diagnostico radiológico en Urologia

Capítulo 4. Exámenes y medios diagnósticos

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Capítulo 4

Exámenes y medios diagnósticos en urología

Dr. Milton Paz y Miño Dr. Fausto Molineros Avila Dr. Iván Salazar Burbano

Introducción El principal medio diagnóstico en urología debe ser una correcta historia clínica ayudado por un especializado examen físico que llevan a una presunción diagnóstica; en la actualidad es mandatorio corroborar con exámenes complementarios que ratifiquen el criterio clínico. Es indispensable tener un razonamiento clínico lógico para solicitar los exámenes complementarios necesarios y no al azar o efectuar estudios costosos e inútiles para el paciente. Lo correspondiente a semiología y semiotecnia son descritos en otro capítulo; en este acápite se detallan los exámenes útiles en urología.

Exámenes hemáticos

El laboratorio clínico representa un recurso eminentemente técnico que, en manos expertas, profundiza la exploración clínica, obteniendo datos de la intimidad de los tejidos y funciones, proporcionando a la vez una información valiosa que facilita el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Recuento globular sanguíneo En las diferentes patologías urinarias, el contaje globular puede alterarse. Así, la eritrocitosis está asociada a 3% o 4% de numerosos padecimientos renales incluyendo el carcinoma, hidronefrosis y el quiste simple. Los leucocitos pueden aumentar en enfermedades que cursen con infección como la pielonefritis, infección de vías urinarias complicada, etc. La anemia hipocrómica puede presentarse en la pielonefritis crónica, uremia y

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carcinoma. Pruebas de hemostasia y coagulación Recuento plaquetario: la trombocitopenia es la anormalidad más frecuente en la hemostasia de los pacientes quirúrgicos. El recuento de 60.000 a 70.000/mm

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usualmente basta para lograr una hemostasia adecuada si los demás factores de la coagulación se encuentran en rangos normales. Tiempo de hemorragia: sirve para evaluar la interacción de las plaquetas con los vasos lesionados y la formación del tapón plaquetario. El tiempo de hemorragia puede ser anormal en la trombocitopenia, trastornos plaquetarios cualitativos y en algunos pacientes con deficiencias en el factor V. Tiempo de protrombina (TP): con esta prueba se mide la velocidad con que ocurren los fenómenos que forman parte del mecanismo extrínseco de la coagulación. El tiempo de protombina se prolonga con cantidades aún reducidas de heparina. La medición del tiempo de protombina permite detectar las deficiencias de los factores II, V, VII, X y fibrinógeno. Tiempo parcial de tromboplastina (TTP): ésta es una prueba diagnóstica del mecanismo intrínseco de la coagulación. Valora el sistema de coagulación sensible in vitro a los factores VIII, IX, XI y XII. Examen químico de la sangre La investigación de la concentración de los metabolitos nitrogenados no proteicos reviste especial interés para la exploración de la función renal, ya que el riñón es el órgano encargado de la excreción de dichos metabolitos y ante una alteración funcional, los retendrá en la sangre. El más importante químico de la sangre es la creatinina, debido a que su concentración sanguínea no es influenciada por la ingesta al provenir del metabolismo proteico endógeno; para los fines prácticos se considera que la medición de la creatinina representa un buen parámetro que permite inferir sobre el estado de la filtración glomerular. Se encuentra elevada en la uremia aguda y crónica. La urea representa el producto final del catabolismo proteico, por tanto su nivel sanguíneo está supeditado al aporte de proteínas exógenas y se verá influenciado por fluctuaciones en la concentración proteica de la dieta, sin que ello represente


