Cáncer de esófago

Patología y Terapéutica Quirúrgica AplicadaHenri Donnet NP105100

Indice

I. Epidemiologia II. Etiología y factores de riesgoIII. ClínicaIV. Diagnostico y estatificaciónV. Factores pronósticos VI. Tratamiento

I. Epidemiologia

• Cáncer de esófago : neoplasia poco frecuente.• Ocupa el cuarto lugar de neoplasia digestivas.• Incidencia mayor entro los 55 y 65 años.• España :

– Varones : 5 casos por 100000– Mujeres : 0,5 casos por 100000

• Histología del cáncer de esófago : – 95% tumores diferenciadas : carcinoma epidermoide y

adenocarcinoma– 5% tumores indiferenciadas : melanoma, leiomiosarcoma etc…

Supervivencia a los 5 años es inferior al 10%

II. Etiología y factores de riesgos

• Carcinoma epidermoide – Factores extrínsecos :

• Dieta pobres en vitaminas A, C, Riboflavina y hierro • Trabajadores expuestos al caucho y asbesto• Alcohol + tabaco (causa de 75% de los carcinomas)

– Enfermedades asociadas a un mayor riesgo :• Acalasia (14%-16%)• Estenosis esofágica• Esofagitis crónica (75% de los pacientes afectados de carcinoma tienen

antecedentes)• Síndrome de Plummer-Vinson

Etiología y factores de riesgos

• Adenocarcinoma– Alcohol + tabaco (causa de 40% de los carcinomas)– Esófago de Barrett :

• Factor de riesgos mas importante (30-40 veces superior a la población general)

• 1/3 inferior esofágico y unión gastroesofágica.• Cambio de epitelio escamoso a columna.• Realización de endoscopias sucesivas no aumentan la supervivencia.

• Biología molecular– Cáncer de esófago Cumulo mutaciones en genes supresores y

protooncogenes.– Deleciones mas frecuentes en los cromosomas 3p14, 11 y 12.– Amplificación del cromosoma 11q13 en 20% de tumores esofágicos.– Mutación de p53 (anti-oncogén) esófago de Barrett

III. Clínica• Disfagia (Síntoma principal, 90%)• Odinofagia (50%)• Enfermedad avanza

– Hematemesis por ulceración de la masa tumoral o por fistula aortoesofagica

– Epistaxis – Síndrome de Claude Bernard-Horner (síntoma neurológico)– Diseminación posible en el pulmón (30%-40%) y hígado (10%-20%)

• Estudios necrópsicas : encontramos alto porcentaje de enfermedad metastasica esta neoplasia es una enfermedad diseminada desde el diagnostico.

IV. Diagnostico• Historia clínica y exploración física

– Palpación fosas supraclaviculares, región cervical y axilar • Pruebas de laboratorio (suelen ser inespecíficas) FA +, anemia micro/macrocitica

• Pruebas de imagen– Radiografía de tórax, Endoscopia– Tomografía axial computarizada:

• gran utilidad para valorar la presencia de metástasis a distancia, afectación ganglionar…• Predicción de metástasis ganglionares : alta sensibilidad pero baja especificidad.

– Resonancia magnética:• Escaso papel en el estudio de la neoplasias de esófago• Estudio de la afectación de órganos adyacentes (vasculares y tráquea)

– Estudio baritado : motilidad del órgano y longitud de la lesión.– Ecoendoscopia : evaluación de la infiltración a través del pared. Tiene una resolución

espacial por debajo 0,2mm revelando los 5 capas del esófago.– Fibrobroncoscopia : previa cirugía en tumores de tercio superior y medio.– PET : > TAC en le despistaje de las metástasis a distancia.

Estatificación

• Una vez diagnosticado el cáncer de esófago, debe establecerse un estadiaje correcto.

