Anexa nr.3

Secţia de votare nr. ____

DECLARAŢIE Subsemnatul(a), __________________________________, născut(ă) la ______________, actul de identitate: seria ____ nr. _________________ eliberat la __________________ de către oficiul _______, valabil pînă la ______________, carnet de student/elev nr. __________ din ___________ eliberat de către _______________________________________________, (instituţia de învăţămînt) în temeiul art. 84 alin. (2) din Codul electoral, declar pe proprie răspundere că, avînd cunoştinţă despre sancţiunile prevăzute de art. 182 din Codul penal privind votarea de două sau mai multe ori, la alegerile parlamentare din _________ 20___, votez doar la secţia de votare nr. _____ din ___________________.

(localitatea) ___________________ ____________________

(data) (semnătura)