CAPÍTULO 3: LA COGNICIÓN EN LOS GRANDES SÍNDROMES LOBARES FOCALES Autor: Alfredo Robles INTRODUCCIÓN El cerebro funciona como una unidad, debido a que billones de sinapsis enlazan, a través de complejos circuitos dendríticos y axonales, neuronas de todas sus regiones. No obstante, en la corteza cerebral y en los núcleos grises subcorticales, los cuerpos neuronales se distribuyen de modo que en cada área se agrupan las neuronas más capacitadas para desarrollar determinada función. No sólo existen diferencias funcionales entre las distintas partes de un hemisferio cerebral, sino también entre las regiones homólogas de ambos hemisferios. Una lesión cerebral focal puede producir manifestaciones neuroconductuales diversas, en función de los circuitos afectados. La repercusión funcional de una lesión no sólo depende de su ubicación y de su tamaño, sino también de la naturaleza de la lesión: Una enfermedad degenerativa produce, en primer lugar, disfunción neuronal y, posteriormente, muerte y despoblación de neuronas, siguiendo una progresión topográfica más o menos similar en todos los pacientes con la misma enfermedad. Darán lugar a síndromes neuroconductuales previsibles, como ocurre en la degeneración frontotemporal y en las degeneraciones cerebrales focales (tabla I). No obstante no podemos olvidar que existen variantes en casi todas estas enfermedades, que les confieren una heterogeneidad clínica que debe tenerse siempre presente. • Cuando la lesión es compresiva como puede ocurrir, por ejemplo, en un hematoma subdural, una hidrocefalia o un meningioma, es probable que no se observen disfunciones localizadoras, sino más bien de tipo general (bradipsiquia, síntomas de hipertensión endocraneal, reducción del nivel de conciencia, cefalea, papiledema…). • En las lesiones invasivas o destructivas (vg. los glioblastomas), pueden aparecer manifestaciones focales (en relación con la ubicación de la lesión), signos "de falsa localización" (por las consecuencias de la lesión sobre otras áreas del cerebro alejadas) y signos de disfunción inespecífica no localizadora. • Finalmente, algunas alteraciones no estructurales, como la disfunción paroxística de una "epilepsia del lóbulo temporal", puede producir síntomas específicos, como conductas automáticas, alucinaciones, trastorno del estado de ánimo, etc. Además, una lesión aparentemente similar en todas las características citadas puede manifestarse de forma diferente en individuos distintos, en función de

factores como la personalidad y la experiencia. La esfera conductual, que se determina por una interacción entre las funciones cognitivas, las ejecutivas y las afectivas y emocionales, depende fundamentalmente de la integridad de las áreas de asociación cerebrales y de sus interconexiones. Estas áreas, en el hombre, ocupan la mayor parte de la superficie cerebral. Revisaremos a continuación la disfunción neuroconductual previsiblemente asociada a lesiones de las diferentes partes del cerebro. LÓBULOS FRONTALES Los lóbulos frontales son los que más se han desarrollado al final de la evolución filogenética, por lo que destacan en nuestra especie más que en ninguna otra. En estos lóbulos se integra todo tipo de información, consciente e inconsciente, procedente del entorno exterior, del mismo organismo y del almacén mnésico. Gracias a ello, el cerebro planifica, organiza, juzga, regula, ejecuta. Su lesión puede tener repercusión sobre algunas funciones cognitivas, pero especialmente sobre las ejecutivas y sobre aspectos de la personalidad y afectividad (tabla II). Algunos pacientes con lesión de la región prefrontal muestran un síndrome apático o pseudodepresivo, con reducción de la espontaneidad motora y verbal, pérdida de iniciativa, menor productividad en general, actividad motora y mental más lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor interés sexual. Eventualmente alcanzan un estado extremo de mutismo acinético. Otros, por el contrario, presentan un síndrome desinhibido o pseudopsicopático, mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, pérdida de autocrítica, conducta social inapropiada, indiferencia por los demás, y en ocasiones moria y desinhibición o promiscuidad sexual. No es infrecuente, especialmente en las afecciones de tipo degenerativo, que un paciente manifieste un patrón mixto, o alterne uno y otro a lo largo de la evolución de su enfermedad. En ocasiones se observa rigidez mental (dificultad para cambiar de pensamiento y de actividad), quizá con perseveración, que puede conducir a conductas repetitivas o estereotipadas. El síndrome apático se debe con frecuencia a una lesión de la región límbica (región frontomedial, parte anterior del cíngulo), mientras que el desinhibido se relaciona más con lesión de la región frontoorbitaria o frontobasal. Las lesiones de la corteza superior y dorsolateral ocasionan un trastorno de otras funciones ejecutivas, que ejercen un control, regulación e integración de las funciones cognitivas. Puede haber dificultades en funciones "superiores" como planificar, prever, secuenciar, resolver problemas. Las regiones prefrontales (corteza y región subcortical) intervienen en la

