Mejora de la seguridad en radioterapia PhD Sandra Guzman 2015

MEJORA DE LA SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA

(SAFRON)

PhD. Sandra GuzmánCentro de Radioterapia de Lima- Grupo Oncomédica

Vice Presidente ALFIM

SEMINARIO SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA

J. Francisco Aguirre M.S., DABR

Introducción1.Introducción TIPOS DE ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA RADIACIÓN

MEJORA DE LA SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA (SAFRON) PhD. SANDRA GUZMÁN C.

Introducción2. Radioterapia


2. Radioterapia


El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del campo de tratamiento a una estructura sensible, lo que, a la vez, debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado.

Como guía aproximada, se ofrecen:

Radiocirugía < 1mm

Cabeza y cuello - Linac < 3mm

Cabeza y cuello - Cobalto < 5mm

Tórax ~10 mm

Pelvis ~15 mm

2. Radioterapia


LOS ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA

En términos generales, el tratamiento de una enfermedad conradioterapia representa un doble riesgo para el paciente:• En primer lugar, y sobre todo, existe el potencial falta de controlar la enfermedad inicial, que, cuando es maligno, es eventualmente letal para el paciente;• En segundo lugar, existe el riesgo de que el tejido normal deaumento de la exposición a la radiación.




IINMOVILIZACIÓNNMOVILIZACIÓNADQUISICIÓN DE ADQUISICIÓN DE

IMAGENESIMAGENESSISTEMA

PLANEACIÓN

DELIMITACIÓN DEL DELIMITACIÓN DEL BLANCOBLANCO

DOSIMETRÍADOSIMETRÍA

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

SISTEMA DE SISTEMA DE REGISTRO Y REGISTRO Y

VERIFICACIÓNVERIFICACIÓN

EQUIPO DE EQUIPO DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MONITOREO DE MONITOREO DE RESULTADOSRESULTADOS

RADIOTERAPIA



IAEA: Categories of Errors




Errores en RT: Factores que contribuyen:

• La educación insuficiente• Falta de procedimientos / protocolos como parte de programa de control de calidad integral• Falta de supervisión del cumplimiento del PCC• Falta de capacitación para situaciones "inusuales"• La falta de una "cultura de seguridad"




Fuentes de incertidumbre Durante el TratamientoRendimiento de la máquina-Determinación de la dosis de la radiación-Datos específicos de pacientes para la planificación del tratamiento-Cálculo de la dosis de radiación al paciente-La transferencia de datos desde el plan de tratamiento para lamáquina de tratamiento-Variaciones en el tratamiento en el día a día (máquina / pacientemovimiento / configurar)



Incidentes por etapa del tratamiento• Decisión para tratar y prescripción• Posicionamiento y inmovilización• Simulación, imagen y volumen delineación• Planificación del tratamiento• Transferencia de la información• Posicionamiento del Paciente• Entrega de Tratamiento


Incidentes Durante Evaluación• incorrecta identificación del paciente• registro incorrecta del paciente• diagnóstico incorrecto • registros inadecuados



Incidentes Durante el Decisión de tratar• Falta de coordinación con el otroespecialidades• Falta de identificación del médico• Error de transferencia de dato• diagnóstico incorrecto, protocolo inadecuada• La falta de discusión multidisciplinar


Incidentes Durante Inmovilización• El paciente es incapaz de cumplir con larequisitos inmovilización• Posicionamiento incorrecta• posicionamiento diferente para diferentes imágenes y modalidades• Posición e inmovilización incorrecta• Dispositivo de inmovilización incorrecto• Transferencia incorrecto de la inmovilizacióninstrucciones




Incidentes durante la exploración o Simulación • Identificación incorrecta del paciente• Localización incorrecta de los puntos de referencia• Definición volumen incorrecto• Márgenes tumorales incorrecta• Contorno incorrecta de los órganos en situación de riesgo• Falta de alineación de los campos de luz• Incapacidad para identificar el isocentro






Incidentes Durante Planificación• Calibración incorrecta• Los datos de dosimetría incorrecta• Datos incorrectos (decaimiento)• El uso inadecuado del software, malcálculo unidad de monitor• La falta de verificación independiente• Plan incorrecta (modalidad, la energía, el tamaño del campo, Normalización, punto de la prescripción, el uso debolus,% DP, etc)




Incidentes Durante elLa transferencia de la información

• Identificación incorrecta del paciente• Entrada manual de datos• Diseño de un diagrama incompatibles• Caligrafía ilegible para las transferencias manuales• Sin verificación independiente• Entrada de datos incorrecta en el expediente y verificar sistema• Prescripción ambiguo o mal escrita

