CEFALEAS BENIGNASCEFALEAS BENIGNAS(PRIMARIAS)(PRIMARIAS)

CEFALEAS BENIGNASCEFALEAS BENIGNAS

MIGRAÑA: MIGRAÑA: Sin aura (80%)Sin aura (80%)– Con aura. (20%)Con aura. (20%)

CEFALEA TIPO TENSIÓNCEFALEA TIPO TENSIÓN CEFALEA EN RACIMOS (Cluster CEFALEA EN RACIMOS (Cluster

Headache).Headache). OTRAS CEFALEAS PRIMARIASOTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña es 2da en prevalenciaMigraña es 2da en prevalencia 10% de la población general10% de la población general 6-7% de hombres6-7% de hombres 15% de mujeres.15% de mujeres.

MIGRAÑA SIN AURAMIGRAÑA SIN AURA:: Criterios diagnósticos IHS:Criterios diagnósticos IHS: Al menos 5 crisis que cumplan con las siguientes Al menos 5 crisis que cumplan con las siguientes

características:características: Cefalea de duración de 4 a 72 horas. (No tratada).Cefalea de duración de 4 a 72 horas. (No tratada). Que tenga al menos dos de las siguientes Que tenga al menos dos de las siguientes

cualidades:cualidades: a) Localización unilateral.a) Localización unilateral. b) Calidad pulsáti l .b) Calidad pulsáti l . c) Moderada a severa intensidad.c) Moderada a severa intensidad. d) Agravada por la actividad física.d) Agravada por la actividad física. Durante la crisis al menos una de las siguientes Durante la crisis al menos una de las siguientes

características:características: Nauseas, vómitos, fonofobia o fotofobias.Nauseas, vómitos, fonofobia o fotofobias.

MIGRAÑA CON AURA: MIGRAÑA CON AURA: Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:Migraña Clásica (con aura)Migraña Clásica (con aura) A-       Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios BA-       Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B B-        Al menos 3 de las siguientes características:B-        Al menos 3 de las siguientes características:

– 1-      Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral 1-      Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral reversibles totalmente.reversibles totalmente.

– 2-      Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente 2-      Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente >4 minutos, o 2 o más síntomas que ocurran en sucesión>4 minutos, o 2 o más síntomas que ocurran en sucesión

– 3-      Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos.3-      Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos.– 4-      Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos.4-      Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos.– 5-      También comenzar antes o simultáneamente con el aura.5-      También comenzar antes o simultáneamente con el aura.

C- No evidencia de una causa secundariaC- No evidencia de una causa secundaria El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces El aura consiste en síntomas de disfunción neurológica como fotopsias (luces

brillantes y centelleantes) y escotomas, parestesias unilaterales, afasia, brillantes y centelleantes) y escotomas, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopìa. Presentan la hemiparesia, efectos hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopìa. Presentan la característica de que son reversibles totalmente.característica de que son reversibles totalmente.

¡ no siempre se produce esta secuencia, de forma que pueden aparecer en ¡ no siempre se produce esta secuencia, de forma que pueden aparecer en cualquier momento del desarrollo de la crisis¡cualquier momento del desarrollo de la crisis¡

PostdromeHeadachePremonitory/Prodrome

Time

Aura

Pre-HA Headache

Treatment during Mild Phase

MildModerateto Severe

Post-HA

Adapted from Cady RK. Clin Cornerstone. 1999;1(6):21-32.

Phases of a Migraine Attack

FASES DE UNA CRISIS FASES DE UNA CRISIS MIGRAÑOSAMIGRAÑOSA

Courtesy of GlaxoSmithKline

SINTOMAS SINTOMAS PREMONITORIOS DE PREMONITORIOS DE MIGRAÑAMIGRAÑA El 25% de los pacientes El 25% de los pacientes Relatan irritabilidad, depresión, Relatan irritabilidad, depresión,

hambre, somnolencia 24 horas antes hambre, somnolencia 24 horas antes del inicio de la crisis.del inicio de la crisis.

