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Expoosicion sobre hemorragia de vias digestivas altas.
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HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
Andrés Mauricio Muñoz Moreno
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA2010
DEFINICIONSangrado proximal al ligamento de Treitz
CONCEPTOS
•Hematemesis
•Melena
•Hematoquezia
•Resangrado
Causas y epidemiologiaOrigen hemorragias Proporción de pacientes
Ulceras 31 – 59%
Varices esofágicas 7 – 20%
Desgarros de Mallory Weiss
4 – 8%
Erosiones gastroduodenales
2 – 7%
Esofagitis erosivas 1 – 13%
Neoplasias 2 – 7%
Ectasias vasculares 0 – 6%
Causa desconocida 8 – 14%
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
MANEJO
•En un 70 – 80% el sangrado se detiene espontáneamente
•Realizar adecuada evaluación hemodinámica
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Según riesgoPacientes alto riesgo
1. Monitoreo las 24 horas/3 días
2. Hemostasia endoscópica1. Terapia térmica2. Terapia de inyección
(vasoconstrictores, esclerosis, etc)
3. Terapia combinada con adrenalina (recomendada)
4. Segunda intervención endoscópica si es necesario
Pacientes bajo riesgo
1. Alta dependiendo de primera endoscopia
2. Observación en el hospital dependiendo de algunos factores como: 1. Inestabilidad
hemodinamica2. Comorbilidades3. Hb < 10 g
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
¿Cuándo hacer endoscopia?
•Mas pronto posible•En mejora hemodinamica•Con personal de apoyo
Emergencia
Semiurgente
FERNANDEZ OROZCO, José Antonio. Manejo medico de la hemorragia de vías digestivas no varicosas. Gastrocol.
S. Ovalles y col. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 Vol. 52 No. 2
EMSR: estigmas mayores sangrado reciente
ULCERA PEPTICA• Perdida de la integridad de la mucosa del
estomago o del duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa
• Rotura de la superficie >5mm y que alcanza la submucosa
• Duodenales• Gastricas
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
Factores predisponentes
Perdida integridad de mucosaAINES
H. pylori
Estrés
Ulceración
Sangrado
Otras causasInfección• CMV• Virus Herpes simple• Helicobacter HeilmanniToxina/medicamentos• Bifosfonatos• Quimioterapia• Clopidogrel• Crack• Glucocorticoides• Mofetilo de micofenolato• Cloruro de potasio
Diversos• Basofilia en enf.
Mieloprolife.• Obstruccion duodenal• Enfermedades infiltrativas• Isquemia• Radioterapia• Sarcoidosis• Enfermedad de Crohn• Estados de hipersecreción
idiopáticos
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
Clasificación Forrest
Grado IA Sangrado activo
R: 55%
Grado IB Sangrado suave
R: 50%
Alto riesgo
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Grado IIAVaso no sangrante
R:43%
Alto riesgo
Grado IIBCoagulo adherente
R:22%
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Grado IICMancha pigmentada
R:7%
Grado IIIBase limpia
R:2%
Bajo riesgo
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Manejo de hemorragia aguda por ulcera péptica
Estatus clínico
Al momento
• Estado hemodinamico (pulso, presión)• Hemograma, electrolitos, INR• Resucitación (cristaloides, productos sanguíneos); oxigeno
si necesita• Considerar aspirado nasogastrico• Inhibidores bomba de protones (bolo 80 mg + infusión
continua 8 mg/h)• Primera endoscopia (dentro de las 24 horas)• Considerar eritromicina 250mg IV 30 a 60 min. Antes de
endoscopia• Estratificar riesgo (score Blatchford y Rockall)
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Endoscopia
Alto riesgo – hemorragia o vaso(Forrest IA, IB o IIA)• Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina,
terapia térmica)• Monitorear al paciente en cama o UCI• Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusion 8
mg /h) por 72 horas luego de hemostasia endoscopica• Ingesta oral de líquidos claros 6 horas después• Inhibidores de bomba de protones oral• Test para H. pylori; tratar si es positivo
Alto riesgo – coagulo adherente (Forrest IIB)• Considerar remocion endoscopica del coagulo• Se sigue el mismo procedimiento que para alto riesgo con
hemorragia o vaso no sangrante
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Bajo riesgo – mancha o base limpia (Forrest IIC o III)
• No realizar hemostasia endoscópica• Considerar dar el alta luego de primera endoscopia• Tratar con inhibidores de bomba de protones orales• Ingesta de dieta regular luego de 6 horas de realizada la
endoscopia• Test de H. pylori. Si positivo iniciar tratamiento
Después de endoscopia
• Si evidencia de resangrado, iniciar hemostasia endoscópica, intervenciones radiológicas o quirúrgicas
