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Farmacología del hueso y las articulacionesEduardo Palmeño
Hueso: tipo de tejido conjuntivo que es rígido y actúa como soporte de los tejidos blandos del organismo.
El esqueleto óseo que consta de 208 huesos.
El cuerpo humano existen 208 huesos.
26 - En la columna vertebral.
8 - En el cráneo.
14 - En la cara.
8 - En el oído.
1 - Hueso hioides.
25 - En el tórax.
64 - En los miembros superiores.
62 - En los miembros inferiores.
Hay varios tipos de hueso
Largos como los del brazo o la pierna
Cortos, como las de la muñeca o las vértebras
Planos, como los de la cabeza
Es uno de los tejidos más dinámicos y metabólicamente activos (a lo largo de la vida)
Ricamente vascularizado
Enorme capacidad de autorreparación a través de la “remodelación ósea”
La intensidad y frecuencia de las demandas mecánicas y diferentes condiciones de carga, afectan su morfología (uso aumentado, desuso)
Es un tejido conectivo especializado, formado por células, llamadas “osteocitos”, matriz extracelular orgánica de fibras (90% colágena) y una substancia fundamental (glucosaminoglicanos [GAG])
A nivel microscópico existen solamente 2 tipos:
1.Tejido
2.Laminar
Los 2 se encuentran estructuralmente organizados en:
I. Trabecular (esponjoso)
II.Cortical (denso o compacto)
ESTRUCTURA OSEA
HUESO CORTICAL Y ESPONJOSO
OSTEONA
Formado por la matriz ósea, que es un material intercelular calcificado y por células, que pueden corresponder a:
Osteoblastos: encargados de sintetizar y secretar la parte orgánica de la matriz ósea durante su formación. Se ubican siempre en la superficie del tejido óseo ya que este sólo puede crecer por aposición).
Osteocitos: responsables del mantenimiento de la matriz ósea, que se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficies del hueso (periostio y endostio). De hecho ningún osteocitos se encuentra a más de una fracción de mm de un capilar sanguíneo.
Osteoclastos: células responsables de la reabsorción del tejido óseo, que participan en los procesos de remodelación de los huesos y pueden encontrarse en depresiones superficiales de la matriz ósea llamadas lagunas de Howship
La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo, causado por un desequilibrio entre la formación del hueso y la reabsorción ósea (a favor de este ultimo).
La masa ósea aumenta desde el nacimiento hasta los 30 años tanto en hombres como en mujeres.
La disminución en la masa ósea conduce a un incremento de la fragilidad ósea y, como consecuencia se presenta dolor, y riesgo elevado de padecer fracturas. (fx. De Colles)
La osteoporosis se define como primaria y secundaria.
La primarias se divide en tipo 1 o postmenopáusica y tipo ll o senil.
La secundaria es el resultado del efecto de determinados medicamentos (glucocorticoides, litio) o de otras enfermedades.
La OMS ha definido la osteoporosis basándose en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO), mediante la técnica de la densitometría ósea (nivel de cadera, cuello de fémur o columna).
Puntuación T compara la DMO del px con una persona de 20-40 años
Puntuación Z compara al Px con otras personas de la misma edad, genero y raza.
Hay osteoporosis si la DMO es inferior 2.5 Desv.E.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
NO ES MUY SATISFACTORIO….
1 algunos medicamentos buscan retrasar la desmineralización son mas efectivos que los que buscan la remineralizacion, (los tratamientos deberían ser preventivos antes de la destrucción del hueso)
2 dificultad para identificar los factores de riesgo.
Clasificación
1. retrasan la desmineralización
Bisfosfonatos
Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (THS)
Calcitonina
Moduladores selectivos de los receptores de estrogenos
Calcio y vitamina D
2. Promueven la remineralizacion:
Fluoruro sódico
Bisfosfonatos
Retrasan la desmineralización.
Son variaciones químicas de los pirofosfatos, que constituyen la estructura del mineral del hueso.
Actualmente ALENDRONATO Y RISEDRONATO = medicamentos que existe mayor evidencia de la reducción de riesgo de fax de cadera (30-60%)
Mecanismo de acción
Potentes inhibidores de la reabsorción ósea
No se incorporan a la estructura ósea, sino que se adsorben sobre los cristales de hidroxiapatita e inhiben la acción de los osteoclastos
Efectos adversos
El aledronato puede provocar esofagitis y otros trastornos digestivos
La administración debe hacerse en ayunas con un vaso de agua, evitar el decúbito y no deben tomarse alimentos o fármacos antes de media hora.
Efectos adversos oculares
Indicación
Son los mejores estudiados par< la prevención de la perdida ósea y reducción de fax. Osteoporoticas
Se considera en px con baja densidad mineral ósea en cadera, px ancianos con osteoporosis u osteopenia
Absorción oral es baja (<10%) y disminuye con alimentos, principalmente con productos lácteos.