Proceder con un plan sin la aprobación• El no comunicar los cambios de planes• Error en las unidades de monitor, accesorios, cuñas




Incidentes Colocación del paciente

• Identificación incorrecta del paciente• La falta de evaluación del estado de salud del paciente• Posicionamiento incorrecto, inmovilización incorrecta del dispositivo, lado equivocado del cuerpo, mal isocentro• El tratamiento innecesariamente compleja• El paciente se movía durante el tratamiento




Incidentes Entrega de Tratamiento• Falla en el equipo no detectada• El equipo funciona en modo de física en lugar de modo clínica• identificación incorrecta del paciente• La mala gestión del paciente• campo o la orientación incorrecta• fracciones excesivas o no suficientes• verificación inadecuada del tratamiento parámetros• Calentar procedimientos no seguido



Incidentes en Registro y verificación• Identificación incorrecta del paciente• El uso o la falta de imágenes del portal incorrecta• Interpretación incorrecta de las imágenes de portal• Falta de seguimiento de los resultados• Falta de evaluación del paciente• Revisión de los registros ausente o deficiente• Errores no detectados


La radioterapia es una proceso multidisciplinario.Las responsabilidades son compartidas entre los diferentes disciplinas y debe ser claramente definido.

Cada grupo tiene un papel importante en la salida de la proceso entero, y sus papeles en general, así como su funciones específicas de control de calidad, son interdependientes, que requiere una estrecha cooperación.












Introducción3. SAFRON














1. Mecanismo de montura de cuñas no ajustadas

• Los factores de cuña se midieron durante la puesta en servicio de una unidad de Cobalto teniendo el haz en posición vertical.

• Cuando se rotó el gantry 90° para tratamientos con haz horizontal, el mecanismo de montura de cuñas estaba flojo y permitió que los filtros se desplazaran.

• Como resultado, la distribución de dosis y el factor de cuña al centro del haz eran incorrectos, con la dosis al paciente demasiado alta a lo largo del eje transversal del haz para una posición horizontal de la máquina y demasiado baja para la otra posición horizontal de la máquina.

Problemas con el equipo

Introducción4. EJEMPLOS


Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia (IAEA)

Problemas con el equipo

1. Mecanismo de montura de cuñas flojo

Evento iniciador:• Deficiencia mecánica relacionada con el soporte de cuñas.

Consecuencias:• Los pacientes tuvieron desviaciones de dosis de hasta 8% de las dosis prescritas.

Lecciones aprendidas:• Al puesta en servicio una unidad, recuerde hacer algunas mediciones en posiciones de la

máquina diferentes de la vertical.




Calibración de haces externos

2. Uso incorrecto de cámara de placas paralelas:

• Un físico nuevo utilizó una cámara pp para calibrar varios haces de electrones.

• La cámara tenía una etiqueta que había puesto un físico anterior, indicando el lado sobre el que debía incidir el haz. Aunque ese físico había utilizado correctamente la cámara, la etiqueta estaba equivocada y el físico nuevo la utilizó al revés.

• Esto llevó a una calibración inadecuada que empeoraba progresivamente para energías menores de electrones.

– Eventualmente las discrepancias se evidenciaron mediante dosimetría postal con TLD




2. Uso incorrecto de cámara de placas paralelas

Evento iniciador

• Uso incorrecto de cámara para calibración

Consecuencias:

• Algunos pacientes recibieron la dosis por fracción errónea (sobredosis de hasta 20%) antes de que el error fuera corregido.

Lecciones aprendidas:

• Asegure que se comprende bien el uso y funcionamiento de los instrumentos

• Un físico calificado y con experiencia debe llevar la responsabilidad de todos los aspectos de dosimetría

• Los físicos nuevos en el departamento deben ser orientados sobre el equipo por físicos con experiencia de la propia instalación






3. Error en la corrección por presión atmosférica:

• La presión atmosférica se utiliza para corregir las mediciones de dosis en algunos dosímetros.

• Cuatro instituciones estaban usando la presión atmosférica medida en una estación de monitoreo climático cercana.

• Los físicos en cuestión no se percataron de que estas lecturas estaban corregidas a nivel-del-mar, y por tanto, no reflejaban el valor real de presión atmosférica en sus instalaciones.

• Como resultados, los factores de corrección por presión eran incorrectos, dando así lugar a calibraciones incorrectas.




3. Error en la corrección por presión atmosférica

Evento iniciador:

• Se utilizaron valores de presión incorrectos para corregir mediciones.

