«Эпилепсия и судорожные «Эпилепсия и судорожные состояния.»состояния.»

Лекция № 37Лекция № 37Для цикла клинической Для цикла клинической

ординатуры по специальностиординатуры по специальности«скорая медицинская помощь»«скорая медицинская помощь»

ПланПлан

Эпилептический синдромЭпилептический синдром Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз

синдрома и болезнисиндрома и болезни Клинические категории проявлений Клинические категории проявлений

эписиндромаэписиндрома Эпилептический статус :формы, Эпилептический статус :формы,

видывиды Купирование эпистатусаКупирование эпистатуса

Эпилептический синдромЭпилептический синдром— одна из универсальных реакций организма на многие — одна из универсальных реакций организма на многие

виды воздействий.виды воздействий. Он включает эпилепсию как болезнь, эпилептические Он включает эпилепсию как болезнь, эпилептические

припадки и эпилептический статус, являющиеся припадки и эпилептический статус, являющиеся симптомом острых поражений головного мозга различной симптомом острых поражений головного мозга различной этиологии: острых нарушений мозгового кровообращения этиологии: острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), менингита, энцефалита, опухолей и абсцессов (ОНМК), менингита, энцефалита, опухолей и абсцессов мозга, инфекционно-аллергических поражений мозга, мозга, инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, некоторыми инсектицидами, средствами бытовой химии, некоторыми лекарствами), дисметаболических процессов (диабет, лекарствами), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная и токсикоманическая порфирия, алкогольная и токсикоманическая абстиненция, острая надпочечниковая недостаточность, абстиненция, острая надпочечниковая недостаточность, тиреотоксические кризы), остро возникающей гипоксии, тиреотоксические кризы), остро возникающей гипоксии, соматических заболеваний и инфекций с явлениями соматических заболеваний и инфекций с явлениями интоксикации и гипертермии, эклампсии, внезапного интоксикации и гипертермии, эклампсии, внезапного перерыва в лечении противоэпилептическими перерыва в лечении противоэпилептическими препаратами.препаратами.

К эпилептическому синдрому относятся три К эпилептическому синдрому относятся три категории клинических проявлений.категории клинических проявлений.

Первая категория — судорожная форма эпилептического Первая категория — судорожная форма эпилептического статуса, при которой необходима экстренная помощь, статуса, при которой необходима экстренная помощь, часто с использованием приемов реанимации.часто с использованием приемов реанимации.

Вторая категория — сумеречное состояние сознания как Вторая категория — сумеречное состояние сознания как проявление бессудорожной формы эпилептического проявление бессудорожной формы эпилептического статуса, требующее экстренной стационарной статуса, требующее экстренной стационарной психиатрической помощи.психиатрической помощи.

Третья категория — единичные судорожные припадки; Третья категория — единичные судорожные припадки; парциальные судорожные и бессудорожные припадки; парциальные судорожные и бессудорожные припадки; малые эпилептические приступы ,статус миоклонических малые эпилептические приступы ,статус миоклонических судорог. При них необходимо наблюдение за больным. судорог. При них необходимо наблюдение за больным. Лечебные мероприятия следует предпринимать лишь в Лечебные мероприятия следует предпринимать лишь в случаях, когда упомянутые проявления эпилептического случаях, когда упомянутые проявления эпилептического синдрома резко выражены или продолжительны.синдрома резко выражены или продолжительны.

Эпилептический статус -Эпилептический статус - фиксированное эпилептическое фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического состояние вследствие продолжительного эпилептического

припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие

интервалы времени.интервалы времени. Формы:Формы: Судорожная форма — статус Судорожная форма — статус

генерализованных эпилептических генерализованных эпилептических припадков — состояние, при котором припадков — состояние, при котором больной не приходит в сознание между больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков или серией эпилептических припадков или наблюдается постоянная фокальная наблюдается постоянная фокальная двигательная активность. При двигательная активность. При судорожной форме различают судорожной форме различают первично-генерализованный, вторично-первично-генерализованный, вторично-генерализованный и фокальный статус.генерализованный и фокальный статус.

Бессудорожная форма статуса — Бессудорожная форма статуса — длительный период бессудорожных длительный период бессудорожных приступов, малых эпилептических приступов, малых эпилептических приступов «простых» или «сложных» приступов «простых» или «сложных» абсансов; выраженной дисфории. К абсансов; выраженной дисфории. К этой форме относят также этой форме относят также продолжительное сумеречное продолжительное сумеречное состояние сознания, возникающее состояние сознания, возникающее почти исключительно при эпилепсии почти исключительно при эпилепсии (эпилептической болезни). (эпилептической болезни).

