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Esguince de tobillo
Dr. Daniel Forte
Master en Medicina de Equipos Deportivos Real Madrid-UEMDoctor en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad de León
Licenciado en Medicina y Cirugía. Universidad Complutense de MadridProfesor de Educación Física. INEF de Buenos Aires.
Miembro de la Federación Española de Medicina DeportivaMiembro de la Asociación Española de Médicos de Equipos de Fútbol
Médico de Atención Primaria
Las lesiones de los ligamentos del tobillo son el trauma más importante del deporte, representan el 10-30% de todas las lesiones deportivas
La mayor parte de los esguinces se producen durante la flexión plantar y la inversión y la supinación
Las lesiones se producen en el ligamento lateral (85%) y sólo un 3-5% en el deltoideo
Muy comunes en fútbol, baloncesto, volleyball y deportes que involucren saltos y desplazamientos laterales
Esguince de tobillo
1/10000 por día
25 % de todas las lesiones deportivas
45% de baloncesto
25 % de voleibol
31 % of fútbol
( Sobota / Becher, “Atlas de Anatomía Humana”)
Clasificación de los esguinces de tobillo
• Grado I. Leve.
• Microrrotura
• Dolor y edema mímino.
• Estable
• Grado II. Moderado
• Pequeña rotura macroscópica.
• Dolor moderado y edema
importante
• Estable.
• Grado III. Grave.
• Rotura completa
• Dolor y edema importante
• Inestable
O.A.R. (Ottaka Ankle Rules) demostraron un 100% de efectividad en predecir el riesgo de fractura del maleolo tibial o peronéo y de los huesos del pie medio JAMA 269:1127-1132, 1993
Dolor en el borde posterior en los 6 cm distales del maleolo tibial o peroneo
Dolor en la cabeza del 5º metatarsiano
Incapacidad para soportar el peso corporal (4 pasos)
Reglas de Ottawa
Ashton-Miller et al Am J Sports Med. 1996 Nov-
Dec;24(6):800-9.
Investigaron la protección en el tobillo invertido al
cargar el peso comparando los efectos de la fuerza
de los músculos eversores, altura del zapato, tape, y
tres ortosis diferentes
Midieron en 20 hombres de 24 años de media de
edad el máximo momento isométrico observado
durante la carga total del peso a 15ª de inversión
Repitieron los test a 0º y 32º de flexión plantar con
zapatos bajos y de ¾ y, con y sin tape adhesivo o 1
de 3 tobilleras diferentes
Cuando los músculos eversores estaban inactivos, un zapato de ¾ aumenta la resistencia a la inversión en un factor de 1.42;
si el mismo zapato era utilizado con un tape o con una tobillera, la resistencia se incrementó en un factor de 1.77.
No se encontraron diferencias significativas en el momento total a 15º de inversión utilizando tape o vendaje u otra altura de zapato.
El mejor soporte demostró ser la activación de la musculatura eversora, proporcionando 3 veces más protección que una ortosis o tape utilizado dentro de una zapato de ¾.
UH et al Am J Sports Med 2000:28:568-573
Estudiaron los beneficios de un programa de
entrenamiento de los músculos de una pierna
analizando los resultados sobre el tobillo no
entrenado
Separaron aleatoriamente a 10 hombres y 10
mujeres de 18-40 años, sin ninguna historia de
esguince de tobillo, (grupo control y grupo de
entrenamiento)
Se realizó un test isocinético de la musculatura del
tobillo al principio y final de un estudio de 8 semanas.
Se valoró (dorsiflexión, flexión plantar, inversión y
eversión) a dos velocidades (30 y 120º/s).
La mitad del grupo de entrenamiento entrenó la
pierna dominante solamente, y la otra mitad entreno
la pierna no dominante, 3 veces por semana durante
las 8 semanas.
El grupo control continuó las actividades de la vida
cotidiana.
Los sujetos que entrenaron la pierna dominante
mejoraron los momentos máximos en 8,5% en la
pierna de entrenamiento y 1,5% en la no entrenada.
Los que entrenaron la pierna no dominante
aumentaron un 9,3% y un 3,5% respectivamente.
El grupo control no demostró ningún tipo de cambio.
Osborne et al Am J Sports Med. 2001 Sep-Oct;29(5):627-32
Investigaron los efectos del entrenamiento con el plato inestable en el tiempo de reacción de sujetos con una historia de esguince de tobillo
8 sujetos con síntomas leves y de esguince lateral unilateral no rehabilitado entrenaron 15 min al día con el plato durante 8 semanas.
Se valoró con electromiografía de aguja fina.
Una diferencia significativa del periodo de latencia del tibial anterior fue encontrada en ambos tobillos, indicando un efecto propioceptivo cruzado.
Eils y Rosenbaum Med Sci Sports Exerc 2001;33:1991-
8.
Estudiaron los efectos de un programa de ejercicio de baja
frecuencia multiestación de 6 semanas
Separaron aleatoriamente a 30 sujetos (18 hombres y 12
mujeres) con inestabilidad crónica del tobillo, esguince de
inversión de repetición, o sensación subjetiva de inestabilidad en
un grupo de ejercicio y un grupo control.
El grupo control fue testeado antes y después de 6 semanas y
no realizó el programa.
El grupo de ejercicio siguió un programa de fisioterapia con 12
ejercicios diferentes incluyendo fuerza y propiocepción en forma
de un circuito de 20 min una vez por semana.
