3.520.000 29.000
D 3.520.000 29.000 * *
Abb. 10 Arbeiten im Reinraum
Abb. 11 Fertig montierte Fläschchen auf dem Weg zur Etikettierung
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
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MODUL 3: ABGABE UND BERATUNG IN DER APOTHEKE
Diagnose: Um welche Art von Schnupfen handelt es sich?Erfragt werden sollten neben den aktuellen Symptomen auch die Dauer des Schnupfens, der Krankheitsverlauf und die Begleitumstände. Lässt sich ein Zusammenhang mit der Jahreszeit oder anderen Faktoren, die als Auslöser in Frage kommen, herstellen?
Gibt es gerade eine Erkältungswelle oder hatte der Kunde Kontakt zu erkälteten Personen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine akute Rhinitis handelt, hoch. Sind die Symptome hingegen nach Kontakt mit oft allergieauslösenden Stoffen, z. B. Pollen oder Tierhaaren, aufgetreten, kann es sich um eine allergische Rhinitis handeln. Deutet alles auf eine akute Rhinitis hin, gilt es, ein geeignetes Produkt für die Selbstmedikation zu empfehlen.
Auswahl eines geeigneten ProduktsFür die Behandlung einer akuten Rhinitis eignen sich abschwellende Mittel z. B. mit dem Wirkstoff Xylometazolin, da sie die Nase schnell und effektiv befreien und Komplikationen somit verhindert werden können. Da ein Erkältungsschnupfen in der Regel nicht länger als eine Woche dauert, ist die Anwendung abschwellender Substanzen gut verträglich.
Falls zusätzlich Reizungen und Entzündungen der Nasenschleimhaut vorliegen, kann Xylometazolin in Kombination mit einem Mittel zur Förderung der Nasenschleimhautregeneration, wie z. B. Dexpanthenol, verwendet werden.
Dexpanthenol sorgt mit seiner entzündungshemmenden und wundheilungsfördernden Wirkung für eine schnelle Regeneration der durch die Schnupfenviren geschädigten Nasenschleimhaut. Aufgrund der guten Verträglichkeit gibt es Nasensprays mit Xylometazolin und Dexpanthenol auch für Kinder, wobei hier die Konzentration an Xylometazolin an die Bedürfnisse der Kinder angepasst wurde.
Altersgerechte Dosierung [6]
Insbesondere bei Kleinkindern unter zwei Jahren ist auf die Dosierung zu achten, damit es nicht zur Überdosierung und damit zu systemischen Nebenwirkungen kommt. Geeignet sind z. B. Nasentropfen mit 0,01 % Oxymetazolin oder 0,025 % Xylometazolin.
Für Kinder von zwei bis sechs Jahren gibt es u. a. Nasentropfen und sprays mit 0,025 % Oxymetazolin oder 0,05 % Xylometazolin. Letzteres gibt es als Nasenspray auch in einer Kombination mit dem wundheilungsfördernden Wirkstoff Dexpanthenol. Ab einem Alter von sechs Jahren können Tropfen und Sprays mit 0,05 % Oxymetazolin oder 0,1 % Xylometazolin verwendet werden.
Empfehlung konservierungsmittelfreier Produkte
Bei der Empfehlung eines Präparates muss neben der Wirkung und Dosierung der Wirkstoffe auch die Verträglichkeit der sonstigen Inhaltsstoffe berücksichtigt werden. Das sehen auch die Kunden so. In
Im Beratungs-gespräch muss
zunächst geklärt werden, um welche Art von Schnupfen
es sich handelt.
Bei einer akuten Rhinitis können
abschwellende Mittel empfohlen werden.
Insbesondere bei Kindern unter zwei Jahren ist auf die
Dosierung zu achten.
21
Bedenken wegen der Haltbarkeit und der
höhere Preis werden als Argumente gegen konservierungsmittel-
freie Präparate genannt.
Konservierungsmittel-freie Präparate sind
ebenso lange haltbar.