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modificaciones en la función renal. El ácido úrico representa el producto final del catabolismo de las nucleopro-teínas, es filtrado por el glomérulo y el 90% es reabsorbido en el tubo proximal; su elevación más frecuente ocurre en la hiperuricemia familiar. La glucosa también sufre filtración glomerular y es reabsorbida íntegramente en el tubo proximal. Alcanza valores elevados en la diabetes mellitus; se eleva también en el síndrome de Cushing y en el feocromocitoma. En la insuficiencia suprarrenal, suelen encontrarse cifras subnormales. Marcadores tumorales Los niveles de hormona gonadotropina coriónica humana en adultos normales son inferiores a 5 mUI/ml; sin embargo, las cifras se elevan en el 40% al 60% de pacientes con cáncer testicular como reflejo de la presencia de células del sinciciotrofloblasto. La α-fetoproteína es una glucoproteína sérica que se encuentra sobre todo en el feto y en condiciones normales sólo existe en cantidad mínimas (menor a 10 ng/dl) después del primer año de vida. Se elevan en el 50% a 70% de los tumores testiculares, entre ellos el carcinoma embrionario y el tumor del seno endodérmico o en cualquiera de los tumores mixtos que contienen dichos elementos. Su elevación excluye el diagnóstico de seminoma puro. El carcinoma embrionario (CE) rara vez ocurre como un tumor testicular puro, pero es un componente común de los tumores terminales mixtos y es detectado en más del 40% de tumores de células terminales. Los marcadores son útiles, tanto para el diagnóstico como para estadificación; en la actualidad la α-fetoproteína y hormona gonadotropina coriónica humana son los marcadores más utilizados en la estadificación del cáncer testicular. En el momento del diagnóstico de los estadíos clínicos A, uno de los dos marcadores están elevados en el 60% de casos y la proporción asciende al 70% en los estadíos B y al 90% en los estadíos C. La búsqueda de un marcador más sensible y específico para el cáncer de próstata permitió el descubrimiento del antígeno prostático específico (PSA); la utilización de la proteína purificada permitió el desarrollo de varias técnicas de inmunoensayo que se utilizan con frecuencia en la actualidad y que han sido aplicadas con éxito para la detección y la vigilancia del cáncer de próstata. En los hombres jóvenes, los

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niveles de PSA superiores a 2,5 ng/ml deben ser considerados preocupantes y estudiados con mayor profundidad; en varones mayores a 65 años de edad, los niveles séricos de PSA superiores a 4 ng/ml deben ser considerados patológicos y justifican la realización de una biopsia. Diversos factores como la prostatitis, retención urinaria, biopsia prostática o resección transuretral de próstata pueden incrementar el valor sérico del PSA, el cual desaparece luego de 4 a 6 semanas. Es imprescindible tener en cuenta estos factores para interpretar los valores séricos del PSA y poder optimizar la utilidad diagnóstica de esta prueba. Exámenes hormonales de interés en urología: incluyen la determinación de la hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, testosterona, prolactina y parathormona, que se alteran en las patologías de fertilidad, disfunción eréctil y urolitiasis. Valoración de las reacciones inmunes: son útiles en urología especialmente en las enfermedades de transmisión sexual, como la Chlamydia trachomatis y el virus del herpes II o genital.

Examen de orina

El examen de orina tiene gran utilidad, tanto en problemas genitourinarios como de otros sectores del organismo. Recolección apropiada de la orina: tanto en hombres como en mujeres la uretra alberga bacterias y piocitos. Cualquier muestra de orina emitida se contaminará si su recolección es inadecuada, modificándose el resultado de la prueba y la interpretación de los hallazgos microscópicos. Existen tres razones que explican lo inadecuado de muchos exámenes de orina:

recolección inapropiada de orina. no se examina cuando esta recién emitida. a menudo el examen del sedimento urinario es incompleto.

Con una recolección apropiada, la muestra debe ser examinada enseguida; los caracteres físicos de la orina pueden orientar el diagnóstico de un padecimiento


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urinario o extraurinario. Volumen urinario: se acostumbra a medirlo en un lapso de 24 horas; oscila normalmente entre 800 ml y 1500 ml y presenta variaciones según el estado de hidratación. Son numerosas las enfermedades que modifican el volumen de la orina; en la oliguria se incluyen pérdidas excesivas de agua por vía extrarrenal como acontece en las diarreas profusas, vómito y sudoración excesiva, así como en el edema. Algunos padecimientos renales causan retención de líquidos e incluyen la glomeruloesclerosis diabética, glomerulonefritis en su fase nefrótica y la nefropatía lúpica que evolucionan con oliguria. La situación opuesta (v.gr. poliuria) se produce por aumento en la ingesta de líquidos. En la diabetes mellitus y diabetes insípida existe una poliuria acentuada; en la insuficiencia renal avanzada puede presentarse poliuria debido a que el riñón es incapaz de concentrar la orina y la diluye para excretar mayor cantidad de solutos. Densidad: está determinada por la relación entre el agua y los solutos. En condiciones normales experimenta variaciones amplias comprendidas entre 1.015 y 1.030, siempre en relación inversa al volumen. La principal significación de este dato está representada por la imposibilidad del riñón patológico para concentrar o diluir orina, produciendo una orina con una densidad permanente de 1.010. Esta condición llamada isostenuria, se presenta en la fase terminal de los padecimientos crónicos que conducen a la uremia. Color: normalmente es amarillo con variaciones en su intensidad; está determinado por el urobilinógeno, cuya concentración varía de modo inversamente proporcional al volumen. En estados patológicos puede sufrir diferentes alteraciones cambiando su coloración característica:

