Manejo Inicial del Politraumatizado

Eduardo Ricardo Cano Luján

CIRUGÍA I

Rescate de la

víctimaAtención Inicial

Prehospitalaria

Traslado al

Centro de Trauma

Atención

Inicial

Hospitalaria

Intervención

QX. de Emergencia

Cuidados

Definitivos

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte

dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.

Los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes

de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida,

caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y

aplastamientos.

ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma)

GENERALIDADES

ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

- Apnea - Hipovolemia - Sepsis

- Obst. Vía aérea - Lesión cerebral - FOMS

- Hemorragia masiva - Insuf. Respiratoria - ARDS

MUERTE

INMEDIATOPRECOZ TARDIA

TRAUMAGENERALIDADES



• Daño de la vía aérea

• Laceración del tronco encefálico

• Lesión alta de la columna cervical

• Ruptura aórtica / cardiaca

Ocurre en el ambiente prehospitalario

PRIMER PICO (<1 hora)


• Hematoma epidural, subdural

• Hemo/neumotorax

• Hemorragia Intra-abdominal

• Fracturas pélvicas

• Fracturas Múltiples de huesos largos.

SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)

Minutos a horas después del arrivo a Sala de EmergenciasLA HORA DE ORO

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.


• SRIS / Sepsis

• Sindrome de Disfunción Multiorgánica

• FOM

TERCER PICO (días a semanas)

UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria


EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INCIALES

Requiere de una evaluación rapida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente.


EVALUACIÓN INICIAL

1. Preparación

2. Triage

3. Revisión Primaria (ABCDE)

4. Reanimación

5. Auxiliares de la revisión primaria y reanimación

6. Consideraciones para el traslado

7. Revisión Secundaria

8. Anexos de la Revisión Secundaria

9. Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación

10. Tratamiento médico definitivo

PREPARACIÓN

FASE PREHOSPITALARIA:

- Notificación.

- Mantenimiento de la vía aérea, control dehemorragias externas y choque.

- Inmovilización adecuada del paciente y trasladoinmediato al sitio mas cercano y apropiado.


FASE HOSPITALARIA

- Anticipación de requerimiento básicos antes de la llegada del paciente al hospital.

- Área especifica, equipo adecuado.

- Presencia de personal de laboratorio y Rx.

- Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones.


PREPARACIÓN

TRIAGE

• Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.

• El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC.

• Múltiples Lesionados.

• Accidentes Masivos o Desastres.



REVISIÓN PRIMARIA

• Las prioridades del tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. SE BASA EN IDENTIFICAR

• En Pacientes pediátricos las prioridades son básicamente las mismas que en adultos.

• En embarazadas se debe identificar tempranamente para dar manejo correcto y atención al feto.

• En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no responden igual, tienen comorbidos, uso de tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se necesita una reanimación agresiva.


• Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida.

1. A – Vía aérea con control de la columna cervical.

2. B – Respiración y ventilación.

3. C – Circulación con control de hemorragias.

4. D – Déficit neurológico.

5. E – Exposición / Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.

REVISIÓN PRIMARIA


VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

• Examinar vía aérea superior, verificar permeabilidad, buscar signos de obstrucción.

Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente VIA ÁREA DEFINITIVA:

- Apnea

- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida

- Trauma facial inestable

- Lesiones de la vía aérea

- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable

- Alto riesgo de aspiración

- Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación


Signos de Obst. Aérea:

Cianosis

Taquipnea

Tiraje costal

Estridor laríngeo

Disnea

Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual Maniobra frente – mentón o desplazamiento mandibular hacia delante



• Vía aérea orofaríngea (Cánula Mayo) o vía aérea nasofaríngea (cánula orofaríngea)


• Dispositivo bolsamáscara (Ambu)


Obstrucción de la vía aérea Hipoventilación. Apnea Hipoxemia severa, resistente a oxigeno,

sat. O2 <90% Alteración del estado de conciencia ECG

≤ 8 puntos Prevención de broncoaspiración Paro cardiaco Shock hemorrágico severo Tx maxilofacial Agitación psicomotriz


INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

1. Planificación y Preparación previas 10min

2. Preoxigenación 5min

3. Premedicación 3min

4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min

5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg

6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg

7. Paso y comprobación del tubo


VÍA AÉREA DEFINITIVA

• Es la que requiere de un tubo colocado en la tráquea (Intubación Endotraqueal), con el balón inflado, conectado a un sistema de ventilación asistida que suministre oxígeno enriquecido y que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento

• SON 3 TIPOS:

1) Técnica de intubación orotraqueal

2) Técnica de intubación nasotraqueal

3) Técnicas quirúrgicas:

- Cricotiroidotomia

- Traqueotomia


TORAX INESTABLEEl tórax inestable, Volet torácico o flail chest es una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos (3-4) y/o el esternón que se acompaña de una pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de movimientos normales respiratorio y la aparición de respiración paradójica (Kussmaul).

