кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО

Тема: ХОЛЕРАХОЛЕРА

Д.м.н., проф. Е.П.ТихоноваД.м.н., проф. Е.П.Тихонова

Красноярск, 2014Красноярск, 2014

Холера – это острая кишечнаяХолера – это острая кишечная инфекция, относящаяся к группе инфекция, относящаяся к группе карантинных инфекций, карантинных инфекций, вызываемая холерными вызываемая холерными вибрионами и характеризующаяся вибрионами и характеризующаяся разнообразием клинических разнообразием клинических проявлений.проявлений.

Пандемии холерыПандемии холеры

1. 1816-1823 г. (Индия, Ближний Восток)1. 1816-1823 г. (Индия, Ближний Восток) 2. 1828-1837 г. (Азия)2. 1828-1837 г. (Азия) 3. 1844-1864 г. (Азия)3. 1844-1864 г. (Азия) 4. 1865- 1875 г.(Европа, Африка, 4. 1865- 1875 г.(Европа, Африка,

Австралия)Австралия) 5 1883-1896 г. (Америка)5 1883-1896 г. (Америка) 6 1900-1926 г. (1937-38 г. –Эль-Тор)6 1900-1926 г. (1937-38 г. –Эль-Тор) 7. 1960 – по настоящее время.7. 1960 – по настоящее время.

Эпидемия Vibrio cholerae O139 Bengal в 1992—1994 гг.

Эпидемиология холерыЭпидемиология холеры

Источник инфекцииИсточник инфекции – больной – больной различными формами холеры;различными формами холеры;

Человек заразен в инкубационный Человек заразен в инкубационный период, период разгара и период, период разгара и реконвалесценции ( возбудитель в реконвалесценции ( возбудитель в организме – в среднем 1-2 недели);организме – в среднем 1-2 недели);

Феномен «Айсберга» - 1:10:100.Феномен «Айсберга» - 1:10:100.

Эпидемиология холерыЭпидемиология холеры

Механизм передачи – фекально-Механизм передачи – фекально-оральный;оральный;

Путь передачи – водный, пищевой, Путь передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, смешанный.контактно-бытовой, смешанный.

Восприимчивость – высокая.Восприимчивость – высокая.Иммунитет – антибактериальный и Иммунитет – антибактериальный и

антитоксический.антитоксический.

ЭтиологияЭтиология. .

Возбудитель — холерный вибрион Vibrio cholerae — имеет Возбудитель — холерный вибрион Vibrio cholerae — имеет вид запятой, очень подвижен, хорошо растет на питательных вид запятой, очень подвижен, хорошо растет на питательных средах со щелочной реакцией. Холерные вибрионы хорошо средах со щелочной реакцией. Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры, могут перезимовывать в переносят низкие температуры, могут перезимовывать в замерзших водоемах, длительно сохраняться в прибрежных замерзших водоемах, длительно сохраняться в прибрежных водах морей. Кипячение убивает вибрионы мгновенно. Они водах морей. Кипячение убивает вибрионы мгновенно. Они чувствительны к высушиванию, действию солнечного света, чувствительны к высушиванию, действию солнечного света, дезинфицирующих веществ. В воде поверхностных дезинфицирующих веществ. В воде поверхностных водоемов, или в теплое время года возможно даже водоемов, или в теплое время года возможно даже размножение холерных вибрионов, чему способствует размножение холерных вибрионов, чему способствует загрязнение воды отходами со щелочной реакцией, особенно загрязнение воды отходами со щелочной реакцией, особенно банно-прачечными стоками.банно-прачечными стоками.

ЭТИОЛОГИЯ

140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на

- агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1)

- неагглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) По О-антигену 3 серол.типа: огава, инаба, гикошима.

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor).

Повсеместно преобладает вибрион Эль-Тор.Повсеместно преобладает вибрион Эль-Тор.

Патогенез

Входные ворота инфекции –пищеварительный тракт.

Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Остальные проникают в тонкий кишечник, в щелочной среде которого начинают размножаться.

Неэнтероинвазивны, выделяют холерный токсин — белковый энтеротоксин (холероген), состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.

Патогенез холерыПатогенез холеры

Субъединица В соединяется с рецептором - ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки.

Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита.

Активация аденилатциклазы приводит к повышению содержания цАМФ — одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции.

ПатогенезПатогенез

Холероген – активация фермента Холероген – активация фермента аденилатциклазы – накопление ЦАМФ- аденилатциклазы – накопление ЦАМФ- гиперсекреция гиперсекреция изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов обезвоживание (10-30 л. испражнений);обезвоживание (10-30 л. испражнений);

Внеклеточная дегидратация – уменьшение массы Внеклеточная дегидратация – уменьшение массы крови и плазмы – перераспределение крови – крови и плазмы – перераспределение крови – первоочередное кровоснабжение мозга- первоочередное кровоснабжение мозга- перегрузка правых камер сердца - спазм сосудов – перегрузка правых камер сердца - спазм сосудов – уменьшение венозного возврата – уменьшение уменьшение венозного возврата – уменьшение минутного объема, снижение сердечного выброса минутного объема, снижение сердечного выброса и и АД.АД.

