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Eeste trabajo describe a la hemodiálisis y a la diálisis peritoneal. tambien pone a consideración un resumen de estudios con el objetivo de poner en "la balanza" a la diálisis peritoneal y a la hemodiálisi (cual es la mas indicada?)
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE
MEDICINA
CÁTEDRA MEDICINA INTERNA
Modulo Nefrología
Diálisis en el tratamientode la insuficiencia renal
• Las causas principales de enfermedad renal terminal son
• Diabetes mellitus • Glomerulonefritis• Nefropatía poli quística• Nefropatía obstructiva
• Hay niveles muy bajo de muerte por enfermedad renal aguda en Europa y en Japón
• Pero altos en países en vías de desarrollo
Criterios para la diálisis de sostén
1. Síntomas urémicos, de hiperpotasiemia que no mejora con medidas conservadoras,
2. La persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos
3. La acidosis rebelde a las medidas médicas, 4. La diátesis hemorrágica 5. Depuración de creatinina o filtración
glomerular estimada (glomerular filtration rate, GFR) menor de 10 ml/min por 1.73 m2
Opciones terapéuticas de insuficiencia renal terminal
• En la nefropatía terminal (ESRD), las opciones terapéuticas incluyen
• Hemodiálisis (en un centro idóneo o en el hogar); • Diálisis peritoneal, la forma peritoneal
ambulatoria continua (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)
cíclica continua (continuous cyclic peritoneal dialysis, CCPD) • Trasplante renal
A diferencia de la hemodiálisis, la diálisisperitoneal es continua, pero es mucho menos eficiente en términos de eliminaciónde solutos.
No existen estudios clínicos a gran escala que comparen losresultados en individuos asignados en forma aleatoria para ser sometidos ahemodiálisis o diálisis peritoneal, pero en muchos estudios son similares losresultados con ambas terapias y la decisión de seleccionar alguna suele basarseen preferencias personales y calidad de la vida
HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis se basa en los principios de difusión de solutos a través deuna membrana semipermeable
El desplazamiento de los productos de desechometabólicos se hace siguiendo el gradiente de concentración desde lacirculación, hasta el dializado
La velocidad del transporte
factores • la magnitud del gradiente de concentración,
del área de superficie de la membrana
• Coeficiente de transferencia de masa de la membrana.(porosidad y el grosor de la membrana)
• el tamaño de las moléculas de soluto • situación del flujo en los
dos lados de la membrana
LEYES DE DIFUSIÓN• cuanto mayor es la molécula,
mayor lentitud tiene su transferencia a través de la membrana• Urea (60 Da), creatinina (113
Da)
HAY INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS TAMBIEN POR
• ULTRAFILTRACIÓN• ARRASTRE DE SOLVENTE
ELDIALIZA0R
• Dializador, • la composición y suministro de la
solución de diálisis (dializado) • Sistema de distribución de sangre
El dializador incluye un dispositivo de plásticopara la perfusión fácil entre los compartimientos de sangre y del dializado agran velocidad de flujo
El área de superficie de las membranas actuales dediálisis para adultos es de 1.5 a 2.0 m
Está hecho de tubos capilares a través de los cualescircula la sangre
y el líquido de diálisis lo hace en la cara externa del manojode fibras.
TIPOS DE MEMBRANA• celulosa,• celulosa sustituida• celulosa sintética • sintética
Bioincompatibilidad suele definirse como la capacidad de la membranapara desencadenar la cascada de complemento
Tipos de menbranas
• polisulfona,• polimetilmetacrilato • Poliacrilonitrilo• celulosa• Acetato de celulosa• celulosintéticas,
Reaprovechamiento
• Hemodializadores• En dialisis ambulatorias ya no • unidad del dializador, • En países en desarrollo a menudo se
reaprovechan los catéteres para sangre.
