шоксдс14

Травматический шок, СДСТравматический шок, СДС

Лектор: Лектор: Профессор каф. травматологии, ортопедии и ВПХ, Профессор каф. травматологии, ортопедии и ВПХ, с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского, д.м.н.с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского, д.м.н.Равиль Рафаилович ГатиатулинРавиль Рафаилович Гатиатулин

- 2014 -

Патологические процессы, Патологические процессы, возникающие при ранениях возникающие при ранениях одновременно: множественность одновременно: множественность источников кровотечения и болевой источников кровотечения и болевой импульсации, очагов деструкции – импульсации, очагов деструкции – источников интоксикации, источников интоксикации, рассматривались до недавнего рассматривались до недавнего времени изолированно, как времени изолированно, как проблемы травмы, кровопотери, проблемы травмы, кровопотери, травматического токсикоза…травматического токсикоза…

DS:DS: Открытая множественная травма нижних конечностей. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв левой нижней конечности на уровне в/3 бедра. Открытый Отрыв левой нижней конечности на уровне в/3 бедра. Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени. оскольчатый перелом обеих костей правой голени. Продолжающееся наружное кровотечение. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок Травматический шок IIIIII.. Терминальное состояние.Терминальное состояние.

Травматический шокТравматический шок - - клиническая форма тяжелого клиническая форма тяжелого

состояния раненого вследствие состояния раненого вследствие механической травмы или механической травмы или ранения, проявляющаяся ранения, проявляющаяся

синдромом гипоциркуляции и синдромом гипоциркуляции и гипоперфузии тканей.гипоперфузии тканей.

ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О ШОКЕУЧЕНИЯ О ШОКЕ

Клиническая картина шока была описана Клиническая картина шока была описана Гиппократом (Гиппократом (V V век до н. э.); Амбруазом Паре век до н. э.); Амбруазом Паре ((XVI XVI век), Виземаном (1719), Ван-Свитеном век), Виземаном (1719), Ван-Свитеном (1754) и другими учеными. (1754) и другими учеными.

В 1743 г. в Лондоне издана книга консультанта-В 1743 г. в Лондоне издана книга консультанта-хирурга армии Людовика хирурга армии Людовика XV XV - Анри-Франсуа - Анри-Франсуа Ледрана, в которой слово «удар, толчок» Ледрана, в которой слово «удар, толчок» применительно к раненному ядром было применительно к раненному ядром было переведено как «шок». переведено как «шок».

Дж. Гунтер (1776), Дж. Латта (1795) Дж. Гунтер (1776), Дж. Латта (1795) рассматривали шок как «травматическую рассматривали шок как «травматическую депрессию жизненных функций». депрессию жизненных функций».

Шок (Шок (chockchock – удар – удар)) - - как медицинский термин как медицинский термин

ввел Анри Ледран ввел Анри Ледран (174(1741-431-43 г.г.) г.г.)

Классическое описание торпидного шока Классическое описание торпидного шока принадлежит Н. И. Пирогову (1849-1869),принадлежит Н. И. Пирогову (1849-1869),

Шок описали М. Кривошапкин (1858), Шок описали М. Кривошапкин (1858), Г. Фишер (1870) и др. Г. Фишер (1870) и др.

Изучением природы шока занимались Изучением природы шока занимались Дж. Крайль (1913), В. Кэннон (1923), Дж. Крайль (1913), В. Кэннон (1923), А. Блэлок (1930), В. А. Оппель (1931), А. Блэлок (1930), В. А. Оппель (1931), Н. Н. Бурденко (1938), С. И. Банайтис (1942), Н. Н. Бурденко (1938), С. И. Банайтис (1942), И. Р. Петров (1942), А. Лабори (1955).И. Р. Петров (1942), А. Лабори (1955).

«С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен

и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не

отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не

чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, буде чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь раздражен, то раненый одним легким сокращением чем-нибудь раздражен, то раненый одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это

состояние проходит через несколько часов от употребления состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств. Иногда же оно сопровождается до самой возбуждающих средств. Иногда же оно сопровождается до самой

смерти».смерти».

