Upload
roel-schats
View
270
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Toegepaste Toegepaste endocrinologieendocrinologie
Dr. R.SchatsDr. R.Schats
IVF Centrum IVF Centrum
VU mcVU mc
OnderwerpenOnderwerpen• Embryologie:Embryologie:
– VoortplantingsorganenVoortplantingsorganen– Endocriene systeemEndocriene systeem
• PuberteitsontwikkelingPuberteitsontwikkeling• Menstruatie en menstruele cyclusMenstruatie en menstruele cyclus• CyclusstoornissenCyclusstoornissen• Ovulatie-inductieOvulatie-inductie• PCOSPCOS• IUI-behandelingIUI-behandeling• IVF-behandeling inclusief IVF-behandeling inclusief
complicatiescomplicaties
Eerst wat Eerst wat embryologieembryologie
• Embryologie voorplantingsorganenEmbryologie voorplantingsorganen
• Embryologie endocriene systeemEmbryologie endocriene systeem
Enkele vuistregelsEnkele vuistregels
• Het basispatroon is vrouwelijkHet basispatroon is vrouwelijk
• Y chromosoom: TDF productie: leidt Y chromosoom: TDF productie: leidt
tot ontwikkeling testistot ontwikkeling testis
• Testis produceert testosteron en MIFTestis produceert testosteron en MIF
Mannelijke en Vrouwelijke Mannelijke en Vrouwelijke geslachtsorganen: geslachtsorganen:
uitwendiguitwendig
• Indifferent stadium sinus urogenitalisIndifferent stadium sinus urogenitalis
• Onder invloed testosteron: Onder invloed testosteron:
ontwikkeling in mannelijke richtingontwikkeling in mannelijke richting
Ontwikkeling Ontwikkeling uitwendige genitalia bij uitwendige genitalia bij
man en vrouwman en vrouw
Mannelijke en Vrouwelijke Mannelijke en Vrouwelijke geslachtsorganen: geslachtsorganen:
inwendiginwendig
•Vrouw: Vrouw:
ovarium en buizen van Müllerovarium en buizen van Müller
•Man: Man:
testis en gangen van Wolfftestis en gangen van Wolff
Vrouwelijke Vrouwelijke geslachtsorganengeslachtsorganen
Ovarium en Buizen van Ovarium en Buizen van MüllerMüller
• OvariumOvarium
• EileidersEileiders
• Baarmoeder (corpus + cervix)Baarmoeder (corpus + cervix)
• Bovenste 2/3 deel vaginaBovenste 2/3 deel vagina
De eicellen in de De eicellen in de ovaria ovaria
• Maximaal: eind tweede trimester Maximaal: eind tweede trimester van de zwangerschap: ongeveer 6 van de zwangerschap: ongeveer 6 miljoen! Geen oergeslachtscellen, miljoen! Geen oergeslachtscellen, dus geen deling meerdus geen deling meer
• Geboorte: 1 á 2 miljoenGeboorte: 1 á 2 miljoen• Menarche: ongeveer 600.000Menarche: ongeveer 600.000• Menopauze: enkele honderden, te Menopauze: enkele honderden, te
weinig voor een cyclus weinig voor een cyclus
Eicelvoorraad en Eicelvoorraad en LeeftijdLeeftijd
(Faddy et al, Hum Reprod 1992; (Faddy et al, Hum Reprod 1992; 1342-46)1342-46)
Kans op syndroom van DownKans op syndroom van Down
en maternale leeftijd en maternale leeftijd
0,0936 0,0965 0,1017 0,1112 0,12840,1597
0,21690,3215
0,5102
0,855
1,4925
2,6316
4,7619
0,01
0,1
1
10
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Maternale leeftijd
% ri
sico
Mannelijke Mannelijke geslachtsorganengeslachtsorganen
Testis en Gangen van WolffTestis en Gangen van Wolff
•TestisTestis
•EpididymisEpididymis
•Vas deferensVas deferens
•ZaadblazenZaadblazen
Embryologie van het Embryologie van het Endocriene SysteemEndocriene Systeem
• HypothalamusHypothalamus
• Hypophyse: Hypophyse:
zakje van Rathkezakje van Rathke
• Portaal vaatstelselPortaal vaatstelsel
• Al volledig ontwikkeldAl volledig ontwikkeld
PuberteitPuberteit
• Van kind naar volwasseneVan kind naar volwassene
• Rijping endocriene systeemRijping endocriene systeem
• Afnemen gevoeligheid voor E2 Afnemen gevoeligheid voor E2 van de hypothalamusvan de hypothalamus