El método
• Manual o automatizado• fase de• limpieza química _________ ultrafiltración
inversa desde el dializado al compartimiento de sangre,
• Corroborar el libre tránsito en el dializador• Desinfección del aparato.
• Formaldehído• Acido peracético• Peróxido de hidrógeno, • Glutaraldehído • Blanqueadores.
EL DIALIZADO
La concentración de potasio de la solución de diálisis (dializado) puede variarde 0 a 4 mmol/L según la concentración del mineral en el plasma antesde iniciar la diálisis.
La concentración usual de calcio en la solución de diálisises de 1.25 mmol/L (2.5 meq/L)
mayores concentraciones de calcio en el dializado quepueden utilizarse en sujetos con hipocalciemia vinculada con hiperparatiroidismosecundario o después de paratiroidectomía
La concentración usualde sodio en el dializado es de 140 mmol/L.
Si las concentraciones de estemineral son menores, con mayor frecuencia surgirán complicaciones comohipotensión, calambres musculares, náusea, fatigas y mareos. En sujetos quea menudo presentan hipotensión durante la sesión de diálisis suele utilizarseel "modelado de sodio
Los sujetos están expuestos a unos 120 L de agua durante cada sesión de diálisisy por ello el agua utilizada para la solución se somete a filtración, ablandamiento,deionización y por último osmosis inversa
SISTEMA DE SUMINISTRO DE SANGRE
Este sistema está compuesto del circuito extracorporal en el aparato de diálisisy de los accesos para esta técnica.
El aparato consiste en una bombapara sangre, el sistema de distribución de la solución para diálisis y diversosmonitores de seguridad
La bomba desplaza sangre desde el sitio de acceso,la hace pasar al dializador y la devuelve al paciente250 a 500 ml/min
• Presión hidrostática negativa en el ladodel líquido de diálisis se puede manipular• Las membranas del aparato de diálisisposeen diferentes coeficientes de ultrafiltración (p. ej., mililitros eliminadospor minuto por milímetros de mercurio [mmHg])• El sistemade distribución de la solución de diálisis diluye el dializado concentrado,con agua y al mismo tiempo vigila la temperatura, la conductividad
Acceso d e la diálisis.• Acceso a la fistula• fístula creada por la anastomosis de una
arteria y una vena (p. ej., la de Brescia-• Cimino) vena cefálica se anastomosa de modo
terminolateral a la arteria radial
• Injerto arteriovenoso de politetrafluoroetileno
• Algunos procedimientos quirúrgicosnuevos (como la creación de una fístula braquiobasílica con transposición dela fístula de vena basílica a la superficie del brazo) han ampliado las opcionespara el acceso vascular.
venasde pequeño calibre o en aquellas con venas lesionadas por punción repetidao después de una hospitalización larga
injertos y catéteres
Complicaciones
Injertos arteriovenosos es la trombosis en su interior y con ello la ineficaciadel dispositivo, principalmente por hiperplasia de la íntima en laanastomosis entre el injerto y la vena receptora
CATÉTERES EN TÚNEL
Cuando sonineficaces las fístulas y los injertos arteriovenosos o es imposible realizarlospor problemas anatómicos
Se elabora un túnel debajo de la piel para el pasodel catéter y así se disminuye el paso de bacterias desde la superficie cutánea,con lo cual hay menos infecciones
• venas yugulares internas • venas yugular externa,• Femoral• subclavia estenosis
No se prefiere por
A veces se necesitanlas vías de accesos translumbar o transhepática en la vena cava inferior si hayestenosis o trombosis de la vena cava superior u otras venas centrales que recibensangre de las extremidades superiores.
OBJETIVOS DE LA DIÁLISIS
• Eliminar solutos de bajo y de alto peso molecular
• bombear sangre heparinizada por el dializador• 300 a 500 ml /min
LA DOSIS DE LA DIÁLISIS
• consecuencia de la eliminación fraccionada de urea
• durante una sola sesión, es regida por la talla del enfermo, la función residual renal, la ingesta de proteínas con alimentos, el grado de anabolia o catabolia y la presencia de trastornos coexistentes.