Deben ir acompañados de Ca, Vit. D, y suplementos alimenticios
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA CON ESTRÓGENOS THS
Se observo el aumento de riesgo absoluto de sufrir eventos coronarios ,ictus ,cáncer de mama y embolismo pulmonar, no compensa los beneficios de prevención de Fx.
En la actualidad no esta justificado el uso de TSH en la prevención y tx de osteoporosis.
Mecanismo de acción
Los estrógenos inhiben la reabsorción ósea por inhibición directa de los osteoclastos.
E indirectamente a través de citoninas sobre los órganos que regulan la absorción y excreción de Ca.
CALCITONINA
La mas utilizada se encuentra en el salmón y una variación de la de anguila denominada
elcatonina así como también la humana.
Mecanismo de acción
Es un peptido de 32 aminoacidos sintetizado en las celulas C de la tiroides, que inhiben directamente los osteoclastos y regula el metabolismo del calcio .
Favorece el peso del calcio del plasma hacia el hueso y aumentar la excreción renal del calcio, por lo que el resultado final es la disminución del calcio en plasma.
Efectos adversos
La forma nasal es bien tolerada, con una incidencia de rinitis.
En forma inyectada el efecto secundario ,as importante es la reacción local y la aparición de sofocos.
Indicacion
Preserva la masa ósea en la espina lumbar en px tratados con corticoesteroides, pero no en cuello femoral.
La eficacia en la conservacion de la masa ósea es parecida a la de los estrógenos.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos
que tiene efectos similares a estos.
Mecanismo de acción
Interacciona con ciertos tipos de receptores estrogenicos, desarrollando efectos agonistas o antagonistas, dependiendo del tejido y del contexto fisiologico.
Reduce la reabsorción ciclo metabolico del hueso.
En el tejido mamario y uterino produce efectos antiestrogenicos
Efectos adversos
Provoca sofocaciones y calambres en piernas.
Existe el mismo riesgo de tromboembolia que en THS.
INDICACIÓN
Reduce el riego de fx. Vertebrales en mujeres postmenopausicas, pero no las reduce en fx. De cadera.
Calcio y vitamina D
Los requerimientos diario de Ca son de 1000 mg/día aproximadamente en los adultos y de 1200- 1500 mg/día en la menopausia.
El calcitrol es la principal formal hormonalmente activa de la vitamina D en el ser humano . La fuente proviene de la exposicion cutanea al sol y en menor grado la dieta.
Mecanismo de accion
El Ca es un inhibidor del remodelado óseo dependiente de la parathormona (PTH).
la absorcion del calcio esta regulada por la vitamina D (la favore) la PTH (favorece) y la calcitonina (favorece indirectamente).
La Vit.D aumenta la absorcion intestinal y la absorcion renal de Ca y actúa sobre los osteoblastos.
Efectos adversos
Ca. Puede aumentar la litiasis renal a dosis altas.
Vit. D puede producirse hipercalcemia (debilidad muscular, arritmias, dolor abdominal, poliuria, dolor óseo).
Fluoruro sódico
Unico farmaco que actúa induciendo el aumento de la densidad mineral ósea, posiblemente por un estimulo de osteoblastos.
No ha demostrado reducción del riesgo de fracturas a pesar de aumentar la masa ósea de forma importante.
Articulaciones
Elementos que constituye una articulación.
Capsula articular:membrana que en engloba a toda articulación e impide que los segmentos óseos se desplacen en exceso.
Cavidad articular:
Las características de las cavidades articulares son que están revestidas de cartílago hialino, son lisas y su función es unirse a una eminencia articular y de esta manera ser parte de las articulaciones.
Elementos que constituye una articulación.
Cartílago: tejido conectivo firme que permite que los huesos se deslicen por encima de otros.
Liquido sinovial: tienen como función nutrir al cartílago, lubricar a la articulación y amortiguar los impactos.
Ligamentos.
Meniscos: estabilizan la articulación y sirve de tope para los movimientos exagerados.
Clasificación.
Según su conformación, se clasifican en:
1- fibrosas: con tejido fibroso (con abundantes fibras colágenas) y sin cavidad articular.
2- Cartilaginosas: la unión ósea se hace por cartílagos, y no poseen cavidad articular.
3- Sinoviales: los huesos se mantienen juntos por la acción del tejido conectivo denso de
una cápsula articular y por el trabajo de ligamentos; poseen cápsula articular.
Según su función, se clasifican en: sinartrosis: Este tipo de articulaciones no poseen movilidad. Los huesos que se articulan es debido a el crecimiento del hueso.
Anfiartrosis: En esta articulación los movimientos son limitados, y de poca amplitud
Diartrosis: (articulaciones móviles) son las articulaciones que permiten amplios movimientos. Se encuentran generalmente entre los huesos largos: rodilla, codo, etc.