Н.И. Пирогов, 1864Н.И. Пирогов, 1864

Н. Н. Бурденко (1933) различал четыре Н. Н. Бурденко (1933) различал четыре группы теорий этиопатогенеза шока:группы теорий этиопатогенеза шока:

- теории, основывающиеся на дисфункции центров - теории, основывающиеся на дисфункции центров вегетативной нервной системы и коры больших полушарий вегетативной нервной системы и коры больших полушарий мозга:мозга:

сосудодвигательная теория, сосудодвигательная теория, нервно-психическая,нервно-психическая, кинетическая. кинетическая.

- интоксикационные теории: теория смешанной - интоксикационные теории: теория смешанной интоксикации продуктами распада травмированных тканей интоксикации продуктами распада травмированных тканей и бактериальными токсинами (Дальбет, Кеню, Бейли, и бактериальными токсинами (Дальбет, Кеню, Бейли, Кэннон);Кэннон);

- электро-химические теории; - электро-химические теории; - эмболические (Портер, Хардавэй).- эмболические (Портер, Хардавэй).

Теории развития шока:Теории развития шока:

Нейрогенная – Г. Крайль, И.Р ПетровНейрогенная – Г. Крайль, И.Р Петров

Геморрагическая – А. МалколмГеморрагическая – А. Малколм

Токсическая – Э. Кеню, П. ДельбеТоксическая – Э. Кеню, П. Дельбе

Тяжесть состояния раненогоТяжесть состояния раненого – – интегративный показатель, интегративный показатель,

рассчитывается путем анализа рассчитывается путем анализа объективных симптомов с объективных симптомов с

помощью шкал оценки помощью шкал оценки состояния (ВПХ-СП, ВПХ-СГ).состояния (ВПХ-СП, ВПХ-СГ).

Схема Колесникова (Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМУ, 1975)

Состояние стресс - нормальное (психическое возбуждение, физических повреждений нет)

Состояние стресс - компенсированное (пульс учащен, АД в пределах нормы, травмы мелких сегментов)

Состояние тревожное (пульс свыше 100, АД снижено, но не достигает критического уровня, травма крупных сегментов)

Состояние угрожающее (пульс нитевидный, АД достигло критического уровня, тяжелая травма)

Состояние критическое (сознание спутано, пульс на периферии не определяется, АД ниже критического уровня, тяжелая политравма)

Состояние катастрофическое (клиническая смерть)

Оценка тяжести состояния по Оценка тяжести состояния по И.С. КолесниковуИ.С. Колесникову

Состояние АД, пульс Объем помощи

НормальноеНормальное АД - N Психологическое воздействие

Стресс-Стресс-компенсированноекомпенсированное

АД – N, пульс учащен до 90 уд.

мин.

Обезболить, перевязатьиммобилизировать

ТревожноеТревожноеАД до 100 мм рт. ст., пульс учащен

до 100 уд. мин.

Новокаиновые блокады, восполнение ОЦК

УгрожающееУгрожающееАД > 70 мм рт. ст., пульс учащен до

120 уд. мин.

Ингаляция О2, в/с блокада, кортикостероиды

КритическоеКритическоеАД < 70 мм рт. ст.,

пульс не определяется

Струйное переливание полиионных и коллоидный р-ров

КатастрофическоеКатастрофическое 0 Реанимация

Схема-инструкция ЦИТО, 1987Схема-инструкция ЦИТО, 1987

Группа Состояние пострадавших Объем помощи

II Крайне тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения,терминальное-агональное состояние

Симптоматическое лечение, не подлежат эвакуации

IIII Тяжелые повреждения,быстро нарастающие расстройства основных функций организма

