Ancilostomídeos - cap. 30

Antônio César Rios Leite I

Ancylostomidae é uma das mais importantes famílias de Nematoda cujos estágios parasitários ocorrem em ma- míferos, inclusive em humanos, causando ancilostomose. A ação dos parasitos, tanto por etiologia primária como secundária, geralmente desencadeia um processo patoló- gico de curso crônico, mas que pode resultar em consequên- cias até fatais.

Dentre mais de 100 espécies de Ancylostomidae des- critas, apenas três são agentes etiológicos das ancilos- moses humanas: Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843),

- Necator americanus (Stiles, 1902) e Ancylostoma ceylanicum (Loss, 191 1). As duas primeiras espécies são os principais ancilostomatídeos de humanos, enquanto A. ceylanicum, embora possa ocorrer em hospedeiros humanos, tem os canídeos e felídeos domésticos e silvestres como hospedeiros definitivos.

1 As ancilostomoses humanas, geralmente negligenciadas, têm grande importância no contexto universal, pois foi es- i timado que cerca de 900 milhões de pessoas são parasitadas por A. duodenale e N. amencanus, e que desta população,

\ 60 mil morrem, anualmente. Com relação as espécies de Ancylostomidae envolvidas

em "larva migrans cutânea", ver o Capítulo 3 1.

f Os ancilostomídeos têm ampla distribuição geográfica. O A. duodenale, considerado como o ancilostoma do Velho Mundo, é predominante em regiões temperadas, embora ocorra também em regiões tropicais, onde o clima é mais tem-

i perado. O N. americanus, conhecido como ancilostoma do Novo Mundo, ocorre em regiões tropicais, onde predomi- nam temperaturas altas. A coexistência de ambas as es- pécies pode ocorrer em uma mesma localidade, mas, geral-

\ mente, uma delas sobrepuja a outra.

i A distribuição geográfica de A. ceylanicum, parasitan- do indivíduos humanos, não está totalmente esclarecida

1 porque vários registros de identificação de adultos de

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Ancylostoma braziliense (Faria, 19 10) (parasito habitual de felídeos e canídeos), no intestino de humano, deveriam ter sido por A. ceylanicum. Casos humanos de parasitismo por A. ceylanicum foram registrados em vários países: índia, Ja- pão, Malásia, Suriname, Indonésia, Taiwan, Tailândia, Filipi- nas e Brasil.

CLASSIFICAÇÃO E MORFOLOGLA A família Ancylostomidae (do gr. ankylos = curvo + gr.

tomma = boca) é dividida em várias subfamílias, das quais apenas duas serão aqui referidas:

Ancylostominae: espécies que apresentam dentes na margem da boca (ex.: A. duodenale e A. ceylanicum); Bunostominae: espécies que possuem lâminas cortantes circundando a margem da boca (ex.: N. americanus) (Fig. 30.1).

Adultos machos e fêmeas cilindriformes, com a extremidade anterior curvada dorsalmente; cápsula bucal profunda, com dois pares de dentes ventrais na margem interna da boca, e um par de lancetas ou dentes triagulares subventrais no fundo da cápsula bucal. Em ambos os sexos, a cor é róseo-avermelhada, quando a fresco, e esbranquiçada, após mortos por soluções fixadoras. A dimorfismo sexual é bem acentuado, tanto pelas maiores dimensões das fêmeas, como, principalmente, pela morfologia da extremidade posterior.

Machos medindo 8 a 1 lmm de comprimento por 400pm de largura; extremidade posterior com bolsa copuladora bem desenvolvida, gubernáculo bem eviden- te. Fêmeas com 10 a 18rnrn de comprimento por 6 0 0 ~ de largura; abertura genital (vulva) no terço posterior do corpo; extremidade posterior afilada, com um pequeno processo espiniforme terminal; ânus antes do final da cauda. Ovos, recém-eliminados, de forma oval, sem segmen- tação ou clivagem, com 60pm por 40pm de diâmetro maior e menor, respectivamente.

Adultos com morfologia geral semelhante a de A. duodenale, mas com detalhes que facilmente permitem dis- tingui-lo: apresenta cápsula bucal com dois pares de dentes ventrais, sendo um de dentes grandes e outro de dentes mi- núsculos, quase inconspícuos. Macho com 8mm de comprimento por 360pm de largura e fêmea com 10mm de comprimento por 440pm de largura.