En la mayoría de los enfermos en etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 hde diálisis semanales, divididas en tres sesiones iguales.
Es importante individualizar la "dosis"
Está en marcha un estudio clínico aleatorizado parasaber si las sesiones más frecuentes de diálisis originan diferencias en diversosmarcadores fisiológicos y funcionales.
COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIÁLISIS
• hipotensión• Ultrafiltración Excesiva• Disminución De Las Respuestas
Vasoactivas• Desplazamientos Osmolares,
"Empleo Excesivo" De Antihipertensivos
• Menor Reserva Cardiaca
• El acetato --------- se usaba antes • Solución de bicarbonato se redujo loa hipotensión
1. El tratamiento de la hipotensión durante la diálisisconsiste en interrumpir la ultrafiltración, administrar 100 a 250 ml de soluciónsalina isotónica o 10 ml de solución salina hipertónica saturada a 23%, o administraralbúmina hiposódica. 2. Midodrina3. Enfriar La Solución De Diálisis Durante La Sesión Y4. Evitar El Uso De Metales Pesados Durante La Diálisis.
LOS CALAMBRES MUSCULARES
Durante la diálisis también constituyen unacomplicación frecuente del método. No se ha identificado el origen
SE HAN REPORTADO REACCIONES ANAFILACTOIDES AL DIALIZADOR• Celulosa bioincompatibles y particularmenteen la primera sesión
puede culminar en choque anafiláctico
•Corticoesteroides o adrenalina si los síntomas son muy intensos.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
No esta claro• Inflamación crónica• Cambios masivos en el volumen • Dislipidemia• Calcificación vascular distrófica• Alteraciones de la dinámica cardiovascular
durante la diálisis
ESTRATEGIAS
• Cardioprotectoras habituales (como fármacos hipolipemiantes, • Ácidoacetilsalicílico• Antagonistas • Adrenérgicos beta
DIÁLISIS PERITONEAL
Se introducen en la cavidad peritoneal 1.5 a 3 LDe una solución glucosada y se deja en ella un lapso prefijado, por lo común2 a 4 h
La velocidad de difusión disminuye con el tiempo y al final cesaCuando se llega a un equilibrio entre el plasma y la solución de diálisis
La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal se hace a través de laMembrana peritoneal
circulación capilar del peritoneo
circulación linfática
Velocidad varia
• Infección (peritonitis), • Fármacos • Factores físicos como la posición
y el ejercicio.
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Ambulatoria continua(CAPD), la cíclica continua (CCPD) o por una combinación de ambas.
Ambulatoria continua
Se introduce en forma manual la solucióndurante el día se cambia tres a cuatro veces en ese lapsoEl drenaje de líquido introducido se realiza en forma manual con el auxilio de la fuerza de gravedad
En la CCPD
Los cambios se realizan en forma automatizada por lo común durante la noche
Se pueden obtener soluciones de diálisis peritoneal en volúmenes que enforma típica varían de 1.5 a 3.0 L. El ácido láctico (lactato) es el amortiguadorpreferido en las soluciones de diálisis
ACCESO A LA CAVIDAD PERITONEAL
• Catéter de silicón o caucho con innumerables orificios distales
La prueba de equilibrio peritoneal
transportadores bajos transportadores altos
Se clasifica a los pacientesde "transportadores" bajos; dentro del rango bajo del promedio, dentro delrango alto del promedio y en nivel alto. Los individuos con equilibrio rápido,es decir, los transportadores altos tienden a absorber más glucosa y si la soluciónpermanece durante todo el día, pierde eficiencia la ultrafiltración
Volúmenes mayorespermiten una eliminación mayor de los solutos
La eliminación de solutos también aumenta con la actividad física, lo que quizá depende de una dinámica de flujo más eficiente dentro de la cavidad abdominal
Se desconoce la "dosis" óptima de diálisisPeritoneal.
