ESOFAGITIS QUÍMICA Y CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO:

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y MANEJO

Dr. Walter Kettenhofen Enríquez

ESOFAGITIS QUÍMICA

• La ingestión de cáustico puede causar importante lesión esofágica, gástrica o duodenal así como carcinoma a largo plazo

• Severidad y extensión: características de substancia, cantidad, sólida o líquida, duración del contacto

• Niños: accidental: menor lesión

• Adultos: psicóticos, suicidas, alcohólicos: mayor daño

ESOFAGITIS QUÍMICA - ETIOLOGÍA

• Ingestión de poderosos agentes alcalinos: hidróxido de Na o K: productos de limpieza o baterías

• Ácidos concentrados: acido clorhídrico, sulfúrico o fosfórico: limpiadores de baño, albercas

ESOFAGITIS QUÍMICA - FISIOPATOLOGÍA

• Productos alcalinos dañan primordialmente esófago: daño inmediato por licuefacción: extensión rápida hasta que tejidos neutralizan el álcali

• Productos ácidos: predomina lesión gástrica: menor viscosidad: paso esofágico más rápido: predominio antral: espasmo pilórico

• Ambos: lesión traqueo-bronquial

• Daño duodenal: 30% casos

ESOFAGITIS QUÍMICA - FISIOPATOLOGÍA

• Más probable daño extenso: soluciones líquidas: difunden más: mayor extensión

• Necrosis: hasta 3-4 días: trombosis, inflamación mucosa, ulceración: desarrollo de tejido granulación y fibrosis

• Estenosis: depende de profundidad y depósito de colágeno

• Ácidos: producen dolor: menor ingesta

ESOFAGITIS QUÍMICA – CUADRO CLÍNICO

• NO necesariamente correlaciona con daño

• Dolor torácico, epigástrico, disfagia, odinofagia, hipersalivación

• Vómito, hematemesis o rebote

• Dificultad respiratoria: menos prevalente: estridor, afonía: lesión en epiglotis y laringe

• Fiebre, taquicardia, hipotensión y choque: implican daño grave

Predictability of esophageal injury from signs and symptoms:

a study of caustic ingestion in 378 children. Gaudreault P J Pediatrics. 1983; 71(5):767.

ESOFAGITIS QUÍMICA - DIAGNÓSTICO

• Ausencia de lesiones orofaríngeas: no descarta presencia de daño esofágico o gástrico

• Panendoscopia: dentro de las primeras 24 hrs. posterior a ingesta: establecer pronóstico y guiar terapéutica

• Endoscopia: contraindicada: pacientes termodinámicamente inestables, sospecha de perforación y edema orofaríngeo o glótico

CLASIFICACIÓN DE DAÑO ESOFÁGICO POR CÁUSTICOS

GRADO DAÑO MUCOSO

0 NORMAL

1 EDEMA MUCOSO E HIPEREMIA

2A ÚLCERAS SUPERFICIALES, SANGRADO, EXUDADOS

2B ÚLCERAS PROFUNDAS O CIRCUNFERENCIALES

3A NECROSIS FOCAL

3B NECROSIS EXTENSA

The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic

classification of burns. Zargar SA, Gastrointest Endosc. 1991; 37(2):165.

CLASIFICACIÓN DE DAÑO ESOFÁGICO POR CÁUSTICOS Y PRONÓSTICO

• Correlación entre grado de daño y pronóstico

• Grado 1 y 2A: excelente

• 2B y 3A: estenosis: 70 -100% casos

• 3B: 65% mortalidad temprana, cirugía

• Hospitalización prolongada y complicaciones

ESOFAGITIS QUÍMICA- TRATAMIENTO

• Escasos estudios controlados

• 2B o mayores: terapia intensiva: observación estrecha y tratamiento de complicaciones potenciales

• Ayuno, placa de tórax y abdomen seriadas, soluciones intravenosas, bloqueadores de bomba, analgésicos potentes de ser necesario, antibióticos

ESOFAGITIS QUÍMICA - TRATAMIENTO

• Signos clínicos de perforación, mediastinitis o peritonitis: cirugía

• Daño orofaríngeo: laringoscopia

• En caso de edema, erosiones o pseudomembranas: contraindicada intubación: realizar traqueotomía

QUE NO HACER EN CASO DE INGESTA DE CÁUSTICOS

• Provocar vómito, eméticos: expone mucosa de nuevo a agente agresor

• Dar substancias neutralizantes ácidas o básicas: daño generalmente instantáneo, neutralización: calor: daño térmico adicional

• Sondas nasogástricas: pueden provocar arqueo o vómito, riesgo de perforación

ESOFAGITIS QUÍMICA - ENDOSCOPIA

• Practicada tempranamente: primeras 24 hrs.

• Pacientes sin lesión o daño mínimo: egreso

• Grados 1-2A alimentación líquida después de 24-48 hrs

• Grados 2B o 3: alimentación por sonda nasoyeyunal después de 48 hrs.