Клинические критерии:Клинические критерии:

Инкубационный период – 1-5 дней;Инкубационный период – 1-5 дней;Острое начало с появления жидкого Острое начало с появления жидкого

стула без болей в животе;стула без болей в животе;Температура нормальная;Температура нормальная;Дефекация безболезненная, кал Дефекация безболезненная, кал

водянистый «рисовый отвар»;водянистый «рисовый отвар»;Рвота после диареи водянистая Рвота после диареи водянистая

фонтаном.фонтаном.

Клиника

Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.

По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания».

Дегидратация 2 степениДегидратация 2 степени

Частота диареи до 10-15 раз в сутки более Частота диареи до 10-15 раз в сутки более 3-4 суток;3-4 суток;

Рвота до 5-10 раз;Рвота до 5-10 раз; Гипотония, тахикардия. Гипотония, тахикардия.

Сухость кожи и слизистых, Сухость кожи и слизистых,

снижение тургора, цианоз, снижение тургора, цианоз,

акроцианоз, осиплостьакроцианоз, осиплость

голоса, судорогиголоса, судороги

икроножных мышцикроножных мышц

Дегидратация 3 степениДегидратация 3 степени

Частота диареи 10-20 раз в сутки (1000мл Частота диареи 10-20 раз в сутки (1000мл испражнений за одну дефекацию) – испражнений за одну дефекацию) – обезвоживание через 10-12 часов, обезвоживание через 10-12 часов, рвота рвота более 20 раз в сутки;более 20 раз в сутки;

Кожа и слизистые сухие, симптом «рука Кожа и слизистые сухие, симптом «рука прачки», тургор кожи снижен, черты лица прачки», тургор кожи снижен, черты лица заострены, симптом «темных очков», заострены, симптом «темных очков», цианоз кистей, стоп, голеней, судороги, цианоз кистей, стоп, голеней, судороги, афония, анурия.афония, анурия.

Диагностика

Клиника Эпид.анамнез Лаборатория: Посев бактериологического материала (кал,

рвотные массы) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS) или на 1 % щелочную пептонную воду.

Реакция агглютинации со специфическими сыворотками

Реакция иммобилизации для определения серотипа Инаба/Огава

Микроскопическое исследование в тёмном поле

Лечение холерыЛечение холеры

1 этап – первичная регидратация 1 этап – первичная регидратация (восстановление потерь жидкости, (восстановление потерь жидкости, солей) – 1-3 часа, скорость введения солей) – 1-3 часа, скорость введения растворов – 70-120 мл/мин.растворов – 70-120 мл/мин.

2 этап – коррекция продолжающихся 2 этап – коррекция продолжающихся потерь – в/в капельно, скорость потерь – в/в капельно, скорость введения растворов – 40-60 мл/мин.введения растворов – 40-60 мл/мин.

Оральная дегидратация (1-1,5 л/час).Оральная дегидратация (1-1,5 л/час).

Лечение холерыЛечение холеры

Этиотропная терапия:Этиотропная терапия:

тетрациклин – 0,3-0,5 г. 4 раза в сутки;тетрациклин – 0,3-0,5 г. 4 раза в сутки;

доксициклин – 0,1 г 2 раза в 1-е сутки, доксициклин – 0,1 г 2 раза в 1-е сутки, далее по 0,1 г. в сутки.далее по 0,1 г. в сутки.

Курс терапии – 5 дней.Курс терапии – 5 дней.

Фуразолидон 0,1 4 раза в сутки 3-5 суток Дети – фуразолидон 5 мг/кг/сут в 4 приема

Профилактика

Ограничительные меры и карантин Выявление и изоляция контактных Лечение больных холерой и

вибриононосителей Медикаментозная профилактика

(тетрациклин по 0,3 х4 раза в день – 5 суток)

Текущая и заключительная дезинфекция

Выводы:

Знание основных клинико-эпидемиологических критериев диагностики холеры в практике врача инфекциониста позволит:

своевременно установить клинический диагноз, оценить тяжесть течения заболевания, определить показания для стационарного или амбулаторного лечения;

своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию, организовать лечение в домашних условиях;

предупредить развитие осложнений; провести комплекс противоэпидемических мероприятий для

предупреждения распространения холеры.

Рекомендуемая литература:

Обязательная:Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский

[и др.] / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1032 с.Дополнительная:Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д.

Ющук, Ю.Я. Венгеров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.

Электронные ресурсыЭБС КрасГМУБД MedArt БД EbscoЭБС Консультант студента

…Я верю, что ничто не проходит бесследно, и что каждый малейший шаг имеет значение для настоящей и будущей жизни. А.П. Чехов

Благодарю за внимание!