Adultos de forma cilíndrica, com a extremidade cefálica bem recurvada dorsalmente; cápsula bucal profunda, com duas lâminas cortantes, seminulares, na margem interna da boca, de situação subventral, e duas outras lâminas cortantes na margem interna, subdorsal; fundo da cápsula bucal com um dente longo, ou cone dorsal, sustentando por uma placa subdorsal e duas lancetas (dentículos), triangulares, subventrais. Espécimes de coloração róseo-avermelhada (a fresco) e esbranquiçados (após fixação).

Macho menor do que a Emea, medindo 5 a 9mm de comprimento por 300pm de largura; bolsa copuladora bem desenvolvida, com lobo dorsal simétrico aos dois laterais; gubernáculo ausente.

Fêmeas medem 9 a 1 lmm de comprimento por 3 5 0 p de largura, com abertura genital próxima ao terço anterior do corpo; extremidade posterior afilada, sem processo espiniforme terminal; ânus antes do final da cauda.

Os ancilostomídeos, como muitos outros nematóides parasitos, apresentam um ciclo biológico direto, não neces- sitando de hospedeiros intermediários. Durante o desenvolvimento, duas fases são bem definidas: a primeira, que se desenvolve no meio exterior, é de vida livre, e a segunda, que se desenvolve no hospedeiro definitivo, obrigatoria- mente de vida parasitária.

Os estágios de vida livre das três espécies de ancilos- tomídeos têm caracteres morfológicos distintos, e, também, diferentes comportamentos biológicos, em função das con- dições climáticas envolvidas.

Os ovos dos ancilostomídeos depositados pelas fême- as (após a cópula), no intestino delgado do hospedeiro, são eliminados para o meio exterior através das fezes. No meio exterior, os ovos necessitam de um ambiente propício, principalmente boa oxigenação, alta umidade (> 90%) e temperatura elevada. São condições indispensáveis para que se processe a embrionia, formação da larva de primeiro es- tádio (L,), do tipo rabditóide, e sua eclosão. No ambiente, a L, recém-eclodida, apresenta movimentos serpentiformes e se alimenta de matéria orgânica e microrganismos (por via oral), devendo, em seguida, perder a cutícula externa, após ganhar uma nova, transformando-se em larva de segundo estádio (L,), que é também do tipo rabditóide. Subsequen- temente, a L,, que também tem movimentos serpentiformes e se alimenta de matéria orgânica e microrganismos, come- ça a produzir uma nova cutícula, internamente, que pas- sa a ser coberta pela cutícula velha (agora cutícula externa) passando então a se transformar em larva de terceiro

estádio (L,), do tipo filarióide, denominada larva infectante. A L,, por apresentar uma cutícula externa que oblitera a cavidade bucal, não se alimenta, mas tem movimentos serpentiformes que facilitam a sua locomoção. A L, é a única forma dos ancilostomídeos infectante para o hospedeiro.

Em ambiente de boa oxigenação (os ovos não se desenvolvem no interior das fezes), umidade alta (> 90%), e temperaturas de 2 1 a 27°C para A. duodenale e de 27 a 32"C, para N. americanus, ocorre o desenvolvimento dos estádios de vida livre. Em tais condições, forma-se a L, no ovo e ocorre a eclosão em 12 a 24 horas; a L, se transforma em L,, em três a quatro dias; e a L, muda para L,, após cinco dias.

A infecção pelos ancilostomídeos para o homem só ocorre quando as L, (larva filarióide ou infectante) penetram ati- vamente, através da pele, conjuntiva e mucosas, ou pas- sivamente, por via oral.

Quando a infecção é ativa, as L,, ao contatarem o hospedeiro, são estimuladas por efeitos térmicos e químicos, iniciam o processo de penetração, escapando da cutícula externa, e, simultaneamente, ajudadas pelos seus movimentos serpentiformes, de extensão e contração, começam a produzir enzimas, semelhantes a colagenase, que facilitam o seu acesso através dos tecidos do hospedeiro. A penetração dura cerca de 30 minutos. Da pele, as larvas alcançam a cir- culação sanguínea elou linfática, e chegam ao coração, in- do pelas artérias pulmonares, para os pulmões.