Valoraron la posición articular, el equilibrio, y el tiempo de
reacción muscular
Después de las 6 semanas fue encontrada una mejora en todos los test.
En el test de equilibrio ambos grupos mejoraron.
Los tiempos de reacción muscular fueron prolongados en ambos grupos para todos los músculos.
La electromiografía integrada mostró solamente una suave disminución para el control del tibial anterior en el grupo de entrenamiento.
Un cuestionario realizado al año mostró una reducción en la incidencia (60%) del esguince de inversión de tobillo
Matsusaka et al Am J Sports Med 2001 Jan-Feb;29(1):25-30
Estudiaron la combinación de entrenamiento del plato y la estimulación de los receptores cutáneos
22 estudiantes con inestabilidad funcional unilateral fueron separados en dos grupos experimentales aleatorios, los cuales entrenaron ponerse de pie con la extremidad afectada sobre un disco.
Los sujetos del grupo 1 entrenaron con tape no elástico adhesivo de 1cm de ancho aplicado sobre la parte lateral del maleolo desde e tercio distal de la pierna hasta la punta maleolar.
El otro grupo entrenó sin el tape.
Se valoró el equilibrio con todos los sujetos de pie
sobre la pierna afectada Antes, durante y después de
un programa de entrenamiento de 10 semanas (10
min/dia 5 días por semana)
Los valores de equilibrio del grupo 1 disminuyeron
significativamente a las 4 semanas. Después de 6
semanas de entrenamiento estaban en el rango
normal.
En contraste, los valores del grupo 2 no mejoraron
significativamente hasta el rango normal después de
8 semanas de entrenamiento.
Nyanzi et al Clin Rehabil 1999;13:16-22
Examinaron el uso de ultrasonidos comparados con placebo.
• Incluyeron 51 pacientes con lesiones producidas menos de 100 horas antes del comienzo del estudio y los separaron en dos grupos aleatorios
Un grupo utilizó ultrasonido a una intensidad de 0,25w/cm2 con un ratio de 1:4 a 3MHZ por 10 min/sesión.
Un grupo placebo no percibío que el ultrasonido estaba disimulado
• El tratamiento se realizó en 3 días consecutivos.
• Ambos grupos usaron Tubigrip (Seton, UK) después del tratamiento.
• Todos los pacientes fueron medidos cada día durante el período de tratamiento y por 14 días después de finalizar el tratamiento con:
EVA
Edema con cinta métrica
ADM
Capacidad para soportar el peso.
No se encontraron diferencias significativas
El entrenamiento de la propiocepción es importante en la planificación de un programa para la rehabilitación de tobillo
La combinación de varios ejercicios conduce a mejores resultados
El entrenamiento en disco inestable conjuntamente con el vendaje funcional conduce a los mejores resultados tanto para la ADM y como para la propiocepción
El entrenamiento isocinético aumenta la fuerza de la pierna lesionada y de la pierna no lesionada por efecto del entrenamiento cruzado
Conclusiones generales de los estudios
Recuperación del esguince de tobillo Grado II
Estadio I. Tratamiento inmediato
Acciones
Evaluación de gravedad
Decisión necesidad de RX
Compresión
Hielo y elevación
Suave flexión plantar y dorsal
Carga de peso parcial
Muletas
AINES
Enseñanza de programa de hielo y
ADM para casa
Precaución con el vendaje
apretado
Objetivos
Establecer un Dx inmediato
Proteger de nuevas lesiones
Reducir la hemorragia
Recuperación del esguince de tobillo Grado II
Estadio II. Inflamación aguda
Acciones
Continuar con carga de peso parcial
Continuar el programa de hielo en
casa
Compresión y elevación
ADM (no inversión)
Fuerza isométrica cuando se soporta
el 50% peso corporal sin dolor
Programa cardiovascular
Objetivos
Protección de lesiones futuras
Disminuir el edema
Mantener ADM
Mantener la forma física
Recuperación del esguince de tobillo Grado II
Estadio III. Fase subaguda
Acciones
Programa criocinético
Considerar otras modalidades de
TTo
Programa de carga de peso
Aumentar ADM: evitar la inversión
Fuerza de isométrica a isotónica
Aumentar el trabajo cardio
Ejercicios posicionales y resistidos
Utilizar tobillera
Objetivos
Recuperar la ADM excepto
inversión
Controlar el edema
Resolver la extravasación
sanguínea
Fortalecimiento progresivo
Conseguir la carga de peso total
Recuperación del esguince de tobillo Grado II
Estadio IV. Progresión rápida
Acciones
Aumentar los ejercicios de fuerza
Pequeños saltos y trote
ADM completa
Trabajo propioceptivo
Carrera en minitramp
Objetivos
Conseguir máxima ADM y fuerza
Recuperar la acción del tobillo en la
marcha y carrera
Mantener la forma física
Recuperación del esguince de tobillo Grado II
Estadio V. Recuperación final
Acciones
Modalidades para resolver el
derrame crónico
Movilización para recuperar el juego
articular
Aumentar la fuerza
Carrera adelante y atrás
Frenos y arrancadas
Carrera en 8 y fintas
Valoración funcional
Programa para casa
Objetivos
Restablecer ADM y fuerza completa
Restablecer propiocepción
Regreso seguro a la actividad
