Convulsiones Convulsiones neonatalesneonatales

Cinthya Karina Gutiérrez Ugáz

Definiciones

• Convulsión: Descarga paroxística e hipersincrónica de grupos neuronales corticales anómalos que se traduce en alteración transitoria de la función neurológica comprometida.

• Crisis convulsiva: cualquier evento clínico o paroxístico en el cual se halla comprobado su correlación con alteración electroencéfalográfica.

Introducción• Las crisis epilépticas neonatales ocurren con mucho mayor frecuencia

que en cualquier otro período de la vida, teniendo una incidencia variable entre el 0,15 al 1,4% de los recién nacidos vivos, cifra que en los prematuros de 36 semanas o menos aumenta a cerca del 6%.

• Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-0918

• Son la emergencia neurológica más común en este periodo de la vida– 2 -3 / 1000 RNT– 50-130 / 1000 RNPT– 1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales– Valores basados en hallazgos clínicos– Crisis no clínicas: incidencia desconocida

Bases neurobiológicas• Cerebro Fetal- RN es distinto:

– Mayor densidad neuronal– Mayor número de conexiones sinápticas– Fallo de Bomba Na-K– Alteración de la permeabilidad al Na en la membrana neuronal– Mayor expresión de receptores excitatorios (NMDA; AMPA)– Mayor nivel excitatorio (+ sinapsis) glutamato y aspartato– Receptores GABA, en este periodo, serían excitatorios.

• New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8

• Entonces, las Crisis Convulsivas Neonatales:– Inhiben crecimiento cerebral– Modifican circuitos neuronales– Aumentan excitabilidad neuronal– Alteración aprendizaje y

memoria visuoespacial

• Tienen influencia en el resultado del neurodesarrollo:• Predisponiendo a complicaciones tardías• Cognitivos• Conductuales• Epilepsia

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Precoces; antes de 72h

• Dependencia Piridoxina:– Autosómica Recesiva,– Déficit enzima

Glutámico Decarboxilasa GABA Glutamato

– Incluso convulsiones fetales

• EHI• HIC• Infección congénita• Disgenesia cerebral• Trastornos

metabólicos transitorios:hipoglicemia-hipocalcemia

Precoces; después de 72h

• Infecciones SNC• Malformaciones

cerebrales• Deprivación de drogas• Convulsiones

Neonatales Benignas• Enfermedades

peroxisomales

Orientación diagnóstica según el momento de aparición:

Luego de la primera semana

• Déficit ácido fólico• Otros EIM: Ciclo de la

urea• Acidemias orgánicas• Gangliosidosis GM1• Enfermedad de orina con

olor a jarabe de arce

Según clasificación adaptada de Volpe (1989)

Según clasificación de la ILAE:

1. Convulsiones Benignas Neonatales2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares3. Encefalopatía Mioclónica Temprana4. Encefalopatía Epiléptica Infantil Precoz

Convulsiones Benignas Neonatales “del 5ºdía”

• Convulsiones RNT normal• Clínica:

– 4º- 6ºdía– Clónicas, Focales– Breves: 1 – 3 minutos– Autolimitadas: 24 – 36 horas– Se pueden asociar a apnea

• Dx de exclusión• EEG: ictal: focal,rítmico, ondas agudas recurrentes

Pronóstico:– Crisis convulsivas: excelente– Retraso en el desarrollo psicomotor: 50 % a los 2 años

Convulsiones benignas neonatales familiares

• Aparición de crisis focales (clónicas o tónicas)• Tienen antecedente familiar.• AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K+• Clínica:

– 1º- 7ºdía– Crisis en salvas– Finalizan espontáneamente al 3ºmes

• EEG: interictal normal• Pronóstico:

– Mayor índice de convulsiones en edades mayores: 16 %

Encefalopatía mioclónica temprana

• Crisis clínicas caracterizadas por:– Mioclonus fragmentario, errático.– Crisis parciales motoras.– Espasmos infantiles.– El EEG en todos los casos muestra un patrón de estallido-supresión.

• Este patrón electroclínico tiene un significado pronóstico grave, y muchos lactantes mueren antes de su primer cumpleaños.

• La encefalopatía por Glicina es una de las principales causas. Además de la hiperglicinemia no cetótica, hallazgos similares se han reportado en la acidemia D-glicina y en un caso de acidemia propiónica.

Encefalopatía epiléptica infantil precoz (Sd de Otahara)

• Ohtahara describió un síndrome caracterizado por espasmos tónicos que ocurrían antes de los 20 días, generalmente en los primeros 5d, y que carecían de los mioclonos fragmentarios o crisis clónicas descritas por Aicardi y Goutieres Goutières, pero que mostraba el mismo tipo de patrón EEG de estallido-supresión.

• Evolucionan hacia un EEG de tipo hipsarrítmico.• Parece probable que sea una variante de la encefalopatía mioclónica

precoz. En todos los casos el estado neurológico es grave y evoluciona hacia la muerte o deja secuelas severas. Las causas de este síndrome son múltiples: disgenesias cerebrales, hipoxia isquemia, trastornos congénitos del metabolismo, etc.