Posible disfunción hipotalámica.Posible disfunción hipotalámica.

De un 15 a 20 % de los pacientes De un 15 a 20 % de los pacientes presentan fenómeno de disfunción presentan fenómeno de disfunción neurológica conocido como “aura”.neurológica conocido como “aura”.

Déficit neurológico focal Déficit neurológico focal principalmente visual, también motor, principalmente visual, también motor, sensitivo o de lenguaje.sensitivo o de lenguaje.

Factores precipitantes Factores precipitantes de crisis migrañosade crisis migrañosa

Hipótesis Hipótesis f isiopatológicas de la f isiopatológicas de la migrañamigraña Teoría trigémino- vascularTeoría trigémino- vascular Teoría neurogénica (depresión cortical Teoría neurogénica (depresión cortical

esparcida )esparcida ) Teoría genéticaTeoría genética Relación de Foramen Oval Permeable Relación de Foramen Oval Permeable

y migraña.y migraña.

Hipótesis tr igémino-Hipótesis tr igémino-vascular de la migrañavascular de la migraña

Hipótesis tr igémino-Hipótesis tr igémino-vascular de la migrañavascular de la migraña

Depresión cortical Depresión cortical esparcidaesparcida

FISIOPATOLOGÌA DE FISIOPATOLOGÌA DE LA MIGRAÑALA MIGRAÑA La incidencia de migraña es 4 veces mayor La incidencia de migraña es 4 veces mayor

en pacientes con familiares migrañosos en pacientes con familiares migrañosos para migraña con aura, y 1,9 en migraña para migraña con aura, y 1,9 en migraña sin aura. (familiares en primer grado).sin aura. (familiares en primer grado).

La cefalea de la migraña y sus sìntomas La cefalea de la migraña y sus sìntomas asociados estàn relacionados con la asociados estàn relacionados con la activación del sistema trigémino-vascular.activación del sistema trigémino-vascular.

Hay evidencia científica que la liberación de Hay evidencia científica que la liberación de óxido nítrico es un mecanismo “iniciador de óxido nítrico es un mecanismo “iniciador de los sìntomas.los sìntomas.

El umbral para la aparición de la crisis El umbral para la aparición de la crisis migrañosa estaría determinado por migrañosa estaría determinado por múltiples factores tales como los múltiples factores tales como los niveles de estrógenos, la disminución niveles de estrógenos, la disminución de las crisis migrañosas en el tercer de las crisis migrañosas en el tercer trimestre del embarazo y el trimestre del embarazo y el empeoramiento con la toma de empeoramiento con la toma de anticonceptivos orales.anticonceptivos orales.

Observaciones clínicas, neuroradiológicas y de Observaciones clínicas, neuroradiológicas y de

estudios de PET han demostrado que el aura estudios de PET han demostrado que el aura migrañosa se origina en el córtex cerebral.migrañosa se origina en el córtex cerebral.

Se expande a razón de 3 a 6 mm por minuto y va Se expande a razón de 3 a 6 mm por minuto y va generando actividad neuronal deprimida.generando actividad neuronal deprimida.

Este fenómeno de disfunción neuronal va Este fenómeno de disfunción neuronal va acompañado de hipoperfusión vascular no acompañado de hipoperfusión vascular no producida por vasoespasmo.producida por vasoespasmo.

Posteriormente se produciría una fase de hiperemia Posteriormente se produciría una fase de hiperemia con vasodilatación en el que estaría implicado el con vasodilatación en el que estaría implicado el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Para que se produzca dolor tendrían que ser Para que se produzca dolor tendrían que ser estimulados los nervios sensitivos que en el caso estimulados los nervios sensitivos que en el caso de la migraña serian los nervios trigèminos de la migraña serian los nervios trigèminos anteriormente y las raíces cervicales C2 y C3 en anteriormente y las raíces cervicales C2 y C3 en región posterior.región posterior.

Además el sistema trigeminal abarca a toda la Además el sistema trigeminal abarca a toda la circulaciòn intra y extra craneal.circulaciòn intra y extra craneal.