Tres aspectos fisiopatológicos:

a) Respiración paradójica

b) Dolor

c) Contusión pulmonar

Manejo: http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20SECT.pdf

http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax inestable SECT.pdf



http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://ortopediamariano.com/images/Collarines Cervicales/Collarin Cervical Filadelfia.jpg&imgrefurl=http://ortopediamariano.com/collarines.htm&usg=__sTrEz1LjiHi22eCky_aEwb2uv1k=&h=448&w=300&sz=21&hl=es&start=2&um=1&itbs=1&tbnid=k6u5yS3C3lDY8M:&tbnh=127&tbnw=85&prev=/images?q=collarin+cervical&um=1&hl=es&tbo=1&gbv=2&tbs=isch:1

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Todo Paciente con trauma cerrado Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia Paciente con déficit neurológico postraumático Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello Caída de altura mayor a 6 m



RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

• Asegurar buena oxigenación, y eliminar el anhídrido carbónico.

• Funcionamiento de caja torácica, pulmón y diafragma.


Inspección, auscultación, palpación del tórax.

Lesiones que alteran agudamente la ventilación:

- Neumotórax a tensión

- Tórax inestable

- Hemotórax abierto

- Neumotórax abierto.


• Exponer cuello y tórax.

• Asegurar inmovilización de cabeza y cuello.

• Determinar la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

• Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y bilateral, uso de músculos accesorios y signos de lesión.

• Percutir tórax buscando timpanismo o matidez.

• Auscultar el tórax bilateralmente.


Dificultad respiratoria, taquipnea, movimientos asimetricos

Transtorno del sensorio





CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco:

OBJETIVO: PERFUSIÓN TISULAR

• Si hay hipotensión después de un trauma pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.

• Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral

• Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en extremidades.

• Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral).


Una hemorragia externa importante

debe de ser identificada y controlada

durante la revisión primaria.

- Scalp craneales.

- Heridas en extremidades

- Taponamiento Cardíaco

- Shock

riesgo HipovolemiaPolitraumatizado

Evaluación del estado hemodinámico: Inestable

* Valoración del Pulso: débil y rápido* Signos de Perfusión Periférica: Mala

Ausencia de Pulso Central: Carotideo y Femoral

REGLA GENERAL:

* Pulso Radial: No < 80 mmhg. TAS* Pulso Femoral: No < 70 mmhg. TAS* Pulso Carotideo: No < 60 mmhg. TAS.

Signos Indirectos

Hipovolemia



Hemorragia:

• Hemorragia externa debe identificarse y controlarse.

• La rápida pérdida de sangre se controla mediante presión directa sobre la herida.

• No usar torniquetes.

• El uso de pinzas hemostáticas hace perder tiempo.

• Sitios de hemorragia mayor oculta.



DÉFICIT NEUROLÓGICO

• Evaluación neurológica rápida.

• Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.

• Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico.

• Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal.

• Reevaluar oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas.


DÉFICIT NEUROLÓGICO

EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL

• Desvestir al paciente completamente.

• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.

• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.


REANIMACIÓN

VÍA AÉREA

- Permeabilidad puede establecerse con cánulanasofaríngea.

- Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso,cánula orofaríngea (ayuda temporal).

- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente demantener la integridad de su vía aérea –> establecer víaaérea definitiva.


RESPIRACIÓN/VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:

- Intubación endotraqueal (nasal u oral) es laforma definitiva de controlar vía aérea.

- Todo paciente politraumatizado debe recibiroxígeno suplementario

- Uso del oxímetro de pulso asegurar lasaturación.


REANIMACIÓN

CIRCULACIÓN:

- Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica.

- Establecer dos vías IV de gran calibre. Estudios hematológicos.

- Terapia endovenosa con soluciones salinas balanceadas. Reposición con cristaloides como Ringer lactato 1-2 lts en bolo.

- Control definitivo puede ser: cirugía, angioembolización y estabilización pélvica

- Si no responde administrar sangre.