un color rojizo advierte la presencia de sangre o hemoglobina libre. los pigmentos biliares, principalmente la bilirrubina, le imprimen un color que va del amarillo intenso al pardo rojizo o verdoso según la intensidad de la coluria. en la porfiria, la orina puede tomar un color rojo oscuro. numerosos medicamentos pueden alterar el color de la orina, por ejemplo el

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piridio o el ácido salicílico le imprimen un color amarillo rojizo. Aspecto: puede tener alguna significación. La orina recién emitida es transparente, sin embargo puede enturbiarse por la presencia de fosfatos y uratos. La existencia de piuria, bacteriuria, espermaturia y quiluria puede producir enturbiamiento de la orina en mayor o menor cuantía. pH urinario: representa el trabajo renal como regulador del medio interno, a través del intercambio catiónico en el túbulo distal. Habitualmente es ácido (entre 4,8 y 6) y puede volverse alcalino cuando la alimentación es rica en radicales básicos o bien en estados patológicos como acontece en una infección de vías urinarias por gérmenes que desdoblan la urea (Proteus). En la acidosis urémica el riñón es incapaz de compensarla, permitiendo la fuga de iones básicos y elaborando orinas alcalinas. Substancias anormales La presencia en orina de substancias que normalmente no contiene, reviste particular importancia ya que su sóla presencia significa un estado patológico. La proteinuria constituye un dato anormal presume lesión glomerular aguda como en la glomerulonefritis, síndrome nefrósico, pielonefritis, nefritis lúpica y glomeruloesclerosis diabética. Puede también ser el resultado de alteraciones en la hemodinámica renal como acontece en el riñón congestivo de la insuficiencia cardiaca. La proteinuria encontrada durante el embarazo, advertiría una toxemia gravídica incipiente. La glucosuria es una de las alteraciones más constantes en la diabetes mellitus. Es frecuente encontrar otras condiciones que cursen con glucosuria sin hiperglicemia, como ocurre luego de la ingesta de carbohidratos, durante la administración endovenosa de glucosa y durante los últimos meses de gestación. La hematuria puede tener su origen en cualquiera de los órganos del aparato urinario que sufran un proceso patológico, principalmente tumoral, inflamatorio u obstructivo. La hemoglobinuria significa presencia de hemoglobina libre y es secundaria a diferentes situaciones que producen hemólisis de consideración como es la transfusión de sangre incompatible, quemaduras graves, algunas intoxicaciones


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por agentes químicos y la hemoglobinuria paroxística. Estudio microscópico del sedimento Entre los elementos que contiene el sedimento destacan eritrocitos, leucocitos o piocitos y cilindros. La presencia de:

eritrocitos constituye un signo de hematuria. la leucocituria es un hallazgo muy valioso en la búsqueda de infección. los cilindros son de valor diagnóstico específico, ya que representan un elemento lesional formado en el nefrón. Los cilindros hialinos son el gel de las proteínas que han sufrido precipitación en el tubo contorneado distal; los leucocitos incorporados a los cilindros indican origen renal y se encuentran en la glomerulonefritis aguda y en el síndrome nefrótico. Los cilindros epiteliales son formados por células tubulares descamadas, que al degenerar forman un material finamente granuloso que constituye el cilindro granuloso. el sedimento urinario contiene con frecuencia cristales cuya naturaleza reviste particular importancia en la litiasis urinaria. De acuerdo al pH de la orina se pueden encontrar diversos tipos de cristales: en orinas con reacción alcalina precipitan cristales de fosfatos triples, de urato de amonio y de oxalatos. en orinas ácidas se encuentran cristales de ácido úrico y urato ácido de sodio. cristales de colesterol suelen observarse durante la glomerulonefritis. cristales de cistina se encuentran en la cistinuria, defecto metabólico congénito.