Eine schnelle Wirkung und gute Verträglich-keit sind den Kunden
wichtig.
einer Umfrage, bei der insgesamt 389 Anwender gefragt wurden, worauf sie bei der Verwendung von Nasensprays achten, gaben 56,8 % an, dass ihnen eine schnelle Wirkung wichtig ist. [26] 46,1 % achten zudem darauf, dass die Inhaltsstoffe möglichst schonend sind. Dass Konservierungsstoffe in Nasensprays Allergien hervorrufen und die Nasenschleimhaut schädigen können, haben viele schon einmal gehört (32,8 % bzw. 47,3 % der Befragten).
Vor diesem Hintergrund ist es fast erstaunlich, dass Nasenpräparate mit Konservierungsmitteln immer noch häufig verwendet werden. Offenbar sind sich viele des Ausmaßes der möglichen Schäden nicht bewusst. Hinzu kommt der Irrglaube, konservierungsmittelfreie Präparate seien weniger lange haltbar als Produkte mit Konservierungsstoffen. Ganze 55,6 % der befragten Kunden waren der Meinung, dass Konservierungsmittel die Haltbarkeit von Nasensprays verlängern. Dabei sind konservierungsmittelfreie Präparate ebenso lange haltbar, da der spezielle Aufbau der Behältnisse eine Verkeimung verhindert.
Ein weiterer Grund, sich für ein konservierungsmittelhaltiges Produkt zu entscheiden, ist offenbar der Preis. So wurden in einer OnlineBefragung von insgesamt 100 PTA Bedenken wegen der Haltbarkeit sowie der höhere Preis als die häufigsten Gegenargumente bei der Empfehlung von konservierungsmittelfreien Nasensprays genannt. [27]
Diese Ergebnisse zeigen, dass beim Thema Konservierungsmittel in Nasenpräparaten Informationsbedarf besteht. Hier kann in der Apotheke wichtige Aufklärungsarbeit geleistet werden. 43 % der befragten Kunden gaben an, die Empfehlung des Apothekers zu beachten. [26]
Die Bedenken bezüglich der Haltbarkeit konservierungsmittelfreier Präparate lassen sich leicht entkräften. Ein Vergleich der entsprechenden Gebrauchs oder Fachinformationen genügt. Die meisten Nasensprays (mit oder ohne Konservierungsstoffe) sind nach Anbruch sechs Monate haltbar.
Das Argument des höheren Preises ist zwar oft zutreffend, doch bei genauem Hinschauen zeigt sich, dass es auch sehr günstige konservierungsmittelfreie Präparate gibt. Vor dem Hintergrund der Allergiegefahr und einer möglichen Schädigung der Nasenschleimhaut ist der geringe Mehrbetrag eine lohnende Investition.
0 10 20 30 40 50 60 70
Bedenken wegen Haltbarkeit
Der höhere Preis wird vom Kunden abgelehnt
Zweifel an der Wirksamkeit
Keine 65 %
11 %
24 %
25 %
Abb. 12 Gegenargumente bei der Empfehlung konservierungsmittelfreier Nasensprays (Online-Befragung von 100 PTAs) [27]
ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
–AKUTE RHINITIS–
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Geringe Mehrkosten für Konservierungsmittelfreiheit
Die Herstellung von konservierungsmittelfreien Nasensprays und tropfen ist sehr aufwendig (siehe Modul 2) und damit teurer als die Herstellung von Präparaten, bei denen das Wachstum von Keimen durch den Zusatz von Konservierungsmitteln verhindert wird. Dies schlägt sich im Preis der Präparate nieder. So gehören konservierungsmittelfreie Präparate in der Regel nicht zu den günstigsten und im Falle einer GKVErstattung (maximal bis zum vollendeten 18. Lebensjahr möglich) fallen Kosten trotz Gebührenbefreiung an, da konservierungsmittelfreie Präparate nicht zum Festbetrag angeboten werden (können).
Allerdings dürften viele Kunden bereit sein, etwas mehr für ein konservierungsmittelfreies Mittel zu bezahlen bzw. bei einem GKVRezept für ihr Kind einen Mehrkostenbeitrag zu leisten, wenn sie wüssten, dass Konservierungsmittel Allergien auslösen und die Nasenschleimhaut schädigen können – zumal es sich um geringe Beträge handelt.