activación y mantenimiento de la atención. El trastorno atencional determina una dificultad para la fijación de nueva información en el almacén mnésico y para su evocación posterior, que será posible, no obstante, si se aplica una estimulación apropiada. En la amnesia frontal intervienen además la impulsividad, la dificultad del enfermo para ordenar y organizar la información recibida, para ignorar estímulos de interferencia, así como para hacer uso del contexto (que facilita la evocación). La "memoria de trabajo", por ejemplo, depende del buen funcionamiento de los lóbulos frontales. En general las personas con lesión del lóbulo frontal ejecutan mucho mejor las pruebas de reconocimiento que las de evocación libre, y en estas últimas mejora su rendimiento si se les facilitan pistas semánticas. En algunos casos con lesión bilateral de la región basal medial de los lóbulos frontales (cortical o/y subcortical) puede manifestarse un síndrome amnésico con confabulaciones. La corteza cerebral situada entre la región prerrolándica (área motora primaria) y la región prefrontal constituye la corteza premotora. En su extremo dorsal inferior, a nivel de la tercera circunvolución frontal, se halla el área de Broca, y en la prolongación medial, que llega hasta el cíngulo, se ubica el área motora suplementaria. La continuidad y coordinación de una serie de elementos motores sucesivos, para realizar un acto motor complejo, requiere la integridad de esta región premotora. Esta zona interviene en el aprendizaje motor y en la adaptación de las "fórmulas" motoras (almacenadas en el lóbulo parietal) a modificaciones del entorno. Por su parte, el área motora suplementaria es importante para iniciar el movimiento, mientras que el área de Broca es esencial para la expresión verbal. Las lesiones del lado izquierdo reducen y enlentecen el habla. Una posible apraxia oral puede dar lugar a titubeo, tartamudez y otras alteraciones del tono o de la cadencia del habla. La faceta motora puede producir agrafia. Si la lesión se halla en el lado derecho puede provocar amusia de expresión, impersistencia motora y alteración de la planificación y organización de la percepción, que se centra más en los elementos que en el conjunto. En general, en los pacientes con lesión del lóbulo frontal izquierdo es más evidente la alteración de la fluidez verbal y otros aspectos de la expresión espontánea, pudiendo llegar a una situación de mutismo, en casos extremos. En los casos con lesión derecha es probable que destaque más la pérdida de la entonación, o prosodia, aunque también puede haber simplificación de los mensajes verbales o expresiones estereotipadas. Estos enfermos con lesión del lado derecho pueden mostrar dificultades en la fluidez creativa de elementos figurativos (no verbales) y en el aspecto motor de la realización de tareas constructivas. Un síndrome frontal puede estar ocasionado por lesiones de cualquier tipo que

afecten a estos lóbulos: vasculares (territorio de arterias cerebrales anteriores), traumáticas, tumorales, infecciosas (como la neurolúes, por ejemplo), degenerativas (degeneración frontotemporal, parálisis supranuclear progresiva, leucodistrofia metacromática y demencia alcohólica, entre otras), y por una hidrocefalia. Cuando la lesión afecta al área motora primaria, aparece debilidad o parálisis de las extremidades contralaterales. Por dañar de forma bastante selectiva de la región asociativa de los lóbulos frontales, a continuación se describen los aspectos clínicos más importantes de la degeneración frontotemporal y de las degeneraciones cerebrales focales que se localizan en estos lóbulos. En la degeneración frontotemporal (DFT) se produce una degeneración progresiva de los lóbulos frontales y regiones anteriores de los temporales (figura 1). Ocasiona aproximadamente el 10% de todas las demencias. La mayoría de casos presenta sus primeros síntomas entre los 45 y los 60 años (demencia presenil), aunque puede comenzar a cualquier edad de la vida adulta. Trastorno conductual Los pacientes comienzan presentando de forma insidiosa alteraciones de la personalidad y de la conducta social. Experimentan una pérdida progresiva de su capacidad de iniciativa, de razonamiento, de preocupación por los modales que deben mantenerse en la vida de relación y muestran negligencia en la higiene personal, el vestido y otras responsabilidades personales. Algunos enfermos se muestran desinhibidos, hiperactivos y distraíbles, otros están apáticos y algunos alternan ambas facetas. Puede ocurrir que el paciente tome demasiadas bebidas alcohólicas o coma en exceso, bien por glotonería (comen sin parar durante las comidas y buscan más alimentos en las horas restantes), o como una respuesta anómala al estímulo (sólo se exceden cuando tienen presente la comida), o formando parte de una "conducta de utilización". Los enfermos de predominio apático, sin embargo, pueden llegar a rehusar la comida. Los pocos pacientes que presentan "conductas de utilización" usan repetidamente los objetos que tienen delante aunque sea inapropiado o innecesario ese acto en ese momento (por ejemplo, llevar a la boca una y otra vez un vaso vacío, peinarse repetidamente, encender y apagar cerillas o interruptores de la luz, etcétera). En algunos pacientes en fase avanzada también pueden observarse conductas hiperorales, llevándose a la boca cualquier objeto, sea o no comestible. Los sujetos con síndrome apático pueden mostrar una reducción de la libido, mientras que el enfermo desinhibido en ocasiones reclama en exceso la actividad sexual, o la practica de una forma que expresa su falta de autocrítica o autocensura. Los aspectos de hiperoralidad e hipersexualidad mencionados forman parte del síndrome de Klüver-Bucy, por desaferentación de las amígdalas cerebrales, que se explica al tratar las lesiones de los lóbulos temporales. Los individuos con DFT que presentan conductas estereotipadas adoptan comportamientos rutinarios que repiten sin variación (como por ejemplo deambular en un trayecto fijo, o repetir una frase o una canción de forma repetitiva), mostrando irritabilidad o agresividad si alguien pretende interrumpirlos.