Urocultivo y antibiograma La multiplicación de bacterias en el aparato urinario y su desarrollo consecutivo en cultivos de orina bajo condiciones óptimas, se ha aceptado que traducen un proceso infeccioso de las vías urinarias; por tal motivo, el urocultivo cuantitativo es el procedimiento de elección en el reconocimiento de la infección urinaria, al permitir la diferenciación entre infección y contaminación, constituyendo a la vez una guía valiosa en el tratamiento. El criterio de Kass para la interpretación del urocultivo cuantitativo, señala que menos de 10.000 bacterias por mililitro de orina sugieren contaminación y que más

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de 100.000 bacterias/ml de orina es sinónimo de infección urinaria. El cultivo permite realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos y determinarse cual o cuales son útiles en el tratamiento de las infecciones urinarias. Infecciones específicas: el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis urogenital se basa en la demostración del Mycobacterium tuberculosis en la orina; esté puede realizarse por bacterioscopia, cultivo en medios selectivos o inoculación al cobayo. La investigación del Mycobacterium tuberculosis en la orina está indicada principalmente en presencia de piuria estéril. El examen bacterioscópico puede realizarse por el método clásico de Ziehl-Neelsen o bien por el método de fluorescencia. El cultivo deberá practicarse aún en presencia de bacterioscopia positiva, ya que ésta, aunque representa una evidencia fuertemente presuntiva, no constituye una prueba definitiva. El medio de Löwenstein-Jensen sigue siendo ampliamente utilizado. La inoculación al cobayo llena los postulados de Koch y cuando es positiva, representa una evidencia de infección tuberculosa.

Otros exámenes de laboratorio

Espermatograma El análisis del semen es fundamental en la evaluación del hombre estéril, sin embargo, no es una prueba para determinar la fertilidad; los resultados proporcionan una estimación precisa de la producción y de la capacidad funcional de los espermatozoides para poder fecundar al óvulo. Leeuwenhoeck fue el primero que observó el semen al microscopio en 1677 y es recién en 1929 cuando Macomber y Sanders publicaron el recuento de espermatozoides, siendo el preludio de la era moderna del análisis del líquido seminal. Clínicamente se ha centrado la atención en el estudio de los espermatozoides, sin embargo, los componentes acelulares del semen también pueden desempeñar un papel en la fertilización del óvulo. Recolección: se recomienda una abstención sexual de 2 a 3 días luego de la última eyaculación; la muestra debe ser colocada en un frasco limpio, seco y de boca ancha. No se aconseja la obtención en preservativos ya que éstos pueden tener polvo


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y espermaticidas que alteran los resultados. Características físicas: el semen recién eyaculado es un líquido grumoso, si no tiene esta característica puede deberse a vesículas seminales no han alcanzado un desarrollo normal. El semen está conformado por: la primera fracción o preeyaculatoria proviene de las glándulas uretrales de Littre y

bulbouretrales de Cowper. la segunda fracción deriva de la próstata y no contiene espermatozoides. la tercera fracción (principal) es liquido prostático, gel de las vesículas seminales y espermatozoides de los conductos deferentes y el epidídimo distal. la fracción terminal contiene gel y espermatozoides procedentes de las vesículas seminales.

La licuefacción del semen se produce luego de 3 a 5 minutos de la eyaculación, pudiendo extenderse hasta 25 minutos, siendo la responsable de ésto la enzima seminina. El pH del semen es 7,2 a 7,8. El semen de viscosidad normal fluye libremente y permite ser volcado gota a gota; pero si la viscosidad es mayor inhibiría la motilidad espermática. El volumen medio en hombres normales es de 3 ml (rango de 1 a 6 ml); la próstata y las vesículas seminales aportan el 95 % del volumen total. Volúmenes seminales escasos revelan una eyaculación retrógrada parcial o una anormalidad de estos órganos. El número normal de espermatozoides es de 120 millones por mililitro (rango de 35'000.000 a 200'000.000) con un promedio aproximado en cada eyaculado de 400'000.000 de espermatozoides. Cuando este número es menor a 20 millones/ml es casi segura la esterilidad. Cuando no se observa espermatozoides móviles se habla de necrospermia. La motilidad se calcula a las 2 horas de la eyaculación y que puede consecuente a:

ausencia de motilidad. motilidad deficiente o aceptable. buena motilidad. progresión anterógrada óptima (60%).