- Control de la temperatura corporal del paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

REANIMACIÓN

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN

MONITORIZACIÓNELECTROCARDIOGRÁFICA:

- Las arritmias, taquicardia inexplicable,fibrilación auricular, extrasístolesventriculares, cambios en segmento ST(Lesión cardíaca, Trauma cerrado).

- Actividad eléctrica sin pulso(Taponamiento cardíaco, Neumotórax atensión e Hipovolemia grave).

- Bradicardia, conducción aberrante yextrasístoles (Hipoxia e Hipotermia).


CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS:

Sonda Urinaria:

• Diuresis horaria parámetro del estado

de volemia. Refleja perfusión renal.

• Contraindicaciones: Sospecha de

ruptura uretral. (Sangre en meato,

equimosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable, fractura pélvica).


• Sonda Nasogástrica:

• Indicaciones: evitar o reducirla distensión gástrica, disminuirriesgo de bronco aspiración.

• Cuando existe una fractura enla lámina cribosa la sondagástrica debe insertarse porvía oral.


MONITOREO:

• Frecuencia respiratoria y gasesarteriales para monitorizar vía aérea yla respiración del paciente.

• La oximetría de pulso: determina lasaturación del oxígeno.

• Presión arterial: debe tomarse pero noes indicador de la perfusión renal.


RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:

• Rx AP de tórax y de pelvis pueden darinformación acerca de trauma cerrado.

• Rx lateral cervical: Hallazgo importante siencontramos lesión.

• Rx de columna cervical y toracolumbar.

• La ultrasonografía focalizada (FAST) y elLavado Peritoneal Diagnostico (LPD)


REVISIÓN SECUNDARIA

• Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico).

• Evaluación de signos vitales.

• Revisión neurológica completa y Escala de Glasgow.

• Evaluación radiológica.

• Estudios de laboratorio.



Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

Anamnesis:

A – Alergias.

M – Medicación habitual.

P – Patologías o enfermedades previas.

Li – Libaciones y últimos alimentos.

A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.

Examen físico:

Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.


• Las lesiones se clasifican en:

- Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo.

- Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos.



- Quemaduras: hipotermia, lesiones por congelamiento.

- Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.




EXAMEN FÍSICO

• Cabeza:

Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas. Agudeza visual, tamaño pupilar,

hemorragia conjuntival, lesión penetrante,lentes de contacto luxación de cristalino,compresión ocular.

Movilidad ocular.


• Trauma Maxilofacial:

• Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después.

• Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides.


TRATAMIENTO: -Mantener vía aérea, continua

ventilación y oxigenación.

-Control de hemorragias.

-Prevención de lesión cerebral

secundaria.

-Remover lentes de contacto.

• Columna cervical y cuello:

• Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical.

• Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical.

• Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutánea, desviación de la traquea o fracturas laríngeas.

• Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.


• Tórax:

• Inspección de tórax anterior y posterior.

• Palpación de tórax, clavículas, esternón costillas.

• Radiografía de tórax.

• Auscultación:

• Anterosuperior = neumotórax

• Base cara posterior= hemotórax


• Cardiaco:

- Ruidos cardiacos apagados y presión de pulso disminuida= Taponamiento cardíaco.

- Ingurgitación de venas yugulares= Neumotórax a tensión y Taponamiento cardíaco.

- Neumotórax a tensión= Descompresión inmediata.


Abdomen:

• Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa.

• Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación.

• Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.


• Periné/recto/vagina:

• Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral.

• Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter.

• Mujer en estado fértil= descartar embarazo.


• Musculo esqueléticas:

- Inspección de las extremidades: buscar descartar contusiones deformidades.

- Palpación: dolor crepitación, movimiento anormal.

- Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas, pubis, labios, escroto.

- Evaluación de pulsos periféricos.

- Fracturas de columna torácica o lumbar y/o lesiones neurológicas.


• Evaluación neurológica:

• Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.

• Reevaluación del estado de conciencia.

• Tamaño y reflejo pupilares.

• Medidas para disminuir la PIC.

• Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión importante de columna vertebral.

• Inmovilizar al paciente de manera total.


REEVALUACIÓN

• Evaluar al paciente constantemente no

pasar por alto signos nuevos.

• Tratar lesiones potencialmente letales.

• Monitoreo continuo de signos vitales y gasto

urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor

de un año 1ml/kg/hr).

• Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)


Education

Manejo Inicial del Politraumatizado