BEISPIEL: Xylometazolin-Nasensprays auf GKV-Rezept
Bei Verordnungen von Nasensprays für Kinder erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nur den Festbetrag. Dieser liegt für 10 ml Nasenspray mit 0,05 % Xylometazolin bei 1,94 m (Stand 15.08.2017). Es gibt zwei Präparate, die zum Festbetrag erhältlich sind, beide enthalten jedoch Konservierungsstoffe. Vergleichbare Nasensprays ohne Konservierungsstoffe liegen über dem Festbetrag. Der VK des günstigsten Nasensprays ohne Konservierungsstoffe liegt bei 2,40 m. Das heißt, die Eltern eines betroffenen Kindes müssten lediglich 0,46 m (2,40 m –1,94 m) aufzahlen.
Ähnlich gering sind die Preisunterschiede für Selbstzahler. Vor dem Hintergrund der aufwendigen Produktion, die dafür aber einen Verzicht auf Konservierungsmittel ermöglicht, kann also auch das Preisargument entkräftet werden.
Tropfen oder Spray? [1,2,5,6]Tropfen oder Spray – in den meisten Fällen ist das eine Geschmacksfrage. Allerdings nicht bei Säuglingen – bei ihnen sind Nasensprays kontraindiziert, da sie zu Atemstörungen und aufgrund möglicher Überdosierungen zu gefährlichen systemischen Nebenwirkungen führen können. Bei Kindern unter zwei Jahren werden daher Tropfen angewendet, wobei auf eine altersgerechte Dosierung zu achten ist.
Konservierungsmittel-freie Präparate sind oft nur geringfügig
teurer.
Bei Kindern unter zwei Jahren sind Nasen-
sprays kontraindiziert.
Abb. 13 Auszug aus der Lauer-Taxe online, Stand15.08.2017
23
Ab einem Alter von zwei Jahren können sowohl Tropfen als auch Sprays in altersgerechter Dosierung angewendet werden. Sprays haben den Vorteil, dass sich die feinen Tröpfchen gut in der Nase verteilen und sie damit die Schleimhaut großflächig erreichen. Zudem sind sie meist einfach in der Anwendung. Tropfen haben den Vorteil, dass sie bei richtiger Anwendung die Eustachische Röhre besser erreichen.
Eine ausführlichere Darstellung der Vor und Nachteile von Tropfen und Sprays finden Sie in Modul 2 dieser Fortbildung.
Tipps zur Anwendung von abschwellenden Nasentropfen und -sprays
Bei der Abgabe von abschwellenden Nasensprays und tropfen sollte der richtige Umgang mit diesen immer erläutert werden.
Folgende Hinweise können im Beratungsgespräch gegeben werden:
� Aus hygienischen Gründen sollten die Sprüh oder Tropfflaschen immer nur von einer Person verwendet werden.
� Vor der Anwendung sollte die Nase geschnäuzt werden, um möglichst viel Sekret zu entfernen, sodass das Nasenspray bzw. die Tropfen die Schleimhaut gut erreichen.
� Es genügt dann jeweils ein Sprühstoß bzw. ein Tropfen in jedes Nasenloch.
� Bei der Anwendung von Tropfen muss der Kopf nach hinten gelegt werden. Anschließend sollte der Kopf nach vorne und nach links und rechts bewegt werden, damit sich die Lösung gleichmäßig in der Nasenhöhle verteilt.
� Säuglinge nimmt man für die Anwendung von Nasentropfen am besten auf den Arm. Bei leicht zurückgelegtem Kopf lassen sich die Tropfen gut einbringen.
� Pipetten und Quetschflaschen sollten zusammengedrückt aus dem Nasenloch gezogen werden, um eine Kontamination durch Einsaugen von Nasensekret zu vermeiden.
� Nach der Anwendung von Nasentropfen oder eines Sprays sollte der Teil, der in die Nase eingeführt wird (Pipette, Sprühkopf) gereinigt werden, um aufgebrachte Keime wieder zu entfernen.
� Um die Dosis der abschwellenden Substanzen möglichst gering zu halten, kann auch Erwachsenen der Tipp gegeben werden, es zunächst mit einer Kinderdosierung zu versuchen und/oder das Mittel abwechselnd immer nur in ein Nasenloch zu geben. Reicht die Wirkung nicht aus, kann das Mittel immer noch in beide Nasenlöcher gegeben und/oder eine höhere Dosierung verwendet werden.