Se han descrito más de 70 variaciones de la morfología espermática; un método práctico las divide en normales, inmaduras, pequeñas, grandes, amorfas, afinadas. La

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presencia del 2% a 3% de formas inmaduras puede ser causadas por infecciones virales. Una muestra normal tiene el 60% de formas normales.

Aspermia: ausencia de eyaculado por eyaculación retrógrada o hipoandrogenis-mo. Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el semen, por trastornos testicula-res u obstrucción completa del tracto seminal. Oligospermia: recuento espermático menor a 20 millones, observado en la espermatogénesis disminuida en el varicocele. Astenospermia: disminución de la motilidad del espermatozoide. Síndrome de cilios inmóviles: poca o ninguna movilidad de los espermatozoides (síndrome de Kartagener). Hematospermia: presencia de sangre en el semen, subsecuente a un tumor de vesículas seminales en el hipoandrogenismo.

Parámetros adicionales: la fructosa es producida en las vesículas seminales dependiente de los andrógenos; los valores de fructosa oscilan entre 120 a 450 mg/100 ml de semen. Niveles bajo 120 mg/100 ml pueden deberse a procesos inflamatorios de las vesículas seminales, deficiencia androgénica, obstrucción parcial de conductos eyaculadores o eyaculación incompleta e incluso tumores. Citobacteriológico del semen y cultivo La E. coli en personas adultas mayores de 35 años puede deteriorar la movilidad del espermatozoide o causar obstrucción del epidídimo. Se atribuye a los microorganismos comunes de transmisión sexual diversas alteraciones del semen e incluso infertilidad; en este grupo destacan Chlamydia trachomatis, en varones jóvenes, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. En ocasiones será necesario iniciar el tratamiento antibiótico sin pruebas de infección, con la esperanza de mejorar la fertilidad. Si no existen indicios de inflamación, no está indicado realizar un cultivo o iniciar tratamiento con antibióticos en varones estériles. Estudio del exudado uretral Es de utilidad para establecer el diagnóstico y además determinar el sitio de origen de las bacterias o piocitos. Una prueba bacteriana específica es la de Stamey, en la


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cual: la orina inicial representa la bacteriología uretral. la segunda muestra refleja la bacteriología vesical. la tercera muestra recogida luego del masaje prostático, representa la bacteriología prostática.

Se puede realizar cultivos de cada una de las muestras y de esta forma realizar el tratamiento específico. Si la secreción es amarillenta y viscosa, es típica de una infección por Neisseria gonorrhoeae; el frotis se puede teñir con coloración de gram y examinar la placa en busca de diplococos intracelulares gram negativos. Si el exudado uretral es transparente o blanquecino se puede hacer un frotis y tincionar con azul de metileno o coloración gram y examinar la placa; si existen tricomonas, levaduras o bacterias en las muestras obtenidas, son sugestivas de infección. En casos de epididimitis aguda, el cultivo simultáneo de orina y semen puede ser útil. Berger demostró que el agente causal más frecuente en la epididimitis es la Chlamydia en varones jóvenes y E. coli en mayores de 35 años; en caso de existir un epidídimo con trayecto fistuloso hacia piel, se debe realizar el cultivo de la secreción en medio de Löwenstein-Jensen e investigar bacilos alcohol ácido resistentes (BAAR) ante la posibilidad de tuberculosis epididimaria. Estudio del exudado vaginal La etiología de una vaginitis puede ser viral, micótica, bacteriana, por levaduras o debida a un cuerpo extraño. Las secreciones vaginales deben ser analizadas con tinción o sin ella; si se encuentran levaduras o tricomonas debe instaurarse el tratamiento específico. El cultivo de secreción vaginal en ocasiones permite establecer la causa de una bacteriuria recurrente.