En términos generales, los individuos sometidos a diálisis peritoneal evolucionan de modo satisfactorio si todavía tienen suficiente función renal residual.
la pérdida de la capacidadde la membrana peritoneal
En fecha reciente se introdujo como otrasustancia osmótica, un hidrato de carbono no absorbible (icodextrina). Conél se han demostrado en algunos estudios, ultrafiltración más eficiente quecon las soluciones que contienen dextrosa.
COMPLICACIONES
TRANSGRESIÓN EN LATÉCNICA ESTÉRIL
El cuadro se define como un mayor número de leucocitos en el líquido peritoneal
• Dolor • Enturbiamiento de la solución de diálisis• fiebre
Staphylococcus,
Muchos casos de peritonitis se tratan con antibióticos orales o intraperitoneales
No necesitan hospitalización
• Pseudomonas o levaduras
Extraer el catéter para erradicar por completo la infección
A l b ú m i n a y o t r a s p r o t e í n a s s e p i e r d e n a t r a v é s d e L a m e m b r a n a p e r i t o n e a l ,
Obliga a un ingresoMayor de proteínas con los alimentos
Hiperglucemia
Diabetes mellitus de tipo 2, fácilmente presentan otras complicaciones propias de la resistencia a la insulina, incluida la hipertrigliceridemia
La evidencia actual demuestra una equivalencia de resultados entre las técnicas de diálisis
Los estudios que han analizado la supervivencia entre hemodiálisis y diálisis peritoneal han sido hasta ahora heterogéneos, con resultados a favor de una u otra técnica,
• lo que depende también de numerosos factores. Por dicho motivo, es necesario conocer si existen diferencias reales entre las dos modalidades, para situar a la evidencia científica como pilar fundamental en la elección del tratamiento, junto con las circunstancias clínicas de los pacientes concretos, sus preferencias y estilo de vida
Globalmente no existen grandes diferencias entre las técnicas, con un comportamiento similar
TANTO EN LOS GRANDES REGISTROS COMO EN LAS COHORTES PROSPECTIVAS
LA DIÁLISIS PERITONEAL PRESENTA UN PRONÓSTICO EQUIVALENTE O MEJOR EN LOS GRUPOS DE PACIENTES NO DIABÉTICOS
HEMODIÁLISIS EN LOS DIABÉTICOS, DE MAYOR EDAD Y MÁS COMÓRBIDOS
LA EDAD Y LA COMORBILIDAD DEL PACIENTE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE FORMA CASI IDÉNTICA
SITUACIÓN DE CONFUSIÓN
Es necesario conocer si existen diferenciales reales en la supervivencia en cada modalidad1, para situar a la evidencia científica como pilar fundamenta
• Los resultados en diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) han sido objeto de múltiples estudios en los últimos años. Las conclusiones de estos estudios han sido heterogéneas y en muchas ocasiones confusas
• Múltiples factores, como por ejemplo, registros poblaciones muy heterogéneos (único centro, multicéntricos e incluso nacionales), distintos diseños de estudios
• Distintos años
• Así pues, una revisión comparativa de la supervivencia entre técnicas de diálisis no puede eludir las características o atributos metodológicos que deben incluir los buenos estudios
• ABUNDAREMOS SOBRE LOS PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÁSICOS
• PRESENTAMOS LAS CONCLUSIONES DE LOS NUEVOS ESTUDIOS
ATRIBUTOS METODOLÓGICOS RECOMENDABLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE HEMODIÁLISIS
Y DIÁLISIS PERITONEAL
Observacionales de registros con grandes cohortes de pacientes los más utilizados
• Pacientes incidentes • Geográfico, • Características demográficas • Sistemas de sanidad • Centros con distintas experiencias