Síntomas afectivos Al principio de la enfermedad es frecuente observar ansiedad y depresión. Cambios rápidos del humor pueden ser frecuentes, y en algunos casos ya los presentaba el paciente de forma episódica desde meses o años antes, quizá como una manifestación precursora de la enfermedad. En ocasiones se muestran preocupados por su salud como los hipocondríacos, o con hipersensibilidad al dolor como manifestación de un cierto histrionismo. En ocasiones el enfermo está inadecuadamente chistoso, especialmente el desinhibido, o negativista. Con el tiempo se establece progresivamente un estado de indiferencia emocional o apatía. Trastorno cognitivo y ejecutivo Los pacientes pueden ser impulsivos y responder rápidamente, sin meditar la respuesta, cuando se muestran desinhibidos, o lentos cuando predomina la apatía. En estos últimos el aumento de la latencia de respuesta recuerda al observado en las demencias subcorticales pero, a diferencia de éstos, cuando inician la respuesta la ejecutan sin lentitud. Es frecuente la impersistencia en sus conductas. No son conscientes de los errores que cometen, y cuando lo son pueden permanecer indiferentes. Los pacientes tienen dificultades evidentes en tareas ejecutivas que requieren planificación, organización estratégica, secuenciación, abstracción, flexibilidad mental. Les cuesta mantener la atención. Son característicos los errores perseverativos, tanto en tareas verbales como motoras, especialmente en los pacientes apáticos. En lo referente al lenguaje, se perturba especialmente la faceta expresiva, con pérdida de fluencia. En el habla espontánea se reflejan la pérdida de iniciativa, la concreción del pensamiento, la dificultad para planificar y organizar ideas. El paciente construye frases breves, poco elaboradas, repitiendo frecuentemente algunas palabras o frases propias y mostrando a menudo ecolalia y otras alteraciones perseverativas. La estructura gramatical es correcta. La articulación y pronunciación son normales, aunque a veces se observan hipofonía y disprosodia antes de llegar al mutismo final. En las pruebas de fluencia verbal categorial –como el ‘set test’– y guiada por la letra inicial –como la prueba FAS de generar una lista de palabras–, se obtienen bajos rendimientos. No obstante, la capacidad para denominar sólo se altera ante objetos ‘infrecuentes’, lo que señala que el vocabulario en sí mismo se halla conservado. La repetición y las expresiones ‘automáticas’ se conservan hasta fases avanzadas de la enfermedad. La comprensión sólo muestra dificultad si el tema requiere procesos de asociación o secuenciación mentales. La lectura en voz alta permanece normal, incluso en estadios en que la fluencia oral es mínima. Ocasionalmente puede haber omisión de sílabas o de palabras, tanto en la lectura como en la escritura al dictado, probablemente más atribuíble a falta de atención que a auténticas paralexias o paragrafías fonológicas. La comprensión de la lectura resulta difícil únicamente si la frase es gramaticalmente compleja. La escritura espontánea se simplifica igual que el habla espontánea, pudiendo ser lingüísticamente correcta aunque de contenido irrelevante y a veces inapropiado. En algunos casos se conserva durante más

tiempo que el lenguaje oral. La expresión gestual espontánea, conservada al principio, también se va reduciendo progresivamente. En cuanto al cálculo, el paciente reconoce bien los números y sus aplicaciones, pero es incapaz de realizar mentalmente tareas aritméticas que no sean muy simples. A no ser en los estadios finales, en que además son difíciles de explorar y valorar, en la DFT no son evidentes agnosias visuales ni alteraciones del procesamiento visuoespacial. Los errores que comete el paciente en las pruebas de praxia son generalmente de omisión o de perseveración, o de dilación por defecto en la planificación, pero no de orientación topográfica. Las alteraciones de memoria que manifiestan estos enfermos no se deben a dificultades para adquirir y retener información, como ocurre en la enfermedad de Alzheimer. Conservan la orientación temporoespacial durante mucho tiempo y la dificultad en la evocación y reconocimiento mejora notablemente cuando se les facilitan pistas de ayuda. Su problema radica en extraer información espontáneamente del almacén de memoria, así como aplicar una actividad mental de organización y abstracción a lo evocado. La afectación del polo temporal izquierdo puede ser responsable de una dificultad específica para recordar nombres propios. Las degeneraciones cerebrales focales cursan con atrofia cerebral circunscrita y alteración progresiva de una o pocas funciones cognitivas, conservando indemnes las demás. En la mayoría de casos evolucionan hacia una demencia tras un período variable de entre 1 y más de 10 años. En la afasia no fluente progresiva se produce una atrofia progresiva de la región perisilviana del lóbulo frontal y del polo temporal del hemisferio dominante para el lenguaje (figura 2). La manifestación clínica es una alteración de comienzo insidioso y evolución gradual y prolongada, en la que se observa una alteración de la estructura del lenguaje (fonología y gramática) y disnomia. Se omiten preposiciones y otras palabras de enlace, conservando la prosodia normal. Puede haber errores de tipo fonémico, incluso neologismos, pero no parafasias semánticas o circunloquios. También son posibles paralexias fonémicas y errores literales en la escritura. En las pruebas de fluidez verbal destaca el mayor rendimiento en el set test (fluencia verbal categorial) que en la prueba F-A-S (de generar una lista de palabras que comienzan por una letra), al contrario que en la enfermedad de Alzheimer, demostrando la menor alteración del sistema semántico. La dificultad para denominar objetos por confrontación mejora si se facilitan pistas fonológicas. La comprensión queda bastante preservada, al menos en los primeros estadios, y cuando se altera sólo afecta a frases de sintaxis compleja. En la repetición se observan errores fonémicos y resulta particularmente difícil con logatomos. Con el tiempo, el paciente desarrolla una afasia global, con mutismo, y otras alteraciones propias de la degeneración frontotemporal. Algunos enfermos con afasia no fluente progresiva muestran disartria, probablemente como consecuencia de apraxia oral asociada. Cuando esta última alteración es muy destacada algunos autores denominan al cuadro clínico anartria o afemia primaria progresiva.

