ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Dr. Humberto Poma Torres

Hospital Guillermo Almenara

2010

Derrame pleuralEl derrame pleural es la presencia de líquido entre la

pleura parietal y visceral

La cantidad fisiológica de líquido que existe entre la pleura parietal y la visceral es de 7-14 ml

Se produce un incremento de esta cantidad de líquido si existe:

•Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura ( ICC)

•Disminución de la presión oncótica en la microvasculatura (hipoalbuminemia)

•Aumento de la permeabilidad (inflamación) de la microvasculatura (neumonia)

•Insuficiente drenaje linfático del espacio pleural (canceres)

•Desplazamiento de líquido del abdomen al espacio pleural (cirrosis)

Signos y síntomas del derrame pleural

• Tos seca

• Dolor torácico en un costado

Son bastante inespecíficos y pueden ser producidos por:

• Neumonías

• Tromboembolismo pulmonar

• Pleuritis seca

Exploración clínica característica del derrame pleural:

• Abolición del murmullo vesicular

• Disminución de las transmisiones vocales

• Matidez a la percusión.

• La radiografía de tórax detecta derrames pleurales si son mayores de 500 cc

• La ecografía torácica tiene una mayor sensibilidad, visualizando el 100% de los derrames mayores de 100 cc

Detección del derrame pleural

Derrame pleural

Borramiento u obliteración del angulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 ml)

Curva de DAMOISSEAU

Ultrasonografía de la cara lateral del hemitórax izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con áreas ecogénicas y múltiples tabiques en su interior (cabezas de flecha).

Parámetros que definen un exudadoCriterios de Light

Proteínas del líquido/proteínas del suero > 0.5

LDH del líquido/LDH sérica >0.6

LDH del líquido pleural > 2/3 del valor normal enel suero

Colesterol en líquido pleural > 40 mg/dl ocolesterol en líquido pleural/colesterol suero

Un LP se considera exudativo si se cumple al menos uno.Atención: trasudados de larga evolución o presentes en enfermos que hanrecibido tratamiento diurético pueden transformarse en exudados.

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

I. Aspectomacroscópico

Sanguinolento - Trauma- Neoplasia- Embolia pulmonar

Blanquesino - Quiloso- Colesterol- Empiema

MarrónNegroAmarillo verdosoCon partículas de alimento

- Absceso hepático amebiano- Aspergillus- Artritis reumatoide- Rotura esofágica

II.- pH < 7.30 - Rotura esofágica- Empiema- Tuberculosis- Neoplasias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide- Acidosis sistémica

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

III.- Glucosa < 60 - Bacteriano- Neoplásico- Tuberculosis- Artritis reumatoide- Paragonimiasis- Hemotórax

IV.- Número decélulas

< 1.000 - Trasudado

<5.000 - Neoplasias- Tuberculosis- Exudados crónicos

> 10.000 - Paraneumónico- Infarto pulmonar- Pancreatitis- Síndrome de Dressler

>50.000 - Empiema

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

V.- Tipo decélulas

Linfocitos - Tuberculosis- Neoplasia- Linfoma- Hongos- Síndrome de Dressler- Sarcoidosis- Artritis reumatoide

Eosinófilos > 10% - Inespecífico- Neumotórax, hemotórax- Asbestosis benigna- Fármacos- Parásitos, hongos

Basófilos > 10% - Leucemia

VI.- Amilasa Elevada - Pancreatitis- Quiste pancreático- Rotura esofágica

Piel

Músculo

Pleura parietal

Espacio pleural con líquido

Pulmón

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

• Es la causa más común de exudado, especialmente en gente joven.

• El estudio celular muestra un porcentaje de linfocitos mayor al 50% ( en casos muy incipientes puede haber neutrófilos).

• La glucosa puede ser menor de 60 mg/dl.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

• ADA(adenosindeaminasa) > 45U/L. Sensibilidad 85%, especificidad 90%. Tiene falsos positivos (empiema y artritis reumatoide).• La reacción de cadena polimerasa (PCR) en busca de ADN de M. tuberculosis (poco específica, por lo que su uso rutinario no es recomendable aún)

• Bk directo en liquido pleural: Bajo rendimiento

•Cultivo de liquido pleural, positivo solo en el 15-25% de los casos

•Cultivo de Biopsia con histología tiene un rendimiento 80%

NEUMOTORAX

Es la presencia de gas (aire) dentro de la cavidad pleural.