� Abschwellende Mittel sollten aufgrund des möglichen Gewöhnungseffekts (Rebound-Phänomen) nicht länger als sieben Tage angewendet werden. Dauern die Beschwerden länger an, sollte ein Arzt aufgesucht werden, um die Ursache festzustellen.
� Zusätzlich zur Anwendung eines abschwellenden Mittels können befeuchtende und schleimhaut protektive Mittel eingesetzt werden, um die Regeneration der Nasenschleimhaut zu fördern.
� Eine Nasenspülung mit einer Salzlösung hilft, zähflüssigen Schleim zu lösen und zu entfernen. So werden auch Krankheitserreger hinausbefördert. Gleichzeitig wird die Nasenschleimhaut befeuchtet.
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–AKUTE RHINITIS–
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BERATUNGSTIPP: Nase spülen
�Zum Spülen der Nase sollte nur speziell dafür vorgesehenes Salz verwendet werden, denn Haushaltssalz kann Fließmittelzusätze enthalten, die die Schleimhaut reizen.
�Beim Spülen der Nase muss der Mund weit offen gehalten werden, damit die Salzlösung nicht in den Rachen läuft.
� Ist die Nase stark verstopft, kann sie vor der Nasenspülung mithilfe eines abschwellenden Mittels geöffnet werden.
Grenzen der SelbstmedikationEin Erkältungsschnupfen ist meist banal und dauert nicht länger als eine Woche. Dauern die Beschwerden länger an, sollte aber ein Arzt konsultiert werden, um die Ursache festzustellen. Auch bei Symptomen, die auf eine andere Erkrankung als einen Erkältungsschnupfen bzw. Komplikationen hindeuten, sollte eine ärztliche Untersuchung erfolgen.
Gelbes oder grünliches Nasensekret sowie Schmerzen und ein Druckgefühl im Gesicht oder Kopf können Zeichen einer bakteriellen Infektion der Nasennebenhöhlen sein. Löst sich bei Husten gelbliches Sekret, kann dies ebenfalls auf eine bakterielle Infektion hinweisen.
Bei Symptomen wie hohes Fieber, Kopf und Gliederschmerzen, Schüttelfrost oder Schmerzen in der Brust könnte eine Grippe oder gar eine Lungenentzündung vorliegen. Dies sollte in jedem Fall ärztlich abgeklärt werden, damit ggf. frühzeitig eine geeignete Therapie eingeleitet werden kann. Eventuell ist es sinnvoll, den Patienten mit Arzneimitteln zu versorgen, um die Zeit bis zum Arztbesuch zu überbrücken.
Empfehlungen zur Abgabe und Beratung auf einen BlickDas folgende Schaubild zeigt die Empfehlungen der Bundesapothekerkammer zur Information und Beratung im Rahmen der Selbstmedikation bei der Eigendiagnose Schnupfen. [28]
Bei andauernden oder untypischen
Symptomen sollte ein Arzt konsultiert
werden.
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(1) Zunächst stellt sich immer die Frage, für wen das Arzneimittel ist (Kunde selbst/Angehöriger). Ggf. sind individuelle Faktoren wie Alter (z. B. bei Kindern) und Begleitumstände (z. B. Schwangerschaft, Stillzeit, Allergie) zu berücksichtigen.
(2) Mithilfe der folgenden Fragen lässt sich die Eigendiagnose bzw. die Sinnhaftigkeit des Arzneimittelwunsches beurteilen: Welche Symptome liegen vor? Sprechen diese für einen Erkältungsschnupfen oder eine andere Erkrankung? Seit wann liegen die Beschwerden vor? Gibt es weitere Begleitsymptome, z. B. Fieber, Schmerzen? Wurde bereits ein Arzt konsultiert? Liegen weitere Erkrankungen vor, die es bei einer Selbstmedikation zu berücksichtigen gilt? Werden regelmäßig oder akut Arzneimittel angewendet? Welche?
