Embed Size (px)
Citation preview
獨協医大越谷病院医療安全対策講演会
医療事故・訴訟・クレームはなぜ起こるのか？
140617池上敬一
救命救急センター
話題
エピソード
なぜ起ったのか？
対話
職場の文化
同調圧力
模倣
教育
エピソード：静脈穿刺後の痺れ
● 静脈採血
● 採血部位に痺れ
エピソード：静脈採血後の痺れ
http://gunringi.business-hp.com/hp/59th/rinshoukagaku2.pdf
教え方・学び方と習慣化
● 業務を構造化○ 計画
○ 手技
○ 指示確認、挨拶・説明
○ 合併症予防・早期発見
● 卒前教育
● 医師・診療研修、新人看
護研修
● 業務でコーチング
エピソード：もったいない？
● 患者に点滴施行
● 患者取り違いに気づく
● 違う患者に投与していた
点滴バッグをそのまま本
来の患者に投与
エピソード：もったいない？
● 患者に点滴施行
● 患者取り違いに気づく
● 違う患者に投与していた
点滴バッグをそのまま本
来の患者に投与
こういうこともあり得る、という
現実を知る
● 医療を教える・トレーニン
グする
● 効果的・効率的・魅力的
● 一貫性
○ 卒前教育
○ 卒後研修
○ 現場
● 教授デザイン
エピソード：医者の都合？
● 局所麻酔の手術予定
● 入院当日、説明を後回し
にし患者に同意書を渡す
● 患者は不安になり、手術
を拒否・退院した
エピソード：医者の都合？
● 局所麻酔の手術予定
● 入院当日、説明を後回し
にし患者に同意書を渡す
● 患者は不安になり、手術
を拒否・退院した
● 習慣化している？
● 看護師の役割は？
● マニュアルにあるのに実
行されない・・・
悪い習慣は真似される
エピソードはすべてを語る
● 臨床研修プログラム
○ 記述できる
○ 口で説明できる
● 本当のプログラム
○ コミュニケーション
○ 判断
○ 行動
○ 説明
○ 上手い・下手
なぜスタッフはスルーしたのか？
個人のパフォーマンス向上に研修が効果的である前提
● 現場でできなくて困っていることがある
● 業務のプロセスには問題がない
● 職場の環境・マナー・学習文化は適切
● 研修の内容が現場で実践されている（ロールモデルが存在
する）
質問タイム
エピソード：しまった！
● 胸腔ドレーン
● 副損傷
● 合併症
エピソード：しまった！
● 胸腔ドレーン
● 副損傷
● 合併症
エピソード：しまった！
● 胸腔ドレーン
● 副損傷
● 合併症
● 間違いは起こる
● 起こった間違いに対し真
摯に対応しているか？
● 医局・カンファレンス
○ 事実
○ 説明
○ 原因分析
○ 繰り返さないために
危機管理
チームリーダー
危機管理・クルーリソースマネジメント
● コミュニケーション
危機管理・クルーリソースマネジメント以前に
● コミュニケーション
○ クローズドループコミュ
ニケーション
● 感情のコントロール
○ メタ認知能力
● 対人関係能力
○ ・・・さん
○ ・・・してください
● マナー
○ ありがとう
○ どういたしまして
正直に報告して欲しい→医療安全管理質
・出血が多かった・・・
エピソード：自分を守る態度は見破られる
● 骨盤空内のガン
● 術中、誤って尿管を鈍的
損傷
● 半年後、腎機能低下
● 「ガン切除のため尿管損
傷はあり得る」
● 組織擁護の態度
● 診療費用全額減免
● 胸腔内のガン
● 術後、出血性ショック
● 緊急止血術：肺動脈結紮
のスリップ
● ありのまま説明
● 「なぜ？」
● 説明に納得
● 診療費用減免なし
医師へのアドバイス
● 自分で対応できるか？
● 医師個人として対応する○ なにが起きたか
○ 「このようなことになって申し訳ありません」
○ どういう状況で起きたか
○ 原因として考えられることを説明
✓ 患者のせいにしないこと
✓ 組織をかばおうとしないこと
✓ 逃げないこと
✓ 向き合うこと
✓ きちんと説明すること
組織文化
http://fs1.law.keio.ac.jp/~kubo/seminar/kenkyu/sotsuron/sotsu13/15sueki.PDF
最後に・・・
「人は誰でも間違える」
● ヒヤリハットはなくならない
● ひやりハットはどこでも起
こる
● それがエラーになるか否
かは組織・部署・人が決め
る
エラーを回避するために
● 組織文化
● 人のレベル
○ マナー
○ 対人スキル
○ 医療技術
● 学習システム