Se clasifica en:

1.- Espontáneo (Primarios y Secundarios)

2.- Traumático ( Yatrógenico y no Yatrógenico)

Mecanismo

Microfotografía. Pequeña Bulla subpleural

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO

Primario

• Ser presenta espontáneamente en un paciente que no tiene enfermedad pulmonar previa

• Se produce por ruptura de pequeñas vesículas subpleurales,localizadas, generalmente, en los ápices.

• Se atribuye a probables alteraciones del tejido colágeno.

• Las bulas son probablemente el resultado de la disección gaseosa a partir de la ruptura de un alveolo distendido.

• Es cinco veces más frecuente en hombre que en mujeres y se presenta más en la tercera década de la vida

• Es común en miembros de una misma familia.

Neumotórax espontáneo

Neumotórax. Línea pleural (flechas) delimitando el pulmón derecho colapsado

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO

Secundario

• Se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, comúnmente EPOC (enfisema), tuberculosis y enfermedad intersticial (granuloma eosinófilo, sarcoidosis).

• Es más frecuente que el primario, es más corriente después de los 40 años.

• Tiene peor pronostico

• La alteración de la función pulmonar ocasionada por el neumotórax se suma a la ocasionada por la patología pulmonar previa.

• La recurrencia es común.

HIDRONEUMOTORAX

NEUMOTORAX YATROGÉNICO

• Es una complicación de procedimientos o intervenciones a nivel del cuello, tórax y abdomen superior como biopsias supraclaviculares, traqueostomía, toracocentesis, cateterismo de la vena subclavia, biopsias transbronquiales e infiltraciones anestésicas en los nervios intercostales.

• También se presenta secundario a ventilación mecánica con presión positiva, especialmente cuando se utiliza PEEP.

NEUMOTÓRAX NO YATRÓGENICO

• Se produce por lesiones penetrantes como heridas por arma cortopunzante y de fuego o por traumatismos cerrados.

• La acumulación de aire en la cavidad pleural puede producirse por escape a través de rupturas del parénquima pulmonar o de los bronquios, o por entrada desde la atmósfera a través de una herida comunicante con el espacio pleural.

Neumotórax

Manifestaciones clínicas

• Dependen del grado de colapso pulmonar y de la reserva respiratoria del paciente

• Los pacientes con pulmones sanos pueden tolerar el colapso completo de un pulmón, en cambio cuando los pulmones están enfermos se presentan cuadros severos de dificultad respiratoria con un neumotórax pequeño.

• El dolor es el síntoma más común y si el neumotórax es pequeño, puede ser el único.

• El 80% presenta DOLOR PLEURITICO, más frecuentemente localizado en la región lateral del tórax e irradiado al hombro.

• La disnea es más común en el neumotórax secundario y puede acompañarse de cianosis.

NeumotóraxManifestaciones clínicas

• Tos seca, ocasionalmente,

• Si el neumotórax es muy pequeño el examen físico no aporta mayores datos.

• Cuando la extensión del colapso pulmonar es mayor de una tercera parte , los hallazgos físicos incluyen hiperresonancia y disminución o abolición de la transmisión de las vibraciones vocales y de los ruidos respiratorios en el hemotórax afectado.

NEUMOTORAX

TRATAMIENTO

• Depende del tamaño del neumotórax, de la gravedad de los síntomas y de la presencia de enfermedad subyacente.

• Un neumotórax pequeño < 15% en un paciente con pulmones sanos, puede no requerir tratamiento. Solo se observan, en 2 semanas se reabsorben.

• Si el neumotórax es > 15% o de cualquier tamaño con enfermedad pulmonar subyacente (secundario) requiere DRENAJE con tubo de tórax conectado a trampa de agua.

Tratamiento: neumotórax

NEUMOTORAX

TRATAMIENTO

• El tubo se coloca a nivel del quinto espacio intercostal con línea axilar anterior

• En las primeras horas después de colocado, debe obtenerse una reexpansión satisfactoria pulmonar.

