ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)

César Patiño AguirreVerónica Pérez GuerraAndrés Felipe Quintero Medicina UdeAJuan Fernando Quiroz Rúa.

Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías, resumenes…. En perlas clínicas!!!

jrminterna.blogspot.com

Perlas Clínicas!!!!

EPIDEMIOLOGÍA Alta mortalidad: o Intrahospitalaria 15 -20%oAl año: 40%

Incidencia global de 3-10 por 100.000 pacientes-año Riesgo 50 veces mayor en pacientes con prótesis

valvular. Otros factores de riesgo: uso de drogas intravenosas,

Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, edad avanzada

PROFILAXIS Mejor intervención: salud oral óptima. Profilaxis antibiótica durante procedimientos

dentales (manipulación del tejido gingival o región periapical de los dientes, y perforación de la mucosa oral) :o Pacientes con válvulas cardíacas protésicaso Pacientes con antecedentes de EIoReceptores de trasplante cardíaco con regurgitación de la

válvula debido a una válvula estructuralmente anormalo Pacientes con cardiopatía congénita

Salud oral óptima oAtención profesional periódicaoUso de productos dentales apropiados

No evidencia de profilaxis en procedimientos gastrointestinales o genitourinarios en ausencia de infección por enterococos

NICE no recomienda profilaxis en procedimientos dentales o no dentales

PROFILAXIS

PROFILAXIS

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO Búsqueda sistemática en pacientes con síntomas y

factores de riesgo:oHemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en paciente

estable, separados 6 horas y 2 en caso de sepsis; diferente sitio anatómico)

o Pruebas serológicas, si hemocultivos negativos.o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o probable

Ecocardiografía transesofágica:o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90%o Caracterización de severidad hemodinámicao Evaluación de la función ventricular y presiones pulmonares oDetección de complicaciones

Ecocardiografía transtorácica:o Ecocardiografía transesofágica no diagnósticao Superior para vegetaciones y complicacionesoAfección válvula protésicaoBacteriemia por S. aureus

Tomografía cardíaca

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Seguimiento con ecocardiografía transesofágica y/o ecocardiografía transtorácicaoVegetaciones: Aumento y reducción del tamaño, se asocia

con un mayor riesgo embolicoo Cambios en los signos o síntomas: nuevo soplo, embolia,

fiebre persistente, absceso, bloqueo Auriculo-VentricularoAlto riesgo de complicaciones: extenso tejido infectado,

grandes vegetación, infecciones por estafilococos, enterococos u hongos.

o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensión perivalvular y eventos embólicos

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO Tratamiento antibiótico: o Piedra angularoDirigida al microorganismo causalo Perfil de susceptibilidad antimicrobiana

Terapia quirúrgica precoz puede ser necesaria Debe estar dirigido por un grupo de especialistas:o Cardiólogoo Cirujano cardiotorácicoo Infectólogo

TERAPIA MÉDICA Tratamiento antibiótico

Guiado por infectologíaEmpírico en sepsis o shock séptico

Interrupción de anticoagulación en sospecha de embolia o derrame cerebralEvaluación por neurología

Interrupción temporal de anticoagulantes en quienes lo reciben al momento del diagnóstico de EINo se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes

en enfermedad valvular no protésicaSi otra indicación: consulta cardiología y neurología

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA

Decisión guiada por equipo multidisciplinario Mejor reparación valvular en lugar de sustitución En desarrollo de falla cardiacaoMortalidad: 21% manejo quirúrgico vs 45% manejo

médicooMayor mortalidad si compromiso valvular aórticooRiesgo independiente para mortalidad a 6 meses: estado

mental anormal, falla cardiaca moderada a grave, etiología bacteriana distinta de estreptococos viridans, y tratamiento médico sin necesidad de cirugía de la válvula

EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros microorganismos altamente resistenteso Comunes en enfermedad concomitante e infección

nosocomial oMayor riesgo de abscesos, fístulas y otros tipos de destrucción

de tejido cardiaco EI complicada por bloqueo cardíaco, absceso anular o

de la aorta y lesiones penetrantes destructivas Evidencia de infección persistente Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >

10mm en válvula nativa

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA

Enfermedad valvular protésica:o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EIoDesbridamiento quirúrgico y reemplazo de la válvula

protésica infectada disminuyen mortalidado Clasificación:

Temprana: primeros 60 días, infección nosocomialIntermedia: 60-365 días, infección nosocomial y adquirida en la

comunidad (mixta)Tardía: > de 1 año (similar a enfermedad valvular no protésica)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Enfermedad valvular protésica e infección recurrente oRecurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de

origen de la infección Eliminación completa de dispositivos cardiacos:o Si se documenta infección de estos (remover

tempranamente)o Sin infección documentada, en casos de EI causadas por S.

aureus u hongoso Cirugía valvular por EI

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

César Patiño AguirreVerónica Pérez GuerraAndrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeAJuan Fernando Quiroz Rúa.

Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000 personas año.

Hombre:Mujer 2:1 Factores de riesgo: Procedimientos asistenciales,

válvulas protésicas, enfermedad valvular, uso drogas intravenosas.

Agentes: Estafilococos y Estreptococos.

EPIDEMIOLOGÍA

EI con hemocultivos (+) ◦ 85% de las EI◦ EI por estreptococos y enterococos◦ EI estafilococos

EI con hemocultivos (–) por tratamiento antibiótico anterior◦ Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, más habituales

EI frecuente asociada a hemocultivos (–) ◦ Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.