Tratamiento• Urgencia médica estabilizar al paciente• ABC• Tratar de identificar la etiología para manejo adecuado• Uso de fármacos anticonvulsivantes• Actualmente NO EXISTEN guías clínicas universales, especialmente

para el manejo de crisis convulsivas prolongadas• No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal• Terapia agresiva y rápida• Evitar daños cerebrales propios de la convulsión

• Vía aérea permeable• Soporte hemodinámico• Decúbito lateral para evitar aspiración• Situar en lugar fácil de manipular• Vía venosa permeable

1. Estudio de 1ªlínea:• Exámenes bioquímicos:

• Glicemia – Ca – Mg – Urea – Creatinina – Azoemia• Electrolitos plasmáticos• AGA – pH

• LCR:• Directo – Cultivo• Citoquímico• Sospecha de EIM: ácido láctico / Aas (glicina)

• Neurofisiología: diagnóstico y tratamiento• Neuroimágenes: US seriado / TAC cerebral

2. Estudio de 2ªlínea:• Virología:• Neuroimagen:

• RNM o Angio RNM

• Screening de enfermedades metabólicas:• Screening para Aas – ác orgánicos – acilcarnitina – ác grasos de cadena larga

• Investigación drogas:• Test cabello

• Emergencia neurológica• Convulsiones NN provocan más daño en un cerebro dañado:

– Alteran metabolismo cerebral– Alteran integridad neuronal– Alteran plasticidad neuronal– Sinaptogénesis alterada– Reducen el umbral convulsivo para etapas más tardías de la vida

• Anticonvulsivantes no están exentos de efectos adversos– Sedación y depresión respiratoria (Bdz)– Alteran función miocárdica, arritmias e hipotensión (FNT, FBB, lidocaína)

Hipoperfusión Cerebral– Hepatotoxicidad (valproato)

• Tratamiento farmacológico deberían recibirlo RN con crisis documentadas ¿ EEG ?

FENOBARBITAL• Fármaco de 1ªlínea• Dosis de impregnación: 20 mg / kg ev (15-20 min)

• Dosis máxima: 40 mg / kg ev (Riesgo de apnea)• Se alcanzan niveles séricos terapéuticos: 15-30 mg/dl• Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %• Ausencia o disminución del 80 % de la duración de las crisis convulsivas

• Dosis de mantenimiento: 3 - 5 mg / kg ev (se inicia 12h después).•Eliminación por el Hígado y Riñón.•Vida media aumentada en el prematuro: Niveles séricos aumentados (Toxicidad). Se deben monitorear niveles séricos día a día

» Painter et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. New England J of Medicine 1999.

• Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína• Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como

anticonvulsivantes en neonatos. Ambos fármacos por separado, sólo controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes tratados.

FENITOÍNA• Dosis carga: 20 mg / kg ev• Velocidad infusión no mayor 1 mg / kg• Administrar directamente, pues es relativamente insoluble

en soluciones acuosas y puede precipitar• Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos)• No se han reportado casos de rush alérgicos, ni de hipertrofia

gingival o acné.• Sería la mejor alternativa como fármaco de 2ªlínea, en

aquellos pacientes en que ha fallado el manejo con FBB.• En los casos de EHI, en los que no existe un daño miocárdico

aparente, se han reportado Hipotensión y Arritmias

BENZODIAZEPINAS• Diazepam:

– En RN, T1/2 largo (30-75 horas)– Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión

respiratoria– Dosis única de: 0.3-1 mg /kg ev

• Lorazepam:– Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores– T1/2 largo. Similar a Diazepam– Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev

• Clonazepam:– Dosis 100 g/kg cada 24 horas– En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones

bronquiales» Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology

2003:16

• Midazolam:– Hidrosoluble– Antagonista GABA de corta acción– Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados– En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas– Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento– Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora

Midazolam v/s Lidocaína luego de fracaso al Tratamiento con FBB: UK. 87 pacientes con factores de riesgo• Se utilizó en RN quienes habiendo recibido dosis máximas de FBB, persistían con crisis.• La mitad de los pacientes responde al uso inicial de FBB• Randomizaron pacientes que no respondieron

– Midazolam: 0 / 3– Lidocaína: 3 / 5– Clonazepam: 0 / 3

• Ambas, fueron igual de ineficaces en el manejo de las crisis convulsivas• Midazolam no reprodujo los resultados del manejo de SE en mayores• Lidocaína estrecho margen terapéutico

– Dosis elevadas pueden inducir crisis– No puede infundirse en forma prolongada: se acumula

OTROS FÁRMACOS:• Valproato de sodio:

– Actúa sobre receptores GABA– Potencialmente Hepatotóxico

• Vigabatrina– No disponible en forma ev– Riesgo de afectar campo visual. No evaluable en RN

• Lamotrigina– Sin experiencia en RN

• Carbamazepina– Sin experiencia en RN

Tratamiento específico

HIPOGLICEMIA•Dextrosa al 10 % 2cc/kg MiniBolo (20 mg/kg Glucosa)•Luego infusión de glucosa 5-8 mg/kg/min

HIPOCALCEMIA•Gluconato de Calcio 10% 2cc/kg/d

HIPOMAGNESEMIA•Sulfato de Magnesio 50 % 0,2 cc/kg IM

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES NN

ALGORITMO

Convulsiones refractarias

Piridoxina 50 - 100 mg EvAnticonvulsivantes de segunda línea:

- Acido valproico (adicionar l-carnitina)- Clonazepam- Primidona- Topiramato

¿Cuándo cesar el tratamiento anticonvulsivante?

Periodo Neonatal- Etiología específica, con examen neurológico normal, se puede suspender el tratamiento previo al alta.-Examen neurológico anormal o EEG anormal o Neuroimagen anormal mantener tratamiento y evaluación ambulatoria.SEGUIMIENTO•Paciente con lesión estructural: se mantiene terapia, se suspenderá según EEG seriados o a los 2 años sin crisis.•Paciente sin lesión estructural: control al mes de edad con EEG, si está normal, se suspende terapia, si esta alterado se controla cada 2-3 meses.

– Riesgo de Epilepsia variable según la etiología, promedio 30 %

GRACIAS POR SU ATENCIÓN