(3) Grenzen der Selbstmedikation sind z. B. überschritten bei andauernden Beschwerden/chronischer Rhinitis Verdacht auf allergische Rhinitis hohem oder langanhaltendem Fieber eitrigem Sekret Nebenhöhlenentzündung Verdacht auf arzneimittelbedingte Rhinitis
(4) Kriterien zur Auswahl eines geeigneten Arzneimittels: Art der Beschwerden Geeigneter Wirkstoff/Wirkstoffkombination Individuelle Faktoren (Alter, Allergien, Unverträglichkeiten) Andere Erkrankungen, Begleitmedikation Geeignete oder bevorzugte Darreichungsform
(5) Informationsinhalte am Beispiel Xylometazolin-Nasenspray Dosierung: 2–3 mal täglich 1 Sprühstoß pro Nasenloch Anwendungshinweis: Kopf zurück und anschließend nach vorne beugen Behandlungsdauer max. 5 Tage Wirkung: abschwellend Mögliche Nebenwirkungen, z. B. Schleimhauttrockenheit, bei Daueranwendung Rhinitis medicamentosa Kühl und trocken lagern Haltbarkeit nach Anbruch Arztbesuch bei anhaltenden Beschwerden (> 7 Tage) oder Verschlechterung der Symptome
(6) Unterstützende Maßnahmen/Zusatzempfehlungen, z. B.: Aufkleber mit Dosierungs und/oder Anwendungshinweisen Informationsmaterialien/Patienteninformation Maßnahmen zur Schleimhautbefeuchtung
(7) Bei Abgabe des Arzneimittels sollte immer nachgefragt werden, ob der Patient noch weitere Fragen hat.
Abb. 14 Information und Beratung im Rahmen der Selbstmedikation bei der Eigendiagnose Schnupfen [28]
Patient mit konkretem Arzneimittelwunsch bzw. Eigendiagnose Schnupfen1
Hinterfragen des Arzneimittelwunsches bzw. der Eigendiagnose2
Selbstmedikation möglich/zu empfehlen3
Auswahl eines geeigneten Arzneimittels4
Information über das Arzneimittel5
Unterstützende Maßnahmen6
Keine Arzneimittelabgabe
Abgabe des Arzneimittels7
Arztbesuch empfehlen
Abgabe eines Arzneimittels in ange- messener Menge bis zum Arztbesuch?
NEIN
JA
NEIN
JA
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–AKUTE RHINITIS–
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Prophylaxe: Erkältungsschnupfen vermeidenNicht nur bereits an einer akuten Rhinitis erkrankte Personen profitieren von einer fachkundigen Beratung in der Apotheke. Gerade in der Erkältungssaison ist es sinnvoll, Kunden Tipps zur Prophylaxe zu geben, damit sie sich gar nicht erst anstecken. Der beste Schutz gegen eine Infektion mit Schnupfenviren ist ein gut funktionierendes Immunsystem, das es daher zu stärken gilt. Daneben gibt es weitere präventive Maßnahmen, die die Wahrscheinlichkeit einer Infektion reduzieren.
Stärkung des Immunsystems [3]
Neben einer ausgewogenen Ernährung und viel Bewegung sind auch Entspannung und ausreichend Schlaf wichtig für das Immunsystem.
Für eine ausgewogene Ernährung sollte täglich Gemüse, Obst und Vollkornprodukte verzehrt werden. So wird der Körper mit ausreichend Vitaminen und Mineralstoffen versorgt, die für eine gute Immunabwehr benötigt werden. Bewegung, insbesondere Ausdauersport, leistet ebenfalls einen wichtigen Beitrag. Zusätzlich kann das Immunsystem durch wechselnde Temperaturreize (Sauna, Wechselduschen) abgehärtet werden.
Belastungen wie Stress oder zu wenig Schlaf schwächen das Immunsystem. Daher sollte auf ausreichend Ruhe und Entspannung geachtet werden.
Weitere präventive Maßnahmen
Gerade im Winter kommen wir ständig mit Schnupfenviren in Kontakt. Um eine Infektion zu vermeiden, sind Hygienemaßnahmen wie Händewaschen vor dem Essen und nach dem Toilettenbesuch wichtig. Dadurch kann die Infektionsgefahr deutlich verringert werden.
