熱傷勉強会（看護師向け）

熱傷講習会

項目 1. はじめに・・・熱傷とチーム医療

2. 熱傷の病態生理

3. 熱傷ショック期の管理ポイント

4. 熱傷深達度の評価とその治療法

5. 熱傷患者の初期対応について

6. 特殊熱傷：1.化学熱傷 2.電撃傷

7. 局所療法について

8. 手術治療について

9. 術後管理と経過

10.症例供覧

2011年度熱傷DPC統計より

他院から転送された熱傷患者数～最近2年間～

34 4

11

6

2

3

1

当科に入院した熱傷患者の死亡率（2006-2012）

70 572

=12%

熱傷の死亡原因

• CO中毒

• 熱傷性ショック

• 肺水腫

• Abdominal Compartment Syndrome (ACS)

• 敗血症

• 原疾患の悪化

• その他の合併症

熱傷とチーム医療

• 「熱傷治療の成績は、施設としてのチーム力、総合力を表す」と言われている。

• 多職種が効率的かつ機能的に連携するためには良好なコミュニケーションの構築が重要である。

• その為には情報の共有化と業務内容の標準化が求められる。

今回は熱傷治療の共有化を主眼とした講義内容に設定した。

1. はじめに・・・熱傷とチーム医療









10.症例供覧

項目

血管内皮傷害が熱傷患者の死亡と深くかかわっている

血管

脱水

↓ ショック

浮腫肺水腫 ACS

血管透過性亢進による体液シフト

血管内皮傷害

熱傷

壊死組織

熱傷

壊死組織

炎症性サイトカイン

SIRS （全身性炎症反応症候群）

血管内皮傷害

熱傷

壊死組織

炎症性サイトカイン

SIRS （全身性炎症反応症候群）

血管内皮傷害

感染

細菌毒素（エンドトキシンなど）

熱傷病態生理熱傷ショック期










10.症例供覧

項目

熱傷ショック期の管理ポイント

従って1時間・2時間毎のバイタルcheck及び4時間毎のHt値と総蛋白値の測定を行っている。

• 熱傷性ショック：全身の炎症反応を引き起こし、生理学的な異常を生じる。・・・体液変動

• 熱傷創部から滲出液がでる。血管透過性が亢進し、血漿成分の漏出により浮腫も生じる。このため血管外へ血漿部分が移動するため循環血液量が低下する。・・・循環不全

• 臨床像：心拍出量低下、頻脈、低血圧、尿量減少、乳酸アシドーシス、Ht上昇、低アルブミン血症、凝固因子低下。










10.症例供覧

熱傷深達度の評価とその治療法

熱傷深達度臨床像治療

Ⅰ度紅斑、有痛エキザルベ

SDB 紅斑、有痛、水疱バラマイ、ｱｽﾞﾉｰﾙ、フィブラスト

DDB 紅斑、紫斑~白色、水疱、知覚麻痺デブリードマン・植皮術

DB 褐色、白色、炭化、無痛デブリードマン・植皮術

II度熱傷

• 壊死部分が真皮までにとどまる

• 水疱形成

III度熱傷

• 皮膚全層の壊死

• 羊皮紙様

IV度熱傷

• 筋肉・骨まで壊死している










10.症例供覧

熱傷患者の初期対応について

ECG、全身CT施行し熱傷センターへ

FAST、胸部骨盤部XP

初期対応（熱傷創評価と気道熱傷評価）

熱傷創はBurn sheetを作成し熱傷面積

を算定しBaxterの公式を参考に

初期輸液量を決定する。

成人：2~4ml×体重（㎏）×熱傷面積（%）

小児： 2~4ml×体重（㎏）×熱傷面積（%）＋維持輸液

（乳幼児の場合は低血糖に陥る危険性がある為維持輸液分はブドウ糖入りの外液（ヴィーンD）投与を行う。）

Burn sheet

Land & Browderの図表

HLSを使用する時はどんな時？ HLS！？何？

• HLS:Hypertonic Lactated Saline (高張乳酸食塩水)

利点：総輸液量の減少、一時的な膠質浸透圧の維持、腹腔内圧の上昇抑制

欠点：血清Na値上昇、腎不全合併率の上昇

【適応】

Baxterの計算式で約１０L/日以上輸液（乳酸リンゲル液）を要するような広範囲熱傷

原則基礎疾患がないこと。

小児、高齢者以外の年齢層

HLS輸液療法

Na濃度/Lを示す

※正常の血清ナトリウムは135～145 mEq/L

尿量を保つように熱傷ショック期に投与する。 HLS300 ２L⇒HLS250 １L⇒HLS200 １L⇒HLS150の順に投与していく。

131mEq/L

【ポイント】

• 火炎熱傷や高温液体熱傷等による様々な受傷機転で熱による直接傷害と煤煙や煙に含まれる有毒化学物質による傷害に大別される。熱による直接の傷害は咽頭・喉頭、有毒化学物質によるものはそれより先の気管・気管支・肺の傷害が主となる。