• 3 pilare fundamentales :– Invasión a través de la pared del esófago– Presencia o non de afectación ganglionar – Presencia de metástasis a distancia

V. Factores pronósticos

1. Grado de invasión tumoral2. Presencia de afectación ganglionar y numero de ganglios afectos3. Estadio TNM de la UICC4. Presencia de tumor residual tras cirugía 5. Localización distal tiene condiciones anatómicas mas favorables para la

cirugía.6. Longitud del tumor : >5cm mayor tasa de metástasis7. Tipo histológico : mejor pronostico para los epidermoides.8. Estado general del paciente9. Complicaciones postcirurgia: pero pronostico en presencia de fistulas,

insuficiencia respiratoria o necesidad de intubación prolongada.10. Ploidía del ADN y alteraciones genéticas.

VI. Tratamiento

• Cirugía : – Exéresis quirúrgica : mejor opción– Supervivencia a los 5 años

• Todos los estadios : 20%-25%• Estadios I : 60%-70%• Estadios III : 5%-10%

– Ultimas décadas reducción morbimortalidad quirúrgica• Cambios en la nutrición de parenteral a enteral• Realización anastomosis en el cuello • Diminución del uso de hemoderivados • Empleo de tubos endotraqueales de doble luz • Anestesia combinada que permite un mejor control del dolor

postoperativo

Tratamiento• Técnicas quirúrgicas

– Esofagectomía de Ivor-Lewis– Esofagectomía radical en bloque – Esofagectomía torácica total– Esofagectomía transhiatal.

• No existe técnica quirúrgica estándar, cada cirujano debe desarollar su propia intervención estándar tras el análisis critico de todos los aspectos relacionados con el tratamiento quirúrgico del paciente.

• Necesidad de un trabajo multidisciplinar para intentar de aumentar la supervivencia de los pacientes afectos y disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Tratamiento

1. Radioterapia– Los tumores de tercio superior responden mejor que los localizados en

tercio inferior.– Diferentes posibilidades de radioterapia : externa, endoluminal, pre y

postoperatoria.– Actualmente el uso de radioterapia solo debe ser considerada en el

manejo paliativo de los pacientes.– La utilización de tratamientos que combinan radioterapia externa y

endoluminal = efectivos con baja morbilidad y alta tasa de control de síntomas.

– PERO la supervivencia sigue siendo similar a la obtenida con cirugia sola.

Tratamiento

a. Radioterapia preoperatoria – Disminuir tamaño tumoral– Disminuir posible contaminación en el acto quirúrgico. – PERO, los estudios aleatorizados que existen no encuentran una mayor

tasa de resecabilidad, menor porcentaje de recaídas locales ni mayor supervivencia.

b. Radioterapia postoperatoria– Ventaja : selección de los casos basada en los estadios postcirurgia – Desventaja : limitación de la dosis por la interposición gástrica o

intestinal – No tiene impacto en la supervivencia global. – Indicación : para pacientes que presentaron márgenes afectos tras la

cirugía

Tratamiento

2. Quimioterapia – Papel limitado como tratamiento único : pocas respuestas, escasas

fármacos activos escasa duración

a. Quimioterapia preoperatoria– Existe ensayos clínicos (total de 1976 pacientes) que comparan quimioterapia

preoperatoria vs. Cirugía sola. NO demostrándose diferencias estadísticamente significativas en el brazo de la quimioterapia preoperatoria.

b. Quimiorradioterapia preoperatoria– Quimio + Radio pueden disminuir el tamaño de las lesiones facilitar exéresis

completa. Pero si el tumor no es radiosensible, puede crecer, metastatizar o hacerse irresecable.

Tratamiento

c. Quimiorradioterapia postoperatoria– Pacientes con alto riesgo de recaída.– Pacientes con tumores de tercio distal, adenocarcinoma, afectación

ganglionar

d. Quimiorradioterapia radical– Pacientes no candidatos a cirugía por patología concomitante.– Dificultad técnica para la resección.– Que la afectación requiriese laringoesofaguectomia.– Rechazo de cirugía por parte del paciente.

Tratamiento de la enfermedad diseminada

• Objetivo : paliación síntomas.• Necesitamos una adaptación completa al

paciente (sintomatología, estado general, localización de las metástasis)

• Colocación de sonda nasogástrica para nutrición, cirugía paliativa, tratamiento con laser etc…

Bibliografía

• A. Gómez España, R. Serrano Blanch y E Aranda Aguilar. Servicio de Oncología Medica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Cáncer de esófago. Medicine 2005;9(25):1605-1612