DISLIPIDEMIAS

Robles Buenrostro GiovanniPérez Cruz Dulce Martha

Definición

• Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen la característica común de tener concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas.

• Es la presencia de anormalidades en la concentración de lípidos en sangre (Colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y LDL)

Lípidos y lipoproteínas

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Colesterol

Es un lipido que se encuentra en todos

los tejidos corporales y en el

plasma de los vertebrados

Constituyente fundamental del cuerpo humano,

que forma parte de las membranas

celulares.

Precursor de las hormonas esteroideas y de la vitamina D

Estructura química del colesterol

Vía exógena Vía endógena

Precursor de las sales

biliares

La producción de colesterol es regulada directamente por los niveles del colesterol en la sangre.

Una alta ingesta de colesterol en los alimentos conduce a una disminución neta de la producción endógena y viceversa.

Estructural

Precursor de

vitamina D

Precursor de las

hormonas corticoides

Precursor de las

hormonas sexuales

Triglicéridos

• Es un tipo de lípido formado por la unión de tres ácidos grasos saturados con una molécula de glicerol.

• La síntesis de triglicéridos se realiza en el retículo endoplásmico de casi todas las células del organismo, siendo las principales los adipocitos y los hepatocitos.

• Los triglicéridos son sintetizados como reserva de energía.

Funciones de los triglicéridos

• Reserva energética del organismo• Aislantes térmicos• Productores de calor metabólico durante su

degradación• Da protección mecánica, como la de los tejidos

adiposos quee se encuentran en la planta del pie.

FosfolípidosSon los lípidos más altamente cargados debido a las presencia del grupo

fosfato.Todas las membranas activas de las células poseen una doble capa de

fosfolípidos

Componente estructural

básico de la membrana

celular

Activación de enzimas

Componentes del surfactante

pulmonar

Componente detergente de la

bilis

Síntesis de sustancias de señalización

celular

Lipoproteínas

• Son complejos macrocelulares de lípidos (colesterol, triglicéridos, fosfolípidos) y proteínas.

• Los componentes proteínicos son apoliproteínas o enzimas.

• Los mas importantes son los quilomicrones, las partículas VLDL, LDL y HDL.

• Se clasifican en diferentes grupos según su densidad, a mayor densidad menor contenido de lípidos:

• 1.Quilomicrones• 2.VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad• 3. IDL: lipoproteínas de densidad intermedia• 4. LDL: lipoproteínas de baja densidad• 5. HDL: lipoproteínas de alta densidad.

Lipoproteínas: Son macromoléculas esféricas que están formadas por una parte lipídica apolar (colesterol y triglicéridos) y una capa

externa polar formada por fosfolípidos, colesterol libre y apolipoproteínas.

Quilomicrones

• Los quilomicrones son las lipoproteínas más grandes y menos densas presentes en circulación, se encargan de recoger los TG de la digestión (TG exógenos) y llevarlos a los tejidos del organismo. Tienen un 98% de lípidos y un 2% de proteínas, entre las que se encuentran las siguientes apolipoproteínas:

• Apo A • Apo B48 • Apo C • Apo E

VLDL

• Las VLDL (Very Low Density Lipoproteins) se encargan de distribuir el colesterol por el organismo una vez que el hígado los ha procesado, por tanto se encargan de transportar TG endógenos hepáticos y llevarlos a tejidos extrahepáticos, tejidos periféricos y depositarlos.

• Son ricas en trigliceridos y contienen un poco mas de colesterol que los quilomicrones.

• Están compuestos por un 90% de lípidos y un 10% de proteínas, entre las cuales tenemos las siguientes Apos:

• Apo B100 Apo C Apo E

LDL

• Es una lipoproteina que transporta el colesterol desde el hígado al resto del cuerpo, para que sea utilizado por distintas células.

• Se forman cuando las lipoproteínas VLDL pierden triglicéridos y se hacen más densas y más pequeñas, conteniendo altas cifras de colesterol, este exceso es el que es dañino, ya que la LDL cumple una importante función en el organismo.

• Apo B100

HDL

• Son lipoproteínas más pequeñas y más densas compuestas por una alta proporción de proteínas, se encargan de transportar el colesterol de la sangre y de los tejidos al hígado y facilitar su eliminación, por lo tanto es la encargada de regular su proporción.