• Het op gang komen van de Het op gang komen van de menstruele cyclusmenstruele cyclus
• Vruchtbaarheid Vruchtbaarheid
Gebeurtenissen in de Gebeurtenissen in de PuberteitPuberteit
•GroeispurtGroeispurt
•SchaambeharingSchaambeharing
•BorstontwikkelingBorstontwikkeling
•OkselbeharingOkselbeharing
•MenarcheMenarche
Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en SchaambeharingSchaambeharing
•Indeling volgens TannerIndeling volgens Tanner•Vijf, zes stadia Vijf, zes stadia •Stadium zegt iets over Stadium zegt iets over fase van de ontwikkelingfase van de ontwikkeling
•Met andere woorden: de Met andere woorden: de hormonale statushormonale status
Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)
Borstontwikkeling en Borstontwikkeling en Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)
MammaontwikkelinMammaontwikkelingg
Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling
•Pubertas praecox: pseudo of veraPubertas praecox: pseudo of vera
•Pubertas tardaPubertas tarda
Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling
•Pubertas praecox Pubertas praecox
Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten
af’af’
* 21-hydroxylase deficiëntie * 21-hydroxylase deficiëntie
Stoornissen in de Stoornissen in de puberteitsontwikkeling puberteitsontwikkeling
•Pubertas praecox Pubertas praecox
Vera: ‘vruchtbaarheid’Vera: ‘vruchtbaarheid’
•Na gebeurtenissen met CZS:Na gebeurtenissen met CZS:
ontstekingen, trauma’sontstekingen, trauma’s
Puberteitsontwikkeling:Puberteitsontwikkeling:SamenvattingSamenvatting
• Van kind naar volwassene, Van kind naar volwassene, zowel lichamelijk als geestelijkzowel lichamelijk als geestelijk
• Het endocriene systeem rijptHet endocriene systeem rijpt• Dit uit zich in het afnemen van Dit uit zich in het afnemen van
de gevoeligheid voor E2 van de de gevoeligheid voor E2 van de hypothalamushypothalamus
• Resultaat: menstruele cyclusResultaat: menstruele cyclus• Vruchtbaarheid Vruchtbaarheid
Wat is Wat is menstruatie?menstruatie?
Het afstoten van het Het afstoten van het
endometrium uit de baarmoeder endometrium uit de baarmoeder
ongeveer twee weken na een ongeveer twee weken na een
ovulatie, indien er geen ovulatie, indien er geen
zwangerschap is ontstaanzwangerschap is ontstaan
Menstruatie volgens Menstruatie volgens PythagorasPythagoras
De bloedige tranen van de De bloedige tranen van de
baarmoeder vanwege de niet baarmoeder vanwege de niet
ontvangen zwangerschapontvangen zwangerschap
Menstruatie in de Menstruatie in de dierenwerelddierenwereld
•De mens is vrij uniekDe mens is vrij uniek
•Het komt eigenlijk niet voorHet komt eigenlijk niet voor
•Bij bavianen in gevangenschapBij bavianen in gevangenschap
De menstruele De menstruele cycluscyclus
•Een welvaartsverschijnsel !Een welvaartsverschijnsel !
•Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap
•Hoe was het oorspronkelijk ?Hoe was het oorspronkelijk ?
•Wat nu ?Wat nu ?
De menstruele De menstruele cycluscyclus
•Bij natuurvolken: Bij natuurvolken:
zwanger of borstvoedingzwanger of borstvoeding
•Prolactine: kangoeroeProlactine: kangoeroe
•‘‘Birth spacing’Birth spacing’
RegelmechanismenRegelmechanismen
•Het lichaam streeft naar een Het lichaam streeft naar een
evenwicht: homeostaseevenwicht: homeostase
•Principe van negatieve feedback Principe van negatieve feedback
De menstruele cyclusDe menstruele cyclus
• Welke organen zijn erbij Welke organen zijn erbij
betrokken ?betrokken ?
• Welke hormonen spelen een rol ?Welke hormonen spelen een rol ?