Cuando la enfermedad degenerativa se desarrolla en la región perisilviana del hemisferio no dominante, puede dar lugar a una amusia y aprosodia progresivas. Aunque son muy pocos los casos descritos, se ha observado en estos pacientes una amusia de expresión, amnesia musical, alteraciones del sentido del ritmo y aprosodia afectiva. LÓBULOS TEMPORALES La corteza de asociación del lóbulo temporal derecho interviene en el reconocimiento y comprensión de material no verbal, en la discriminación visual fina, en la organización de datos complejos o formulación de planes multifacéticos. La lesión del lóbulo temporal derecho puede provocar desorientación espacial y dificultad para reconocer objetos fragmentados, incompletos o presentados desde una perspectiva inusual (alteraciones que también pueden ser consecuencia de lesiones parietales), así como alteración de la discriminación de olores, de la memoria no verbal y amusia (de aspectos perceptivos). La lesión del lóbulo temporal izquierdo puede ocasionar disnomia y otras deficiencias de la memoria verbal (episódica, semántica y de largo plazo), afasia de Wernicke y dificultades para el aprendizaje de secuencias manuales (tabla III). Una lesión bilateral selectiva de la circunvolución temporal superior dará lugar a una "sordera cortical" en la que, como ocurre en la "ceguera cortical de Anton", el paciente muestra anosognosia de su defecto. En los casos con lesión de la parte lateral superior del lóbulo temporal de cualquier hemisferio pueden aparecer paracusias o alucinaciones auditivas elementales (sonidos diversos, murmullos, etc.), mientras que las alucinaciones complejas (temas musicales p. ej.) se relacionan más con lesión del hemisferio dominante. Las lesiones situadas en la zona temporooccipital pueden ocasionar agnosia visual, sin alteración de la capacidad de localización visuoespacial. Las lesiones del lóbulo temporal que involucran la sustancia blanca subcortical pueden acompañarse de cuadrantanopsia homónima superior contralateral. En algunas personas, tras padecer una encefalitis herpética o un traumatismo craneoencefálico, quedan destruidas zonas amplias de los lóbulos temporales, que si incluyen de manera bilateral la amígdala cerebral y el uncus del hipocampo, producen un síndrome de Klüver-Bucy. Muestran un aspecto de placidez, con pasividad ante los estímulos del exterior; conducta hiperoral, con ingesta excesiva de alimentos e incluso de cosas no comestibles; hipermetamorfosis por la que, al ser estimulada su atención por cualquier estímulo irrelevante, tocan todos los objetos de manera impulsiva; e hipersexualidad, a veces indiscriminada. La demencia semántica constituye una degeneración cerebral circunscrita que se localiza en los lóbulos temporales, con notable predominio del dominante (generalmente el izquierdo) (figura 3). Los pacientes presentan un trastorno selectivo de la memoria semántica y cursan con afasia fluente progresiva. Esta combinación de manifestaciones juega un papel muy importante en el desempeño de todas las funciones intelectuales, por lo que el sujeto cumple

pronto criterios de demencia. La memoria semántica se ubica en el neocórtex temporal y almacena los conocimientos sobre objetos, hechos y conceptos, sus nombres y su significado. El enfermo presenta anomia y alteración de la comprensión del lenguaje oral y escrito. Conserva algunos aspectos del lenguaje, como la fonología y la sintaxis, así como la memoria episódica y autobiográfica, memoria de material no verbal y funciones visuoperceptivas y visuoespaciales. Su lenguaje es fluido, con articulación y prosodia normales, sin errores gramaticales, pero de contenido pobre y a veces repetitivo, con dificultad para encontrar palabras (especialmente nombres de personas, objetos y lugares) y, en fases no iniciales, con parafasias semánticas. Ofrecer pistas de tipo fonético no mejora la dificultad para recordar nombres. Esta dificultad anómica, objetiva en el lenguaje espontáneo y cuando se solicita la denominación por confrontación, provoca frecuentemente el uso de algunos vocablos capaces de referirse inespecíficamente a cualquier otro, como "cosa", "chisme", "eso", etc. Existe una mayor dificultad en generar palabras de una determinada categoría (animales o ciudades, por ejemplo) que en recordar palabras que comiencen por una letra concreta. La dificultad de comprensión es proporcional a la complejidad conceptual del mensaje, independientemente de su estructura sintáctica. En general, la comprensión de números y el cálculo se conservan. La repetición no se altera o se altera poco, de forma variable. La lectura en voz alta puede ser normal, alterándose la comprensión de lo leído en función de la complejidad semántica del texto, igual que ocurre con la comprensión oral. En la escritura muestra las mismas dificultades que en lenguaje oral, conservando una sintaxis correcta y comentiendo errores de tipo semántico al escribir nombres y algunos verbos. Al progresar la enfermedad se puede llegar a una situación de afasia global y mutismo. La atrofia bilateral de la región amigdalar cerebral puede dar lugar en ocasiones a manifestaciones del síndrome de Klüver-Bucy. Cuando la atrofia progresiva de los lóbulos temporales predomina en el no dominante (figura 4), incluyendo la región temporooccipital, el cuadro clínico puede comenzar como una prosopagnosia progresiva. Los pacientes presentan, de forma gradual y selectiva, dificultad para reconocer rostros conocidos, a pesar de identificar bien los personajes si oyen su nombre o su descripción verbal, aunque este aspecto también se deteriora al progresar la enfermedad. Son capaces de reconocer visualmente elementos de otras categorías, como animales o flores de una especie determinada, o lugares famosos, lo que señala el carácter modal-específico del trastorno. Puede deberse a un tipo de agnosia asociativa o, más probablemente, a la dificultad para acceder al engrama mnésico que contiene la información visual de los rostros. Lesiones vasculares y tumorales focales de la región occipitotemporal, derecha o bilateral, son otras causas más frecuentes de prosopagnosia. LÓBULOS PARIETALES La circunvolución poscentral (región posrolándica) recibe los impulsos somatosensitivos, de manera que su lesión ocasiona anestesia en la parte