• Cuando ésta no ocurre puede explicarse por escape de aire a través de una fístula broncopleural.

• Se debe instalar una succión a presión negativa ( 30 cmH2O)

•Tratamiento quirúrgico

Hidroneumotorax: Nivel hidroaéreo (fecha) y parénquima pulmonar colapsado (cabeza de flecha) en hemitorax izquierdo

EMPIEMA

Es la infección (presencia de bacterias) o la existencia de pus en la cavidad pleural.

Puede existir un líquido opalescente, no purulento, pero positivo para gérmenes o un material francamente purulento.

ETIOLOGIA:

Es secundaria a procesos sépticos que se originan en las estructuras vecinas.

EMPIEMAETIOLOGIA:

• El empiema secundario a neumonía generalmente se asocia a factores como la desnutrición, el alcoholismo, la diabetes y el EPOC.

• Los gérmenes implicados son: Streptococcus pneumoniae, el Stafilococcus aureus, la Klebsiella pneumoniae, los Streptococcus alfa y beta hemolítico y el Haemophylus influenzae.

• Los anaerobios: en la actualidad son los mas frecuentes

EMPIEMA

PRESENTACION CLINICA

• Fiebre, taquicardia, taquipnea, disnea , tos y dolor pleurítico

• Tienen aspecto séptico

• La exploración física revela disminución de los movimientos de la caja torácica en el lado afectado, matidez a la percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios.

EMPIEMA PLEURAL

DIAGNOSTICO

• La Rx del tórax PA y lateral orientan al diagnostico.

• Puede presentarse como derrame pleural libre, con múltiples niveles hidroaereos en caso de tabicamiento o con apariencia de masa en los empiemas enquistados.

• La tomografía computarizada y el ultrasonido sirven para diferenciar empiemas enquistados de masas sólidas tumorales, y localizan la colección para facilitar su drenaje.

• El diagnostico se fundamenta en la toracocentesis.

• Si el material obtenido es pus, confirma el diagnostico y requiere solamente estudios bacteriológicos para aerobios y anaerobios, incluidas las micobacterias.

EMPIEMA PLEURAL

Absceso tuberculoso (lesión extrapleural). Linea pleural (flechas negras) y masa de partes blandas (flecha blanca)

EMPIEMA

TRATAMIENTO

Antibióticos:

Debe hacerse sobre la base de identificación del germen con cultivo y antibiograma.

Inicialmente , mientras se tienen los resultados, se pueden empezar la terapia orientada por el frotis y la coloración Gram según las siguientes consideraciones:

EMPIEMA

TRATAMIENTOa.- Si es secundaria a una neumonía adquirida en la comunidad, el germen más común es el neumococo.

b.- En los niños existe una alta frecuencia de infección por Stafilococcus aureus y Haemophilus influenzae.

c.- Los anaerobios están presentes como gérmenes únicos en una tercera parte de los empiemas y como gérmenes asociados en un 75%.

d.- Si es secundario a una neumonía nosocomial, los gérmenes más comunes son las bacterias Gram negativas.

EMPIEMA

TRATAMIENTO

• El manejo inicial podría ser cefalosporina de primera generación o penicilina cristalina.

• Para los casos sospechosos de bacterias Gram negativas, un aminoglicosido o un monobactámico (aztreonan)

• Si se sospecha estafilococo: oxacilina, vancomicina o linezolid

• Si se sospecha de anaerobios, penicilina o clindamicina.

• Ante un severo compromiso séptico, cefalosporina de tercera o cuarta generación o un carbapenemo.

EMPIEMA

TRATAMIENTO

• El drenaje se practica generalmente con toracostomía y drenaje cerrado (tubo de tórax)

• En empiemas multiloculados utilizamos toracostomia abierta.

• El tubo de drenaje lo retiramos cuando ha cedido completamente el estado séptico del paciente y se ha obtenido una reexpansión pulmonar satisfactoria sin colecciones de líquidos o aire y ha transcurrido por lo menos 72 horas sin drenaje.

• No se aconseja retirar el tubo antes de los 10 días.

PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA

PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA

MESOTELIOMA

Neoplasia maligna de la pleura

Muy raro

Factores de riesgo:

Exposición al ASBESTO: construcción naval, navegación, reparación de frenos, industrias de la construcción y del aislamiento

Cuadro clínico:

Disnea , dolor toráxico por derrame pleural

Mesotelioma: Engrosamiento pleural lobulado (flechas) con perdida de volumen del hemitórax derecho

CASO CLINICO

Hombre de 31 años , natural y procedente de Huancayo. T.E.: 12 días. Dolor tipo hincada en hemitorax derecho y disnea leve.

Radiografía de tórax: Drrame pleural derecho Rp Ampicilina + sulbactam , pero 6 días después del tratamiento permanece igual y viene a Lima.

EXAMEN CLINICO: Aparato respiratorio: matidez en 1/3 inferior del Hemitorax derecho y disminución del murmullo vesicular ipsilateral. Abdomen : normal.

EXAMENES AUXILIARES:

Toracocentesis guiada con ecografía y se obtiene 150 ml de un liquido turbio, amarillento con un pH de 7.4, LDH: 211 mg albúmina de 3.9 gr.

Hemograma : 11,150 leucocitos, 6% de neutrofilos, 17% de linfocitos y 77% de eosinofilos, ADA: 61 U/L ( valor normal hasta 31 ).

BIOPSIA PLEURAL: “abundantes eosinofilos y linfocito sin granulomas”

Eco hepática: “Hígado con imágenes quisticas”, TAC Abdomen: “Múltiples quistes de densidad heterogénea compatibles con hidatidosis”. RNM: “Área quistita en la zona 6 hepática, sin descartar solución de continuidad hacia la pleura”. Serologia para Echinococcus spp.: POSITIVO.

FIGURA 1: Derramen pleural derecho

PREGUNTAS DE REPASO

1.- ¿Qué técnica o espécimen ofrece el rendimiento más alto para el diagnóstico de la tuberculosis pleural?

a)Zhiel-Nielsen del líquido pleural.b)Cultivo en medio de Lowenstein del líquido pleura.c) Adenosis Deaminasa en líquido pleural.d)Cultivo de biopsia con histología de pleural.e)Zhiel-Nielsen y cultivo en Lowenstein del esputo.

2.- La etiología más frecuente del empiema es:

a)Aerobios gram negativos.b)Staphylococcus Aureus.c)Anaerobios.d)Neumococos.e)Actinomices.

3.- ¿Qué diagnóstico sugiere la presencia de un derrame pleural con un pH de 5,95 y amilasa de 1000 U en el líquido pleural?

• Rotura esofágica.• Pancreatitis.• Pseudoquiste pancreatico comunicado a la pleura.• Empiema.• Metástasis pleural.

4.- En presencia de un derrame pleural eosinofílico (eosinofilos > 10% del cel. totales). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos resulta improbable?

a) Derrames pleurales relacionados a fármacosb) Hidroneumotórax.c) Hemotórax traumático.d) Derrames pleurales de etiología maligna.e) Derrames pleurales por hongos y/o parasitos

5.- De las etiologías citadas, ¿cuál es la causa más común de los Quilotórax?

a)Infecciosasb)Linfomas.c)Yatrogenia quirúrgica.d)Traumatismo torácico.e)Congénita

6.- En cuál de las siguientes situaciones esta indicada la practica de una biopsia pleural?

a) Trasudado pleural en un paciente afecto de cirrosis hepática y ascitis

b) Exudado pleural de origen desconocidoc) Empiema pleurald) Derrame pleural quiloso secundario a traumatismo

torácicoe) Trasudado pleural en un paciente afecto de

insuficiencia cardiaca izquierda.

7.- ¿Cuál de los siguientes análisis bioquímicos de un líquido pleural corresponde a un trasudado?

a) Proteínas en liquido pleural/proteínas en sangre inferior a 0.5b) LDH en líquido pleural/LDH en sangre superior a 0.6c) Colesterol en líquido pleural superior a 40 mg/dld) LDH en líquido pleural superior a dos tercios del valor normal

en suero.e) Ninguno de los anteriores es cierto. 

8.- ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección en el empiema?

a) Toracocentesis evacuadorab) Colocación de tubo de drenaje pleuralc) Desbridamiento quirúrgico (Empiemectomia)d) Decorticación pleuropulmonare) Pleurodesis con tetraciclinas.