ESOFAGITIS QUÍMICA - ESTEROIDES

• Los esteroides no se recomiendan

• No mejoran la aparición ni gravedad de las estenosis

• Pueden producir efectos secundarios importantes

• Desarrollo de estenosis: profundidad de la lesión inicial

A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus

Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG N Engl J Med. 1990;323(10):637.

ESOFAGITIS QUÍMICA- PRÓTESIS ESOFÁGICAS

• Pacientes con grado 3 deben ser observados estrechamente por lo menos una semana por signos de perforación

• Prótesis esofágicas profilácticas: en general poco recomendada

• Posiblemente prótesis plásticas expansibles pudieran cambiar esta conducta

Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions

Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G Gastrointest Endosc. 2004;60(6):894

ESOFAGITIS QUÍMICA - SECUELAS LARGO PLAZO

• 2B o 3: tercera parte: estenosis esofágica

• Tiempo promedio de desarrollo: dos meses

• Disfagia: puede deberse a trastornos de motilidad: ondas de poca amplitud y duración

• En caso de estenosis: iniciar dilataciones y progresar muy lentamente: evitar perforación

• Dilataciones tempranas: alto riesgo de perforación: no recomendables: esperar 3-6 semanas

A functional study of caustic strictures of the esophagus in children

Da Costa-Pinto EA, Dorsa TK J Med Biol Res. 2004;37(11):1623.

ESOFAGITIS QUÍMICA- DILATACIÓN ESTENOSIS

• Perforación: 0.5%

• Se dilata hasta 15mm para mejorar disfagia

• 90% éxito

• Fluoroscopia en caso de estenosis largas o complejas

• Estenosis faringo-esofágicas: compleja: vía retrograda: intentarse dilatación retrógrada con gastrostomía

Long term results of endoscopic dilatation for corrosive oesophageal strictures

Broor SL, Raju GS, Bose PP Gut. 1993;34(11):1498.

ESOFAGITIS QUÍMICA - CARCINOMA

• Carcinoma epidermoide: riesgo 1000 veces mayor

• Latencia promedio: 41 años

• Rango: 13-71 años

• Endoscopia de control 15 años posterior a evento y inmediato en caso de disfagia

Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a review of 63 cases.

Appelqvist P, Salmo M Cancer. 1980;45(10):2655.

CONCLUSIONES

• Ingestión de cáusticos o ácidos puede causar daño grave al esófago o estómago

• Daño y extensión depende de las características de la substancia

• Ausencia de quemaduras orofaríngeas no descarta lesión esofágica o gástrica

• Uso de eméticos, neutralizantes o sondas nasogástricas está contraindicado

CONCLUSIONES

• Se debe realizar endoscopia dentro de las primeras 24 hrs.

• Endoscopia: contraindicada: perforación, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria, edema y necrosis orofaríngea

• Perforación, mediastinitis o peritonitis: cirugía

• Complicaciones tardías: estenosis o carcinoma: endoscopia a partir de los 15 años

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO

• Frecuente en niños, ancianos o enfermos psiquiátricos

• Impacto de material alimentario proximal a estenosis o anillo pre-existente: causa más frecuente obstrucción en adultos

• Objetos comunes: huesos pescado o pollo, paquetes de medicamentos, prótesis dentales o monedas

• Niños: monedas

Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults.

Wu WT, Chiu CT, Kuo CJ Dis Esophagus. 2011;24(3):131.

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO

• 80% pasan espontáneamente: no intervención

• Intencional: mucho más frecuente extracción

• Complicaciones: ulceraciones, laceraciones, perforación, obstrucción intestinal, fístulas esofágicas, bacteremia

• Sitios anatómicos o funcionales de obstrucción: esfínteres esofágicos, arco aórtico, divertículos, anillos, tumores, acalasia

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO

• Factores predisponentes: carcinoma, estenosis, divertículos, gastrectomía, hernia hiatal, acalasia

• Esofagitis eosinofílica: síntoma de presentación frecuente

• Área específica de molestia: no corresponde a sitio de impactación

• No siempre antecedente: niños, enfermos mentales

Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction

in adults.Desai TK Gastrointest Endosc. 2005;61(7):795.

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO

• Presentación típica: disfagia aguda, incapacidad para deglutir saliva: obstrucción total

• Disnea, hipersalivación, dolor retroesternal, regurgitación de alimentos, espasmo bronquial, dificultad respiratoria, odinofagia

• Perforación: edema, crepitación, dolor en cuello, taquipnea, fiebre, choque, hipotensión

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO DIAGNÓSTICO

• Radiografías simples: huesos pescado o pollo, madera, plástico, vidrio, objetos metálicos delgados, impactos alimentarios: no detectables

• Pueden descubrir complicaciones: aire mediastinal, subdiafragmático o subcutáneo

• TAC: útil en ingestión paquetes de droga

• Placas contrastadas: contraindicadas, dificultan endoscopia

CUERPOS EXTRAÑOS DEL ESÓFAGO TRATAMIENTO

• Características objeto, localización y estado clínico del paciente

• Manejo conservador: mayoría de los casos: pasan espontáneamente sin complicaciones

• Por ninguna circunstancia debe permanecer un objeto extraño en esófago más de 24 hrs.