Exámenes de imagen

Radiológicos Los exámenes radiológicos más simples incluyen la radiografía estándar de tórax, con la cual se busca indicios de metástasis neoplásicas procedentes de riñón y testículos principalmente o de próstata cuando se ven lesiones óseas costales, claviculares o esternales (figura 1).

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Figura 1. Rx estándar de tórax. Imágenes metastásicas.

La radiografía simple de abdomen evidencia en cambio una urolitiasis (figura 2), deformación renal tumoral o quística, calcificaciones de un riñón mastix o metástasis óseas de un cáncer de próstata (figura 3).


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Figura 2. Rx simple de abdomen, Litiasis coraliforme.

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Figura 3. Rx de pelvis. Metástasis óseas de cáncer prostático.

Un examen radiológico que revolucionó la metodología diagnóstica urológica es el urograma excretorio (anteriormente denominado pielograma intravenoso); con éste se puede evaluar la función y estructura de todo el tracto urinario y gracias al perfeccionamiento de los medios de contraste y de la técnica actual, es un examen de inicio y definitorio. Actualmente, el urograma excretorio ha sido desplazado por la ecografía como estudio de búsqueda inicial, sin embargo, no ha perdido su vigencia en estudios de urolitiasis (figura 2), tumores renales (figura 4), dilatación pielocaliceal, estenosis pieloureteral, cambios inflamatorios crónicos o anomalías del tracto urinario (figura 5) Con el cistograma de vaciamiento, que se efectúa conjuntamente con el urograma excretor, se evidencian lesiones vesicales, tumorales, obstructivas y diverticulares (figura 6).


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Cuando el urograma excretorio no es totalmente definitorio se utilizan otros estudios radiológicos que precisan de cierta instrumentación como el pieloure-terograma retrógrado que permite dilucidar más claramente una estenosis pieloureteral o ureteral (figura 7) o un cálculo radiolúcido. Así mismo, una cistouretrografía retrógrada dilucida la disyuntiva entre una estenosis uretral o de cuello vesical por una parte o la ruptura uretral o vesical en un traumatismo. La cistografía de llenado y miccional es el estudio ideal para valorar un reflujo vesicoureteral (figura 8).

Figura 4. Urograma excretor. Tumor renal derecho.

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Figura 5. Urograma excretor. Mala rotación renal.


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Figura 6. Urograma excretor. Cistograma

que demuestra un tumor vesical.

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Figura 7. Pielograma retrógrado. Estenosis pieloureteral derecha.


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Figura 8. Cistograma miccional. Reflujo vesicoureteral bilateral.

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La angiografía renal selectiva tiene menor importancia comparada con los nuevos métodos diagnósticos (ecograma flujométrico y tomografía axial computarizada), sin embargo es indispensable en el estudio de un donante para trasplante renal, de una hipertensión renovascular o de una cirugía segmentaria de riñón (figura 9).

Figura 9. Arteriografía. Tumor renal

del polo superior izquierdo.

Se disponen otros estudios radiológicos misceláneos como una quistografía renal que demuestra la silueta y tamaño del quiste y sirve de guía para colocar una sustancia esclerosante cuando está indicado tal procedimiento. Otro estudio es la fistulografía que se pueden realizar de un órgano a otro o a la piel.


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Exámenes ecográficos Con el perfeccionamiento de la resolución, los estudios ecográficos se han convertido en exámenes de primera línea en la especialidad urológica. Su cualidad de no invasivos los convierte en los estudios más utilizados por todos los médicos. Con un ecograma renal se puede confirmar un quiste, la deformación de la silueta por un tumor o evaluar un trauma renal, visualizar dilataciones pielocaliceales, la presencia de un cálculo o detectar una anomalía del órgano (figura 10).

Figura 10. Ecografía renal. Masa tumoral renal.

El ultrasonido pélvico y vesical es muy útil en problemas urológicos del sexo femenino; de igual forma, el ecograma vesicoprostático es el primero y más utilizado de los estudios de imagen en la investigación de la patología vesical o prostática en varones (figura 11) y permite apreciar el tamaño y la estructura prostática además de un posible residuo posmiccional. Con el ultrasonido transrectal de la próstata se visualiza claramente la estructura de éste órgano y sirve de guía en la obtención de biopsias transrectales para determinar la condición histopatológica prostática (figura

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12).