Movilidad.
UNIAXIAL (un eje = dos grados de libertad de movimiento).
BIAXIAL (dos ejes = cuatro grados de libertad de movimiento).
TRIAXIAL ( tres ejes = seis grados de libertad de movimiento)
Irrigación e inervación
Irrigación e inervación de las articulaciones
Las articulaciones reciben sangre de las arterias articulares que forman redes que irrigan la
articulación y su interior. Las venas articulares acompañan a las arterias.
Las articulaciones tienen una rica inervación. Los nervios articulares derivan de los nervios cutáneos. Las articulaciones transmiten la sensibilidad propioceptiva, es decir que informan acerca
de la sensación de movimiento o posición de las partes del cuerpo. La cápsula fibrosa y los ligamentos tienen muchas fibras de dolor.
Patologías
Artritis reumatoide
Es una enfermedad crónica que lleva a la inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. También puede afectar otros órganos.
Causas
Es una enfermedad auto inmunitaria, lo cual significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano.
La artritis reumatoide se puede presentar a cualquier edad, pero es más común en mujeres de mediana edad. La infección, los genes y las hormonas pueden estar vinculados a la enfermedad.
Síntomas.Los que resultan mas comprometidos son las muñecas, las rodillas, los dedos de las manos, los tobillos.
Los síntomas articulares pueden abarcar:
La rigidez matutina, que dura por más de una hora, es común. Las articulaciones pueden sentirse calientes, sensibles y rígidas cuando no se usan durante una hora.
El dolor articular a menudo se siente en la misma articulación en ambos lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones puede perder su rango de movimiento y pueden volverse deformes.
Tratamiento farmacológico.
FAME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) estos fármacos tienen las siguientes características: -acción especifica: muestran capacidad para retrasar el daño articular y reducir la inflamación.
-Producen un alivio general de toda la sintomatología, manteniendo la funcionalidad y la calidad de vida.
- Acción lenta: La respuesta terapéutica completa suele verse a los 4 – 6 meses de iniciar el tratamiento.
- no revierten los cambios degenerativos producidos.
Cloroquina
Es un fármaco antipalúdico, considerado como antirreumático débil.
Mecanismo de acción.Es poco conocido pero esta relacionado con la interferencia a nivel de procesamiento del antígeno por las células presentadoras de antígeno. Efectos adversos.Intolerancia gástrica y alteraciones en la visión, la pigmentación de la piel, fotosensibilidad y muy rara vez neuropatía, cuyo signo inicial es una disminución de los reflejos tendinosos profundos.
metrotexano
Es el fame de mayor eficacia y tolerancia. Tiene propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.
Mecanismo de acción.Es un antagonista del acido fólico, necesario para la síntesis de ADN. Tiene efectos sobre los linfocitos T, inhibiendo la proliferación de fibroblastos y la angiogénesis.
Efectos adversos. Hepatoxicidad, nauseas, ulceras bucales, alopecia, neumonitis aguda, supresión de la medula ósea.
Sulfasalina
ES un anti fólico débil, se utiliza frecuentemente en terapia combinada.
Mecanismo de acción. Como componente activo, una vez absorbida inhibe la lipooxigenasa en los neutrófilos y la producción de leucotrienos, disminuye también la producción del factor reumatoide.
Efectos adversos. Los mas frecuentes son gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, y vómitos).
Otros fármacos:sales de oro.D- penicilaminaCiclosporinaCiclofosfamida.
Artrosis.
Es una enfermedad degenerativa crónica que afecta al cartílago articular y al hueso.
CAUSAS
Anormalidad de las células que sintetizan los componentes del cartílago, como colágeno (una proteína resistente y fibrosa del tejido conectivo) y proteoglicanos (sustancias que dan elasticidad al cartílago).
Influencia genética.
El sobrepeso, tanto fisiológico (obesidad) como el ocasionado por desempeñar profesiones que exijan realizar esfuerzos físicos muy intensos.
Tratamiento farmacológico.
Diacereina.Inhibe las citosinas pro- inflamatorias y pro – catabólicas como la IL-1 (que interviene en la degradación del cartílago.)
efectos adversos.Es la diarrea el 46% de los pacientes abandonan el tratamiento debido a ello.
Glucosamina
Es un aminopolisacárido natural que interviene como sustrato en la biosíntesis de los proteoglicanos que forman parte del cartílago. Existen varios estudios que demuestran una clara mejoría del dolor y del funcionamiento y la ausencia de daño a largo plazo.
Mecanismo de acción.Interviene como sustrato en la biosíntesis de los proteoglicanos del cartílago y parece inhibir la acción de enzimas que destruyen la matriz del mismo.
Efectos adversos.Se han descubierto algunos efectos gastrointestinales menores.