Los receptores de las terminaciones nerviosas que Los receptores de las terminaciones nerviosas que se unen a estos vasos serán tipo 5 HT D mientras se unen a estos vasos serán tipo 5 HT D mientras que los vasos sanguíneos tendrán receptores tipo 5 que los vasos sanguíneos tendrán receptores tipo 5 HT B, sobre estos receptores actúan los triptanes.HT B, sobre estos receptores actúan los triptanes.

Se producen dos cambios en la unión Se producen dos cambios en la unión neurovascular: Una vasodilatación y neurovascular: Una vasodilatación y una inflamación neurógena.una inflamación neurógena.

Los vasos dilatados estimulan a las Los vasos dilatados estimulan a las terminaciones nerviosas trigeminales, terminaciones nerviosas trigeminales, que liberan neuropéptidos tales como que liberan neuropéptidos tales como sustancia P, Péptido relacionado con sustancia P, Péptido relacionado con el gen de la calcitonina y óxido nítrico.el gen de la calcitonina y óxido nítrico.

Estos neuropéptidos dilatan más a los Estos neuropéptidos dilatan más a los vasos sanguíneos y causan una vasos sanguíneos y causan una liberación de mediadores liberación de mediadores inflamatorios, que a su vez estimulan inflamatorios, que a su vez estimulan a las terminaciones trigeminales.a las terminaciones trigeminales.

Están transmiten el estímulo al núcleo Están transmiten el estímulo al núcleo trigémino-espinal del tronco cerebral trigémino-espinal del tronco cerebral generándose el dolor.generándose el dolor.

Teoría genéticaTeoría genética

Migraña hemipléjica familiarMigraña hemipléjica familiar Mutación en gen CACNA1A; Mutación en gen CACNA1A;

cromosoma 19; Subunidad de canal cromosoma 19; Subunidad de canal de CA++de CA++

Mutación del gen ATP1A2; Mutación del gen ATP1A2; cromosoma 1; codifica para bomba cromosoma 1; codifica para bomba Na/K ATP asaNa/K ATP asa

FOP y MIGRAÑAFOP y MIGRAÑA

Al cerrar el FOP Al cerrar el FOP 70% de desaparición de la migraña70% de desaparición de la migraña

Escotoma centelleanteEscotoma centelleante

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑAMIGRAÑATratamiento abortivoTratamiento abortivo

Terapia preventiva de la Terapia preventiva de la migrañamigraña Se debe considerar la terapia Se debe considerar la terapia

preventiva de la migraña cuando las preventiva de la migraña cuando las crisis tienen un gran impacto en la crisis tienen un gran impacto en la calidad de vida (MIDAS), no calidad de vida (MIDAS), no responden al tratamiento abortivo o la responden al tratamiento abortivo o la frecuencia de crisis es suficientemente frecuencia de crisis es suficientemente elevada con el riesgo de producir elevada con el riesgo de producir cefalea por abuso de analgésicos.cefalea por abuso de analgésicos.

Indicaciones de Indicaciones de tratamiento profi lácticotratamiento profi láctico +2 ataques por mes+2 ataques por mes Episodios incapacitantes y Episodios incapacitantes y

prolongadosprolongados Falla o intolerancia al tto del ataque Falla o intolerancia al tto del ataque

agudoagudo Episodios predecibles: menstruación, Episodios predecibles: menstruación,

con el sueño, ejercicio, etc.con el sueño, ejercicio, etc.

Objetivos de la terapia Objetivos de la terapia preventiva en migrañapreventiva en migraña 1)Reducir la frecuencia, intensidad e 1)Reducir la frecuencia, intensidad e

incapacidad producida por las crisis incapacidad producida por las crisis migrañosas.migrañosas.

2)Reducir la toma de medicación 2)Reducir la toma de medicación abortiva, para reducir los efectos abortiva, para reducir los efectos secundarios de dichos fármacos.secundarios de dichos fármacos.