Guideline for the management of ingested foreign bodies.Eisen GM

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):802.

INDICACIONES Y TIEMPO DE ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA EMERGENCIA (A LA BREVEDAD POSIBLE)

Obstrucción aguda con incapacidad para manejo de secreciones

Baterías en forma de disco en esófago

Objetos puntiagudos en esófago

Guideline for the management of ingested foreign bodies.Eisen GM

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):802.

INDICACIONES Y TIEMPO DE ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA URGENTE (HASTA 24 HRS.)

Objetos no puntiagudos en esófago

Impacto alimentario sin obstrucción completa

Objetos puntiagudos en estómago o duodeno

Objetos mayores de 6 cm proximales a duodeno

Imanes

INDICACIONES Y TIEMPO DE ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA NO URGENTE (hasta 48 hrs.)

Monedas en esófago pueden ser observadas hasta 48 hrs. en pacientes asintomáticos

Objetos en estómago con diámetro menor de 2.5 cm

Baterías en disco o cilíndricas, en estómago, sin datos de daño: hasta 48 hrs.

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO EQUIPAMIENTO

• Se utiliza endoscopio frontal convencional, flexible en la gran mayoría de los casos

• Éxito técnico: 90%

• Perforación: 3%

• Mayor con instrumento rígido: impactos en esófago proximal

Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus

Gmeiner D Surg Endosc. 2007;21(11):2026.

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO EQUIPAMIENTO

• Indispensable: accesorios adecuados: pinzas con punta de diente de ratón o cocodrilo, asas de polipectomía, canastillas, redes, sobretubos

• No contarse con ellos: referencia

• Sobretubos: utilizan con múltiples entradas y para proteger mucosa durante extracción de objetos punzocortantes

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Y MANEJO BOLO ALIMENTARIO

• Usualmente carne: requieren intervención inmediata dentro de las primeras 24 hrs.: evitar complicaciones pulmonares

• Empujar a estómago: sin excesiva presión

• Utilizar canastilla o asa dependiendo de consistencia

• Paso espontáneo: endoscopia posterior; causa de obstrucción

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Y MANEJO BOLO ALIMENTARIO

• Dilatación: se puede dilatar estenosis: misma sesión

• NO dilatar en caso de sospecha de esofagitis eosinofílica: alto riesgo de dolor torácico, laceración mucosa y perforación

• NO utilizar ablandadores de carne: daño esofágico

Ring(s)-related esophageal meat bolus impaction: biopsy first, dilate

later.Rajagopalan Dis Esophagus. 2009;22(5):E14.

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Y MANEJO OBJETOS PUNTIAGUDOS

• Considerados urgencia médica: huesos, clips, palillos, agujas, prótesis: riesgo de perforación

• Estómago: pueden pasar sin causar daño: 35%: presentar complicaciones: preferible extraerlos

• Idealmente con sobretubo: tomarlo por lado menos agudo

Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Vizcarrondo

FJ Gastrointest Endosc. 1983;29(3):208.

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Y MANEJO BATERÍAS

• Redondas: en esófago deben ser retiradas los más pronto posible

• Electricidad o líquido cáustico: necrosis y perforación en pocas horas

• Baterías en estómago: 85% migran sin causar daño: extraerlas sólo que no migren en 48 hrs

. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases.

Litovitz T Pediatrics. 1992;89(4 Pt 2):747.

TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Y MANEJO IMANES Y BOLSAS CON DROGA

• Imanes: pueden atrapar la pared entre dos imanes o algo metálico: fístula, perforación, peritonitis o obstrucción: extracción

• Bolsas con droga: NO debe intentarse su retiro endoscópico: ruptura con absorción de la droga

• De no progresar: cirugía

.

CONCLUSIONES

• Mayoría de cuerpos extraños pasan espontáneamente sin causar daño

• Disfagia aguda: presentación inicial más frecuente

• No identificar el cuerpo extraño con radiografías simples no descarta su presencia

• Las radiografías simples pueden ser útiles para localizar sitio y complicaciones potenciales

CONCLUSIONES

• La endoscopia de emergencia está indicada en pacientes con obstrucción total e inhabilidad para manejo de secreciones, baterías en forma de disco y objetos puntiagudos en esófago

• Endoscopia dentro de las primeras 24 hrs.: objetos esofágicos romos, impacto alimentario sin obstrucción completa, objetos punzocortantes en estómago, objetos mayores de 6 cm de largo e imanes

CONCLUSIONES

• Endoscopia no urgente: baterías en estómago sin datos de lesión, objetos romos que siguen en estómago después de 4 semanas