• Sus principales apolipoproteinas son las apo AI Y APO AII

Metabolismo de las HDLPueden ser sintetizadas en el hígado o intestino. Son ricas en proteínas y

fosfolípidos.

Tienen gran capacidad de captación de colesterol, lípidos y apoproteínas, especialmente las resultantes del catabolismo de las VLDL y de los quilomicrones.

Metabolismo de lipoproteinas

Absorción y transporte de los lípidos exógenos

B48B48

E

E

C

Clasificación

Clasificación de las dislipidemias según criterios etiopatogénicos

Hiperlipoproteinemias primarias:

Son aquellas alteraciones que obedecen a un trastorno del propio

metabolismo lipoproteico.

Hiperlipoproteinemias secundarias:

Son las producidas por causas ajenas al metabolismo lipoproteico.

Hiperlipoproteinemias primarias

Hipercolesterolemias primarias

• Hipercolesterolemia familiar monogénica

• Es una enfermedad hereditaria• Producida por mutaciones que sufre el gen que

codifica para el receptor de lipoproteína de baja densidad (LDL).

• Es una alteración autosómica dominante.• Puede ser homocigota o heterocigota.• Aparecen manifestaciones clínicas específicas,

dadas por el aumento del colesterol. • Corresponde al fenotipo IIa. • Es la hipercolesterolemia primaria mas frecuente y

la mas conocida.

Principales características de la hipercolesterolemia familia heterocigótica y homocigótica

H.C FAMILIAR HETEROCIGOTA

H.C FAMILIAR HOMOCIGOTA

Frecuencia 1/500 individuos 1/1000000 individuos

Cifras colesterol totalCifras colesterol LDLCifras colesterol HDL

300-550 mg/dl>250mg/dlMas bajo que en individuos normales

650-1000 mg/dl>500 mg/dlMás bajo que en individuos normales

Xantomas Tipicos los tendinosos. Muy frecuente el del tendón de Aquiles

Exclusivos los de color amarillo-anaranjado, planos en extremidades, nalgas y manos.

Xantelasmas Mucho mas frecuentes que en homocigotos

Menos frecuentes que en heterocigotos

Arco corneal Antes de los 30 años Antes de los 10 años

Enfermedad coronaria Entre 30 y 50 años <20 años

Hipercolesterolemia poligénica

• Es la hipercolesterolemia mas frecuente de todas.• Se trasmite mediante herencia poligénica o multifactorial.• Su aparición es consecuencia de la interacción entre diversos factores genéticos con factores

ambientales.• Entre los factores ambientales se encuentran los relacionados con la ingesta de alimentos ricos en

colesterol y grasas saturadas, la edad del sujeto, el nivel de actividad física etc.• Aparece con el fenotipo IIA• Se caracteriza por un aumento de concentración plasmática de colesterol total menos intensa que en

la hipercolesterolemia familiar heterocigota.• No aparecen xantomas ni arco corneal.

Hiperlipidemia familiar combinada

• Se trasmite con herencia autosómica dominante.• Aparece con el fenotipo IIa, IIb, o IV.• Su prevalencia es casi 5 veces superior a la de la

hipercolesterolemiafamiliar.• Se manifiesta a partir de los 20 años.• El colesterol sérico no suele sobrepasar los 400 mg/dl y

los trigliceridos los 500 mg/dl.

Apolipoproteina B100 defectuosa familiar

• Causada por una mutación en el ligando de apo B para el receptor LDL.

• Transmitida por herencia autosómica dominante.

• La elevación de colesterol suele ser moderada y no suele provocar una hiperlipidemia especialmente grave.

Hipertrigliceridemias primarias

Déficit de lipoproteinlipasa

Carácter autosómico

recesivo

Ausencia o alteración

de la enzima LPL

Acumulación masiva de

QM en plasma y de triglicéridos

Las manifestaciones

clínicas aparecen en infancia en forma del síndrome

quilomicronémico.

Síndrome quilomicronémico

• Cuadros de dolor abdominal.• Caracteristicas de un cuadro pancreático.• Xantomas eruptivos en la piel.• Hepatoesplenomegalia.• Episodios de pancreatitis.• Edemas en brazos, piernas y escroto

La cifra de triglicerodos se encuentra muy elevada con 400 y 5000 mg/dl.Cuando los valores superan los 4000 mg/dl aparece la

lipemia retinalis

• Color rosa pálido de las vénulas, arteriolas y fundus al examinar el fondo del ojo.