3)Reducir el riesgo de provocar una 3)Reducir el riesgo de provocar una cefalea por adicción medicamentosa.cefalea por adicción medicamentosa.

4)Mejorar la calidad de vida.4)Mejorar la calidad de vida. 5)Educar al paciente para que tenga 5)Educar al paciente para que tenga

un control sobre su enfermedad.un control sobre su enfermedad.

FÀRMACOS FÀRMACOS PREVENTIVOS DEL PREVENTIVOS DEL ATAQUE MIGRAÑOSOATAQUE MIGRAÑOSO

CEFALEA TIPO CEFALEA TIPO TENSIÓNTENSIÓN

De acuerdo a la segunda clasificación De acuerdo a la segunda clasificación internacional de cefaleas, la cefalea internacional de cefaleas, la cefalea tipo tensional corresponde al grupo de tipo tensional corresponde al grupo de cefaleas primarias.cefaleas primarias.

Es el tipo más común de cefaleas Es el tipo más común de cefaleas primarias, y su prevalencia global primarias, y su prevalencia global varía entre 30 y 78%.varía entre 30 y 78%.

Es la cefalea que presenta mayor Es la cefalea que presenta mayor impacto socio-económico.impacto socio-económico.

La predisposición genética para La predisposición genética para cefalea crónica tipo tensional se ve cefalea crónica tipo tensional se ve reflejada en el riesgo incrementado en reflejada en el riesgo incrementado en 3,18 veces en los familiares en primer 3,18 veces en los familiares en primer grado de pacientes con cefalea tipo grado de pacientes con cefalea tipo tensional crónica. (estudios de tensional crónica. (estudios de Ostergaard y Rusell, BMJ, 1.997).Ostergaard y Rusell, BMJ, 1.997).

Cefalea tipo tensión episódica: CTTECefalea tipo tensión episódica: CTTE

A.A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan criterios B-D. Cantidad de días con cumplan criterios B-D. Cantidad de días con cefalea -180/año (-15 días al mes)cefalea -180/año (-15 días al mes)

BB. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días C.C. el dolor presenta al menos 2 de las sgtes el dolor presenta al menos 2 de las sgtes

características:características: 1. opresivo1. opresivo 2. leve a moderado2. leve a moderado 3. bilateral3. bilateral 4. no se agrava con actividad física4. no se agrava con actividad física DD. Debe cumplir las 2 características sgtes. Debe cumplir las 2 características sgtes 1. ausencia de náuseas y vómitos1. ausencia de náuseas y vómitos 2.fotofobia o fonofobia ( o ninguna de las 2) 2.fotofobia o fonofobia ( o ninguna de las 2) EE. No debe tener criterios de cefalea orgánica. No debe tener criterios de cefalea orgánica

Cefalea tipo tensión crónica : Cefalea tipo tensión crónica : CTTCCTTC

A.A. Frecuencia de cefaleas igual o superior 15/días Frecuencia de cefaleas igual o superior 15/días al mes por 3 meses o más.al mes por 3 meses o más.

B.B. El dolor debe cumplir al menos 2 de las sgtes El dolor debe cumplir al menos 2 de las sgtes característicascaracterísticas

1. opresivo1. opresivo 2. leve a moderado2. leve a moderado 3. bilateral 3. bilateral 4. no se agrava con la actividad física4. no se agrava con la actividad física C.C. Debe cumplir las 2 características sgtes Debe cumplir las 2 características sgtes 1. ausencia de vómitos1. ausencia de vómitos 2. solo 1 de las sgtes: náuseas, fotofobia o 2. solo 1 de las sgtes: náuseas, fotofobia o

fonofobiafonofobia D.D. corresponde al corresponde al EE de al episódica de al episódica

Teorías f isiopatológicasTeorías f isiopatológicas

Interrogante a Interrogante a resolver en la resolver en la f isiopatología de la f isiopatología de la cefalea tensional.cefalea tensional. ??

Es el dolor de la Es el dolor de la cefalea tensional cefalea tensional de origen de origen muscular?.muscular?.

