KHÁM BỤNGSinh viên

NGÔ LONG KHOA

NGUYỄN THỊ YẾN NGÂN

I) CÁC KHU CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC

Có hai cách phân khu vùng bụng:

1)Cách thứ nhất

Kẻ hai đường dọc, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng phải,một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng trái và hai đường ngang,một đường đi qua bờ dưới mạn sườn phải và trái,một đường đi qua gai chậu trước trên phải và trái. Bốn đường này chia thành bụng trước ra làm 9 khu:

2)Cách thứ hai

- Kẻ hai đường vuông góc đi qua rồn, một đường dọc và một đường ngang.Hai đường này chia thành bụng trước ra lam 4 khu:

- Khu trên phải: gan phải, túi mật,ống mật chủ,đầu tụy,môn vị,tá tràng,phần trên đại tràng lên,đại tràng góc gan,đoạn phài đại tràng ngang,phần trên thận phải cùng với tuyến thượng thận phải.

- Khu trên trái: gan trái,dạ dày,thận và đuôi tụy,lách,đoạn trái đại tràng ngang,đại tràng góc lách,phần trên thận trái cùng với tuyến thượng thận trái.

- Khu dưới phải: manh tràng,ruột thừa,đoạn dưới đại tràng lên,ruột non,phần phải bàng quang,phần phải tử cung,buồng trứng và vòi trứng phải,phần dưới thận phải và niệu quản phài

- Khu dưới trái:động mạch chủ bụng,đoạn dưới đại tràng xuống,đại tràng chậu hông,phần trái bàng quang,phần trái tử cung, buồng trứng và vòi trứng trái,phần dưới thận trái và niệu quản

II)CÁC ĐIỂM ĐAU Ở THÀNH BỤNG

1)Các điểm đau của gan,mật ,tụy

- Điểm túi mật là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ dưới mạn sườn phải. Điểm túi mật đau trong bệnh viêm túi mật mạn tính.

- Điểm mũi ức ở ngay dưới mũi kiềm của xương úc.Điểm mũi ức đau khi có bệnh lý ở ống gan trái như sỏi,đặc biệt là giun chui ống mật

- Tam giác Chauffard-Rivet hợp bởi đường rốn-mũi ức,đường phân giác của góc vuông khu bên phải và bờ sườn

phải.Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh tam giác này

2)Các điểm đau của dạ dày-tá tràng

- Điểm thượng vị là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức và rốn.Điểm thượng vị đau trong bệnh loét dạ dày

- Điểm tá tràng là điểm giữa của đường nối rốn với điểm thấp nhất của bờ sườn phải.Diểm tá tràng đau khi tá tàng bị loét

3) Các điểm đau của ruột thừa

- Điểm McBurney là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu trước trên phải và rốn

- Điểm Lanz là điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa của đường liên gai chau trước trên

- Điểm Clado là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường liên gai chậu trước trên

4)Các điểm đau của thận và niệu quản

- Điểm sườn-cột sống là giao điểm của xương sườn 12 và bờ cột sống phải và trái

- Điểm niệu quản trên nằm ở cạnh rốn.

- Điểm niệu quản giữa là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên

- Điểm niệu quản dưới nằm hai bên bàng quang

III.Tư thế bệnh nhân và tư thế thầy thuốc:

1.Tư thế bệnh nhân:

Nằm ngửa,đầu gối cao,hai chân co Để lộ hoàn toàn vùng bụng : áo kéo lên

tới ngực,quần kéo xuống tới mu

2.Tư thế thầy thuốc:

Ngồi trên ghế,ngang với giường bệnh nhân

Điểm Mc.Burney

Theo dõi nét mặt bệnh nhân

IV.CÁCH THĂM KHÁM

A.NHÌN

Phòng phải đủ ánh sáng để không bỏ sót triệu chứng kín đáo.Bụng có nhiều hình thù khác nhau tùy theo giới tính,tuổi tác,thể trạng…