• 気道熱傷を疑えば必ず気管支鏡で気道評価を行う。必要であればその場気管挿管となる。

• 煙を吸い込んでいる場合は一酸化炭素中毒を念頭にCO-Hb値を測定する。

気道熱傷

気道熱傷分類

分類程度表記 BF（bronchofiberscopy）所見

喉頭（L:larynx）

non －異常所見なし

mild Lm すすの付着、ごく軽度の発赤・浮腫

severe Ls 器質的所見：明らかな浮腫、毛細血管透見性の低下機能的所見：声帯開閉障害

気管・気管支（B：bronchus）

non －異常所見なし

mild Bm すすの付着、ごく軽度の発赤・浮腫

severe Bs 粘膜の脱落・変性、毛細血管透見性低下、多量の気道分泌、高度の浮腫

BF所見-1：喉頭（L）

Ls

Lm

声帯のすす付着披裂部の軽度浮腫

声帯・声門下の高度浮腫披裂部の高度浮腫

Bs

Bm

気管の煤付着あるが、毛細血管透見性良好。

毛細血管透見性不良。

BF所見-2：気管・気管支（B）

高度粘性分泌物貯留

気管支鏡にて吸引除去した脱落粘膜と煤が混在した気管粘液物

入院後熱傷管理・処置の流れ 1. 体重測定

2. 創洗浄及び創部評価

3. 創部写真撮影

4. 必要なら減張切開

5. 創処置

減張切開後










10.症例供覧

項目

特殊熱傷：化学熱傷 • 酸、アルカリなどの化学物質に曝露することで生じる皮膚、粘膜傷害をいう。

• 一般熱傷との違い・・・

化学物質曝露から症状発現までに時間を要することがある。

組織破壊が持続する。水疱形成の頻度が低い。創面に化学物質特有の着色をきたす。受傷早期での正確な深度判定が困難。腎不全、肝不全等の中毒症状を呈することがある。 • 洗浄時間がかなり要する。疼痛、熱感が無くなるまで • 水疱はすべて切除する。 • 医療従事者の2次曝露を避ける。

• 生体に電気が通電し生じた傷害をいう。

• 電流による傷害は、傷害の大部分が、通常の熱傷とは異なり、ジュール熱により生体内部から発生する熱によって引き起こされるため、体表面の損傷が軽微であっても内部には重篤な損傷が生じている場合がある。