• TerugkoppelingTerugkoppeling
• Ovulatie van één eicelOvulatie van één eicel
Indeling regulatieIndeling regulatie
• Centraal orgaan: HypothalamusCentraal orgaan: Hypothalamus
• Uitvoerend orgaan: HypofyseUitvoerend orgaan: Hypofyse
• Doelorgaan: OvariumDoelorgaan: Ovarium
• Eindorganen: Uterus Eindorganen: Uterus
Regulatie menstruele Regulatie menstruele cycluscyclus
Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus
De menstruele cyclus:De menstruele cyclus:conclusiesconclusies
• Subtiel regelmechanismeSubtiel regelmechanisme
• Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap
• Menstruatie normaal verschijnsel ?Menstruatie normaal verschijnsel ?
• Stoornissen in de menstruele cyclusStoornissen in de menstruele cyclus
Indeling niveau Indeling niveau organenorganen
• Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen
• Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen
• Ovariële pathologieOvariële pathologie
• Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen
• Afwijkingen aan de vaginaAfwijkingen aan de vagina
Indeling niveau Indeling niveau organenorganen
•Centraal: Centraal:
hypothalamus en hypophyse hypothalamus en hypophyse
•Perifeer:Perifeer:
ovarium, uterus en vaginaovarium, uterus en vagina
Indeling naar Indeling naar optredenoptreden
•Primair Primair
•SecundairSecundair
PrimairPrimair
Nog nooit een Nog nooit een
cyclus gehadcyclus gehad
SecundairSecundair
Wel een cyclusWel een cyclus
gehad in het verledengehad in het verleden
Nadere Nadere indelingindeling
• AmenorrhoeAmenorrhoe
• OligomenorrhoeOligomenorrhoe
• PolymenorrhoePolymenorrhoe
• MenorrhagieMenorrhagie
• HypomenorrhoeHypomenorrhoe
• MetrorrhagieMetrorrhagie
• Intermenstrueel bloedverliesIntermenstrueel bloedverlies
AmenorrhoeAmenorrhoe
•Primair / SecundairPrimair / Secundair
•Van belang voor oorzaakVan belang voor oorzaak
•Therapie (?)Therapie (?)
•Specifieke syndromenSpecifieke syndromen
Primaire Primaire amenorrhoeamenorrhoe
•ChromosomaalChromosomaal
•HypothalaamHypothalaam
•OvarieelOvarieel
•UterienUterien
•VaginaalVaginaal
Syndroom van Syndroom van TurnerTurner
•Chromosomen: 45, X0Chromosomen: 45, X0
•Dus vrouw: maar…….Dus vrouw: maar…….
•Geen ovaria, infertielGeen ovaria, infertiel
•Andere afwijkingenAndere afwijkingen
Syndroom van Syndroom van KallmannKallmann
•GnRH deficiëntie + anosmieGnRH deficiëntie + anosmie
•Stoornis in bulbus olfactoriusStoornis in bulbus olfactorius
•Geen aansturing hypophyseGeen aansturing hypophyse
•Behandeling: GnRH pompBehandeling: GnRH pomp
Testiculaire Testiculaire feminisatiefeminisatie
• Chromosomen: 46, XYChromosomen: 46, XY
• Gonade: testisGonade: testis
• Phenotype: vrouwPhenotype: vrouw
• Oorzaak: testosteron werkt nietOorzaak: testosteron werkt niet
• ‘‘Hairless women’Hairless women’
Syndroom van Mayer – Syndroom van Mayer – Rokitansky - KüsterRokitansky - Küster
• Chromosomen: 46, XXChromosomen: 46, XX• Gonade: ovariumGonade: ovarium• Phenotype: vrouw Phenotype: vrouw • Complete fusiestoornis van de Complete fusiestoornis van de
buizen van Müller buizen van Müller • Gevolgen: geen baarmoeder en Gevolgen: geen baarmoeder en
daardoor geen bovenste 2/3 deel daardoor geen bovenste 2/3 deel van de vaginavan de vagina
Normale uterus Normale uterus ontwikkelingontwikkeling
10-16e wk
Indeling uterus Indeling uterus anomalieën anomalieën
S. van Mayer-Rokitanski-KusterS. van Mayer-Rokitanski-Kuster::
aplasie vagina / uterus 1:5000aplasie vagina / uterus 1:5000
Uterus anomalieënUterus anomalieën
Secundaire Secundaire amenorrhoeamenorrhoe
•HypothalaamHypothalaam
•HypophysairHypophysair
•OvarieelOvarieel
•UterienUterien
Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:
hypothalame oorzakenhypothalame oorzaken•Anorexia nervosaAnorexia nervosa
•Sterke gewichtstoenameSterke gewichtstoename
•‘‘Atleten’amenorrhoe Atleten’amenorrhoe
•StressamenorrhoeStressamenorrhoe
Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:
hypophysaire oorzakenhypophysaire oorzaken•Microadenoom hypophyse: Microadenoom hypophyse:
hyperprolactinaemiehyperprolactinaemie
•HypophysesteellaesiesHypophysesteellaesies
•Syndroom van Sheehan Syndroom van Sheehan
Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:
ovariële oorzakenovariële oorzaken•IOF IOF
•Menopauze praecoxMenopauze praecox
•Ovariumtumoren: Ovariumtumoren:
hormoonproducerendhormoonproducerend
•PCOSPCOS
Secundaire Secundaire amenorrhoe:amenorrhoe:
uteriene oorzakenuteriene oorzaken•Tuberculeuze endometritisTuberculeuze endometritis
•Endometritis:Endometritis:
post partum, post curettage:post partum, post curettage:
Syndroom van Ashermann Syndroom van Ashermann
SamenvattingSamenvattingCyclusstoornissenCyclusstoornissen
•Hormonale en organische Hormonale en organische
stoornissenstoornissen
•Denken aan de diverse Denken aan de diverse
niveaus voor oplossing niveaus voor oplossing
probleemprobleem
Anovulatie als Anovulatie als cyclusstoorniscyclusstoornis
Therapie:Therapie:OVULATIE-INDUCTIEOVULATIE-INDUCTIE
Wat is ovulatie-Wat is ovulatie-inductieinductie
•Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:•Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie•Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens
•Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:•Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus•Meerdere follikelsMeerdere follikels
WHO indeling WHO indeling anovulatieanovulatie
• Groep 1:Groep 1:• hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie: hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:
FSH FSH , E2 , E2 • Groep 2:Groep 2:• Normogonadotrope normo-oestrogene Normogonadotrope normo-oestrogene
anovulatie: anovulatie: FSH =, E2 =FSH =, E2 =
• Groep 3: Groep 3: • hypergonadotrope hypo-oestrogene hypergonadotrope hypo-oestrogene
anovulatie: anovulatie: FSH FSH , E2, E2
• Groep 4:Groep 4:HyperprolactinaemieHyperprolactinaemie
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
• ClomifeencitraatClomifeencitraat
• Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
• GnRH pompGnRH pomp
• Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG
• Dopamine agonistenDopamine agonisten
ClomifeencitraatClomifeencitraat
• Heel oud middelHeel oud middel
• Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen
• Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren
• Hypothalamus / hypophyse ‘meten’ te Hypothalamus / hypophyse ‘meten’ te weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtweinig Oestradiol: FSH spiegel stijgt
• OVULATIEOVULATIE
• Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9
• Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG
GnRH pompGnRH pomp
• GnRH wordt pulsatiel afgegeven: GnRH wordt pulsatiel afgegeven:
daarom een pompdaarom een pomp
• Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan
• Elegant maar belastendElegant maar belastend
• Weinig controles nodigWeinig controles nodig
• Goede resultaten Goede resultaten
Gonadotrophinen: FSH / Gonadotrophinen: FSH / LHLH
• Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties
• Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle
• CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen
• hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp
• hCG heeft dezelfde biologische hCG heeft dezelfde biologische
activiteit als LHactiviteit als LH
Dopamine Dopamine agonistenagonisten
• Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie
• Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe
• Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse
• Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom
• Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist
• Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties
PCOS: de diagnosePCOS: de diagnose
• Oligomenorrhoe vanaf menarcheOligomenorrhoe vanaf menarche
• Verhoogd serum LHVerhoogd serum LH