Thành bụng bao giờ cũng di động theo nhịp thở.Trong những trường hợp bệnh lý ,có thể có các triệu chứng sau:

1.Bụng không di động theo hịp thở

Biểu hiện tình trạng viêm phúc mạc.Khi viêm,phúc mạc bị kích thích tăng cảm giác đau,thường gặp trong thủng dạ dày

2.Bụng trướng

- Bụng trướng toàn thể và trướng đều trong tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học thấp

- Bụng trướng ở trên,bụng dưới lép gặp trong hẹp môn vị

3.Bụng to

- Do có dịch trong ổ bụng,thường gặp ở bệnh nhân bị xơ gan,rốn thường lồi

- Có thể do béo mập ( sinh lý bình thường ),hoặc phụ nữ mang thai

4.Quai ruột nổi,dấu hiệu rắn bò

- Quai ruột nổi là triệu chứng của tắc ruột,cả cơ năng lẫn cơ học

- Khi khám bụng muốn thấy dấu hiệu rắn bò cần kích thích nhu động ruột bằng cách búng nhẹ lên thành bụng,dấu hiệu rắn bò là do các quai

ruột co bóp mạnh hơn để tống các thành phần trong ruột qua chỗ tắc nhưng không hiệu quả,dấu hiệu này thường đi kèm đau bụng từng cơn

5.Các khối u

Khối u ở vùng rốn,bẹn-bìu,tam giác đùi lúc có lúc mất (khối u ma) hay đè lên khối u thấy biến mất đó là những khối thoát vị

Khối u có thể la do các tạng như gan to,lách to…các tạng có khối u như ung thư gan,ung thư dạ dày,nang tụy,bướu buồng trứng,u xơ tử cung.

6.Các dấu hiệu bất thường khác

Da khô,phù nề,tấy đỏ là triệu chứng của một ổ nhiễm trùng

Vết bầm máu ở rốn,hông gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết

Tĩnh mạch nổi lên trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Vết sẹo mổ cũ

Vết rạn da

B.SỜ NẮN

Sờ là khâu quan trọng nhất trong khám bụng,dấu hiệu sờ nắn thường la dấu hiệu quyết định trong chẩn đoán.Trước khi sờ nắn phải báo cho bệnh nhân,tránh sờ nắn thô bạo,nắn nhẹ nhàng bằng mặt gan tay của các đầu ngón2-3-4

1.Các triệu chứng của thành bụng và của phúc mạc

- Co cứng thành bụng: do các cơ co lại làm thành bụng cứng lên,co cứng là triệu chứng của viêm phúc mạc

-Phản ứng thành bụng:khi sờ nhẹ,bụng mềm.khi ấn mạnh dần,thành bụng cứng lại,ngăn cản bàn tay khám,không cho ấn sâu hơn,vì ấn sâu,sẽ đau

-Cảm ứng phúc mạc:dùng đầu ngón tay ấn nhẹ,bệnh nhân rất đau,do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm,đây cũng là triệu chứng của viêm phúc mạc

-Phản ứng dội:ban đầu ấn nhẹ nhàng,mỗi lúc ấn sâu hơn,buông tay ra đột ngột,bệnh nhân đau chói chỗ ấn tay,đây là dấu hiệu viêm phúc mạc giai đoạn sớm

2.Thao tác tìm các dáu hiệu

a) Dấu hiệu Murphy: dùng đầu ngón tay phải đặt lên vùng dưới bờ sườn phải,bẹnh nhân hít sâu,ấn sâu hơn ở mỗi động tác thở,sau 3,4 động tác thở sâu,bệnh nhân ngưng thở vì đau.Murphy (+) khi có viêm túi mật

b) Dấu hiệu rung gan: các ngón tay đặt lên các khoang liên sườn,tương ứng vị trí gan.Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay phải,khi có áp-xe,bệnh nhân sẽ ngưng thở,dấu hiệu này có giá trị trong chẩn đoán áp-xe gan do amip