Atingindo os alvéolos, as larvas migram para os bron- quíolos, com auxílio de seus movimentos, secreções e cílios da árvore brônquica. Dos brônquios atingem a tra- quéia, faringe e laringe quando, então, são ingeridas, alcançando o intestino delgado, seu hábitat final. Duran- te a migração pelos pulmões, que dura de dois a sete dias, a larva perde a cutícula e adquire uma nova, transformando-se em larva do quarto estádio (L,). Ao chegar no intestino delgado, após oito dias da infecção, a larva começa a exercer o parasitismo hematófago, fixando a cápsula bucal na mucosa do duodeno. A transformação da L, em larva de quinto estádio (L,) ocorre aproximadamente 15 dias após a infecção, e a diferenciação de L, em adultos ocorre após 30 dias da infecção. Os espécimes adultos, exercen- do o hematofagismo, iniciam a cópula, seguida de postura. O período de pré-patência, isto é, desde o momento da pe- netração das L, até a eliminação dos ovos dos ancilos- tomídeos pelas fezes, varia entre 35 e 60 dias para A. duodenale, de 42 a 60 dias para N. americanus e de 21 a 35 dias para A. ceylanicum.

Quando a penetração das L, é por via oral, principalmente através de ingestão de alimentos ou água, as L, perdem a cutícula externa no estômago (por ação de suco gástrico e pH) depois de dois a três dias da infecção, e migram para o intestino delgado. A altura do duodeno, as larvas penetram na mucosa, atingindo as células de Lieberkühn, onde mudam para L,, após cerca de cinco dias da infecção. Em seguida, as larvas voltam a luz do intestino, se fixam a mucosa e iniciam o repasto sanguíneo, devendo depois mudar para L, no transcurso de 15 dias da infecção. Com a diferen- ciação de L, em adultos, a cópula tem início e os ovos logo em seguida começam a ser postos, sendo eliminados atra- vés das fezes. Quando a infecção é oral, os períodos de pré- patência para A. duodenale e N. americanus são similares

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Flg. 30.1 - Desenhos de Ancylostomidae de humanos: A) extremidade anterior de Ancylostoma duodenale; 6) A. ceylanicum; C) Necator americanus; D) extremidade posterior da fêmea de A. duodenale; E) de N. americanus; F) extremidade posterior do macho de N. americanus. Escala das barras em pm.

aos da infecção transcutânea e para A. ceylanicum é menor: não foram devidamente confirmados, devendo ser conside- de 14 a 17 dias. rados ainda como especulações.

VIAS DE TRANSMISSÃO OU INFECÇÃO

A infecção por A. duodenale se estabelece, em propor- ções semelhantes, quando as L, penetram tanto por via oral como transcutânea, apesar de alguns autores admitirem que a via oral é mais efetiva. Já o N. americanus assegura maior infectividade, quando as larvas penetram por via transcu- tânea. A possibilidade de L, ingeridas penetrarem na mucosa da boca, ou no epitélio da faringe e caem na corrente sanguínea completando o ciclo, via pulmonar, devidamente comprovada em N. americanus. A infecção por A. ceylanicum em indivíduos humanos (e inclusive em animais) é bem mais efetiva quando as larvas penetram por via oral (Fig. 30.2).

Vale a pena ressaltar que a auto-infecção endógena não ocorre por Ancylostomidae e que as infecções pré-natal (intra-uterina) e transmamária (através da ingestão de colos- tro ou leite) - verificadas em canídeos domésticos, por A. caninum -, não ocorrem em humanos. Há citação de sus- peita de infecção pré-natal em humanos (dois casos), mas

PATOGENIA E PATOLOGIA A ancilostomose é determinada por etiologia primária ou

secundária. A causa primária está relacionada com a migra- ção das larvas e a implantação dos parasitos adultos no intestino delgado do hospedeiro. Quanto a etiologia secun- dária, em razão da permanência dos parasitos no intestino delgado, vários fenômenos fisiológicos, bioquímicas e he- matológicos estão associados. Estes fenômenos modulam a tendência da enfermidade em seguir, geralmente, um curso crônico (Fig. 30.3).