• Polycysteuze ovaria (echoscopie)Polycysteuze ovaria (echoscopie)
• AdipositasAdipositas
• Hirsutisme (hyperandrogenisme)Hirsutisme (hyperandrogenisme)
• InsulineresistentieInsulineresistentie
• Infertiliteit door anovulatieInfertiliteit door anovulatie
PCOS: de oorzakenPCOS: de oorzaken
• Onbekend !, 4% van alle vrouwenOnbekend !, 4% van alle vrouwen
• ErfelijkErfelijk
• EnzymdeficiëntiesEnzymdeficiënties
• Te veel eicellenTe veel eicellen
PCOS: de gevolgenPCOS: de gevolgen
• Vaak infertiliteitVaak infertiliteit
• Adipositas, hirsutismeAdipositas, hirsutisme
• Diabetes mellitus type IIDiabetes mellitus type II
• Verhoogde kans op Verhoogde kans op endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom
• Lange termijn: verhoogde kans Lange termijn: verhoogde kans op hart en vaatziekten op hart en vaatziekten
PCOS: de PCOS: de behandelingbehandeling
•Geen kinderwens:Geen kinderwens:
OAC (Diane)OAC (Diane)
•Wel kinderwens:Wel kinderwens:
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel
Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel
Polycysteus Polycysteus ovariumovarium
PCOS: SamenvattingPCOS: Samenvatting
•Meest voorkomende oorzaak Meest voorkomende oorzaak
van cyclusstoornissenvan cyclusstoornissen
•InfertiliteitInfertiliteit
•Lange termijn effectenLange termijn effecten
HirsutismeHirsutisme
• Beharingspatroon bij de vrouw in Beharingspatroon bij de vrouw in
mannelijke richtingmannelijke richting
• Gestoorde interactie tussen Gestoorde interactie tussen
androgenen en hun receptorenandrogenen en hun receptoren
• Balans spiegels en gevoeligheid Balans spiegels en gevoeligheid
Over HAAR Over HAAR gesprokengesproken
•Sexuele haar:Sexuele haar:Schaam- en okselbeharingSchaam- en okselbeharing
•Bij de man: baard, maar Bij de man: baard, maar ook: kaal worden !!ook: kaal worden !!
•Ander soort haarAnder soort haar•Deels rasgebondenDeels rasgebonden
Hirsutisme: Hirsutisme: anamneseanamnese
• Wanneer begonnen ?Wanneer begonnen ?
• Medicijngebruik ?Medicijngebruik ?
• Cyclusstoornissen: ovarium/bijnierCyclusstoornissen: ovarium/bijnier
Hirsutisme: Hirsutisme: lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek
• Ferriman Galway scoreFerriman Galway score
• KaalheidKaalheid
• StemverlagingStemverlaging
• Hypoplasie van de mammaeHypoplasie van de mammae
• ClitorisvergrotingClitorisvergroting
Hirsutisme: Hirsutisme: laboratorium laboratorium onderzoekonderzoek
• Androgenen: androsteendion, Androgenen: androsteendion,
testosteron, dehydro-epiandrosterontestosteron, dehydro-epiandrosteron
• Nier- en/of leverfunctiestoornissenNier- en/of leverfunctiestoornissen
• Bijnier of ovarium ?Bijnier of ovarium ?
• Tumoren ?Tumoren ?
Hirsutisme: Hirsutisme: behandelingbehandeling
• Causaal: oorzaak bestrijden Causaal: oorzaak bestrijden
(enzymdeficienties, tumor)(enzymdeficienties, tumor)
• Symptomatisch: bijv. OAC bij PCOSymptomatisch: bijv. OAC bij PCO
• Belangrijke taak voor Belangrijke taak voor
schoonheidsspecialiste en huidtherapeuteschoonheidsspecialiste en huidtherapeute
Hirsutisme: Hirsutisme: samenvattingsamenvatting
• Hirsutisme vaak idiopathischHirsutisme vaak idiopathisch
• Verhoogde gevoeligheid receptorenVerhoogde gevoeligheid receptoren
• Vaak symptomatische, soms causale Vaak symptomatische, soms causale
therapietherapie
IUIIUI
IIntra ntra UUteriene teriene IInseminatienseminatie
HetHet in de baarmoeder in de baarmoeder
brengen van voorbewerkte brengen van voorbewerkte
zaadcellen van de partnerzaadcellen van de partner
Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI
• Verminderde kwaliteit van het Verminderde kwaliteit van het
zaad: mannelijke factorzaad: mannelijke factor
• Onbegrepen onvruchtbaarheidOnbegrepen onvruchtbaarheid
• Ondoordringbaar Ondoordringbaar
baarmoederhalsslijm: cervixfactorbaarmoederhalsslijm: cervixfactor
• Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II
Waarom ‘werkt’ IUI ?Waarom ‘werkt’ IUI ?