Сумеречное состояние сознания Сумеречное состояние сознания характеризуется возбуждением, характеризуется возбуждением, элобностью, агрессией, полной элобностью, агрессией, полной дезориентировкой в окружающем. В дезориентировкой в окружающем. В таком состоянии, длящемся иногда таком состоянии, длящемся иногда сутками, больные совершают социально сутками, больные совершают социально опасные действия, уезжают в другие опасные действия, уезжают в другие города. В подобных случаях города. В подобных случаях необходима экстренная госпитализация необходима экстренная госпитализация в психиатрические отделенияв психиатрические отделения..

Первично-генерализованный статус Первично-генерализованный статус —внезапно возникающие тонико-—внезапно возникающие тонико-клонические, тонические, клонические, тонические, миоклонические судороги — более миоклонические судороги — более характерен для сформировавшейся характерен для сформировавшейся эпилепсии (эпилептической болезни).эпилепсии (эпилептической болезни).

Вторично-генерализованный статус Вторично-генерализованный статус

— статус парциальных припадков — — статус парциальных припадков — начало припадков с «парциальных» начало припадков с «парциальных» судорог в определенных мышечных судорог в определенных мышечных группах с последующей группах с последующей генерализацией судорожных генерализацией судорожных проявлений. Такой тип статуса чаще проявлений. Такой тип статуса чаще наблюдается при симптоматической наблюдается при симптоматической эпилепсии, т. е. является эпилепсии, т. е. является проявлением очагового поражения проявлением очагового поражения мозга, в основе которого могут мозга, в основе которого могут лежать различные виды патологии лежать различные виды патологии (опухоли, сосудистые аномалии и (опухоли, сосудистые аномалии и др.). др.).

Статус фокальных эпилептических Статус фокальных эпилептических припадков — продолжающиеся припадков — продолжающиеся длительное время судороги в длительное время судороги в определенной группе мышц (лицо, определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги по одна конечность, судороги по гемитипу). Данный вариант иногда гемитипу). Данный вариант иногда называют статусом джексоновских называют статусом джексоновских припадков. припадков.

Купирование эпилептического статусаКупирование эпилептического статуса Если статус или серия часто повторяющихся генерализованных Если статус или серия часто повторяющихся генерализованных

эпилептических припадков развились на улице, больного эпилептических припадков развились на улице, больного необходимо срочно перенести в ближайшее помещение или в необходимо срочно перенести в ближайшее помещение или в машину неотложной или «скорой помощи».машину неотложной или «скорой помощи».

Персонал неотложной или «скорой помощи» удерживает Персонал неотложной или «скорой помощи» удерживает больного. Ему придают положение, предупреждающее больного. Ему придают положение, предупреждающее травматизацию головы, туловиша и конечностей. Голову травматизацию головы, туловиша и конечностей. Голову поворачивают набок. Под голову подкладывают подушку или поворачивают набок. Под голову подкладывают подушку или какой-либо мягкий предмет. Необходимо расстегнуть воротник. какой-либо мягкий предмет. Необходимо расстегнуть воротник. Открыть доступ к кубитальным венам.Открыть доступ к кубитальным венам.

Большим и указательным пальцами или ладонью правой руки Большим и указательным пальцами или ладонью правой руки нажать на подбородок и оттянуть нижнюю челюсть. Извлечь нажать на подбородок и оттянуть нижнюю челюсть. Извлечь имеющиеся съемные зубные протезы. Во избежание прикуса имеющиеся съемные зубные протезы. Во избежание прикуса языка ввести между зубами завернутыё в марлю ложку или языка ввести между зубами завернутыё в марлю ложку или шпатель или кусок плотной материи (например, полотенца).шпатель или кусок плотной материи (например, полотенца).

* для предупреждения западания языка и восстановления* для предупреждения западания языка и восстановления проходимости дыхательных путей ввести воздуховод.проходимости дыхательных путей ввести воздуховод.

Не позднее 5 мин с момента поступления под наблюдение в/в Не позднее 5 мин с момента поступления под наблюдение в/в медленно ввести препарат первой очереди выбора из группы медленно ввести препарат первой очереди выбора из группы бензодиазепинов — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) бензодиазепинов — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2—4 мл на 10 мл изотонического раствора. При быстром в/в по 2—4 мл на 10 мл изотонического раствора. При быстром в/в введении может возникать угнетение дыхания и западание введении может возникать угнетение дыхания и западание языка (!). языка (!).

Измеряют Ад и состояние сердечного ритма.( При Измеряют Ад и состояние сердечного ритма.( При продолжающихся судорогах приходится ограничиваться только продолжающихся судорогах приходится ограничиваться только определением этих параметров и при необходимости определением этих параметров и при необходимости корригировать Ад и бороться с аритмией.)корригировать Ад и бороться с аритмией.)