Tão logo penetrem na pele do hospedeiro, as larvas de ancilostomídeos podem provocar, no local de penetração, lesões traumáticas, seguidas por fenômenos vasculares. Transcomdos alguns minutos, aparecem os primeiros sinais e sintomas: uma sensação de "picada", hiperemia, prurido e edema resultante do processo inflamatório ou dermatite urticariforme. Metabólitos produzidos pelas larvas também participam do processo inflamatório. A intensidade das le- sões está ligada ao número de larvas invasoras e da sensi- bilidade do hospedeiro. As lesões são mais exacerbadas nas

Flg. 30.2 - Ciclo bioldgico de Ancylostomidae de humanos: A) ovo recém-eliminado com as fezes; E) ovo com larva de primeiro esthdio; C) eclosão de larva de primeiro esthdio; D) larva de primeiro esthdio, com tamanho original de 300pm; E) formação da larva de segundo esthdio com restos de bainha e com tamanho original de 4 0 0 ~ ; F) larva de terceiro esthdio ou infectante, com tamanho original de 600pm. As linhas tracejadas e setas indicam as vias de penetração da larva infectante: 1) transcutãnea: circulaçáo, cava, coração, pulmão, traquéia, faringe, laringe (ingestão), esdfago, estdmago e intestino delgado; 2) oral: ingestão, esdfago, estdmago e intestino delgado.

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Fig. 30.3 - Necator arnericanus fixados a mucosa intestinal de hamster experimentalmente infectado. Microscopia eletr6nica de varredura (A e 6). (c)Microscopia bptica de corte semifino, corado pelo azul-de-toluidina; aum. 1.600 x. (Fotos originais do autor.)

reinfecções, tanto por reações de hipersensibilidade imediata, como retardadas. A presença de pápula eritematosa até cerca de dez dias da primoinfecção pode ser observada, mas a formação de severas pápulas, vesículas, edema, com ade- nopatia regional, pode ocorrer nas reinfecções. Infecções secundárias, por microrganismos, por contaminação car- reada pelas larvas (provindo do material fecal) ou de outra fonte agravam ainda mais a infecção, especialmente nas rein- fecções. Quando há infecções secundárias, ocorrem também pústulas e pequenas ulcerações.

As dermatites por larvas de ancilostomídeos, quando não apresentam maiores complicações, tendem a cessar após dez dias de instaladas. As lesões cutâneas são mais freqüentes por N. americanus do que por A. duodenale e A. ceylanicum.

Alterações pulmonares, resultantes da passagem das larvas, são pouco usuais, embora possa ocorrer tosse de lon- ga ou curta duração e febrícula.

De fato, é o parasitismo intestinal que bem caracteriza a ancilostomose. Sinais e sintomas abdominais podem ser evidentes após a chegada dos parasitos ao intestino. Há registro de dor epigástrica, diminuição de apetite, indiges- tão, cólica, indisposição, náuseas, vômitos, flatulências, às vezes, podendo ocorrer diarréia sanguinolenta ou não e, menos freqüente, constipação. Estes sinais e sintomas são mais graves quando tem inicio a deposição de ovos.

A patogenia da enfermidade é diretamente proporcional ao número de parasitos presentes no intestino delgado. A anemia causada pelo intenso hematofagismo exercido pelos vermes adultos, é o principal sinal de ancilostomose. O A. duodenale se destaca por exercer maior hematofagismo, podendo cada parasito adulto sugar 0,05 a 0,3mVsangue/dia, enquanto o N. americanus suga 0,01 a 0,04ml/sangueldia. Para A. ceylanicum, em humanos, o volume de sangue ingerido não está ainda definido, mas se sabe que é bem menor do que o praticado por N. americanus. Anemia aguda hernorrágica é extremamente rara.

Em adultos voluntários submetidos a infecção com apenas 50 L, de A. ceylanicum ou N. americanus, por via trans- cutânea, ocorreram sinais e sintomas gastrintestinais, inclusive em um paciente, com N. americanus, que necessitou de tratamento com anti-helmíntico, antes de concluídos os estudos, após 40 dias da infecção.

Temos, pois, dois aspectos distintos na ancilostomose: uma fase aguda, determinada pela migração das larvas no tecido cutâneo e pulmonar e pela instalação dos vermes adultos no intestino delgado (duodeno); uma fase crônica, determinada pela presença do verme adulto que, associado à expoliação sanguínea e à deficiência nutricional irão caracterizar a fase de anemia

A fase crônica, por sua vez, apresenta sinais e sintomas de dois tipos:

primários: associados diretamente à atividade dos parasitos; secundários: decorrentes da anemia e hipoproteinemia. Esses sinais e sintomas crônicos secundárias são os mais frequentemente vistos na ancilostomose. Deve- se acrescentar que os sinais primários cessam com o tratamento (vermífugo) do paciente e que os sinais secundários desaparecem após reversão da anemia (melhoria da dieta), sem necessariamente remover os vermes. Vê-se, pois, que a ancilostomose crônica es- tá diretamente relacionada com o estado nutricional do paciente.