Помощь по неотложным жизненным показаниям

IIIIII Тяжелые и средней тяжести повреждения без угрозы для жизни

Помощь во вторую очередь

IVIV Средней тяжести повреждения без функциональных расстройств

Направляются на следующий этап без оказания помощи

VV Легкие повреждения Не нуждаются в оказании мед. помощи на этапе

Тяжелая травма

Образование очагов повреждений

Острые нарушенияфункции жизненно

важных органов

Афферентное воздействие на

ЦНС

Кровотечение Эндотоксикоз

Запуск неспецифической адаптационной программы защиты организма

Выброс в кровь гормонов: АКТГ, кортизол, адреналин, норадреналин

Тахикардия Спазм легочных посткапилляров

Генерализованный спазм вен

Генерализованный спазм артериол

Обеспечениедолжного объема кровообращения

Увеличение времени насыщения эритроцитов

кислородом

Централизация кровообращения

Травматический шок I-II степени – фаза компенсации

Прогрессирование нарушений Восстановление функций

Травматический шок III степени

Выведение из шока

Травматический шок – это сложная реакция организма на травму, характеризующаяся

расстройством жизненно важных функций: кровообращения,

дыхания, обмена, деятельности эндокринных желез.

Возникновение шока зависит от:

тяжести травмы, от силы и длительности болевого раздражения;

наличия и степени воздействия предрасполагающих к шоку и отягчающих его течение факторов - охлаждение, кровопотеря, утомление;

места ранения - шокогенные зоны.

Средняя кровопотеря при шоке:

I степени - около 0,5 л, II степени - около 1 л, III степени - около 1,5л. Кровопотеря у пострадавших в

терминальных состояниях достигает почти 2,5 л.

Закрытые травмы Открытые травмы

Черепа до 0,5 л Черепа 0,5-15 л

Груди 1,5-1,8 л Груди 1,5-2 л

Живота 1,5-3 л Живота 1,5-2,5 л

Таза 0,5-1 лТаза и вн. орг. 3 -3,5 л

Переломы костей Травматическиеампутации

ключицы 0,1-0,3 л

Ребер 0,5-0,6 л

Плеча 0,3-0,5 л

Таза(задн.отд)1,5-1,8 л

Предплечья 0,25-0,4 л

Таза (передн. отд.) 0,5-1 л

Бедра 0,5-1,2 л

Голени 0,3-0,75 л

Гол.ст. суст. 0,35-0,45 л

Плеча 1,5 л

Предплечья 1 л

Кисти 0,75 л

Бедра 2 л

Голени 1,8 л

Стопы 0,8 л

Травматический шок

Расстройства функции нервной системы при шоке складываются из реакции на боль в сочетании с эмоционально-нервным потрясением, сопровождающим повреждение. Формирование основных соматических реакций на травму происходит в подкорковом веществе головного мозга.

Нарушения внешнего дыхания и связанная с этим гипоксия сопровождают тяжелые формы шока примерно в 50% случаев. При ранениях и повреждениях груди указанные нарушения выражены наиболее резко и нередко становятся ведущими. Однако при повреждениях опорно-двигательного аппарата и органов брюшной полости также наблюдаются расстройства дыхания. При шоке отмечаются уменьшение дыхательного объема легких, ухудшение очистительного индекса легких и, как следствие, развитие гипоксии, которая сопровождается гипокапнией.

Нарушения функции почек при шоке зависят от:

рефлекторного спазма почечных артерий и появления избыточного количества АДГ в крови;

нарушения клубочковой фильтрации; расстройства функции канальцевого аппарата.


Кроме нарушений, возникающих при шоке, следует помнить о жировой эмболиижировой эмболии. Последняя может объяснять ряд внезапных смертельных исходов при шоке. Частота жировой эмболии среди умерших от шока составляет в среднем 25%,25%, причем среди умерших от переломов костей таза, бедра и голени достигает 44%.44%.


Особое значение приобретает влияние проникающей радиации на течение шока. При сочетании тяжелой травмы с массивными дозами проникающей радиации отмечается развитие «синдрома взаимного отягощения», при котором обратимость шоковых реакций становится сомнительной. При первых проявлениях лучевой болезни шок, как правило, становится необратимым.

Синдром взаимного Синдром взаимного отягощенияотягощения – синергическое – синергическое взаимодействие взаимодействие патогенетических механизмов, патогенетических механизмов, связанных с повреждением связанных с повреждением органов и систем, относящихся органов и систем, относящихся к нескольким анатомическим к нескольким анатомическим областям.областям.