contralateral del cuerpo. La corteza de asociación posterior a esta región, que se extiende sin unos límites bien definidos por toda la encrucijada parieto-temporo-occipital, ejerce una función compleja integradora de todas las percepciones sensoriales (especialmente táctiles y visuales), en particular de las que permiten tomar conciencia del entorno, de la relación espacial de los objetos de nuestro alrededor, y de la posición del cuerpo en el espacio. El enfermo con lesión parietal tiene dificultades para localizar estímulos y para discriminar entre dos estímulos simultáneos, tiene (tabla IV) alterada la grafestesia y problemas para reconocer objetos por el tacto (astereognosia), todo ello más notable en el lado contrario del cuerpo. Es característica la inatención al lado contralateral, que puede explicar el fenómeno de "extinción sensitiva" (cuando un estímulo es bilateral simultáneo no aprecia el que llega al hemisferio lesionado), apraxia del vestido y conductas que muestran negligencia en lo que atañe al lado contralateral (al afeitarse, al dibujar un objeto, etc.). En lo que se refiere a la atención espacial, el lóbulo parietal derecho es habitualmente el dominante, por lo que la apraxia del vestido y la apraxia constructiva son mucho más frecuentes en casos con lesión parietal derecha, mientras que la apraxia gestual y la oral aparecen en casos de lesión en el lado izquierdo, parietal o frontal. La lesión parietal derecha puede ser responsable de diversas alteraciones de la orientación y memoria topográfica, que explican la apraxia constructiva ya mencionada y la discalculia espacial. También puede ocasionar una hemiasomatognosia que, en el caso de lesiones extensas, con hemiplejía, puede acompañarse de anosognosia (síndrome de Anton-Babinski). La apraxia ideomotora puede observarse acompañando a lesiones del lóbulo parietal o de la región prefrontal izquierdos, así como en lesiones del cuerpo calloso (hemiapraxia izquierda). Cuando una lesión parietal afecta extensamente la sustancia blanca subcortical se acompaña de una cuadrantanopsia homónima inferior contralateral. Merece mención aparte el síndrome de Gerstmann, provocado por lesiones localizadas en la confluencia parietooccipital izquierda (figura 5), que incluyan la cincunvolución angular. Consiste en agnosia de los dedos, desorientación derecha-izquierda, agrafia (de tipo central o lingüístico) y acalculia. Las manifestaciones mencionadas pueden aparecer en distintas combinaciones, en función de la localización y extensión exactas de la lesión. En los casos con atrofia cortical posterior se produce una atrofia lentamente progresiva de la corteza de asociación de la confluencia témporo-parieto-occipital de ambos hemisferios. El trastorno de funciones visuales complejas es la manifestación inicial de este proceso, que puede terminar en demencia. Lo más precoz es una alexia o/y agnosia visual, indicativos de una alteración de los procesos asociativos visuales. A continuación el enfermo se pierde en lugares familiares (agnosia del entorno), y progresivamente va desarrollando las manifestaciones de un síndrome de Balint (se describe más adelante) y de un síndrome de Gerstmann, así como una afasia transcortical sensitiva. Al explorar el lenguaje se objetivan anomia, alteración de la comprensión, alexia y agrafia, conservando la capacidad de repetición. Curiosamente, a veces la capacidad de denominar por confrontación mejora cuando el paciente palpa el objeto.