A ancilostomose crônica, causando anemia por deficiên- cia de ferro, é mais permanente em indivíduos submetidos a reinfecçãó, mas na-primoinfecção o quadro pode persistir Dor muitos anos. Os ancilostomídeos A. duodenale e N. americanus têm uma longevidade média de cinco anos, mas até 18 anos de sobrevivência foi observado em voluntários infectados pelo N. americanus.

Com a instalação e persistência da anemia (microcítica e hipocrômica), da leucocitose, da eosinofilia e da baixa taxa de hemoglobina, várias mudanças fisiológicas e bioquímicas agravam o estado orgânico do hospedeiro. Além disso, as reservas de Fe e a dieta alimentar de Fe são insuficientes para suprir as perdas deste microelemento, causadas pelo hematofagismo.

Embora a hipoalbuminemia ocorra (0,lg de albumina ou 0,3ml de plasma é ingerido por 100 N. americanusldia), esta parece estar mais associada à diminuição da capacidade de síntese de albumina pelo figado, à perda de plasma no local da inflamação (onde se fixam os vermes) e à desnutri- ção. A diminuição do apetite tem sido observada, e o apetite depravado (síndrome de pica), principalmente por geofagia (ingestão de "barro"), é um fenômeno frequente.

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As alterações nas funções digestivas podem ocorrer, mas estão mais relacionadas com a desnutrição.

Os ancilostomídeos se fixam a mucosa do duodeno, podendo ocorrer no jejuno e, nas infecções maciças, atin- gir a porção anterior do íleo. Inicialmente, provocam le- sões mecânicas no local de implantação da cápsula bucal (Fig. 30.3) e adjacências. O exame histológico dessa área revela: processo inflamatório, com predominância de eosinófilos íntegros e degranulados, além de neutrófilos e macrbfagos; congestão, edema e minúsculas áreas de hemorragia no cório. Nas áreas lesadas, e particularmente nos tecidos contidos na cápsula bucal dos parasitos, ocorrem fragmentos de células mucíparas absortivas e inflamatórias, bem como fibrilas colágenas desintegradas e destmição de vasos. Tais evidências indicam que a pre- sença dos vermes, associada as secreções, determinam as lesões na mucosa.

Em casos fatais por A. duodenale, os exames post- mortem revelaram jejunite e jejuno-ileíte, com ulcerações, graves hemorragias, supuração, necrose, gangrena e rara- mente peritonite fibrino-purulenta. Na histologia foram ob- servados: espessamento da parede do intestino com edema e inflamação, e múltiplas hemorragias petequiais na mucosa, com presença de neutrófilos e eosinófilos; no local em que os vermes se prendiam, notava-se trombose e inflama- ção dos vasos da submucosa.

IMUNOLOGIA Na fase aguda, a eosinofilia é o mais marcante registro

imunológico na ancilostomose, seguida por pequeno au- mento de anticorpos IgE e IgG.

A ancilostomose crônica, além de induzir a eosinofilia, provoca elevação de IgE total e de anticorpos específicos IgG, IgA e IgM, detectados pela imunofluorescência, fixação de complemento, ELISA e hemaglutinação.

Embora os anticorpos ocorram na fase "aguda" da enfermidade, são incapazes de conferir uma sólida imunidade às reinfecções. No entanto, em condições naturais, crianças aci- ma de 6 anos e jovens até 15 anos, são mais frequentemente parasitados, reduzindo aos 20 e 30 anos; e mais tarde, já na velhice, o parasitismo pode prevalecer novamente.

Os processos imunológicos envolvidos na ancilostomose têm evidenciado novos achados através de estudos experi- mentais em animais de laboratório. A. duodenale, N. americanus e A. ceylanicum são facilmente mantidos em hamster, camundongos e coelhos. Estudos atuais, como o de isolamento de antígeno espécie-específico de N. americanus, darão novos rumos a imunologia da ancilostomose, especialmente com vistas ao diagnóstico e controle por vacina.

