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Caso clínico sobre choque séptico, probable etiología, neumonía.
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Caso Clínico #28º D
Flores Quezada María TeresaHernández Ortiz Jonathan López Wong Edgar Raúl
Maldonado Domínguez Edwin DanielMonreal Castorena Carlos Enrique
UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGOFacultad de Medicina y Nutrición
Equipo 4
Ficha de Identificación• Paciente masculino de 57 años.
• Originario y residente de Dolores Hidalgo, Durango.
• Casado, escolaridad primaria incompleta.• Religión católica, ocupación ladrillero.
Ingreso: 17/08/12 Defunción: 23/08/12
Antecedentes Hereditarios y Familiares
Interrogados y negados.
Antecedentes No PatológicosHabita en casa propia, todos los servicios de urbanización.
Nivel sociocultural bajo. Hábitos dietéticos malos en calidad y cantidad.
Tabaquismo: + con índice tabáquico 12 paq/año.Alcoholismo: + desde los 7 años, desconoce cantidad de consumo.
Antecedentes Personales Patológicos
Apendicectomía hace 4 años.
Alergias: Metronidazol Sódico.
HTA desde hace 10 años.
Obesidad grado III desde hace 5 años.
EPOC 5 años de evolución.
Padecimiento Actual Ingresa por:
Disnea, diaforesis y alteraciones en el estado de alerta.
24 horas antes presenta evacuaciones diarreicas
sin moco ni sangre
Disuria, tenesmo vesical
y urgencia al miccionar.
Fiebre no cuantificada y
malestar general.
No recibe atención médica.
Evolución
Se asiste al paciente con válvula mascarilla así como manejo con
fluidoterapia
No mejoría
Saturación por pulsioximetria
de 78%Se decide manejo en
forma avanzada de la vía aérea en modo volumen
A/C
Hay mejoría en patrón espiratorio y
saturación por pulsioximetría de
98%
Se coloca catéter venosos central y se
inicia manejo de soluciones
No hay mejoría de la presión arterial con
persistencia de alteraciones
hemodinámicas
Se inicia tratamiento con aminas de tipo norepinefrina con lo cual mejoran signos
vitales del paciente
TA: 100/70 mmHgPAM: 80
FR: 14 rpmFC: 100 lpm
Temperatura: 38.6º
Se inicia manejo con antibiótico
tipo fluroquinolona
Se solicitan estudios de imagen y
paraclínicos.
Se informa a familiares
gravedad del paciente
18/08/12: Paciente con ramsay 4 puntos con apoyo mecánico ventilatorio.
TA: 130/70 mmHgFR: 14 rpmFC: 104 lpm
20/08/12: piso de MI.TA: 100/60 mmHg
FC: 109 lmpFR: 14 rpm
Abdomen con distención, ausencia de peristalsis, edema de miembros inferiores, llenado capilar de 4 a 5 segundos, GRAVE.
21/08/12: TA: 90/60 mmHg
FC: 110 lpmFR: 14 rpm
Campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales, edema de extremidades pélvicas y torácicas. Se suspende antibiótico de
ingreso, se inicia manejo con vancomicina.
22/08/12:TA: 90/60 mmHg
FC: 110 lpmFR: 14 rpm
SAT O2: 70% Se decide colocar catéter Mahurkar guiado
por US programando sesión de hemodiálisis. Abdomen distendido con
ausencia de peristalsis. Paciente GRAVE.
23/08/12: Defunción.
Exploración Física
Se recibe paciente con signos vitales:TA: 70/30 mmHg FC: 115 lpm
FR: 26 rpm TEMP: 40º
Estuporoso, con pobre respuesta a estímulos externos, ECG no traumática de
7 puntos O1 V2 M4
Pupilas isocoricas normoreflécticas
Babinski: -Datos de irritación meníngea: -
• Mucosas deshidratadas.• IY G-II.• Tórax en tonel sin lesiones ni deformidades con disnea.• Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con disminución del murmullo vesicular.• Ruidos cardiacos rítmicos sin fenómenos agregados.