Если через 10 мин. после введения диазепама или его Если через 10 мин. после введения диазепама или его

аналогов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в аналогов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводятся в/в повторно. Для предупреждения тех же дозах вводятся в/в повторно. Для предупреждения развития отека мозга в/в вводится лазикс (фуросемид) — 40 мг развития отека мозга в/в вводится лазикс (фуросемид) — 40 мг на 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а на 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а также 8—10 мг дексаметазона. Больным пожилого и также 8—10 мг дексаметазона. Больным пожилого и старческого возраста дополнительно в/в вводятся калия старческого возраста дополнительно в/в вводятся калия хлорид — 10 мл 10% раствора или панангин — 10 мл на 10 мл хлорид — 10 мл 10% раствора или панангин — 10 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.изотонического раствора натрия хлорида.

Если спустя 20 мин после второго введения диазепама судороги Если спустя 20 мин после второго введения диазепама судороги не прекращаются, назначаются препараты второй очереди не прекращаются, назначаются препараты второй очереди выбора — натрия оксибутират и дифенин (фенитоин). Натрия выбора — натрия оксибутират и дифенин (фенитоин). Натрия оксибутират вводят медленно в/в по 10 мл 20% раствора. оксибутират вводят медленно в/в по 10 мл 20% раствора. дифенин выпускается в таблетках. В зависимости от массы тела 1 дифенин выпускается в таблетках. В зависимости от массы тела 1 таблетка, содержащая 0,117 г препарата, или 0,5 таблетки, таблетка, содержащая 0,117 г препарата, или 0,5 таблетки, содержащей 0,06 г препарата, размельчаются и в промежутках содержащей 0,06 г препарата, размельчаются и в промежутках между судорогами вводятся через назогастральный зонд. между судорогами вводятся через назогастральный зонд. дифенин назначается под контролем за пульсом — при дифенин назначается под контролем за пульсом — при появлении брадикардии введение препарата прекращается. появлении брадикардии введение препарата прекращается. Противопоказание к назначению дифенина — определяемая при Противопоказание к назначению дифенина — определяемая при поступлении аритмия.поступлении аритмия.

Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов второй очереди выбора приходится прибегать к препаратов второй очереди выбора приходится прибегать к использованию мероприятий третьей очереди выбора. К ним использованию мероприятий третьей очереди выбора. К ним относятся ингаляционный наркоз смесью закиси азота с относятся ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом и барбитураты — гексенал и натрия тиопентал.кислородом и барбитураты — гексенал и натрия тиопентал.

Для ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом в Для ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 используются наркозные аппараты, которыми соотношении 2:1 используются наркозные аппараты, которыми оснащены бригады неотложной и «скорой помощи». оснащены бригады неотложной и «скорой помощи». Эффективность ингаляционного наркоза характеризуется Эффективность ингаляционного наркоза характеризуется сужением зрачков, резким снижением корнеального рефлекса, сужением зрачков, резким снижением корнеального рефлекса, нормализацией дыхания (16—20 в мин), уменьшением нормализацией дыхания (16—20 в мин), уменьшением тахикардии. В этих условиях статус прекращается или частота тахикардии. В этих условиях статус прекращается или частота эпилептических припадков резко уменьшается и, таким образом, эпилептических припадков резко уменьшается и, таким образом, представляется возможным транспортировать больного в представляется возможным транспортировать больного в стационар.стационар.

При их использовании врачи должны быть готовы к переводу При их использовании врачи должны быть готовы к переводу больного на ИВЛ при возникновении диспноэ, к назначению больного на ИВЛ при возникновении диспноэ, к назначению кардиотонических средств, введению атропина при развитии кардиотонических средств, введению атропина при развитии ларингоспазма. Гексенал вводят в/в со скоростью 1 мл/мин; ларингоспазма. Гексенал вводят в/в со скоростью 1 мл/мин; вначале вводят 1—2 мл 1—2% раствора и при отсутствии в вначале вводят 1—2 мл 1—2% раствора и при отсутствии в течение 30—40 с упомянутых побочных явлений вводят течение 30—40 с упомянутых побочных явлений вводят дополнительное количество раствора. Общая доза составляет дополнительное количество раствора. Общая доза составляет 0,5—0,7 г препарата (8—10 мг/кг). Натрия тиопентал вводят 0,5—0,7 г препарата (8—10 мг/кг). Натрия тиопентал вводят в/в медленно по 20—30 мл 2% раствора. Гексенал и натрия в/в медленно по 20—30 мл 2% раствора. Гексенал и натрия тиопентал несовместимы с адреналином. Оба препарата тиопентал несовместимы с адреналином. Оба препарата противопоказаны лицам пожилого и старческого возраста, так противопоказаны лицам пожилого и старческого возраста, так как у них упомянутые выше побочные эффекты возникают как у них упомянутые выше побочные эффекты возникают особенно часто и купируются с большим трудом.особенно часто и купируются с большим трудом.