O diagnóstico da ancilostomose pode ser analisado sob o ponto de vista coletivo ou individual. No diagnóstico epi- demiológico (coletivo) observa-se o quadro geral da popu- lação. JJá o diagnóstico clínico individual baseia-se na anam- nese e na associação e sintomas cutâneos, pulmonares e intestinais, seguidos ou não de anemia. Em ambos os casos o diagnóstico de certeza será alcançado pelo exame parasi- tolbgico de fezes.

Os exames de fezes, por método qualitativo que indica ou não presença de ovos de ancilostomídeos, são feitos pelos métodos de sedimentação espontânea (Hoffman, Pons e Janner), de sedimentação por centrifugação (Blagg e cols., método de MIFC), e de flutuação (Willis). Para se avaliar o grau de infecção do paciente, usa-se o método quantitativo de Stoll, cujo resultado expressa o número de ovos dos parasitos por grama de fezes (OPG - ver Capítulo 56).

Os métodos utilizados para exame de fezes não permitem identificar nem o gênero ou espécies do agente etiológico da ancilostomose, pois os ovos dos ancilostomídeos são morfologicamente muito semelhantes. Em casos de consti- pação intestinal ou em fezes emitidas há algum tempo, tor- na-se necessário fazer a verifição e distinção das larvas para dirimir suspeitas de infecção pelo S. stercoralis (Fig. 30.4).

Através de exame por método de coprocultura, utilizado para obtenção de L,, é possível se fazer, além do diagnós- tico genérico, o específico para A. duodenale e N. americanus, e também quantificar o nível de infecção do paciente, ela contagem de L, por grama de fezes. O método de coprocultura mais utilizado é o de Harada & Mori (ver Capitulo 57). O diagnóstico quantitativo e específico também pode ser feito post-mortem.

Até o presente, vários testes imunológicos, sorológicos (precipitação, hemaglutinação, fmção de complemento, difu- são em gel, floculação de látex, imunofluorescência, fixação de complemento, ELISA) evidenciam reações mediadas por antígenos dos vermes, mas não têm sido utilizados na práti- ca. A intradermorreação, que induz uma hipersensibilidade imediata, cuja área de reação é diretamente proporcional em nível de infecção do paciente, pode ser útil numa campanha profilática. Entretanto, apresenta um grande inconveniente: dá resultados falso-positivos em indivíduos tratados.

EPIDEMIOLOGIA Em condições naturais, a ocorrência de A. duodenale ou

N. americanus em animais (especialmente em primatas infe- riores) não expressa qualquer importância epidemiológica para a ancilostomose humana. Quanto aos casos humanos de ancilostomose por A. ceylanicum, a epidemiologia desta enfermidade deve assumir maior importância em regiões enzóoticas, pois a espécie, embora ocorra no homem, é um parasito de caninos e felinos.

O entendimento da epidemiologia da ancilostomose por A. duodenale ou N. americanus, requer necessariamente ' que se tenha conhecimento sobre os componentes da cadeia epidemiológica: parasito, transmissão, hospedeiro e 8

ambiente. Algumas informações conhecidas merecem es- 1 pecial atenção: 1

a) A ancilostomose ocorre preferencialmente em crianças com mais de seis anos, adolescentes e em indivíduos mais velhos, independente de sexo. Neles, os parasitos podem sobreviver por até 18 anos. Nos pacientes o A. duodenale e o N. americanus produzem em média, diariamente, 22 mil e 9.000 ovos, respectivamente. A. duodenale pode ter seu desenvolvimento interrompido no hospedeiro, e o período de pré-patência alcançar mais de oito meses.

b) Na natureza, os ovos dos parasitos não se desenvolvem bem em umidade inferior a 90% e os raios ultravioletas,

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Flg. 30.4 - Larvas: A) larva radditóide de Ancylostomidae: 1) vestíbulo bucal longo (10m); 2) primórdio genital visível; B) larva rabditóide de Strongyloides stercoralis; 3) vestíbulo bucal pequeno (2m); 4) primórdio genital visível; C) larva filarióide de Ancylostomidae; 5) presença de bainha; 6) cauda pontiaguda; D) l e ~ a filarióide de S . stercoralis; 7) esbfago longo (quase metade do comprimento da larva); 8) cauda bifurcada.

do sol, são letais para a embrionia. O solo arenoso, permeá- vel, que preserva mais umidade e aeração, quando é rico em matéria orgânica, favorece bem o desenvolvimento dos es- tágios de vida livre, como em locais úmidos próximos ao peridomicílio. A temperatura e outro fator limitante para o

i desenvolvimento e a sobrevivência de ovos e larvas, por is- so o A. duodenale e o N americanus têm distribuição geo-

/ gráfica preferencial para locais temperados e tropicais, respectivamente. As L, podem permanecer viáveis por várias semanas em um microambiente favorável. Já em regiões de clima semi-árido, os ancilostomídeos e outros geoelmintos não se desenvolvem no solo.