Figura 11. Ultrasonido vesicoprostático. Tumor de vejiga.

Mediante el ultrasonido testicular se determina las características de una masa a ese nivel. Lo más moderno en ecografía constituye el eco helicoidal. Estudios tomográficos La tomografía axial computarizada (TAC) en realidad es un estudio radiológico interpretado por un ordenador, que elabora imágenes de los sectores en que se realizan macrocortes anatómicos. La TAC de mayor utilidad en urología es la del abdomen superior, inferior y retroperitoneo; su estudio dilucida algunas interrogantes diagnósticas tanto de tumores o quistes renales, masas retroperitoneales por linfadenopatías o metástasis tumorales (figura 13 y 14). Es útil en los traumatismos renales (visualiza hematomas perirrenales o las laceraciones renales).


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Figura 12. Ultrasonido transrrectal prostático. Guía para biopsia.

Una TAC inferior puede demostrar metástasis linfáticas del cáncer de próstata o vejiga, tumores intravesicales y la forma, tamaño y estructura de la próstata y su patología (figura 15).

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Figura 13. TAC. Tumor renal derecho.


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Figura 14. TAC. Quiste renal derecho.

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Figura 15. TAC de próstata.


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Exámenes radioisotópicos Destacan por su importancia dos tipos de estudios:

gammagrafía ósea total: es el estudio más preciso para determinar si existe o no metástasis óseas del carcinoma prostático (figura 16). gammagrafía renal: con este método se obtiene la imagen radioisotópica de la función renal; permite demostrar alteraciones en el flujo arterial renal o cortical o si existe un proceso obstructivo, donde se observa la detención y retardo de la eliminación del radio isótopo.

Figura 16. Gammagrafía ósea. Metástasis de cáncer de próstata.

Resonancia magnética Este moderno medio diagnóstico posibilita visualizar la estructura de los órganos y sus relaciones; ocasionalmente es útil en urología para esclarecer una deformación renal o un cambio en su estructura. También puede diferenciar masas de metástasis linfáticas retroperitoneales (figura 17).

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Figura 17. Resonancia magnética. Metástasis retroperitoneales.

Exámenes instrumentales En urología se disponen diversos mecanismos instrumentales que sirven para comprobar o consolidar un diagnóstico. Cateterismo y calibración uretral La cateterización uretrovesical sirve para el diagnóstico de estenosis uretrales, trauma uretral, medición de residuo posmiccional y evaluación de orina, específicamente cuando el paciente no puede orinar voluntariamente o lo hace sin control y también para realizar exámenes radiográficos; existen diversos tipos de sonda para este propósito. La calibración uretral se practica para determinar estenosis uretrales; los instrumentos diseñados para esta maniobra son las bujías olivares de Otis. Cistouretroscopia Es uno de los exámenes más útiles en urología; al no ser un procedimiento


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completamente innocuo, debe ser realizado por un especialista con el conocimiento para interpretar correctamente los hallazgos; con esta técnica se pueden diagnosticar variadas patologías como tumores vesicales, cambios inflamatorios vesicales y uretrales, estenosis uretrales y del cuello vesical, divertículos vesicales y uretrales, y sirve para otras instrumentaciones diagnósticas. Existen diversas clases de cistoscopios, todos poseen un sistema de visión, iluminación e irrigación; algunos tienen la característica de ser flexibles y otros permiten realizar la visualización mediante una cámara de video (figura 18). Ureteropieloscopia Utilizada cada vez con mayor frecuencia; emplea instrumentos basados en el mismo principio que el cistoscopio, pero con un calibre menor (6 Fr u 8 Fr); son rígidos o flexibles y permiten visualizar el interior del uréter hasta la pelvis renal. Con ellos se demuestran estenosis, litiasis o tumores de este segmento urinario; son empleados para otras maniobras como litotripsia y biopsias de esta área. Laparoscopia Facilita el diagnóstico urológico de algunas entidades como tumores suprarrena-les, masas retroperitoneales y para determinar accesos quirúrgicos. En niños es utilizada en la búsqueda de testículos criptoquídicos intraabdominales. Prueba de MMK y palpación bimanual La prueba de Marshall-Marchetti-Krantz, la prueba de Bonell y la palpación bimanual son maniobras diagnósticas manuales e intrumentales. La prueba MMK es usada para el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo, mientras que la palpación bimanual sirve en el diagnóstico de la movilidad y masas vesicales y prostáticas. Biopsias Las biopsias del tracto urinario se realizan con frecuencia para obtener cilindros de tejido prostático en el diagnóstico del cáncer prostático; actualmente se ha limitado a la biopsia transrectal ecodirigida.