• Ontmoetingskans van zaadcellen en Ontmoetingskans van zaadcellen en
eicel(len) wordt geoptimaliseerdeicel(len) wordt geoptimaliseerd
• Optimale moment van inseminatie: Optimale moment van inseminatie:
dicht tegen de eisprong(en) aandicht tegen de eisprong(en) aan
• De beste zaadcellen worden uit het De beste zaadcellen worden uit het
zaadmonster geïsoleerd via bewerking zaadmonster geïsoleerd via bewerking
IUI: twee IUI: twee methodenmethoden
• SSpontane cycluspontane cyclus
• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus
IUI in de spontane IUI in de spontane cyclus:cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 10
echoscopie
IUImenstruatie
12 à 14 dg
testCD 2 à 3
echoscopie
LH-testen
LH-test +
Behandelingsmaand
IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:timing met hCGtiming met hCG
• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus
• Zonodig vervolg follikelgroei middels Zonodig vervolg follikelgroei middels
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 IE 10.000 IE
(hCG) injectie bij grootste follikel van (hCG) injectie bij grootste follikel van
18 mm te bepalen18 mm te bepalen
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl
injectie injectie
IUI in de spontane IUI in de spontane cyclus:cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 10
echoscopie
IUImenstruatie
12 à 14 dg
testCD 2 à 3
echoscopie
Follikel ±18 mm:
Pregnyl injectie
Behandelingsmaand
IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cycluscyclus
• Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH
• Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
• Afsluitende injectie met PregnylAfsluitende injectie met Pregnyl 10.000 10.000
IE (hCG) bij grootste follikel van ±18 mmIE (hCG) bij grootste follikel van ±18 mm
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl 10.000 IE10.000 IE
• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of
in totaal 5 groter dan 14 mm !!in totaal 5 groter dan 14 mm !!
IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cyclus:cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 8
echoscopieën vanaf
IUI
menstruatie
12 à 14 dg
testCD 2 à 3
echoscopie
stimulatie met FSH
Behandelingsmaand
Grootste follikel ±18 mm:Pregnyl injectie
IUI-behandeling:IUI-behandeling:spontaan versus spontaan versus
gestimuleerdgestimuleerd
• Iets hoger zwangerschapspercentageIets hoger zwangerschapspercentage
• Maar….ook meerlingenMaar….ook meerlingen
• BelastenderBelastender
• Meer kans op complicatiesMeer kans op complicaties
• Daardoor geen primaire keuze Daardoor geen primaire keuze
De IVFDe IVF--bbehandelingehandeling
• De start van de behandelingDe start van de behandeling
• De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken)
• Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)
• De laboratorium faseDe laboratorium fase
• De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s
• De fase na de plaatsingDe fase na de plaatsing
• De zwangerschapstestDe zwangerschapstest
Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF IVF--behandelingbehandeling
• (De Pil: OAC)(De Pil: OAC)
• GnRH-analoog: agonist of GnRH-analoog: agonist of
antagonistantagonist
• FSHFSH
• hCGhCG
• ProgesteronProgesteron
Werking GnRH-Werking GnRH-analooganaloog
• Diverse schema’s afhankelijk van:Diverse schema’s afhankelijk van:– AgonistAgonist
•Kort protocolKort protocol
•Lang protocolLang protocol
– AntagonistAntagonist
• Onderdrukking van de natuurlijke Onderdrukking van de natuurlijke LH-piek die de eisprong in gang LH-piek die de eisprong in gang zetzet
De naald, naaldgeleider De naald, naaldgeleider en transducer en transducer
Follikel: schematisch
‘‘Punctie’ van de Punctie’ van de follikelsfollikels
FollikelvloeistofFollikelvloeistof
Het zoeken van Het zoeken van eicelleneicellen
Een eicel of oöcytEen eicel of oöcyt
Het bewerken van het Het bewerken van het zaadzaad
Zaadcellen na Zaadcellen na bewerkingbewerking
De De kweekschaaltjeskweekschaaltjes
Eicellen en Eicellen en zaadcellenzaadcellen
ICSIICSIIIntrantraCCytoplasmatische ytoplasmatische SSperma perma
IInjectienjectieToepassing bij:Toepassing bij:• Te slecht Te slecht zaad zaad voor standaard IVFvoor standaard IVF• GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVF bij standaard IVF• Hoog percentage antistoffen gericht Hoog percentage antistoffen gericht
tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw
• Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF• Geen hogere kans op aangeboren Geen hogere kans op aangeboren
afwijkingenafwijkingen
ICSI-microscoopICSI-microscoop
ICSIICSI--procedureprocedure
Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling
Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling
Het gewenste Het gewenste resultaatresultaat
Gevolgen van ARTGevolgen van ART
• Voor de vrouwVoor de vrouw
• Voor het kindVoor het kind
• Korte termijn Korte termijn
• Lange termijnLange termijn
Twee zaken eruit Twee zaken eruit lichtenlichten
•Korte termijn:OHSSKorte termijn:OHSS
•Lange termijn: Kanker Lange termijn: Kanker
??