Consecuencias:

• Los pacientes de estas instituciones recibieron sobredosis de entre 13% y 21%, en uno de los casos durante 10 meses.


• Tener un barómetro funcional en la instalación y saber usarlo.

• Si se solicitan valores de presión de otra fuente, asegurar que se sabe a qué se refiere el dato proporcionado.





4. Reporte de calibración de dosímetro usado incorrectamente:

• Una institución tenía su cámara de ionización y electrómetro calibrados para Cobalt-60 en un laboratorio estándar de dosimetría.

• El certificado de calibración estaba en términos de dosis al agua, pero el físico de la instalación lo interpretó como si hubiera sido calibrado para dosis en aire.





4. Reporte de calibración de dosímetro usado incorrectamente:

Evento iniciador:

• El certificado de calibración fue usado incorrectamente.

Consecuencias:

• Los pacientes recibieron una sobredosis de ~ 11% al menos por un año.


• Asegúrese de entender el certificado de calibración.

• Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente.





5. Calibración incorrecta de una máquina con mordazas asimétricas:

• Un acelerador lineal con mordazas asimétricas fue calibrado con el detector colocado en la región de penumbra.

• El valor medido en esta posición no representaba la dosis en el centro del campo.





5. Calibración incorrecta de una máquina con mordazas asimétricas:

Evento iniciador:

• La calibración del haz se hizo en la penumbra.

Consecuencias:

• Los pacientes recibieron sobredosis de 27%.


• Asegúrse de comprender las características de un haz asimétrico.

• Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente.





Planificación de tratamiento y cálculo de dosis

6. Datos básicos incorrectos en un TPS:

• Los datos básicos que utilizaba un TPSfueron introducidos a la computadorapor el físico.

– Los datos ingresados diferían de los medidos para un acelerador lineal en particular.

• No se detectó la inconsistencia durante la puesta en servicio del sistema de planificación.

• Se designó a un nuevo físico cuando el anterior se fue.

– El error siguió sin ser identificado




6. Datos básicos incorrectos en un SPT

Evento iniciador:

• Datos básicos incorrectos ingresados al SPT

Consecuencias:

• Los pacientes recibieron una sobredosis del 15%.


• Asegúrese de que el SPT está puesta en servicio en su totalidad.

• Verifique los planes de tratamiento de manera independiente.

• Mida también los datos básicos de la unidad de tratamiento y compárelos contra los datos del planificador ocasionalmente.





7. Datos de dosis a profundidad erróneos:

• Se contrató al fabricante para medir la dosis a profundidad durante la instalación de un acelerador lineal.

• El físico del sitio revisó los datos posteriormente y encontró una discrepancia del 8% en algunos campos y en algunas profundidades.

– Concluyó que los datos del fabricante estaban correctos y los utilizó clínicamente.

• Un físico consultor externo encontró posteriormente que las mediciones del físico de la instalación eran correctas.

– Esto fue varios meses después.





7. Datos de dosis a profundidad erróneos:

Evento iniciador:

• Se crearon tablas incorrectas con datos básicos para el cálculo de dosis.

Consecuencias:

• Algunos pacientes recibieron dosis un 8% menor a la prescrita (a lo largo de varios meses).


• Comisione cabalmente las tablas antes de aceptarlas para uso en tratamientos.

• Defina claramente el porqué de las discrepancias cuando se detectan.

• La responsabilidad de todos los aspectos de la dosimetría debe ser de un físico calificado y con experiencia.





8. Juegos inconsistentes de datos básicos

• Una institución tenía dos juegos de datos básicos disponibles para uso clínico para una unidad de tratamiento en particular (factores de rendimiento, % dosis a profundidad, etc.).

• Ambos juegos diferían en 10%, con uno de ellos siendo el correcto.• Los dos juegos de datos fueron usados indistintamente por un período de tiempo.





8. Juegos inconsistentes de datos básicos

Evento iniciador:• Había dos juegos de datos que diferían en un 10% disponibles para cálculo clínico de

dosis.

Consecuencias:• Algunos pacientes recibieron dosis 10% menores que lo prescrito.

Lecciones aprendidas:• Asegúrese de tener procedimientos que no permitan que existan dos juegos diferentes

de datos simultáneamente.





9. Factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento:

• Un físico comenzó a trabajar en una instalación nueva que tenía el mismo tipo de TPS que el de su institución anterior.

• En el planificador de la instalación nueva, los factores de cuña ya estaban incluidos en los cálculos de la computadora.

• Este no era el caso en su institución anterior, donde los factores de cuña se aplicaban manualmente para cada paciente.