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Figura 18. Diferentes tipos de cistocopios.

Las biopsias vesicales se las realiza transuretralmente por medio de un endoscopio y sirven para obtener muestras de tejido que diferencian las diversas patologías intravesicales, especialmente tumores malignos. La biopsia testicular se usa para diagnosticar alteraciones de la espermatogénesis; en cambio, para los tumores malignos es mandatorio realizarlas transinguinalmente con estudio por congelación cuando existe duda en el diagnóstico de los tumores


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malignos testiculares. Las biopsias renales son muy raramente usadas para tumores renales o pueden ser transoperatorias; su empleo es relativamente frecuente en enfermedades renales clínicas o en la insuficiencia renal para diferenciar la patología existente.

Exámenes de urodinamia

Uroflujometría Es sin duda la más útil de las pruebas urodinámicas y consiste en el estudio del flujo de la orina que proviene de la micción. El índice del flujo normal en varones es de 20 ml a 25 ml por segundo y en mujeres 20 ml a 30 ml/segundo. Flujos bajos sugieren obstrucción de la salida o debilidad del detrusor y flujos mayores indican espasticidad vesical o uso excesivo de los músculos abdominales para ayudar a la micción. Un patrón intermitente indica espasticidad del esfínter o esfuerzo para vencer la resistencia uretral. Existen varios dispositivos electrónicos para la realización de éste examen, sin embargo, un examinador puede hacerlo simplemente calculando el promedio de volumen eliminado y dividiendo para el tiempo miccional. Cistometría Estudia la función de reservorio que tienen las vías urinarias bajas; se disponen cistómetros de gas y agua y de éstos, los primeros son más rápidos pero menos seguros. Determinan la capacidad vesical total, presión intravesical durante el llenado (acomodación), presión vesical durante la micción, capacidad de la vejiga para contraerse y sostener una contracción, presencia de actividad vesical prematura o inestable, capacidad para percibir la plenitud vesical, habilidad para inhibir o iniciar la micción y la presencia de orina residual luego de la micción.

la capacidad vesical normal es 400 ml a 500 ml. la presión vesical durante el llenado debe permanecer constante hasta el punto de la micción. el primer deseo de orinar se presenta entre 150 ml a 250 ml. la sensación de plenitud se produce a 350 ml hasta 450 ml. toda contracción del detrusor antes de la sensación de plenitud es considerada anormal y el resultado de una conducta hiperrefléxica o no inhibida.

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la presión normal de la micción no debe ser mayor de 30 cm de presión de agua; no debe haber orina residual y la micción debe realizarse sin esfuerzo

Registro de presión uretral La función vesical debe enfocarse a la expulsión de la orina en lugar de superar una resistencia anormal en la uretra. Presiones vesicales altas durante la micción indican resistencia anormal en la desembocadura uretral debido posiblemente a HPB, estenosis uretral, contractura del cuello vesical o espasmo del esfínter uretral externo. Una resistencia baja en la salida uretral es sugestiva de alteración funcional del mecanismo del esfínter. El registro de la presión uretral con vejiga en reposo y durante la contracción, ayudan a determinar la presencia de trastornos funcionales o anatómicos y a valorar la integridad de la musculatura uretral del esfínter. Con este estudio se logra vigilar la actividad de los músculos uretrales estriados sin obstruir la luz uretral; proporciona además un estudio sensible de la conducta muscular uretral y pélvica. En la uretra normal, a medida que se llena la vejiga, la actividad aumentará ligeramente; antes de iniciar la micción, esta actividad uretral muscular caerá precipitadamente produciéndose la micción. En la denervación se origina una disminución total de la actividad muscular mientras que la hiperreflexia incrementa totalmente dicha actividad. Entre las desventajas de la técnica destacan:

depende de la posición precisa de la aguja. tendencia a registrar artefactos.

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