• El suero obtenido en ayunas es de aspecto lechoso debido a la acumulación de lipoproteínas ricas en triglicéridos.

• Las VLDL pueden estar ligeramente aumentadas ante la deficiencia de LPL

Hiperlipidemia tipo V

Resultado de interacción entre una forma familiar

de hiperlipidemia e hiperlipidemia adquirida

Casusas secundarias que originan hiperlipidemia

adquirida: DM2, ingesta etílica, ingesta de

diurético o bloqueadores beta

Repercusiones clínicas son las

mismas provocadas por el síndrome de

quilimicronemia

Déficit de apoproteína

C II

Carácter autosómico

recesivo

Causa un déficit

funcional de la enzima LPL

Debido a déficit de apoproteína C II, existe

una escasa o nula actividad de la LPL.

Poco frecuente. Los sintomas aparecen en

edades tardías y no son tan

intensos.

Inhibidor familiar de la lipoproteinlipasa

• Enfermedad muy rara.• Se han descrito casos de una mujer y su hijo con

trigliceridos altos y presencia en suero de un inhibidor de la LPL de naturaleza química no identificada.

Clinicamente:• La mujer presentaba repetitivos de dolor abdominal.• Xantomas eruptivos en los pies• Actividad de LPL del tejido adiposo elevada

Hipertrigliceridemia familiar

Enfermedad monogénica con carácter autosómico dominante

Aumento en la síntesis de

triglicéridos a nivel hepático

Las partículas de VLDL estén

enriquecidas de triglicéridos y sean de tamaño superior

al normal

Con cifras superiores a 1000 mg/dl de triglicéridos se manifiesta el síndrome de

quilomicronemia.

A nivel bioquímico: Aumento de triglicéridos,

aumento de LDL y disminución de HDL

Hiperlipoproteinemias mixtas

Disbetalipoproteinemia familiar

Carácter autosómico

recesivo

Presenta una lipoproteína

anormal (beta-VLDL)

La elevación plasmática de B-VLDL provoca

aumento de colesterol y triglicéridos

Aparecen xantomas en

líneas palmares y en pliegues

interdigitales de color anaranjado,

además de xantomas

tuboeruptivos en codos y rodillas

Hiperlipoproteinemias secundarias

Hiperlipoproteinemias secundarias

• Son todas aquellas alteraciones del metabolismo de los lípidos producidas por enfermedades, estados fisiológicos, factoresexternos o fármacos, cuya etiología es ajeno al metabolismo de las lipoproteínas.

Causas de dislipidemias secundarias

Causas

Diabetes mellitus

Alcoholismo

Hipotiroidismo

Síndrome nefrótico

Obesidad

Insuficiencia renal

crónica

Fármacos

Síndrome de cushing

Diabetes Mellitus

• Es la mas frecuente• Dos de las complicaciones mas importantes de la diabetes

son la aterosclerosis y la cetoacidosis que son trastornos del metabolismo lipídico.

• La insulina activa a la lipoproteinlipasa (LPL), por lo tanto un déficit de insulina pueden conducir a aumentos vertiginosos de los trigliceridos.

• En la diabetes tipo I bien controlada los lipidos suelen ser normales, pero en una cetoacidosis diabética, la hipertrigliceridemia puede ser grave debida al aumento de VLDL y de quilomicrones.

• En la diabetes tipo II los pacientes son de mayor edad que el tipo I. En estos pacientes la combinación de varios factores como la resistencia a la insulina, la obesidad y la HTA hace que aparezca con frecuencia hipertrigliceridemia.

Hipotiroidismo

• Es la segunda causa mas frecuente de hiperlipidemia secundaria.

• Hiperlipidemia en el 80-90% de los pacientes con hipotiroidismo.

• Solo en 8.5% tiene un perfil lipídico normal • El fenotipo más frecuente es IIa. • El principal mecanismo fisiopatológico de la hiperlipidemia

asociada al hipotiroidismo es la acumulación de colesterol LDL debido a una reducción en el número de receptores LDL ( modulado por HT)

• Disminución en la acción de la LPL

Enfermedad renal: Síndrome nefrótico

• Los pacientes afectados de síndrome nefrótico presentan una hipoproteinemia, debido a la proteinuria persistente en los afectados.