Übertreiben sollte man es mit der Hygiene allerdings nicht. Der Kontakt mit Krankheitserregern ist wichtig, um das Immunsystem zu trainieren. Das gilt insbesondere für Kinder, deren Immunabwehr sich noch entwickeln muss.
Wichtig für die Abwehr von Schnupfenviren ist zudem, dass die mukoziliäre Clearance der Nasenschleimhäute gut funktioniert. Gerade im Winter halten wir uns jedoch häufig in geschlossenen Räumen mit trockener Heizungsluft auf, sodass die Schleimhäute leicht austrocknen können. Vermeiden lässt sich das z. B., indem man eine Schale mit Wasser auf die Heizung stellt. Regelmäßiges Lüften und Aufenthalte an der frischen Luft tragen ebenso dazu bei, die Schleimhäute feucht zu halten.
Ansteckung anderer vermeiden
Hat einen dennoch eine Erkältung erwischt, gilt es, eine Ansteckung weiterer Personen zu verhindern, indem die oben genannten Hygienemaßnahmen berücksichtigt werden. Da vor allem beim Husten und Niesen virentragende Sekrettröpfchen freigesetzt werden, sollten auch hier bestimmte Verhaltens regeln beachtet werden. Beim Husten und Niesen die Hand vor den zu Mund halten ist z. B. kontraproduktiv. Denn über die Hände verteilt man die Viren weiter auf Gegenstände und andere Personen. Besser ist es, ins Leere zu husten oder zu niesen, sofern sich niemand in unmittelbarer Nähe befindet. Andernfalls kann in die Armbeuge geniest oder gehustet werden.
Der beste Schutz vor Infektionen ist ein gut
funktionierendes Immunsystem.
Hygiene ist wichtig zur Vermeidung von
Infektionen.
Zudem ist es wichtig, die Schleimhäute feucht zu halten.
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Exemplarisches Beratungsgespräch = Kunde = Apothekenmitarbeiter
Das folgende Gesprächsbeispiel soll Anregungen liefern, wie die Beratung in der Apotheke gestaltet werden kann. In der Praxis gilt es immer, die individuelle Situation des Kunden zu erfragen und die Beratungsinhalte entsprechend anzupassen.
In dem gewählten Beispiel fragt ein Kunde nach einem Nasenspray, der offensichtlich unter einem Erkältungsschnupfen leidet.
Guten Tag. Ich bin erkältet und habe eine verstopfte Nase. Daher benötige ich ein Nasenspray.
Sind Sie sicher, dass es ein akuter Erkältungsschnupfen ist oder kommen auch andere Ursachen wie z. B. eine Allergie in Frage? Wie lange haben sie den Schnupfen schon?
Erst seit gestern. Ich bin mir ziemlich sicher, dass ich mich bei meinem Kollegen angesteckt habe. Der ist auch erkältet.
Haben Sie noch weitere Symptome?
Anfangs hatte ich etwas Halsschmerzen. Ein wenig schlapp fühle ich mich auch. Aber vor allem stört mich die verstopfte Nase.
Es handelt sich offenbar tatsächlich um einen Erkältungsschnupfen. Ich empfehle Ihnen die Anwendung eines Nasensprays oder von Nasentropfen, die dafür sorgen, dass die Nasenschleimhäute abschwellen. Dann können Sie wieder frei durch die Nase atmen.
Machen diese abschwellenden Nasensprays nicht süchtig?
Nur wenn sie dauerhaft angewendet werden. Ein Erkältungsschnupfen dauert aber nur wenige Tage. Bei dieser Anwendungsdauer sind abschwellende Mittel gut verträglich. Halten die Symptome länger als sieben Tage an, sollten Sie einen Arzt aufsuchen, um die Ursache abklären zu lassen. Denn dann handelt es sich vermutlich doch nicht um einen Erkältungsschnupfen.
Gut. Können Sie mir ein günstiges Spray raussuchen?
Ich empfehle Ihnen ein Nasenspray, das keine Konservierungsmittel enthält. Das ist nicht das allergünstigste, aber es kostet nur wenig mehr. Konservierungsmittel in Nasensprays können Allergien hervorrufen und die Nasenschleimhaut schädigen. Deshalb sollten Sie den geringen Mehrbetrag investieren.