В редких случаях, при наиболее тяжелых и длительных формах В редких случаях, при наиболее тяжелых и длительных формах статуса неврологами или реаниматологами статуса неврологами или реаниматологами специализированных бригад «скорой помощи» осуществляется специализированных бригад «скорой помощи» осуществляется перевод больных на ИВЛ с предварительным введением перевод больных на ИВЛ с предварительным введением миорелаксантов.миорелаксантов.

Другие необходимые мероприятия.Другие необходимые мероприятия. Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для

непосредственного купирования статуса, в ряде случаев непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих или ликвидирующих патологические процессы, обусловленные или ликвидирующих патологические процессы, обусловленные статусом:статусом:

при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается анаприлин (обзидан) — по 10—30 мг в зависимости назначается анаприлин (обзидан) — по 10—30 мг в зависимости от уровня Ад и ЧСС; таблетки размельчают и с небольшим от уровня Ад и ЧСС; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в ротовую полость в промежутке между количеством воды вводят в ротовую полость в промежутке между судорогами;судорогами;

• • при артериальной гипертензии, сопровождающейся при артериальной гипертензии, сопровождающейся брадикардией, назначается коринфар по 20—40 мг в зависимости брадикардией, назначается коринфар по 20—40 мг в зависимости от Ад и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством от Ад и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды,воды,

• • при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% раствора атропина;раствора атропина;

• • при гипертермии в/м вводится 2—4 мл 50% раствора при гипертермии в/м вводится 2—4 мл 50% раствора анальгина;анальгина;

• • при резкой головной боли, возникающей после купирования при резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее эффективен трамадол (трамал);эффективен трамадол (трамал);

• • для купирования психомоторного возбуждения, часто для купирования психомоторного возбуждения, часто возникающего после прекращения судорог, медленно вводят возникающего после прекращения судорог, медленно вводят диазепам или его аналоги (в/в по 2—4 мл на 10 мл диазепам или его аналоги (в/в по 2—4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).изотонического раствора натрия хлорида).

при артериальной гипертензии, сопровождающейся при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается анаприлин (обзидан) — по 10—30 мг тахикардией, назначается анаприлин (обзидан) — по 10—30 мг в зависимости от уровня Ад и ЧСС; таблетки размельчают и с в зависимости от уровня Ад и ЧСС; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в ротовую полость в небольшим количеством воды вводят в ротовую полость в промежутке между судорогами;промежутке между судорогами;

• • при артериальной гипертензии, сопровождающейся при артериальной гипертензии, сопровождающейся брадикардией, назначается коринфар по 20—40 мг в брадикардией, назначается коринфар по 20—40 мг в зависимости от Ад и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим зависимости от Ад и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды,количеством воды,

• • при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% раствора атропина;раствора атропина;

• • при гипертермии в/м вводится 2—4 мл 50% раствора при гипертермии в/м вводится 2—4 мл 50% раствора анальгина;анальгина;

• • при резкой головной боли, возникающей после купирования при резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее эффективен трамадол (трамал);эффективен трамадол (трамал);

• • для купирования психомоторного возбуждения, часто для купирования психомоторного возбуждения, часто возникающего после прекращения судорог, медленно вводят возникающего после прекращения судорог, медленно вводят диазепам или его аналоги (в/в по 2—4 мл на 10 мл диазепам или его аналоги (в/в по 2—4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).изотонического раствора натрия хлорида).

ПредостереженияПредостережения Категорически противопоказано введение Категорически противопоказано введение

аминазина, трифтазина и других аминазина, трифтазина и других нейролептиков, так как они резко нейролептиков, так как они резко угнетают дыхание и гемодинамику.угнетают дыхание и гемодинамику.

Категорически противопоказано введение Категорически противопоказано введение препаратов, обладающих препаратов, обладающих эпилептогенным действием — камфора, эпилептогенным действием — камфора, коразол, кордиамин, бемегрид.коразол, кордиамин, бемегрид.

В процессе наблюдения за больным во В процессе наблюдения за больным во время проведения необходимой терапии время проведения необходимой терапии первоочередное внимание должно быть первоочередное внимание должно быть уделено предупреждению развития уделено предупреждению развития асфиксии и острой сердечной асфиксии и острой сердечной недостаточности.недостаточности.