• EL RIESGO RELATIVO (RR) PARA EVENTOS RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA ENTRE DP Y HD ES CAMBIANTE A LO LARGO DEL TIEMPO, SEGÚN LA EDAD, LA PRESENCIA DE DIABETES Y LA COMORBILIDAD
• Las técnicas estadísticas más usadas para estos análisis son las curvas de Kaplan-Meier y la regresión de Cox
PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÁSICOS (POBLACIONES INCIDENTES PREVIAS
AL AÑO 2002)• Estudios que cumplen los atributos }
• Comparando la supervivencia entre los pacientes tratados en HD y en DP, globalmente no existen grandes diferencia
• tanto en los grandes registros como en las cohortes prospectivas
• CHOIC• Murphy• El NECOSAD
• DP tiene mejor supervivencia en pacientes no diabéticos
• DH mejor pronostico para pacientes con co- morbilidad
• Ventaja de supervivencia para DP al inicio del tratamiento
• Con el tiempo cambia la ventaja para HD
• PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RECIENTES (INCIDENTES QUE INCLUYEN POBLACIONES POSTERIORES AL AÑO 2002)
• ANZDATA tiene un comportamiento similar en la comparación de la supervivencia HD:DP
• ventaja para la DP y para todos los pacientes diabéticos y no diabéticos y de cualquier edad, pero que se pierde a partir del segundo año, convirtiéndose en un mejor pronóstico para la HD en el tercer y cuarto año.
• ERA-EDTA• UNA MEJOR SUPERVIVENCIA PARA LA
TOTALIDAD DE LA POBLACIÓN TRATADA EN DP CON RESPECTO A LA HD QUE SE MANTIENE HASTA INCLUSO EL TERCER AÑO, SIENDO EN EL CUARTO Y EN EL QUINTO LIGERAMENTE SUPERIOR PARA LA HD.
• Weinhandl cohorte retrospectiva
• Riesgo acumulado de muerte a los 4 años fue un 8% menor en DP (p <0,04), y esta diferencia aún fue más importante en los pacientes menores de 65 años
• En la última década hemos asistido en una mejora del pronóstico vital de los pacientes tratados en diálisis, más importante en los pacientes en DP
No ha presentado cambios sustanciales para la HD Mehrotra 2010
Registro ANZDATA corrobora 2011
• A menor edad, ausencia de diabetes y comorbilidad, mejor pronóstico para la DP peritoneal, y por encima de los 65 años, con presencia de comorbilidad y diabetes, mejor pronóstico para la HD
• En las situaciones intermedias no hay diferencias a favor ni en contra de ninguna de las técnicas de diálisis
• PODEMOS AFIRMAR QUE LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE EN DIÁLISIS SE VE MUCHO MÁS INFLUIDA POR LAS CONDICIONES AL INICIO DE LA TÉCNICA, COMO LA EDAD, LA PRESENCIA DE DIABETES O LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, QUE POR EL TIPO DE TÉCNICA EN SÍ
• Porcentaje del fenómeno o evento estudiado (en este caso muerte) mas un conjunto de factores de riesgo al inicio de la técnica
• Como edad más enfermedad cardiovascular más diabetes más el resto de las comorbilidades 81,6% para DP
• Edad más enfermedad cardiovascular más diabetes, el 80,7%
• queda ya muy poco margen para otras variables como la modalidad y dosis de diálisis, anemia, nutrición, etc., factores que, sin duda, influyen, pero su peso absoluto es ya bastante marginal
CONCLUSIONES
• Pervivencia entre las técnicas de diálisis es equivalente, que sus resultados a largo plazo son similares, y que son, fundamentalmente, los factores asociados los que ejercen una mayor influencia sobre la mortalidad de los pacientes en diálisis
Por último
• parece definitiva y bien demostrada la influencia del tiempo, de tal forma que en los primeros años los pacientes en DP tienen un mejor pronóstico que los sometidos a HD, sobre todo los más jóvenes