Ohne Konservierungsstoffe ist das Spray aber sicher nicht so lange haltbar, oder?
Doch. Die Sprühflasche besitzt einen speziellen Aufbau, der das Eindringen von Keimen verhindert. Daher ist es wie konservierungsmittelhaltige Sprays sechs Monate nach Anbruch haltbar.
Und wie häufig kann bzw. sollte ich das Spray anwenden?
Die abschwellende Wirkung setzt sehr schnell ein und hält über mehrere Stunden an. Es reicht daher, wenn Sie zwei bis drei Mal täglich einen Sprühstoß in jedes Nasenloch geben. Denken Sie daran, das Spray nicht länger als sieben Tage anzuwenden.
Ja, vielen Dank.
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Glossar Adrenerg Auf Adrenalin (und Noradrenalin) reagierend
Alveolen Lungenbläschen, Ort des Gasaustausches
Axon Fortsatz einer Nervenzelle, der elektrische Nervenimpulse weiterleitet
Bowmansche Drüsen Drüsenzellen, die den Schleim der Riechschleimhaut produzieren
Bulbus olfactorius Primäres Riechzentrum
Cavum nasi Nasenhaupthöhle
Cellulae ethmoidales Siebbeinzellen, bilden die Siebbeinhöhlen
Choanen Öffnungen der Nasenhaupthöhle in den Rachen
Coenzym A Coenzym, das am Energiestoffwechsel beteiligt ist
Conchae nasales Nasenmuscheln, unterteilen die Nasenhöhle in drei Nasengänge
Dekongestiva Abschwellende Mittel
Ductus nasofrontalis Ausführgang der Stirnhöhle zur Nase
Ductus nasolacrimales Ausmündung des Tränennasengangs
Endokrin Auf das Hormonsystem bezogen
Enzephalitis Entzündung des Gehirns
Eustachische Röhre Verbindungsgang zwischen Nasenhöhle und Mittelohr
Gelschicht Dickflüssige Schleimschicht der respiratorischen Nasenschleimhaut
Gustatorisches Riechen Durch die Riechschleimhaut vermittelte Geschmackswahrnehmung
Idiopathisch Ohne bekannte Ursache, selbstständiger Krankheitszustand
Isoton Mit demselben osmotischen Druck
Kolumella Nasensteg, Nasenscheidewand im Bereich des Nasenvorhofs
Kongestion Schwellung
Kontaktinfektion = Schmierinfektion; Erregerübertragung über Spuren von Körperausscheidungen, auch über kontaminierte Gegenstände
Laryngitis Kehlkopfentzündung
Limen nasi Nasenklappe, engster Bereich der Nase
Meningitis Hirnhautentzündung
Mukolytika Schleimlösende Mittel
Mukosa Schleimhaut
Mukoziliäre Clearance Reinungungsmechanismus der Schleimhaut, mit dem Fremdpartikel abtransportiert werden
Nasale Obstruktion Verstopfung der Nase
Neutrophile Granulozyten Spezielle weiße Blutkörperchen, die Krankheitserreger durch Phagozytose oder durch Exozytose bakterizider Stoffe bekämpfen
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Obligat Verpflichtend, unerlässlich, ausschließlich
Obstruktion Verengung, Verstopfung
Olfaktorische Nasenschleimhaut Bereich der Nasenschleimhaut, der für die Riechwahrnehmung verantwortlich ist
Oligodynamisch Schädigende Wirkung von MetallKationen (positiv elektrisch geladene Metallionen) auf lebende Zellen
Ostien Öffnungen der Nasennebenhöhlen in die Nasenhaupthöhle
Ostium maxillare Öffnung der Kieferhöhlen in die Nase
Pathogen Potenziell krankmachend
Periostitis Entzündung der Knochenhaut
Pharyngitis Entzündung des Rachens
Rebound-Phänomen Effekt bei längerer Anwendung von abschwellenden Nasalia: Nach der Anwendung kommt es zu einer erneuten, verstärkten Schleimhautschwellung
Respiratorische Nasenschleimhaut Bereich der Nasenschleimhaut, der für die Reinigung und Konditionierung der Atemluft verantwortlich ist
Rhinorrhoe Starke Absonderung von Nasensekret
Rhinosinusitis Entzündung der Nasenschleimhaut und der Nasennebenhöhlen
Schmierinfektion = Kontaktinfektion; Erregerübertragung über Spuren von Körper aus scheidungen, auch über kontaminierte Gegenstände