c) Dấu hiệu Kehr: sau chấn thương bụng,bệnh nhân thấy đau ở vai trái,do máu đọng ở dưới hoành trái,nếu dấu hiệu này chưa thể hiện mà nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm ngửa,đầu giường thấp,bệnh nhân sẽ đau ở vai trái

d) Dấu hiệu Bouveret : đặt tay lên bụng thấy cảm giác cuồn cuộn,do dạ dày tăng co bóp,khi có hẹp môn vị

e) Dấu hiệu óc ách : buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn,hai bàn tay ôm hông BN lắc mạnh,bình thường không nghe thấy gì,khi hẹp môn vi,sẽ nghe tiếng óc ách

Dấu Hiệu Murphy

Dấu hiệu Kehr

phản ứng dội

Dấu Rovsing

f) Dấu hiệu Howship Romberg : gặp trong thoát vị bịt,BN nằm ngửa,hai chân gấp,đẩy dạng 2 chân BN ra,BN đau hơn vì dây thần kinh bịt bị căng

g) Dấu hiệu Rovsing: bàn tay thầy thuốc dặt ở hố chậu trái,ấn đẩy về phía phải.nếu ruột thừa bị viêm,BN sẽ đau chói ở hố chậu phải

h) Dấu hiệu cơ thăn : BN nằm ngửa,chân phải co,duỗi chân sẽ đau,thầy thuốc đè vào đầu gối làm duỗi chân,BN cong lưng lên,dấu hiệu này gặp khi BN viêm ruột thừa sau manh tràng

i) Chạm thận: hai bàn tay đặt ở hông BN,một ở trước,một ở sau,bàn tay phía trước ấn mạnh,cảm giác một vật chạm vào tay phía sau

j) Bập bềnh thận: vị trí tay đặt như trên,tay phía trước đẩy ra sau,tay phía sau đẩy ra trước,hai tay cảm giác như có vật gì chạm vào

C.GÕ

Gõ để phát hiện tiếng trong hay đục.Đặt tay trái lên thành bụng,dùng đầu ngón tay 2 hoặc 3 của tay phải gõ lên các ngón của tay trái.Nghe tiếng trong là hơi,tiếng đục là dịch

a. Mất vùng đục trước gan:bình thường gõ vùng gan nghe tiếng đục,khi giữa gan và thành bụng có hơi sẽ nghe trong,là do đường tiêu hóa thoát ra.

b. Đục vùng thấp: bình thường gõ vùng bụng dưới nghe vang vì sát dưới là ruột non chứa hơi,để nhận định dễ

Dấu sóng vỗ

hơn,cho BN nằm nghiêng sang phải khi gõ ở hố chậu phải nằm nghiêng sang trái khi gõ ở hố chậu trái.dịch trong khoang phúc mạc là dịch bang,dịch bang ấn không đau,dich từ tạng rỗng chảy ra ấn sẽ rất đau

D.NGHE

Đặt ống nghe lên thành bụng,nghe nhu động ruột đặt ở hố chậu phải,khi ruột co bóp yếu,âm ruột giảm,thưa thớt,thường gặp trong liệt ruột.Nghe giúp phân biệt tắc ruột cơ năng

hay tắc ruột cơ học.Tiếng thổi tâm thu là của phình động mạch chủ bụng

E.THĂM TRỰC TRÀNG,ÂM ĐẠO

Khi các triệu chứng trên không rõ rệt,hoặc người có thành bụng dày,những người có bệnh lý tiểu khung thì thăm trực tràng,âm đạo là bắt buộc

Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay ấn vào túi cùng sau âm đạo BN kêu dâu,chứng tỏ là viêm phúc majchay có máu trong phúc mạc

Thăm trực tràng cần thiết cho bệnh nhân đến vì các triệu chứng tắc ruột,khi đó bóng trực tràng không có phân

Thăm âm đạo cần thiết khi chẩn đoán các bệnh lý sản phụ khoa