Embora muitas informações sejam conhecidas sobre a vida dos parasitos dentro e fora do hospedeiro, é imprescin- dível que se conheça o máximo sobre os componentes da cadeia epidemiológica quando se pretende estudar a ancilostomose em uma região ou área, com os objetivos precípuos de controlar a enfermidade. Quanto as alegações de que in- divíduos da raça negra são mais resistentes a ancilostomose, têm sido contestadas, pois os resultados apresen- tados não têm qualquer importância epidemiológica.

Os métodos epidemiolbgicas com base somente nos in- quéritos coprológicos indicam apenas a prevalência do heiminto e não da doença. Para tal, seria necessário, além do exame de fezes, fazer-se testes sorológicos e hemograma, pois a doença (anemia) está relacionada com a deficiência nutricional e não apenas com a presença do verme.

No Brasil, a ancilostomose é mais freqüente por N. americanus e sempre foi motivo de muita preocupação, até mesmo pelo célebre Monteiro Lobato quando, em 191 9, referindo-se aos dois terços da população brasileira, mencio- nou: "17 milhões são caricaturas derreadas no físico e no moral pela ancilostomíase; a inteligência do amarelado atro- fia-se e a triste criatura vive em soturno urupê humano, incapaz de ação, incapaz de vontade, incapaz de progresso; os escravos dos vermes; em conseqüência da escravização do homem ao verme, fez o pais em andrajosa miséria econô- mica, resultado natural da miséria fisiológica." Estes clamores do escritor ficaram expressos na sua célebre fiase: "O Jeca não é assim - está assim." E agora que estarnos a mais de 85 anos dos clamores de Lobato, o Brasil como está?

Os mais recentes inquéritos coprológicos feitos no Brasil, na década de 80, permitiram avaliar como ainda per- manece alarmante, em algumas regiões, a presença de ancilostomídeos. A Tabela 30.1 foi feita segundo esses inquéritos.

Estes dados continuam alarmantes, denunciando que ainda não existe um programa de iniciativa pública para o controle da ancilostomose no país!

CONTROLE Em áreas endêmicas, a aplicação de medidas preventi-

vas, tecnicamente efetivas para o controle das ancilos-

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Tabela 30.1 PorwnWl de Positividade de Ancilostornldeos, em Algumas Regiões do Pals, de acordo com Vbrlos Autom, dumnte s ühda 6 80

No de Indivíduos Idade Positivos (%) Localidade

Até 20 anos

Mais de 50 anos

18 a 25 anos

Pop. suburbana, RN

Pop. rural, RN

Soldados, RN

917 Adultos 23,3 B. Horizonte, MG

146 1 a 6 anos 0,o Guarujá, SP

250-300 Várias 2,O a 11,5 Vários municípios, SP

73.826 Várias 2 8 Pop. urbana, SP

16.460 Até 20 anos 6-3 Porto Alegre, RS

1.190 Escolares 31,l Maringá, PR

142 Várias 86,6 Amazonas

187 0-12 anos 4 3 Recife, PE

464 Várias 60,O Pop. suburbana, PE

105 7-14 anos 32,O Pop. rural, PE

485 Várias 70,9 Pop. rural, PE

149 3-72 meses 18,l Pop. rural, MT

147 Várias 82,6 Pop. indígena (parque Xingu), MT

111 Várias 0,9 Pop. indígena (Res. Karitiana), R 0

913 6-16 anos 1,3 Pop. urbana, SP

1.573 Várias 13,5 Pop. rural, MG

254 Escolares 3,7 Pop. urbana, SP

173 Várias 5 2 Pop. indígena (índios Zoró), MT

tomoses são: engenharia sanitária (saneamento básico), educação sanitária e suplementação alimentar de Fe e pro- teínas.

A estes medidas também se associa o uso de anti- helmíntico que, embora seja mais de uso curativo, tem seu merecido valor; entretanto, os medicamentos não são 100% eficazes e os hospedeiros se reinfectam após tratamento.