• El físico empezó a aplicar los factores de cuña manualmente en los pacientes, después de que el SPT lo había hecho, lo que significaba que estaba aplicándose doblemente en los cálculos.





9. Factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento

Evento iniciador:

• Los tiempos de tratamiento se calculaban de una forma incorrecta.

Consecuencias:

• Un paciente recibió una sobredosis de 53% en un campo de sobredosis (boost) con cuña.


• Es importante comprender cómo funciona el SPT.

• Verifique los cálculos de la computadora manualmente.

• Los físicos nuevos en una instalación deben recibir orientación sobre el equipo por parte de físicos de mayor experiencia en el sitio.





2

max

max

70

80

d

d

10. Cálculo incorrecto usando la ley del inverso al cuadrado:

• La DFP prescrita para un paciente era 70 cm en vez de la típica de 80 cm en una unidad de Cobalto.

• El físico que calculó la dosis usó un factor incorrecto para la corrección por ley del inverso al cuadrado.

• Los cálculos no fueron revisados sino hasta la 8ª fracción, cuando se descubrió el error.





2

max

max

70

80

d

d

10. Cálculo incorrecto usando la ley del inverso al cuadrado:

Evento iniciador:• Se usó una corrección de distancia incorrecta.

Consecuencia:• El paciente recibió 3.4 Gy por fracción en vez de 2.0 Gy por fracción, que era lo indicado.

Lecciones aprendidas:• Manténgase alerta en los tratamientos inusuales.• Los cálculos deben ser revisados independientemente.• No permita que se den muchas fracciones del tratamiento antes de que revise los cálculos.





Simulación

11. Etiquetado erróneo de una radiografía de simulación:

• Se realizó una simulación en posición prona en vez de en la posición supina de rutina.

• El lado derecho de la radiografía de simulación fue marcado erróneamente como si fuera el lado izquierdo.

• El paciente por tanto, fue posicionado erróneamente (i.e. se colocó de acuerdo a la placa de simulación) en la unidad de tratamiento y el lado derecho fue irradiado, en vez del lado izquierdo, que era lo indicado.




11. Etiquetado erróneo de una radiografía de simulación:

Evento iniciador:• La radiografía de simulación se etiquetó incorrectamente.

Consecuencias:• El paciente recibió más de 2 Gy al tejido sano.

Lecciones aprendidas:• Verifique cuidadosamente la orientación del sitio anatómico con relación a la radiografía,

mucho más cuando el tratamiento se simula en una posición no usual.

Simulación




Geometría y administración del tratamiento

12. Identificación incorrecta del paciente:

• Un técnico radioterapeuta llamó al paciente por su nombre.– Otro paciente respondió. No se verificó la fotografía del paciente en su expediente.

• Las pecas en la espalda de oro paciente fueron tomadas como tatuajes de posicionamiento, y el paciente indicó que su posición era incorrecta. – Se le habló al médico oncólogo.

• El médico verificó que el tratamiento era correcto según el expediente, pero no le dirigió la palabra ni examinó al paciente. – Se prosiguió con la irradiación.




12. Identificación incorrecta del paciente

Evento iniciador:• Un paciente respondió cuando se le llamó a otro paciente por su nombre.

Consecuencias:• El paciente recibió 2.5 Gy a tejido sano (columna).

Lecciones aprendidas:• Verifique la fotografía del paciente.• Confirme las marcas anatómicas para localizar el haz.• Asegúrese de atender las advertencias del paciente cuando pone objeción porque el sitio de

tratamiento es erróneo





13. Malinterpretación de un plan de tratamiento complejo indicado verbalmente:

• A un paciente se le prescribió tratamiento con Cobalto a dos diferentes sitios de tratamiento. – Sitio Uno: 2.4 Gy por fracción con 20 fracciones. – Sitio Dos: 2.5 Gy por fracción con 10 fracciones.

• Los dos técnicos malinterpretaron las instrucciones del médico, en particular, la diferencia en número de fracciones de tratamiento para los dos sitios.

• Por tanto, el Sitio Dos recibió cuatro días adicionales de tratamiento antes de que se detectara el error.

diez en veinte

veinte en diez





13. Malinterpretación de un plan de tratamiento complejo indicado verbalmente:

Evento iniciador:• Malinterpretación de una instrucción verbal.

Consecuencias:• El paciente recibió una sobredosis de 40% en un sitio.

Lecciones aprendidas:• Utilice procedimientos escritos para la prescripción de los tratamientos.• Manténgase alerta en los tratamientos complejos.

diez en veinte

veinte en diez Geometría y administración del tratamiento




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