Es producido por Es producido por mecanismos mecanismos periféricos o periféricos o centrales?.centrales?.

FISIOPATOLOGÌA DE CEFALEA TIPO FISIOPATOLOGÌA DE CEFALEA TIPO TENSIONALTENSIONAL(PABLO EGUIA DEL RIO Y JUAN CARLOS GARCÌA-MONCÒ, (PABLO EGUIA DEL RIO Y JUAN CARLOS GARCÌA-MONCÒ, 2.000).2.000).

La cefalea tensional puede ser el resultado de La cefalea tensional puede ser el resultado de la interacción entre cambios en el sistema de la interacción entre cambios en el sistema de control descendente de las neuronas control descendente de las neuronas nociceptivas del tronco encefálico y cambios a nociceptivas del tronco encefálico y cambios a nivel de estructuras periféricas, como nivel de estructuras periféricas, como hipersensibil idad de la fascia muscular y hipersensibil idad de la fascia muscular y tensión en la musculatura pericraneal.tensión en la musculatura pericraneal.

El episodio agudo de cefalea tensional El episodio agudo de cefalea tensional debemos verlo como un defecto de los debemos verlo como un defecto de los mecanismos centrales que controlan y modulan mecanismos centrales que controlan y modulan la nocicepción de las fascias musculares y/o la nocicepción de las fascias musculares y/o aumento del estímulo nociceptivo proveniente aumento del estímulo nociceptivo proveniente de las mismas.de las mismas.

El aumento de la nocicepciòn de mùsculos El aumento de la nocicepciòn de mùsculos sobrecargados puede provocar el ataque en sobrecargados puede provocar el ataque en un individuo con una modulaciòn alterada.un individuo con una modulaciòn alterada.

Parece que los mecanismos emocionales Parece que los mecanismos emocionales podrìan aumentar la tensiòn muscular a podrìan aumentar la tensiòn muscular a travès del sistema lìmbico de control travès del sistema lìmbico de control muscular, y al mismo tiempo reducir el tono muscular, y al mismo tiempo reducir el tono del sistema endògeno antinociceptivo.del sistema endògeno antinociceptivo.

Posiblemente estos mecanismos tambièn Posiblemente estos mecanismos tambièn pueden ser activado por las llamadas “on-pueden ser activado por las llamadas “on-cells” que facilitan la nocicepciòn en el cells” que facilitan la nocicepciòn en el tronco del encèfalo.tronco del encèfalo.

La potenciaciòn a largo plazo de las La potenciaciòn a largo plazo de las neuronas nociceptivas y la disminuciòn en neuronas nociceptivas y la disminuciòn en la actividad del sistema antinociceptivo la actividad del sistema antinociceptivo central podrìan ser la causa de la cefalèa central podrìan ser la causa de la cefalèa tensional crònica.tensional crònica.

Posiblemente estos mecanismos tambièn Posiblemente estos mecanismos tambièn pueden ser activado por las llamadas “on-pueden ser activado por las llamadas “on-cells” que facilitan la nocicepciòn en el cells” que facilitan la nocicepciòn en el tronco del encèfalo.tronco del encèfalo.

La potenciaciòn a largo plazo de las La potenciaciòn a largo plazo de las neuronas nociceptivas y la disminuciòn en neuronas nociceptivas y la disminuciòn en la actividad del sistema antinociceptivo la actividad del sistema antinociceptivo central podrìan ser la causa de la cefalèa central podrìan ser la causa de la cefalèa tensional crònica.tensional crònica.

TratamientoTratamiento

Relación médico-paciente Relación médico-paciente tranquilizadoratranquilizadora

Técnicas para facilitar relajación de Técnicas para facilitar relajación de músculosmúsculos

TTO de ataque agudo: analgésicos, TTO de ataque agudo: analgésicos, AINES, relajantes musculares y AINES, relajantes musculares y tranquilizantes.tranquilizantes.

TTO profiláctico : amitriptilina.TTO profiláctico : amitriptilina.

GRACIAS…GRACIAS…