Mesmo diante de medidas de controle eficientes para a ancilostomose, as suas aplicações estão geralmente con- dicionadas as limitações sociais e econômicas, particularmente em países do Terceiro Mundo, onde grande parte da população mantém-se em precárias ou péssimas con- dições humanas de educação, nutrição, sanitária, saúde, habitação, trabalho, salário etc. Todas estas condições interagem para uma maior prevalência da ancilostomose, mas a patogenia da enfermidade é acentuada com a subnutrição.

Em face das limitações referidas, de dificil solução a mé- dio prazo, vários estudos científicos, básicos e fun- damentais, estão sendo desenvolvidos para que num futu- ro próximo seja produzida uma vacina contra a ancilostomose.

Mas, enquanto não se pode tomar medidas que solucio- nem definitivamente o controle ou erradicação da ancilostomose, algumas recomendações mesmo que não consigam quebram um dos elos da cadeia epidemiológica, podem ate- nuar a incidência e prevalência das enfermidades. Dentre elas, destacam-se: dar destino seguro as fezes humanas @ri- vadas e fossas); lavar sempre as mãos antes das refeições; lavar os alimentos que são consumidos crus; beber água fil-

trada ou previamente fervida; incorporar uma suplementação de proteínas e Fe a dieta diária; usar calçados e luvas ao fie- quentar locais ou manipular objetos contaminados; aplicar anti-helmíntico nos pacientes. Estas medidas, naturalmente, são também efetivas contra outras parasitoses.

TRATAMENTO A terapêutica, que também é uma medida de controle, do

tipo curativo, só deve ser recomendada para indivíduos que apresentam diagnóstico parasitológico de ancilostomose, através de exame de fezes.

A terapia medicamentosa, tanto individual como coleti- va, com base no tratamento halopático, utiliza vários anti- helmínticos ou vermífugos de amplo espectro, capazes de matar diferentes espécies de helmintos, os quais são eliminados nas fezes do hospedeiros.

Atualmente, o uso de vermífugos a base de pirimidinas (pamoato de pirantel) e de benzimidazóis (mebendazol e albendazol) têm sido os mais indicados. Estes últimos são mais eficientes: O pamoato de pirantel mata os parasitos, através de bloqueio neuromuscular, por antagonismo colinérgico, provocando paralisia muscular, enquanto o ? mebendazol e o albendazol interferem na síntese da molécula de tubulina, causando destruição na estrutura de microtú- bulos de diferentes células (provocam degeneração nas cé- lulas do tegumento e do intestino do parasito).

O uso dos referidos anti-helmínticos deve ser praticado sob recomendação e orientação médica, pois os produtos apresentam certos efeitos colaterais, particularmente o alben-

dazol, que é contra-indicado durante a gestação (mostrou- se embriotóxico e teratogênico em ratos e camundongos).

Em geral, o resultado de 50 a 500 OPG por N. americanus não provoca anemia, mas é recomendável o tratamento. Contudo, o resultado de OPG maior pode também não sig- nificar anemia. Nos EUA (Georgia), população com 13.000 OPG (infecção por cerca de 500 N. americanus) apresenta- va níveis de hemoglobina normal, enquanto em outra popu- lação (Mississipi), somente 25 vermes causavam anemia. Por outro lado, na India, a infecção mista (dois N. americanus e 40 A. duodenale), com 1 .O00 OPG, provocava anemia. Por estes exemplos, vale a pena reafirmar que a causa da anemia depende da reserva de Fe e da absorção diária deste microelemento pelos hospedeiros.

Em certas situações, dependendo da gravidade a ancilostomose, além de uso da terapêutica medicamentosa,

o paciente deve receber uma alimentação suplementar, diá- na, rica em proteínas e, especialmente, em Fe. O tratamento com sulfato ferros0 pode ser também indicado, dependendo do grau da anemia.

Uma vez administrado um anti-helmíntico, é importante o acompanhamento laboratorial do paciente para se recomendar um segundo tratamento, após 20 dias do primeiro. Esta conduta é preconizada porque os vermífugos não matam as larvas que estão nos pulmões e os pacientes podem contribuir para contaminação de fontes de infecção, e até mesmo se reinfectar.

Mesmo diante do sucesso do tratamento medicamento- so e dietético, é imprescindível que se ensine ao paciente as medidas de controle preventivo, para que ele não venha logo em seguida a se reinfectar.

Capitulo 30

Education

Ancilostomídeos - cap. 30