• Como respuesta compensatoria a la hipoproteinemia, el hígado ejecuta una superproducción de VLDL, además se produce un descenso del catabolismo de las LDL y una disminución de la lipoproteinlipasa.

• La gravedad de la hiperlipidemia es directamente proporcional a la intensidad de la hipoproteinemia del paciente.

Consumo elevado de alcohol

• El consumo de alcohol tanto de forma crónica como aguda provoca cambios en el metabolismo lipídico.

• El etanol se metaboliza en el hígado por tres vías: • Sistema alcohol-deshidrogenasa• Sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS) • Sistema catalasa• El consumo crónico de alcohol provoca un aumento de la actividad del

MEOS, lo que afecta a varias enzimas involucradas en el metabolismo lipídico.

• Con frecuencia aparece un aumento de triglicéridos, principalmente por incremento de VLDL y quilomicrones.

Obesidad

• En pacientes obesos se encuentra con mucha frecuencia dislipidemias, hipertensión arterial etc.

• Las alteraciones lipídicas que más frecuentemente aparecen en pacientes obesos son:

• Hipertrigliceridemia: debido al aumento de partículas de VLDL.

• Aumento del colesterol total y colesterol LDL.• Descenso del colesterol HDL• Este incremento es secundario a un aumento del flujo de

ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado, a partir del depósito masivo de triglicéridos en el tejido adiposo y por un aumento del aporte exógeno de hidratos de carbono en la dieta.

Factores de riesgo cardiovasculares

No modificables

• Cardiopatía isquémica poco frecuente antes de los 35 añosEdad

• EL varón entre los 35 y 44 años presenta una incidencia de cardiopatía seis veces mayor a la mujer.

Sexo

• La morbilidad de enfermedad cardiovascular se incrementa en las mujeres a partir de la menopausia.

Menopausia

• Los individuos con antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad.

Antecedentes familiares

ModificablesDislipemias

• El RCV aumenta progresivamente a

partir de cifras superiores a 180 mg/dl

de colesterol total.

Hipertensión arterial

• La disminución efectiva de las cifras de presión

arterial disminuye la incidencia de

accidentes cardio y cerebrovasculares

Diabetes mellitus

• Se considera como un equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica, dado que el RCV de un paciente diabetico es similar al de uno con

antecedentes de infarto agudo al miocardio.

Tabaquismo

• El hábito del tabaco aumenta entre dos y

cuatro veces la probabilidad de

padecer enfermedad coronaria y

cerebrovascular

Obesidad

• El aumento de IMC provoca alteraciones cuantitativas de las lipoproteínas. El LDL

aumenta, disminuye el HDL y aumentan los

triglicéridos.

Sedentarismo

• Se ha considerado como un factor de riesgo coronario, al

favorecer el desarrollo de la obesidad y la aparición de otros factores de riesgo asociados a ella.

•Evaluación, diagnostico, y determinación del

paciente con dislipidemias

Evaluación, diagnostico, y determinación del paciente con dislipidemias

• Es importante un buen diagnostico precoz.

• Prevención primaria: detección oportuna.• Consultas de atención primaria: El equipo

de atención debe detectar las dislipidemias de la población en general

• Valorando edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular de cada paciente.

• Realizar educación sanitaria, establecer la acción terapéutica adecuada de cada paciente y llevar un seguimiento periódico del paciente dislipidémico.

ocasional

selectivo

Pacientes con episodio coronario

Establecimiento de origen del paciente

• Historia clínica• Evaluación del riesgo cardiovascular• Confirmación de los valores analíticos• Pruebas complementarias

• Valoración analítica previa (repetir cada 2-3 semanas)• Diagnostico diferencial• Evaluar factores de riesgo

• Ya existe un estudio previo del paciente• Se pasará directamente a establecer objetivos y al tratamiento secundario

Diagnóstico diferencial

Carácterísticas Hipercolesterolemia monogénica

HC. Poligénica Hiperlipidemia familiar combinada

Inicio Nacimiento A partir de 20 años A partir de 20 años

Colesterol sérico total (mg/dl)

