JUAN FERNANDO JARAMILLO

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LIBRO III: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Ley 100 de 1993

Articulo 152: Objetivo

La presente Ley establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación.

Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

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Articulo 153: Fundamentos del servicio publico

1. Equidad.2. Obligatoriedad3. Protección integral4. Libre escogencia5. Autonomía de las instituciones6. Descentralización administrativa7. Participación social8. Concertación9. Calidad

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Articulo 155: Los integrantes del SGSSS son:

1.Organismos de Dirección, Vigilancia y Control

•Ministerios de Salud y Trabajo (MinSalud y W)

•Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

•La Superintendencia Nacional en Salud (SNS)

2. Organismos de Administración y Financiación

•Entidades Promotoras de Salud (EPS)

•Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud (DSS - DDS-DLS)

•Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSIGA)

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3. Las institucionales Prestadoras de servicios de Salud (IPS)

4. Empleadores y trabajadores

5. Beneficiarios del SGSS

6. Comités de participación ciudadana en salud

Articulo 155: Los integrantes del SGSSS son:

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Articulo 156: Características básicas del SGSSS:

1. El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud .

2. Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.

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Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:1. Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo

Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el Capitulo I del Título III de la presente Ley.

2. Los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado

Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.

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Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162.

Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:

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Persona vinculadas al sistema

• Beneficios para desmovilizados.

• Garantías de los afiliados

• Deberes de los afiliados y beneficiarios

• Deberes de los empleadores

Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:

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¿Cuáles son los deberes del empleador? 

Los empleadores que al no tener afiliado a sus trabajadores deben asumir los gastos que se generen en caso de enfermedad, accidente o muerte, además de las sanciones que pueda imponerle la Superintendencia Nacional de Salud por incumplimiento de sus deberes. 

Artículos 157-161: Afiliados al SGSSS:

Además es un deber: 

•Inscribir a una EPS a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral, ya sea verbal o escrita, temporal o permanente.

•Respetar la libre elección de EPS por parte del empleado.

•Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden.

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Artículos 162-169: EL régimen de beneficios:

•Plan Obligatorio de Salud Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

•La Cobertura Familiar Serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.

•Atención Básica Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. 11

•Atención Materno InfantilEl Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.

•Riesgos catastróficos y accidentes de transitoLos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

•Atención Inicial de Urgencias La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago.

•Planes complementarios Las entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio de Salud, que seránfinanciados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias

Artículos 162-169: EL régimen de beneficios:

Artículos 170-176: De la dirección del sistema:

• Dirección del sistemaEl SGSSS esta bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud y la salud de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales

•El Consejo Nacional de Seguridad Social en SaludCrease el CNSSS adscrito al ministerio de salud, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente,

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Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados.

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SNS» La Superintendencia Nacional de Salud , como cabeza del sistema de Inspección, Vigilancia y Control, debe fortalecer los lazos con la entidades territoriales y trabajar de manera coordinada con ellas en pos de la protección de los derechos de los usuarios

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La Ley 1122 del 9 de enero de 2007, creó el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), a la cual le otorgó, entre otras, la facultad de dirección y el establecimiento de políticas en esta materia en forma integral

Inspección: es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

- Vigilancia: consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de esta entidad cumplan con las normas que regulan el SGSSS para el desarrollo de este.

- Control: consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar correctivos tendientes a la superación de la situación crítica irregular de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.

La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado

Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de administración.

Fosyga significa Fondo de Solidaridad y Garantía. Este fondo fue creado con la Ley 100 de 1993, con el fin de garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos , la solidaridad del sistema general de seguridad social y salud para cubrir los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.

Esta ley estableció la estructura del Fosyga en subcuentas independientes.

Estas subcuentas son las siguientes

• De Compensación Interna del Régimen Contributivo

• De solidaridad del régimen de subsidios en salud

• De promoción de la salud

• Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT

Esta subcuenta garantiza la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física, como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas, eventos catastróficos y otros eventos declarados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

El seguro de Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, ECAT, reconoce para el 2013, los siguientes valores:

 Servicios médicos quirúrgicos : 800 Salarios mínimos legales diarios vigentes, SMLDV

Indemnización por muerte: 600 SMLDVIndemnización por gastos funerarios: 150 SMLDVIndemnización por incapacidad permanente: 180 SMLDVIndemnización por gastos de transporte y movilización de

las víctimas al centro de asistencia médica: 10 SMLDV. El valor de la indemnización se determina de acuerdo a la fecha de ocurrencia del evento.

Tenga en cuenta que, los gastos médicos, de recuperación, de invalidez, o funerarios, deben ser asumidos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT. Si el accidente es ocasionado por un vehículo que no se pudo identificar o por un vehículo sin seguro, el Fosyga, es la entidad que debe asumir los gastos. También tenga en cuenta que es el Estado el que debe asumir esos gastos y no usted con sus propios recursos.]

Son muchas las personas que desconocen que el estado debe pagar esos gastos, razón por la cual muchos terminan pagando con sus propios recursos estos gastos que están reglamentados por el Decreto 3990  de 2007, que reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, del Fosyga. 

RESOLUCION NUMERO 1896 DE 2001Que Es? ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia dado por decreto• identificados por un código único descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país independiente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del ámbito de realización de los mismos.

Para Que Sirve estandarizar los datos que consolidan el Sistema Integral de Información del SGSSS proveer un lenguaje homogéneo entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud Definición de Planes de Beneficios y sus alcances Monitoreo del desempeño del sector bajo parámetros de comparabilidad