• 生体内の各組織の電気抵抗は骨＞脂肪＞腱＞皮膚＞筋肉＞血管＞神経の順であり、皮膚よりも筋肉、血管、神経は傷害を受けやすい。

• 体表面の電気の入口部・出口部の確認が重要。

• 損傷部が四肢の場合は傷害により皮下の筋肉組織の浮腫が高度になる為、循環障害の評価が重要。減張切開を行うこともある。

• 最も重篤な合併症は心室細動の発生。受傷後最低24時間のモニタリングは必須。

特殊熱傷：電撃傷










10.症例供覧

項目

熱傷局所管理のポイント

• Tissue Non-viable or deficient

壊死組織または組織の損傷、創傷治癒力のない細胞

• Infection or Inflammation

炎症または感染

• Moisture Imbarance

皮膚の湿潤性の異常

• Epidermal margin non advancing or undermined

上皮形成の遅延または下掘れ潰瘍

TIME理論

TIME理論と熱傷創管理項目内容熱傷創にあては

めると・・・治療法

T 壊死組織の存在

創傷治癒力のない組織

Ⅲ度熱傷深達性Ⅱ度熱傷

外科的壊死切除

化学的壊死除去剤

I 炎症・感染感染を伴なった熱傷創・採皮創

感染対策抗菌材

M 湿潤環境調整浅達性Ⅱ度熱傷肉芽形成期の熱傷創

創傷被覆材肉芽形成促進剤外科的創閉鎖

E 上皮化遅延下掘れの潰瘍創

肉芽形成後期 Ⅰ度熱傷浅達性Ⅱ度熱傷

創の保護創傷被覆材ワセリン系外用剤

創処置のポイント

• 経過によって創傷の状態が変わるので適宜局所管理を変更する必要がある。

• 治療の目的に応じた外用剤を選択する。

• 皮膚環境のコントロールとして被覆材の選択をする。（例えば：感染創はDRYに。採皮部・植皮部はある程度の湿潤環境が必要）

• 熱傷処置の疼痛管理も必要

外用剤の成り立ち

• 主剤：外用剤の目的、効能

ステロイド、抗生物質、抗真菌剤、肉芽形成促進剤等

• 基材：外用剤の外観を決定する。

軟膏、ｸﾘｰﾑ、粉末、スプレー等

基材の選択性

• 皮膚面の状態：湿潤 OR 乾燥

• ワセリン系は保湿力が高く、皮膚への刺激が少ない。

• クリーム系は主剤浸透力が強く、塗りやすい半面、皮膚への刺激性が強く、びらん面に用いると疼痛を生じやすい。保湿力は劣る。クリーム基材は湿潤病巣では原則禁忌。

熱傷センターで使用されている外用剤

① ｹﾞｰﾍﾞﾝクリーム

② ﾃﾗｶﾃﾞ（ﾃﾗｼﾞｱﾊﾟｽﾀ500g＋ｶﾃﾞｯｸｽﾊﾟｳﾀﾞｰ50g合剤）

③ ﾊﾞﾗﾏｲｼﾝ軟膏

④ ｱｽﾞﾉｰﾙ軟膏

⑤エキザルベ軟膏

⑥ ﾌﾞﾛﾒﾗｲﾝ軟膏

⑦フィブラストスプレー

⑧蜂蜜

外用剤一覧表

抗菌作用湿潤作用乾燥作用壊死融解作用

肉芽・上皮化促進

抗炎症作用

皮膚保護作用

ｹﾞｰﾍﾞﾝ ○○ ○ － ○ －－－

ﾃﾗｶﾃﾞ ○○ － ○○ －－－－

ﾊﾞﾗﾏｲ ○ ○ －－－－ ○

ｱｽﾞﾉｰﾙ－ ○ －－ ○ ○ ○

エキザルベ ○ － ○ －－ ○ －

ﾌﾞﾛﾒﾗｲﾝ－－－ ○ －－－

フィブラスト－－－－ ○ －－

蜂蜜 ○ ○ －－－？？

各外用剤の特徴① • ｹﾞｰﾍﾞﾝｸﾘｰﾑ：スルファジアジン銀による抗菌作用が強い。

DDB~DBに使用。主な副作用は白血球減少である。軽症部には疼痛が強い。創傷治癒遅延の原因となり得る。

• ﾃﾗｶﾃﾞ：カデックスに含むヨウ素による殺菌効果あり。

ｶﾃﾞｷｿﾏｰの吸水作用あり。

ﾃﾗｼﾞｱﾊﾟｽﾀに含まれるｽﾙﾌｧｼﾞｱｼﾞﾝによる

抗菌効果と水溶性軟膏基剤マクロゴールで

創傷面で効果発現するﾃﾗｼﾞｱを配合することで

扱いやすい。植皮面、採皮面、SDBのどこにでも

使用できる。

• ﾊﾞﾗﾏｲｼﾝ軟膏：バシトラシンフラジオマイシン硫酸塩の抗菌剤入りだが、抗菌作用は弱い。多用され耐性菌の懸念あり。ワセリン基材のため湿潤環境になりやすく創保護には最適だが、感染創には不向き。

各外用剤の特徴② • ｱｽﾞﾉｰﾙ軟膏：ジメチルイソプロピルアズレンによる抗炎症作用、ヒスタミン遊離抑制作用、抗アレルギー作用、創傷治癒促進作用があり、ワセリン基剤のため湿潤環境を保つ。抗菌作用がないので感染創には禁忌。

• エキザルベ軟膏：混合死菌浮遊液：0.166mL （大腸菌死菌：約1.5億個

ブドウ球菌死菌：約1.5億個レンサ球菌死菌：約0.15億個緑膿菌死菌：約0.15億個を含有）とヒドロコルチゾンのステロイド入り。局所感染防御作用、肉芽形成促進作用及び抗炎症作用を有する。感染創、DDB以上の創部には禁忌。長期には使用不可。不良肉芽には最適。

• ﾌﾞﾛﾒﾗｲﾝ軟膏：パイナップルより製したもので蛋白分解酵素を有し壊死組織除去作用がある。小範囲のDDB~DBに有効。感染創部には禁忌。

• フィブラストスプレー：血管新生作用や肉芽形成促進作用等を示し創傷治療効果を示す。

• 蜂蜜：SDBの感染創には効果を示したとの報告あり。

不確定要素が多い外用剤。

サラフィットﾓｲｽｷﾝﾊﾟｯﾄﾞ

サンドガーゼｱｸｱｾﾙAｇ

熱傷センターで使用されている被覆材

浸出液

創

綿，ティッシュ，ポリマー

防水紙

多孔性PETフィルム浸出液

創

綿

【サラフィットの構造】【サンドガーゼ・モイスキンパッドの構造】

浸出液の少ない創→ｻﾝﾄﾞｶﾞｰｾﾞ・ﾓｲｽｷﾝﾊﾟｯﾄﾞ浸出液が少なく大きい創→ﾓｲｽｷﾝﾊﾟｯﾄﾞ浸出液の多い創→サラフィット背部などムレやすい部位の創→サラフィット