В клинической картине травматического шока имеются особенности, связанные с локализацией травмы. Изолированные повреждения черепа и головного мозга сопровождаются симптоматикой, типичной для коммоционно-контузионного синдрома, отличающейся от клиники травматического шока.


При ранениях и закрытых повреждениях спинного мозга выраженная картина шока наблюдается у большинства раненых. На характерные признаки спинального шока (бледность, холодный пот, слабый частый пульс, понижение артериального давления) наслаиваются симптомы, зависящие от особенностей травмы: параличи, расстройства чувствительности.


Травматический шок при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки имеет отличительные черты, связанные с возникновением открытого пневмоторакса, смещением органов средостения, возникновением парадоксального дыхания, кровоизлиянием в плевральную полость.


Клиническая картина травматического шока у раненых в живот зависит от преобладания того или иного шокогенного фактора. Повреждение полого органа вызывает быстрое развитие острого перитонита. При повреждении паренхиматозных органов, брыжейки преобладает картина внутреннего кровотечения.


Особенности травматического шока при огнестрельных ранениях таза (а также при тяжелой закрытой травме) зависят от обширности разрушений мышечных масс, сосудов и костей и от сопутствующих повреждений тазовых органов.

При повреждениях проксимальных отделов конечности (бедро, плечо), явления шока выражены особенно ярко.

Классификация шока по Киссу

Степень шока Артериальное давление

Пульс

I - легкий 100/60 90-100

II – средней тяжести

90/50 110-120

III - тяжелый 75 и ниже 130 и чаще

Шоковый индекс (Альговер, Бурри)

Нормальное состояние - 0,5 Развивающийся шок - 1 Угрожающий шок - 1,5


В условиях войны с применением ракетно-ядерного оружия пострадавшие с явлениями шока могут составить 25-30% от общего числа пораженных.

При огнестрельных ранениях число пострадавших в состоянии шока составляет 8-10% от общего числа раненых.

Первая и доврачебная помощь. В порядке само- и главным образом взаимопомощи должны быть осуществлены следующие противошоковые и реанимационные мероприятия:

остановка наружного кровотечения, освобождение шеи и груди пострадавшего от стесняющей одежды;

освобождение дыхательных путей (фиксация языка, удаление изо рта рвотных масс, крови, воды и др.);

при остановке дыхания пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают его голову, выдвигают нижнюю челюсть кпереди, проводят искусственную вентиляцию легких методом рот в рот, рот в нос;

наложение окклюзионной повязки на рану грудной клетки; при наличии самостоятельного дыхания придают пострадавшему

положение полусидя; уменьшение болевого синдрома инъекцией раствора

наркотического анальгетика; вынос с поля боя раненых без сознания в положении лежа на

животе с повернутой в сторону головой для предупреждения аспирации желудочного содержимого, крови, слизи.

Доврачебная помощь на этапе Доврачебная помощь на этапе МПБМПБ

В порядке оказания помощи фельдшером, кроме указанных выше, проводят следующие противошоковые мероприятия:

транспортная иммобилизация стандартными шинами;

исправление ранее наложенных кровоостанавливающих жгутов и повязок;

введение, кроме анальгетиков, сердечных и дыхательных препаратов;

осуществление искусственной вентиляции легких с помощью ручных дыхательных аппаратов типа АДР-2 или ДП-10.

Первая врачебная помощь на Первая врачебная помощь на МППМПП

Всех нуждающихся в противошоковых и реанимационных Всех нуждающихся в противошоковых и реанимационных мероприятиях на этапах медицинской эвакуации мероприятиях на этапах медицинской эвакуации целесообразно делить на две группы:целесообразно делить на две группы:

- Раненые в состоянии угрожающем жизни уже в момент доставки на этап эвакуации: остановка дыхания, остановка сердца, критическое падение артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.), профузные наружные кровотечения.- Раненые в состоянии непосредственно не угрожающем жизни в момент поступления, но потенциально тяжелые, которым в любой момент может потребоваться неотложная помощь - реанимация.