Sekretolytika Schleimlösende Mittel
Septum nasi Nasenscheidewand, trennt die Nasenhaupthöhle in zwei Nasengänge
Sinus ethmoidales Siebbeinhöhle, Nasennebenhöhle oberhalb der Kieferhöhlen
Sinus frontalis Stirnhöhle, Nasenhöhle oberhalb der Augen
Sinus maxillaris Kieferhöhle, Nasennebenhöhle seitlich der Nase
Sinus sphenoidales Keilbeinhöhle, Nasennebenhöhle hinter den Siebbeinhöhlen
Sinusitis Nasennebenhöhlenentzündung
Solschicht Dünnflüssige Schleimschicht der respiratorischen Nasenschleimhaut
Tonsillitis Mandelentzündung
Tröpfcheninfektion Erregerübertragung über kleinste Wassertröpfchen der Atemluft
Vasokonstriktion Verengung der Blutgefäße
Vasomotorisch Die Bewegung der Blutgefäße betreffend
Vestibulum nasi Nasenvorhof, Bereich vom Nasenloch bis zur Nasenklappe
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–AKUTE RHINITIS–
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Quellen
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[2] MeyerChlond, G. Fortbildung Schnupfen. Nase zu, und nun? DIE PTA IN DER APOTHEKE, Dezember 2013, 34–42. www.ptaaktuell.de
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[6] Vollmer, H. Erkältung bei Kindern. Sekretstau verhindern. Pharmazeutische Zeitung 11/2014.
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[9] Handley, J. O., Wenzel, R. P., Gwaltney, J. M. (1973) Transmission of rhinoviruses colds by selfinoculation. The New England Journal of Medicine 1973; 288: 1361–1364.
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[11] Farrer, F. Can we make our home environment healthy? Professional Nursing Today 2010; 14: 12–14.
[12] Eccles, R. Mechansims of symptoms of the common cold and influenza. British Journal of Hospital Medicine 2007; 68: 71–75.
[13] Ramey, J. T. et al. Rhinitis Medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16 (3): 148–155.
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[19] Verse, Th. et al. Die Verträglichkeit von Nasalia unter besonderer Berücksichtigung des Einflusses von Konservierungsmitteln und physikalischchemischen Parametern. LaryngoRhinoOtologie 2003; 82 (11): 782–789.
[20] Klöcker, N., Rudolph, P. Konservierte Nasensprays sind obsolet. Pharmazeutische Zeitung 21/2000.
[21] Beise, U. Benzalkoniumchlorid hat ein erhebliches Nebenwirkungspotenzial. Ein Gespräch mit JeanPierre Kapp über den Einsatz von Nasalsprays ohne Konservierungsmittel. Ars Medici 3/2004: 1070–1071.
[22] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Bescheid vom 05.12.2003. http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/benzalkoniumchlorid.pdf?__blob=publicationFile&v=2
[23] URSATEC VerpackungsGmbH. 3KSystem Produktprofil. www.ursatec.de
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[24] Bagel, S., Wiedemann, B. Extension of inuse stabilitiy of preservativefree nasalia. European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 2004; 57 (2): 353–358.
[25] EGGMP Leitfaden für die Gute Herstellungspraxis, Annex I: http://www.bmg.bund.de/fileadmin/redaktion/pdf_gesetze/bekanntmachungen/Anhang1GMPLeitfaden.pdf
[26] GfK Healthcare 2012. Classic Bus: ratiopharm marketresearch for nasal spray.
[27] GfK Healthcare 2012. Medic Bus: PTAs, Thema: Nasensprays.
[28] Bundesapothekerkammer, Arbeitshilfe zur Qualitätssicherung: Information und Beratung im Rahmen der Selbstmedikation am Beispiel der Eigendiagnose Schnupfen. Anwendungsbeispiel zu den Leitlinien: Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln – Selbstmedikation. Stand der Revision: 13.11.2013.
Notizen
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