吸収創

被覆材一覧

• ｻﾗﾌｨｯﾄ：創面をDRYに管理するのに適している。創面から剥がす時に固着しにくい。専ら熱傷早期に使用。

• ﾓｲｽｷﾝﾊﾟｯﾄﾞ：湿潤環境にしたい時に使用する。

ｻﾝﾄﾞｶﾞｰｾﾞより広範囲に使用したい湿潤環境に最適。例えば植皮部。欠点：密着性がない。テープ固定しにくい。

• ｻﾝﾄﾞｶﾞｰｾﾞ：湿潤環境に保ちたい時に使用。採皮部が最適。固着しにくい。

• ｱｸｱｾﾙAg：銀の抗菌効果を有し、滲出液が多くない部位に使用する。直接創部に貼付する。










10.症例供覧

項目

８．手術治療：デブリードマンについて①

Tangential excision 表皮と真皮の壊死組織のみを切除。

８．手術治療：デブリードマンについて②

Sequential excision 真皮全層を切除。皮下組織が保たれる。

８．手術治療：デブリードマンについて③

Fascial excision 筋膜上で壊死組織を皮下脂肪含めて切除。

植皮術

採皮創

パッチ植皮

パッチ植皮

メッシュ植皮

メッシュ植皮

約0.2mm

皮膚移植の種類と選択（DDB~DB創面）

皮膚の上皮化再生は真皮がないと不可能である。従って筋膜上デブリ後の組織は真皮層が欠損しているため自家皮膚移植単独か、真皮層を構築するため同種皮膚移植か人工真皮移植を行いその後自家培養表皮移植を行う方法がある。

人工真皮の構造

人工真皮による深い皮膚欠損創の治療様式

培養表皮の生い立ち

サイズ：8cm×10cm

症例：デブリから培養表皮植皮後の経過まで

第1病日

27歳男性火炎熱傷 TBSA 85％（Ⅱ度44% Ⅲ度41%）

第6病日1stOPE：デブリードマン右下肢

第11病日2ndope:右下肢人工真皮植皮

人工真皮（テルダーミス）の辺縁をナイロン糸で固定。

第26病日5th ope:右下肢培養表皮植皮

右下肢外側

右下肢後面

人工真皮植皮後15日目

培養表皮植皮の辺縁をナイロン糸で固定後ソフラチュール＋ＳＦで被覆固定。

第26病日5th ope:右下肢培養表皮植皮

第71病日：右下肢培養表皮植皮後45病日目

培養表皮植皮前












10.症例供覧

項目

術後管理と経過について

• 術翌日の処置では植皮部から出血していることもあり止血処置のため

電気メス、血管結紮のため縫合ｾｯﾄを要することがある。

術後出血

Tie Overは「いつ」取るの？

Tie Over

Tie Overを外すのは術後3日目頃。または浸出液が多い時や出血がみられた場合。

Tie Over除去後創面がDryで創臭がなければ、経過良好！

植皮片は80%生着すればSo Good！










10.症例供覧

項目

症例：68歳男性火炎熱傷で受傷。 TBSA75% Ⅱ度5％ Ⅲ度70% 重症気道熱傷：PsLsBsAs CO-Hb：38% 両上肢減張切開施行。

入院翌日の創部所見

2回のデブリ植皮術施行したが、多臓器不全となり受傷23日目に死亡。

病理解剖施行

現病歴： TBSA 85％（Ⅱ度44% Ⅲ度41%）受傷部位：頭部、下腹部、両鼡径部、左大腿前面部を除く部位

シンナーをかけられ火をつけられ受傷。受傷翌日に当院へ転院。

症例：25歳男性

第1病日

初期輸液：乳酸リンゲル液 70㎏×熱傷面積85％×4ml＝23800ml/日初期輸液速度1400ml/hで開始。

広範囲熱傷では血管透過性亢進のため、急激に血清浸透圧が変化し、赤血球が溶血する。この赤血球溶血により血液中に大量の遊離ヘモグロビンが存在し、尿細管障害を来す。 ⇒ハプトグロビン投与。目的：遊離ヘモグロビンを吸着し腎障害を防ぐ。

創処置：熱傷創はDDB～DBであり、ｹﾞｰﾍﾞﾝｸﾘｰﾑ塗布

治療

救急科で8回OPE施行後形成外科転科

第172病日：独歩退院

ご清聴ありがとうございました。質問をどうぞ。

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