Las funciones primarias motora, sensitiva y auditiva no se alteran. Los pacientes conservan la capacidad de introspección y su memoria permanece indemne hasta fases avanzadas. Algunos autores defienden una subclasificación, en función de si inicialmente predomina la alteración de las regiones occipitotemporales o la de las occipitoparietales. En los primeros destacan la agnosia visual de objetos, agnosia topográfica y alexia. En los casos con atrofia de predominio biparietal resaltan los trastornos visuospaciales, con dispraxia y agrafia. Ciertos casos con notable asimetría pueden cursar durante algún tiempo como un síndrome del lóbulo parietal derecho lentamente progresivo, con alteraciones como astereognosia y apraxia constructiva y del vestido. Probablemente corresponden a una variante de predominio parietal de la enfermedad de Alzheimer. Los pocos casos descritos de apraxia primaria progresiva desarrollan lentamente dificultades tanto en el aspecto gestual como en el vestido o el uso de objetos, a la orden y en la imitación. En TAC y SPECT se observaron signos de atrofia biparietal. Estos casos pueden corresponder a las formas de predominio biparietal de la atrofia cortical posterior, quizá como manifestación de la forma focal parietal de la enfermedad de Alzheimer, o podrían constituir una forma de presentación de la degeneración corticobasal. LÓBULOS OCCIPITALES Cuando se lesiona la corteza visual primaria de un hemisferio cerebral, o el haz de fibras aferentes a esa región, se produce una hemianopsia homónima contralateral. Su disfunción bilateral da lugar a la ceguera cortical: el paciente no identifica formas, aunque sí percibe luz y oscuridad, puesto que a nivel talámico ya se produce una primera sensación visual. Cuando se asocia anosognosia de la deficiencia, porque la lesión invade el área de asociación adyacente, se denomina síndrome de Anton. La disfunción de la corteza visual de asociación puede dar lugar a distintos tipos de agnosia visual (aperceptiva, asociativa, de colores, de gestos, simultagnosia). Una lesión de la corteza de asociación occipital u occipitotemporal, si se localiza en el lado izquierdo puede provocar que el enfermo responda con rapidez pero con errores de tipo semántico (agnosia visual asociativa), y quizá también afasia óptica (incapacidad para nombrar o describir verbalmente lo que ve), anomia de los colores, dislexia, acalculia (tabla V). Si la lesión se localiza en el lado derecho el enfermo no comete esos errores semánticos, pero sus respuestas son más lentas y laboriosas; pueden aparecer agnosia visual aperceptiva y prosopagnosia. Si la lesión se sitúa en la confluencia occipitoparietal, especialmente si se halla en el lado derecho, son posibles ilusiones visuales (acromatopsia, astereopsia, metamorfopsia, poliopía monocular, alestesia óptica, palinopsia), alucinaciones visuales e inatención visual al espacio contralateral (tabla V).

El síndrome de Balint se produce por algunas lesiones extensas que afectan de forma bilateral la confluencia parietooccipital. Combina la tendencia a dejar la vista fija en un objeto, con dificultad para mirar hacia otro cuando se le ordena, teniendo indemne la motilidad ocular (apraxia oculomotora), dificultad o imposibilidad para coger un objeto con la mano guiándose por la vista (ataxia óptica), e incapacidad para interpretar y relacionar simultáneamente todos los elementos de una escena, aunque capta correctamente cada uno por separado (simultagnosia). SÍNDROMES DE DESCONEXIÓN Muchas lesiones focales producen una disfunción de haces que conectan áreas corticales diferentes, bien del mismo hemisferio (fibras de asociación) o bien entre uno y otro hemisferio (fibras comisurales). Aunque las regiones corticales de salida y llegada de las fibras se hallen indemnes, la desconexión entre ambas producida por la lesión da lugar a síndromes característicos. Por otra parte, una lesión que afecte a todo el cuerpo calloso produce una desconexión interhemisférica extensa, dando lugar al "split brain", situación en la que es posible encontrar: • Anosmia verbal unilateral: incapacidad para denominar olores percibidos por la fosa nasal derecha, a pesar de haberlos reconocido, ya que puede seleccionar con la mano el objeto que genera ese olor, de entre varias opciones. • Anomia táctil izquierda: incapacidad para nombrar objetos que se palpan (sin verlos) con la mano izquierda, sin que haya anestesia ni astereognosia (el paciente reconoce el objeto). • Hemialexia, que afecta a la lectura del texto presentado en el campo visual izquierdo. • Agrafia izquierda (en diestros), por impedir el paso al hemisferio derecho de la información que proviene del hemisferio izquierdo, donde se hallan memorizados los engramas motores, cinestésicos y lingüísticos necesarios para poner en marcha el sistema de producción de la escritura. Una disfunción selectiva de la rodilla del cuerpo calloso entorpece el paso de los engramas verbales motores, produciendo agrafia izquierda de tipo apráxico, con incapacidad simultánea para mecanografiar. Si la lesión se localizase selectivamente en el cuerpo del cuerpo calloso, se alterarían preferentemente los engramas visuales cinestésicos y la consecuencia sería una agrafia unilateral de tipo apráxico con posibilidad de mecanografiar. Por fin, la lesión circunscrita del esplenio impediría el paso de la información lingüística, dando lugar a una apraxia unilateral de tipo afásico. • Extinción auditiva izquierda, en pruebas de audición dicótica. • Apraxia ideomotora izquierda (en diestros): en ocasiones se manifiesta como una apraxia en la que el paciente no ejercita con la mano izquierda la maniobra