• Posibilidad de fármacos gastroprotectores para pacientes que reciben AINES, agentes antiplaquetarios, entre otros
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Resumen de manejoAlto riesgo• Hemostasia endoscópica (clips, inyección de adrenalina,
terapia térmica)• Inhibidor bomba de protones ( bolo 80 mg IV + infusión 8
mg /h) por 3 días luego de hemostasia endoscópica
Bajo riesgo• No realizar hemostasia endoscópica• Tratar con inhibidores de bomba de protones orales
Después de endoscopia• Evidencia de resangrado, iniciar intervenciones• Fármacos gastroprotectores
Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359;9 - 2008
Tratamiento farmacológicoTipo de fármaco
Ejemplos Dosis
Antiacidos Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon
100-140 meq/L 1 y 3h despues de comidas y al
acostarse
Antagonistas H2 CimetidinaRanitidinaFamotidinaNizatidina
400mg 2 veces día300mg al acostarse40mg al acostarse
300mg al acostarse
Inhibidores bomba de protones
OmeprazolLansoprazolRabeprazolPantoprazolEsomeprazol
20mg/dia30mg/dia20mg/dia40mg/dia20mg/dia
Sucralfato Sucralfato 1 g cada 6 horas
Analogos prostaglandinas
Misoprostol 200µg cada 6 horas
Compuestos con bismuto
Subsalicilato de bismuto
Regimenes para h. pylori
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
VARICES ESOFAGICAS
Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9
PatogénesisCirrosis
Incremento resistencia al flujo portal
Aumento flujo venoso portal
Aumento presión portal
VEGF
Aumento gasto cardiaco
Vasodilatación esplácnica
Varices esofágicas y otras colaterales
Clasificación de riesgo
Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.
Clase A: 5 a 6 puntos – menor severidadClase B: 7 a 9 puntos – moderada severidadClase C: 10 a 15 puntos – cirrosis severa
Varices: Clas. TerapiasReducen presión portal Sin efecto en presión portal
• Vasopresina
• Somatostatina y análogos
• β - bloqueadores no selectivos
• Prazosin y clonidina
• Nitratos
• Simvastatina
• Ligadura endoscópica
• Escleroterapia
• Obturación de varices
• Stents esofágicos
Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.
Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9
Prevención primaria
Régimen Dosis Objetivo Duración Seguimiento
Propanolol 20 mg/ 12 hAumentar lo
max. tolerado o hasta 55 FC
IndefinidoMantener FC; no
seguimiento endoscopico
Nadolol 40 mg/diaAumentar lo
max. tolerado o hasta 55 FC
IndefinidoMantener FC; no
seguimiento endoscopico
Ligadura endoscopica
Cada 2 – 4 semanas
Obliterar varicesHasta alcanzar
obliteracion (2 a 4 sesiones)
Primera visita 1 a 3 meses ;
después cada 6 – 12 meses
Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.
Tratamiento hemorragia aguda
Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.
Régimen Dosis Duración Seguimiento
Octreotide Bolo 50µg IV – infusión 50µg/h
2 a 5 días Repetir bolo en 1 hora si no cede hemorragia;
si hay resangrado, considerar TIPPS
Somatostatina Bolo 250mg IV – infusión 250mg/h
2 a 5 días Repetir bolo en 1 hora si no cede hemorragia;
si hay resangrado, considerar TIPPS
Ceftriaxona 1 g IV al día 5 a 7 días No a largo plazo a menos que aparezca peritonitis bacteriana
espontanea
Norfloxacina 400 mg VO 2 veces al día
5 a 7 días No a largo plazo a menos que aparezca peritonitis bacteriana
espontanea
Ligadura endoscópica
Al tiempo del diagnostico
Completa obliteración
TIPPS si resangrado durante la terapia
Escleroterapia endoscópica
Al tiempo del diagnostico
Solo en endoscopia diagnostica
Continuar con ligadura hasta alcanzar
obliteracion
Tratamiento recidivas
Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823-32.
TIPS
Ligadura endoscopica y beta bloqueadores
Prevención primaria de hemorragias
Shunt portosistemico intrahepatico transyugular
Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med, Vol. 345, No. 9
DESGARROS DE MALLORY WEISS• Desgarro en unión esofagogastrica
• Sangrado puede ceder espontáneamente
Alcoholismo
Hematemesis
Nauseas
http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/esoph-a/10.htm
Diagnostico:•Endoscopia
Tratamiento hemorragia activa:•Por vía endoscópica:1. Inyección de adrenalina2. Coagulación por coaptación3. Grapas hemostáticas4. Ligadura endoscópica
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
LESION DE DIEULAFOY
•Arteriola de gran calibre debajo de mucosa gastrointestinal y sangra por erosión mucosa
•Mas frecuente en curva menor del estomago
•Trat. Endoscopico con asa térmica para controlar sangrado agudo y ablación del vaso
Harrison’s Principios de Medicina interna. 17ª edicion. 2008
GRACIAS