Heterocigotos 300-550 mg/dlHomocigotos 600-1000 mg/dl

250-350mg/dl >300mg/dl(no suele sobrepasar los 400mg/dl)

Lipidos aumentados Colesterol Colesterol Colesterol y/o triglicéridos

Xantomas Frecuentes Ausentes Ausentes

Cardiopatía isquémica

Heterocigotos 30-50 añosHomocigotos <20 años

A partir de 60 años A partir de 40 años

Porcentaje de familiares de primer grado

50% 10-20% 50%

Hipertensión arterial, obesidad, diabetes

NO SI SI

Tratamiento higiénico-dietético

La dieta es la base de cualquier

tratamiento para reducir los niveles de

colesterol y triglicéridos.

Pero como requisito indispensable es

necesario que la duración de la misma sea de al

menos de seis meses de duración antes de

instaurar el tratamiento farmacológico

1. Reducir ácido grasos saturados.

2. Aumentar el consumo de vegetales y pescado.

3. Conseguir un peso adecuado.

4. Ajustar las necesidades proteicas.

5. Reducir o evitar el consumo de vísceras y embutidos

6. El marisco contiene colesterol y ácidos grasos omega-3 y esteroles.

7. Consumir leche descremada o semidesnatada.

8. Las carnes han de ser magras y retirar toda la grasa visible y piel.

9. Evitar consumo de mantequillas, margarinas y salsas elaboradas con grasa saturada.

10. Reducir el consumo de huevos, como maximo 3 veces a la semana.

11. Evitar consumo de grasas saturadas procedentes, ya que aumentan niveles séricos de colesterol como los de triglicéridos.

Las bases del tratamiento dietético están orientadas a:

Recomendaciones higiénico-dietéticas

DietaSe recomienda que la ingesta de colesterol

sea inferior a 300 mg al día en

hipercolesterolemias y menor a 500 mg en hipertrigliceridemias.

Tabaco

El tabaco aumenta los triglicéridos, el

fibrinógeno y reduce el HDL y potencia el efecto hiperlipidemiante de los

diuréticos y betabloqueantes.

Alcohol

Su consumo excesivo puede producir aumento en las concentraciones

de HDL. Reducir el consumo de alcohol

(30g/día)

Obesidad

En pacientes obesos con hipertrigliceridemias se debe realizar una mayor restricción

calórica y evitar el consumo de alcohol.

Ejercicio físico

Aumento de HDL. Reducción de triglicéridos y ligeramente de LDL y el colesterol total. Reducción de TA. Mejora

estabilidad cardiaca

Tratamiento farmacológico

• La prescripción del tratamiento farmacológico debe basarse en el análisis de riesgo cardiovascular, es decir, la instauración del tratamiento estará determinada por el riesgo coronario.

• La terapia farmacológica está justificada en pacientes que se benefician de ella.

• En la actualidad disponemos de los siguientes fármacos hipolipemiantes: Estatinas Resinas de intercambio iónico Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol Ezetimibe Fibratos Ácido nicotínico Ácidos grasos omega-3

Estatinas• Fármacos de primera elección para tratar las

hipercolesterolemias en prevención primaria y secundaria.

• Su efecto principal es la reducción de las partículas LDL plasmáticas, también reducen la síntesis de colesterol.

• Están indicada en: 1. hipercolesterolemia familiar heterocigótica y poligénica. 2. hiperlipidemia familiar combinada. 3. Hiperlipidemias de la diabetes y de la insuficiencia renal.

EZETIMIBE

Se trata de un inhibidor específico de la absorción de colesterol.Tiene una vida media de 22 hrs.Está indicado en pacientes con hipercolesterolemia que no tolera las estatinas.

Resinas de intercambio iónico

Su utilización fundamental es en asociación con las estatinas en pacientes con los niveles de LDL muy elevados.

Las resinas están indicadas en:• 1. hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia• 2. hipercolesterolemia heterocigótica familiar• 3. Hiperlipidemia familiar combinada

Fibratos

Sus efectos clínicos más importantes son la reducción de los triglicéridos y el aumento de HDL.

Indicado en el tratamiento de hipertrigliceridemias, especialmente si las cifras de triglicéridos son muy elevadas.