EI asociada a hemocultivos constatemente (–) ◦ 5% de las EI◦ Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma

whipplei.

MICROBIOLOGÍA

RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS EN EI

90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos; escalofríos, anorexia y perdida de peso.

85% soplos cardiacos Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de

Roth y glomerulonefritis. Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los

pacientes. PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuria

microscópica. (Carecen de precisión, no incluidas en criterios diagnósticos)

Criterios de Duke modificados

DIAGNÓSTICO

Sensibilidad Ecocardiografía transtorácica 40-63% y Ecocardiografía transesofágica 90-100%

3 hallazgos importantes en el diagnóstico:◦ Vegetación◦ Absceso◦ Nueva dehiscencia de una válvula protésica

La identificación de vegetaciones es difícil en:◦ Presencia de lesiones graves ya existentes◦ Vegetación muy pequeña (<2mm)◦ Si no se ha producido (ya se han embolizado)◦ EI no vegetante

No se reconoce repetir ecocardiografía 7 a 10 días después si sospecha clínica alta; antes si infección por S. aureus.

Obligatoria en el seguimiento.

ECOCARDIOGRAFÍA

Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aeróbica y una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena periférica.

EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos, antibiótico terapia previa.

Organismos atípicos; exigentes, condiciones no convencionales o especializadas para identificación

Técnica histológica/inmunológica

DX MICROBIOLÓGICO

Pacientes con: Insuficiencia cardiaca,

complicaciones perianulares y/o infección por S. aureus tiene mayor riesgo de muerte y precisan cirugía en la fase activa de la enfermedad.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Tratamiento Empírico

Deben tomarse tres series de hemocultivos a intervalo de 30 min antes de la iniciación de los antibióticos.

La elección inicial del tratamiento empírico depende de: o Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa o noo Si la infección afecta a una válvula nativa o a una protésicao Conocimiento de la epidemiología local

Tratamiento específico

Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas tratamiento por 6 semanas

Endocarditis válvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas. Válvula protésica, mínimo por 6 semanas.

Endocarditis por estreptococo resistente Vancomicina. La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de mortalidad

(> 45%) y a menudo requiere una sustitución precoz de la válvula.

Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difícil manejo, mal pronóstico.

Hongos (Cándida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Recordar Embolia complicación más temidas, altas tasas de

morbilidad y mortalidad asociadas.◦ EI izquierda: cerebro y bazo◦ EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.

El mejor medio para reducir el riesgo de un evento embolico es la rápida iniciación de una terapia antibiótica (20-50% sin antibiótico vs 6-21% con tratamiento antibiótico)

Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en el único RCT publicado.

Puede ser totalmente asintomática (20% pacientes): diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas (Tomografía axial computarizada abdominal o cerebral)

TERAPIA ANTIMICROBIANA

MANEJO QUIRÚRGICO

Manejo pre y peri operatorio

Angiografía coronaria: Vegetación gigante. Infección extracárdica: debe eliminarse antes

de la intervención quirúrgica. Ecocardiografía intraoperatoria: delimita

ubicación y ayuda como guía y seguimiento.

MANEJO QUIRÚRGICO

Enfoque y técnicas quirúrgicas

Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y reconstrucción de la morfología cardiaca.◦Reparación valvular◦Extirpación del tejido◦Prótesis◦Parche autólogo o pericardio bovino◦Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%◦Halo injertos y auto injertos (Ross)

MANEJO QUIRÚRGICO

Mortalidad, morbilidad y complicaciones

Depende del agente infeccioso, compromiso, estado hemodinámico y estructural.

Riesgo aproximado de 15%: Falla multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia cardiaca, coagulopatías e ictus.

Necesidad frecuente de marcapasos, rexploración torácica y anticoagulación.

MANEJO QUIRÚRGICO

Complicaciones neurológicas

Eventos neurológicos en 20-40% Embolia es la causa más común S. aureus causa índices totales de

complicaciones más altos (Ictus) No se contraindica la cirugía a menos que el

pronóstico neurológico sea malo◦ Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con

hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.

COMPLICACIONES

Terapia antitrombótica

No hay indicación para anticoagular en fase activa de EI

Mayor incidencia de sangrado intracraneal en endocarditis de válvula protésica por S. aureus o antecedentes neurológicos

Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina

COMPLICACIONES

Otras complicaciones

Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la ruptura tiene mal pronóstico.

Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible. Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.

COMPLICACIONES

Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera manifestación de EI: Artritis periférica 14%, Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibiótica prolongada

Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia, tomografía axial computarizada abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular

Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o infarto embólico. Mal pronóstico. Principalmente S. aureus.

Recurrencias y recaídas

Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas. Reinfección mayor mortalidad.

Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50% Factores asociados a mortalidad: Duración de la

hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia cardiaca.

ALTA Y PRÓNOSTICO A LARGO PLAZO

Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los casos, elevado índice de mortalidad (20-40%), endocarditis válvula protésica complicada, estafilocóccia y precoz, tienen peor pronóstico

Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y desfibriladores implantables: Difícil de diagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Mal pronóstico

Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuencia en usuarios de drogas intravenosas y cardiopatía congénita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgo de recurrencia

SITUACIONES ESPECÍFICAS

Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón derecho, buen pronóstico, mortalidad < 10%

Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70 años, frecuente (26-33%), mal pronóstico con elevado índice de complicaciones. Microorganismos gastrointestinales más frecuentes.

Endocarditis infecciosa en el embrazo: Se enmascara con el cambio de la fisiología vascular normal en el embarazo. Incidencia de 0.006%. Mortalidad materna 33% y fetal 29%