ordenada, a pesar de que sí es capaz de hacerlo por imitación o al coger en la mano el utensilio necesario. Es decir, que en estos enfermos la representación cortical de la maniobra es bilateral, ya que han sufrido una desconexión verbal-motora. Otros pacientes muestran también dificultades en el uso espontáneo del utensilio y en la imitación, lo que indica que su hemisferio izquierdo no sólo es el único en almacenar la representación verbal, sino también el esquema temporoespacial del propio movimiento. La apraxia ideomotora izquierda es consecuencia de la lesión de los dos tercios anteriores del cuerpo calloso. • Apraxia constructiva con la mano derecha (en diestros). • Acalculia espacial selectiva, sobre el papel, pudiendo realizar operaciones aritméticas simples mentalmente. "Mano alienígena": se trata de una situación en la que una mano (generalmente la no dominante) se comporta de un modo que le resulta extraño al paciente, que no comprende "la falta de colaboración" de ese miembro. Puede haber una tendencia de la mano a adoptar posturas anómalas, especialmente cuando los ojos están cerrados y la atención distraída. Este signo puede ser desencadenado por lesiones en más de una localización cerebral. Frecuentemente se debe a lesiones de la región frontomedial y del área motora suplementaria, pero también ha sido descrito en casos con lesión de rodilla y tronco del cuerpo calloso y en casos con lesiones parietales. • Hemianopsia doble: al señalar con una sola mano, el paciente aparenta tener una hemianopsia homónima contralateral, pero lo mismo ocurre al señalar con la mano contraria. Este fenómeno tiene relación con la lesión del esplenio. Las manifestaciones expresadas pueden aparecer de forma aislada o en distintas combinaciones, en función de la localización y extensión exactas de la lesión, e incluso de la naturaleza de ésta. Ya se ha mencionado, por ejemplo, algunas variantes de la apraxia ideomotora unilateral, en el caso de que la lesión del cuerpo calloso sea parcial. Merece mención también la alexia pura, o alexia sin agrafia, que aparece en muchos casos de oclusión de la arteria cerebral posterior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) (figura 6). El infarto consecuente impide llegar el estímulo visual a la corteza occipital izquierda (hemianopsia homónima derecha), y cuando el paciente lee, la información visual que llega a la corteza occipital derecha no puede conectar con el sistema de reconocimiento de palabras, situado en el hemisferio izquierdo, por estar lesionado el esplenio del cuerpo calloso. Se trata de una alexia "periférica", sin alteración primaria de las estructuras responsables del componente lingüístico. Muchos de estos pacientes pueden compensar parcialmente el defecto mediante una lectura letra a letra. Se han descrito también casos de alexia pura sin hemianopsia. En éstos, o bien hay dos lesiones que afectan a los haces correspondientes que van de las cortezas visuales de cada hemisferio hacia la circunvolución angular izquierda, o bien una lesión próxima a esta circunvolución angular interfiere la llegada de los dos haces de fibras mencionados. Los síndromes de desconexión interhemisférica se observan de manera

infrecuente, por varios motivos. Por una parte, pocas veces se lesiona exclusivamente el cuerpo calloso, apareciendo en tal caso otras manifestaciones asociadas que enmascaran el síndrome de desconexión. Además, si no se lesionan todas las fibras de una porción del cuerpo calloso, o en la sección quirúrgica del cuerpo calloso, en casos de etiología tóxica (por ejemplo en la enfermedad de Marchiafava-Bignami), y en personas con agenesia o lipoma, es posible que los mecanismos compensadores sean suficientes como para que no llegue a ser evidente un síndrome de desconexión. Es más probable encontrar uno de estos síndromes en la fase aguda de un accidente vascular cerebral de localización callosa, o ante la presencia de un tumor de rápido crecimiento, situaciones en que los mecanismos compensadores no son suficientes. Por otra parte, frecuentemente no se aplican las pruebas exploratorias apropiadas para detectar la presencia de estos síndromes, que sin ellas pueden pasar desapercibidos. Lesiones bilaterales de las regiones subcorticales profundas producen una interrupción de los haces de proyección, que contienen fibras que se dirigen a la corteza y que proceden de ella. Esta desconexión cortical da lugar a alteraciones cognitivas particulares, que en algunos casos llegan a producir una demencia subcortical. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en la zona periventricular, o en los ganglios basales y en la sustancia blanca adyacente. La mayoría de estas proyecciones conectan con la corteza del lóbulo frontal, por lo que también se ha llamado al deterioro producido "demencia fronto-subcortical". Éste es el caso de algunas demencias vasculares (demencia lacunar, enfermedad de Binswanger), demencias degenerativas (parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington) y demencias de otras etiologías (demencia-SIDA, demencia pugilística, hipoparatiroidismo, infarto o tumor talámico, etc.). Se produce un enlentecimiento del procesamiento mental, alteraciones de la atención y capacidad de concentración, alteraciones disejecutivas. Hay alteraciones visuoespaciales, pero en menor grado que en las demencias corticales. Se altera la capacidad de evocación mnésica, no la de fijar nueva información. No hay afasia, pero sí habla lenta, con pérdida de tono y de entonación, y disartria, que puede llegar en algunos casos a un estado de anartria o mutismo. Cuando se lesionan el tálamo o el estriado izquierdos puede haber alguna alteración específica del lenguaje (trastorno afásico). No se objetivan apraxia ni agnosia, pero sí alteraciones de la emotividad y de la motivación (depresión, apatía), y a veces ideas paranoides. Frecuentemente se asocian alteraciones de la marcha, parkinsonismo de predominio bradicinético e incontinencia urinaria. Tal como se ha descrito, existe una especialización regional en el cerebro, con asimetría derecha-izquierda para muchas funciones, sin perjuicio de que todas las áreas estén perfectamente interrelacionadas mediante fibras de proyección, de asociación y comisurales. Las lesiones del hemisferio cerebral izquierdo ocasionan con mayor frecuencia afasia (alteraciones de la fonología, semántica, sintaxis, lectura, escritura), acalculia, apraxia (ideomotora, oral,