OHSSOHSSOOvarieel varieel HHyperyperSStimulatie timulatie
SSyndroomyndroom
• IatrogeenIatrogeen
• Preventie:Preventie:– primairprimair
– secundairsecundair
– tertiair tertiair
• PathofysiologiePathofysiologie
• BehandelingBehandeling
OHSS:OHSS:’iatrogene ziekte’’iatrogene ziekte’
• Het komt spontaan niet voorHet komt spontaan niet voor
• Na hyperstimulatie: Na hyperstimulatie:
*CC*CC
*FSH*FSH
• Potentieel levensbedreigendPotentieel levensbedreigend
• Diverse doden in NederlandDiverse doden in Nederland
OHSS:OHSS:Klinische Klinische
symptomensymptomen• Opgezette buikOpgezette buik
• BuikpijnBuikpijn
• GewichtstoenameGewichtstoename
• MisselijkheidMisselijkheid
• Urineproductie verminderdUrineproductie verminderd
• DorstDorst
OHSS:OHSS:pathofysiologiepathofysiologie
• Verhoogde permeabiliteit van de Verhoogde permeabiliteit van de
mesotheliale oppervlakkenmesotheliale oppervlakken
• Uitgebreide (ovariële) angiogenese Uitgebreide (ovariële) angiogenese
onder invloed van angiotensine II onder invloed van angiotensine II
• Hierdoor vloeistof shift naar Hierdoor vloeistof shift naar
extravasculaire ruimteextravasculaire ruimte
OHSS:OHSS:pathofysiologiepathofysiologie
hCG Ovarieel prorenine
Renine
Angiotensine IANGIOTENSINE II
Steroidgenese
Angiogenese
Hyperpermeabiliteit
Prostaglandinen en cytokines
OHSS:OHSS:BehandelingBehandeling
• SymptomatischSymptomatisch
• Causaal: ACE remmers, maar……Causaal: ACE remmers, maar……
• Infuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, Infuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, eventueel albumineeventueel albumine
• BedrustBedrust
• Trombose profylaxeTrombose profylaxe
• (Acetylcysteïne)(Acetylcysteïne)
• ‘‘Pappen en nat houden’Pappen en nat houden’
IVF, hormonen en IVF, hormonen en kans op kankerkans op kanker
Wel IVFWel IVF Geen IVFGeen IVF
Ca.Ca. Duur: Duur: jarenjaren
AanwAanw..
VerwVerw..
SIRSIR Duur: Duur: jarenjaren
AanwAanw..
VerwVerw..
SIRSIR
BorstBorst 184.672184.672 8787 95,495,4 0,910,91 105.01105.0199
5656 59,259,2 0,950,95
EierstoEierstokk
134.240134.240 77 88 0,880,88 96.79496.794 66 5,25,2 1,161,16
UterusUterus 134.240134.240 55 4,64,6 1,091,09 96.79496.794 77 2,82,8 2,472,47
Venn et al, Lancet 1999; 354: 1586-90
ConclusiesConclusies
•ART is toegepaste endocrinologie!ART is toegepaste endocrinologie!
•Manipulatie van de menstruele Manipulatie van de menstruele cycluscyclus
•Lichamelijke en psychische aspectenLichamelijke en psychische aspecten
•Behandelingen belastendBehandelingen belastend
•Complicaties: OHSS Complicaties: OHSS
•Zeer dankbaar werk Zeer dankbaar werk