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo.• Peristalsis disminuida, timpánico a la percusión.• Rigidez abdominal.• Rebote +• Extremidades íntegras con edema en inferiores ++
Exámenes de LaboratorioEstudio 17/08/1
218/08/12
19/08/12
20/08/12
21/08/12
22/08/12
PH 7.45 7.29 7.23 7.10 7.11PCO2 22.9 36 39.1 45.9 41PO2 51.8 74.1 93 52.8 57HCO3 15.7 17.3 14 14.7 13.0LEUC. 4.77 14.6 10.07NEUTRO. 97.5 93.1 68.7HB 20.1 17.4 15.8HTO 60.9 51.4 52.1PLAQ 249 169 78
Estudio 17/08/12 18/08/12 19/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12
GLUC. 107 87 134
BUN 32 67 106.5
UREA 68.1 143 228
CREAT. 3.4 7.5 13
NA 141 144 147
K 5.2 6.8 7.1
CL 97.0 109 115
PT 5.7 5.1
ALBUMINA 2.7 2.3
TGO 6672 2330
TGP 3307 2071
FA 82 83
BT 2.5 2.3
BD 1.8 1.9
PCR 90
PROCAL 161.4
o HTA
o Obesidad
o EPOC
o Rigidez abdominal
o Edema en extremidades inferiores ++
o Ausencia de peristaltismo
o Fiebre
o Malestar general
o Disnea
o Leucocitosis
Problemas del Pacienteo Diaforesis
o Alteraciones en el estado de alerta
o Hipotensión
o Taquipnea
o Taquicardia
o Acidosis metabólica
o Trombocitopenia
o Insuficiencia renal
o Hipoalbuminemia
Discusión Clínica
Choque SépticoLa sepsis es una importante causa de
mortalidad y morbilidad especialmente cuando evoluciona a choque séptico y
disfunción multiorgánica.
Respuesta inflamatoria
sistémica
Hipoperfusión
C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
EtiologíaPulmonar neumonía causada por EPOC (No Tratado) - Streptococcus Neumoniae. LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque septico MOF
FACTORES DE RIESGO: Edad 57 años, Fumador, trabaja en ladrillera .
C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Respuesta inflamatoria que trae por consecuencia una liberación descontrolada de mediadores, que pueden causar daño hístico, insuficiencia múltiple de órganos (IMO) y que se acompaña de gran mortalidad (30 %).
Puede ser causada por una infección u otro tipo de lesión (quemaduras, traumas, pancreatitis, shock)León, A. R. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Med , 43 - 51.
Criterio Valores
FC Más de 90 latidos por minuto
FR Más de 20 respiraciones por minuto o bien menos de 32mmHg de Co2 en una gasometría arterial
Temperatura Más de 38 grados o menos de 36
Leucocitosis Más de 12 000 /mm³ o leucopenia menor de 4000mm³ o bien más de 10% de bandas
Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.
Criterios 2 de las siguientes manifestaciones:
Vía Fisiopatológica de SIRS
Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.
Diagnósticos DiferencialesCHOQUE
Cardiogénico Hemorr
ágicoHipovolémico
Séptico
Anafiláctico
Neurogénico
Forma mas grave de falla cardiaca y función miocárdica.
Relacionado a isquemia.
Disminución de la volemia como consecuencia de hemorragia aguda.
Consecuencia de pérdida importante de líquidos o falta de aporte hídrico.
Respuesta inflamatoria del huésped a microorganismos o sus toxinas.
Reacción alérgica exagerada ante un antígeno.
Lesión o disfunción del sistema nervioso simpático.
Jaimes, J. J. (2011). Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica. Archivos de Medicina , 183 - 187.
Tratamiento
Tx sepsis Antibióticos:cefalosporinas
Restablecer una entrega adecuada de
oxigeno entre los tejidos.
Administración de fluidos IV
vasoactivo:
(dopamina,noradrenalina, adrenalin
a).
Tx choque séptico
Colocación de CVC
Soporte ventilato
rio.
C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.
Diagnósticos Definitivos
CHOQUE SÉPTICO A CAUSA DE UNA
PROBABLE NEUMONÍA
PronósticoDepende del estado de salud subyacente del
paciente, desarrollo de secuelas y la prevención de complicaciones.
El mejor pronóstico de la mala evolución de la sepsis es el choque séptico pues la presencia de
este se asocia con mortalidad del 47%