ideatoria), mientras que las del hemisferio derecho dan lugar con más facilidad a disprosodia, discalculia espacial, apraxia (constructiva, del vestido), agnosia (visual aperceptiva, prosopagnosia), hemiinatención izquierda (visual, auditiva, espacial, sensitiva, anosognosia de hemiplejía). No obstante, un síndrome neuroconductual puede estar provocado ocasionalmente por una lesión de topografía y tamaño no ‘esperados’, y una lesión concreta puede manifestarse a veces de un modo diferente al previsible. Por tal motivo es necesario efectuar siempre a todos los pacientes una observación clínica meticulosa, y ser cautos al formular deducciones o predicciones. Sin embargo, basados en criterios de correlación clínico-anatómica de alta probabilidad, debemos conocer los síndromes neuroconductuales más importantes, consiguiendo con ello orientar clínicamente de una manera correcta a la mayoría de los pacientes. BIBLIOGRAFÍA Adams, RD., Victor, M. Principles of Neurology. McGraw-Hill, Inc. Heilman, KM., Valenstein, E. Clinical Neuropsychology. Oxford University Press. Hodges, JR. Cognitive assessment for clinicians. Oxford Medical Publications, Oxford University Press. Lezac, MD. Neuropsychological Assessment. Oxford University Press. Fuente: http://oaid.uab.es Tabla I

SÍNDROMES POR DEGENERACIÓN CEREBRAL FOCAL Y SU CORRESPONDENCIA TOPOGRÁFICA

SÍNDROME TOPOGRAFÍA LESIONAL Afasia no fluente progresiva Región perisilviana frontotemporal anterior

(hemisferio dominante) Amusia y aprosodia progresivas Región perisilviana (hemisferio no dominante)

Sordera pura para las palabras progresiva 1ª circunvolución temporal (hemisferio dominante o bilateral)

Atrofia cortical posterior Áreas de asociación témporo-parieto-occipitales Demencia semántica Lóbulo temporal (predominio en hemisferio

dominante) Prosopagnosia primaria progresiva Lóbulo temporal (predominio en hemisferio no

dominante) Degeneración talámica Tálamos (núcleos mediales y dorsomediales)

Tabla II RESUMEN DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES DEBIDAS A LESIÓN DEL LÓBULO FRONTAL

LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA Región frontomedial Síndrome apático Región frontobasal Síndrome desinhibido

Región dorsal Trastornos disejecutivos Corteza premotora Alteración del aprendizaje motor

Dificultad para adaptar "fórmulas motoras" a cambios del entorno

Área motora suplementaria Dificultades para iniciar una actividad Área de Broca Afasia de Broca

Hemisferio izquierdo Habla lenta Fluidez verbal reducida

Afasia de Broca Apraxia oral

Apraxia ideomotora Agrafia

FIGURA 1

Degeneración frontotemporal: TAC en la que se observa la atrofia de los lóbulos frontales y región anterior de los temporales.

FIGURA 2

Afasia no fluente progresiva: TAC en la que puede verse la atrofia selectiva de la región perisilviana izquierda. Tabla III RESUMEN DE LAS ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEBIDAS A LESIÓN DEL LÓBULO TEMPORAL

LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA CTS bilateral Sordera cortical

Amígdala + uncus del hipocampo (bilateral) Síndrome de Klüver-Bucy Posterolateral superior Paracusias o ilusiones auditivas (cualquier hemisferio) Alucinaciones auditivas elementales Hemisferio izquierdo Afasia de Wernicke

Trastorno de la memoria verbal Dificultad para el aprendizaje de secuencias

manuales Alucinaciones auditivas complejas

Hemisferio derecho Amusia de percepción Trastorno de memoria no verbal

Agnosia visual Desorientación espacial

Dificultad para la discriminación de olores CTS: circunvolución temporal superior

FIGURA 3

Demencia semántica: Resonancia magnética en la que se manifiesta una atrofia que predomina claramente en el lóbulo temporal izquierdo. FIGURA 4

El paciente al que corresponde esta resonancia magnética comenzó presentando una prosopagnosia progresiva. Posteriormente se asociaron, en menor grado, otros trastornos detipo semántico, momento en el que se realizó esta resonancia magnética. Se observa atrofia bitemporal de claro predominio en el hemisferio derecho.

Tabla IV

RESUMEN DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS DEBIDAS A LESIÓN DEL LÓBULO PARIETAL

LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA Cualquier hemisferio Dificultad para localizar estímulos

Dificultad para discriminar entre dos estímulos simultáneos Agrafestesia

Astereognosia Inatención al lado contralateral

Hemisferio derecho Apraxia constructiva Apraxia del vestido

Desorientación topográfica Trastorno de la memoria topográfica

Hemiasomatognosia Discalculia espacial

Hemisferio izquierdo Apraxia ideomotora Apraxia gestual

Apraxia oral Síndrome de Gerstmann

FIGURA 5

TAC que muestra una lesión isquémica en la confluencia parieto-occipital izquierda. El paciente presentaba un síndrome de Gerstmann.

Tabla V RESUMEN DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS DEBIDAS A LESIÓN DEL LÓBULO OCCIPITAL

LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA Corteza visual primaria (bilateral) Ceguera cortical

Corteza visual primaria y área de asociación adyacente superior (bilateral)

Síndrome de Anton (ceguera cortical con anosognosia)

Región parietooccipital (bilateral) Síndrome de Balint Ilusiones o alucinaciones visuales (más frecuentes en lesiones del

hemisferio derecho) Hemisferio derecho o bilatera Agnosia visual aperceptiva Prosopagnosia

Hemisferio derecho Hemiinatención visual izquierda Hemisferio izquierdo Agnosia visual asociativa

Afasia óptica Anomia de colores

Alexia Acalculia

FIGURA 6

Paciente con hemianopsia homónima derecha y alexia pura, sin agrafia. En la TAC se observa una zona de infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.