SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKTENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RASTILAH, S.Pd.

Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979

Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)

Instansi : SMP NEGERI 2 PATROL

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas

kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri

Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap

bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Indramayu, Agustus 2014Tenaga Honorer K2

Materai 6000

RASTILAH, S.Pd.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN PATROL

SMP NEGERI 2 PATROL Jalan Arjasari Kecamtatan Patrol – Indramayu Kode Pos 45258

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT ATASAN LANGSUNG (KEPALA SEKOLAH)

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. ANWAR HANIFAH, MA.

Nip. : 196703101994121003

Jabatan : KEPALA SMP NEGERI 2 PATROL

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama : RASTILAH, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979

Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak

benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administratif

maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun..

Indramayu, ………Agustus 2014KEPALA

SMP NEGERI 2 PATROL

Materai 6000

Drs. ANWAR HANIFAH, MA.NIP. 196703101994121003

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN Jalan Mt. Haryono Sindang – Tel. (0234) 274190

INDRAMAYU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT ESELON II / KEPALA DINAS

Nomor : ………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM.

Nip. : 195811301984031002

Jabatan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer kategori II :

Nama : RASTILAH, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979

Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak

benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun

pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun..

Indramayu, Agustus 2014KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN INDRAMAYU

DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM.Pembina Utama Muda

NIP. 195811301984031002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN Jalan Mt. Haryono Sindang – Tel. (0234) 274190

INDRAMAYU

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. ANWAR HANIFAH, MA.

Nip. : 196703101994121003

Jabatan : KEPALA SMP NEGERI 2 PATROL

Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama : RASTILAH, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979

Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidkan Bahasa dan Sastra Indonesia

Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)

Unit Kerja : SMP Negeri 2 Patrol

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMYU

Alamat : Desa Sukahaji Rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai dengan saat ini

melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunnjukan disiplin serta

integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Indramayu, ………Agustus 2014Kebenarannya Oleh Yang Membuat PernyataanKepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala SMP Negeri 2 Patrol

Materai 6000

DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM. Drs. ANWAR HANIFAH, MA.NIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 196703101994121003