Первая врачебная помощь на Первая врачебная помощь на МППМПП

Лечебно-профилактические мероприятия при шоке осуществляются в основном в перевязочной, хотя введение анальгетиков, исправление повязок могут производиться на сортировочной площадке.

Основные противошоковые мероприятия на ПМП должны быть следующими: временная остановка кровотечения путем наложения зажима на сосуд в ране или тугим тампонированием; контроль за обоснованностью наложения кровоостанавливающего жгута; введение анальгетиков в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами; ведение антибиотиков, столбнячного анатоксина; внутривенное введение сердечных и дыхательных анальгетиков по показаниям (строфантин, коргликон, кордиамин, лобелин); проведение новокаиновых блокад; переливание крови и плазмозамещающих растворов.

Первая врачебная помощь на МПППервая врачебная помощь на МПП

Переливают кровь О (I) группы в количестве 250-500 мл на одного раненого, восполняют белково-энергетические ресурсы путем внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы с инсулином и витаминами, белковых гидролизатов; проводят борьбу с ацидозом путем дачи щелочного питья (2-4 г питьевой соды или 4-6 г цитрата натрия на стакан воды) или внутривенного введения 3-5% раствора бикарбоната натрия; непрямой массаж сердца при его остановке.

Борьба с дыхательной недостаточностью включает: восстановление проходимости верхних дыхательных путей, отсасывание содержимого трахеи и бронхов, интубацию трахеи или трахеостомию по показаниям, искусственную вентиляцию легких.

Квалифицированная помощь на ОмедБ

Осуществляется окончательное выведение из шока . Всех раненых в состоянии шока разделяют на три группы: Первую группу составляют раненые (около 40%), в отношении

которых основным противошоковым мероприятием является оперативное вмешательство. Им производят соответствующие оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Параллельно проводят противошоковые мероприятия.

Ко второй группе относят раненых (45-50%), у которых оперативное вмешательство может быть отложено до выведения их из шока. В эту группу входит большинство раненых с повреждением опорно-двигательного аппарата, за исключением раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей.

Третью группу составляют раненые (10-15%), нуждающиеся в консервативных мероприятиях - противошоковой терапии (тяжелые сотрясения и ушибы мозга, некоторые виды асфиксии, электротравма).

Квалифицированная помощь на ОмедБ

На этапе квалифицированной хирургической помощи выполняют все необходимые оперативные вмешательства с целью предотвратить опасные последствия повреждений каждой конкретной анатомической области. Угрожающее повышение внутричерепного давления вследствие внутричерепного кровоизлияния или вдавленного перелома костей черепа потребует трепанации черепа.

В случае продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения, обширных повреждений груди при неустранимом консервативными способами пневмотораксе показана торакотомия. Важно отметить, что кровь, собранную из полости плевры и из брюшной полости, при отсутствии повреждений полых органов следует подвергать реинфузии.

Повреждения органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза потребуют выполнения лапаротомии. Главным этапом ее в реанимационном плане является окончательная остановка внутреннего кровотечения.

Специализированная помощь

Те этапы эвакуации, которые призваны провести в полном объеме противошоковую терапию, весь реанимационный комплекс, должны добиться стойкого выведения пострадавшего из критического состояния. На последующих этапах эвакуации, где пострадавшим оказывается специализированная помощь, реанимационные пособия выполняются в зависимости от возникающих осложнений основного повреждения или нарушений жизненных функций в период транспортировки.

Синдром длительного

сдавления

Синдром сдавления

Впервые обширные повреждения мягких тканей описал Н.И. Пирогов в 1864 г. в книге "Начала военно-полевой хирургии".

Он выделил следующие особенности: "травматические кровоизлияния и подтеки, напряжения тканей, местная окоченелость, давление или прижатие тканей".

Синдром сдавления

В годы второй мировой войны

Е. Байуотерс представил детальную характеристику специфической патологии у раненых, извлеченных из развалин после бомбежек Лондона, назвав ее «краш-синдром» (crush - дробить, давить).

Синдром длительного сдавления

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает специфический процесс, который возникает в результате длительного сдавления конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий.

Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного раздавливания, или синдрома сдавления.


В патогенезе синдрома сдавления наибольшее значение имеют три фактора:

болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;

травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);

плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.


Сдавленная конечность резко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны отечной жидкостью, желтоватого цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышц выявляется характерная картина восковидной дегенерации.

Три периода в клиническом течении синдрома сдавления (М. И. Кузин):

I период - 24-48 ч. после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови.

Для синдрома сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако, состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться.


II период - промежуточный с 3-4-го по 8-12-й день, развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность может достигать 35%.


III период - восстановительный - начинается с 3-4-й недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.

Клинические формы синдрома длительного сдавления (М. И. Кузин):

Легкая, возникающая в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.

Средняя - сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.

Тяжёлая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени в течение 7-8 ч. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.

Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 ч и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток.


Первая помощь. Производя освобождение пострадавшего от сдавления, следует одномоментно провести мероприятия, от которых в значительной степени будет зависеть его дальнейшая судьба. Необходимо прежде всего наложить жгут проксимальнее места сдавления и туго забинтовать конечность для предупреждения отека?!. Желательно осуществить тугое бинтование и раннюю гипотермию конечности с использованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку до известной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация, введение обезболивающих средств.


Первая врачебная помощь. На МПП производят новокаиновую блокаду - 200-400 мл теплого 0,25% раствора проксимальнее наложенного жгута, после чего жгут медленно снимают. Если жгут не был наложен, блокаду выполняют проксимальнее уровня сдавления. Полезно в раствор новокаина ввести антибиотики широкого спектра действия.Пострадавшему делают двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому, вводят столбнячный анатоксин. Охлаждение конечности с тугим бинтованием следует продолжать. Вместо тугого бинтования показано использование пневматической шины для иммобилизации переломов. В этом случае будет одновременно осуществляться и равномерная компрессия конечности и иммобилизация.Вводят наркотики и антигистаминные препараты (2% раствора пантопона 1 мл, 2% раствора димедрола 2 мл), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора кофеина).


Квалифицированная хирургическая помощь. Пострадавших с синдромом сдавления следует задерживать в ОмедБ только в том случае, если у них комбинированное поражение и требуется хирургическая помощь профиля ОмедБ. Инфузионная терапия: Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 3-5% раствор бикарбоната натрия в количестве 300-500 мл. Назначают большие дозы (15-25 г в день) цитрата натрия, обладающего способностью ощелачивать мочу, что препятствует образованию миоглобиновых осадков. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек целесообразны внутривенные капельные вливания 0,1% раствора новокаина (300 мл). В течение суток вводят в вену до 4 л жидкости.


Специализированная хирургическая помощь. В военно-полевых хирургических госпиталях (ВПХГ) пострадавшие продолжают получать начатое ранее комплексное лечение: новокаиновые блокады, диуретики, переливания плазмы и белковых плазмозаменителей.При гиперкалиемии внутривенно вводят 50-60 мл 10% раствора глюконата кальция, 200-300 мл 5% раствора глюкозы, оксибутират натрия. Для нейтрализации аммиака необходимо введение глютаминовой кислоты, желатина.


На этапе специализированной помощи особое внимание обращают на полноценную хирургическую обработку пораженной конечности.

При продолжающейся в течение 2-3 дней олигурии применяют экстракорпоральный гемодиализ.

При невозможности проведения экстракорпорального диализа используют перитонеальный диализ.


У пострадавших с синдромом длительного сдавления нередко возникают показания к ампутации конечностей. Следует помнить, что ампутацию надо выполнять до развития анурии, в противном случае она бесперспективна. После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия направлены на восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур.

Литература Е.К. Гуманенко /Военно-полевая хирургия/, Санкт-Петербург, 2004г. Д.Е. Пекарский /Ожоговый шок/, Киев, 1986г. А.Н. Великорецкий /Хирургия/, Москва, 1956г. С.В. Петров /Общая хирургия/, Санкт-Петербург 2002г.

Education

шоксдс14