Ortopedik Yaralanmalara Yaklaşım

Dr. Mehmet Tatlı

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

KAS – İSKELET SİSTEMİ

• KEMİK

• EKLEM

• LİGAMENT

• TENDON

TRAVMA ÇEŞİTLERİ

• KIRIK

– Kemik doku bütünlüğünün kaybolması

• ÇIKIK

– Eklem yüzeylerinin birbirinden tamamen ayrılması

• SUBLUKSASYON

– Eklem yüzeylerinin kısmi olarak ayrılması

• İNCİNME

– Kas liflerinde yırtılma

• BURKULMA

– Ligamentlerin bir ya da birkaçında yırtılma oluşması

KEMİK YARALANMALARI- KIRIKLAR

• Yaygın kırıklar

• Sağlıklı kemik dokusunda, ciddi travmalar sonucu gelişen kırık tipleri

• Patolojik kırıklar

• Normal şartlarda kırık oluşturması beklenmeyen travmalar sonucu gelişen kırıklardır. Altta; kemik metastatik tümörleri, kist, ileri derece osteoporoz gibi kolaylaştırıcı faktörler yer alır

• Stres kırıkları

• Tekrarlayan minör travmalar sonucu gelişir

• Askerlerde görülen marş kırıkları (metatrsal kırık) en iyi örnektir

• Radyolojik bulgular haftalar sonra gelişebilir

• Salter tipi kırıklar (epifiz plak kırığı)

• Büyüme çağındaki çocuklarda uzun kemiklerde yer alan kıkırdak dokudaki epifiz plağının kırığıdır.

• Hasarın dercesine göre büyüme etkilenebilir

KIRIK İYİLEŞMESİ• Enflamatuar faz

– Dolaşımın bozulması→ nekroz→ lökosit infiltrasyonu→ enflamasyon→sitokin salınımı→neovaskülarizasyon

• Onarım fazı– Granulasyon dokusu→ kallus oluşumu

• Remodeling fazı– Yıllar sürebilir

ORTOPEDİK ACİLLER- AÇIK KIRIK

• Cilt bütünlüğünün bozulduğu, yumuşak doku hasarının da eşlik ettiği kırık tipidir

• Cilt bütünlüğünü bozan travma ya da, kırılan kemik uçlarının cildi delmesi ile oluşabilir

• En önemli komplikasyon osteomyelit

• Zamanında ve dikkatlice tedavi edilmelidir

ÇIKIK VE SUBLUKSASYON

• Eklem komşuluğunda yer alan nörovaskülerdokuların hasar görmesi riski nedeni ile acil tedavi gerektirir

• Tedavi süresi geciktikçe redüksiyon zorlaşır– Çevre yumuşak dokuda gelişen ödem, kas spazmı..

• Özellikle kalça ekleminde görülen çıkıklar beraberinde avasküler nekroz riskini getirir

NOROVASKÜLER YARALANMA

• Nörovaskuler travma sözkonusu ise hasta bir an önce ortopediste yönlendirilmelidir.

• Ne kadar uzun süre nörolojik defisittedavi edilmezse o kadar çok persisteolur.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM• Atel uygulaması , sabitleme

– Ağrıyı azaltır

– Hareketi engelleyerek nörovasküler yapıları korur

– Kapalı kırıkların açık kırığa dönüşme riskini azaltır

• Sahada redüksiyon

– Önerilmez

– Uzun kemik kırıklarında distalde nabız alınamaması durumunda uygulanabilir

• Atelleme, sabitleme işleminde kırık bölgesinin alt ve üst bölgesindeki eklemlerin sabitlenmesi gerekir

• Ön kol ve bilek yaralanmalarında atellemeyeek olarak kolun sargı ile gövdeye asılması faydalıdır

• Ayak bileği için yastık üzerinde atellemeyapılabilir

• Diz ve diz altındaki yaralanmalarda diz eklemi de sabitlenmelidir

• Femoral gövde kırıklarında traksiyon da yapılmalıdır..

ACİL SERVİS DEĞERLENDİRMESİ-AYIRICI TANI

• Öykü

• Fizik muayene

• Görüntüleme

Öykü

– Travmanın şekli, var olup olmadığı

– Travmanın oluşum mekanizması

– Altta yatan kolaylaştırıcı faktörler

– Diğer durumlar ( kalp hastalığı, antikoagülankullanımı..)

mekanizmalar

• Tablo 264-1

Fizik muayene

– İnspeksiyon• Şişlik

• Renk değişikliği (morarma, solukluk..)

• Deformite varlığı

– Hareket kısıtlılığının değerlendirilmesi• Travmanın prokimalinde ve distalindeki eklemde pasif

ve aktif eklem hareketleri değerlendirilmeli

• Hareketlerde kısıtlılık, istiratte ağrı eklemle ilişkili kırık ya da çıkık göstergesidir

– Palpasyon• Belirgin bir deformite yoksa tanıda büyük önem kazanır

• Noktasal hassasiyet aranır

Nörovasküler değerlendirme

• Ekstremite yaralanmalarında periferiksinirlerin noromotor fonksiyonları kontrol edilmeli

– Üst ekstremitede median, ulnar ve radial sinirler

– Omuz öne doğru çıkıklarında aksiller (omuz yan bölgesindeki alanın duysal innervasyonu) ve muskulokutaneöz sinirler (ön kol ekstansör yüz duysal innervasyonu) de değerlendirilmelidir

– Alt ekstremite yaralanmalarında ise; safenöz, peronal ve tibial sinirler değerlendirilmelidir

Nörolojik değerlendirme

• Şekil 264-1

• Dolaşımın değerlendirilip erken tanı koyulması nekroz gelişmine engel olabilir

• Damarsal yapıların yükek risk altında olduğu bazı özel travmalar vardır

– Diz dislokasyonu

– Ayak bileği kırıklı çıkığı

– Çocuklarda el bileğinde suprakondiler kırık

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

• En önemli tanı unsurlarından biridir

• Kırık alanının proksimal ve distalinde yer alan eklem görüntülemeye dahil edilmelidir

• Akromioklavikular ayrılma, skafoid kırıkları, omuz arkaya çıkığı, sternoklavikular çıkık özel açılarla çekim gerektirir

• Çocuklarda özellikle eklem bölgelerinin değerlendirilmesinde epifiz plağının kırık hattından ayrılması için karşılaştırmalı çekim gerekebilir

• Görüntülemenin normal olması tanıyı ekarte ettirmez

Terminoloji • Açık / kapalı• Lokalizasyon

– Şaft, intraartiküler, suprakondiler…

• Tipi• Ayrılma • Kısalma; mm ve cm cinsinden ifade edilir• Açılanma; yönü ve derecesi belirtilir• Rotasyonel deformite; muayene ile değerlendirilir• Dislokasyon veya subluksasyona eşlik eden kırık

– Eklem komşuluğundaki kırıklarda gözlenir

• Salter- Harris kırığı; epifiz kırığı

264-2 tipi

264-3 ayrılma

264-4 kısalma

264-7 salter harris

ACİL SERVİSTE YÖNETİM

• Ağrı ve ödem kontrolü

• Beslenmenin kesilmesi

• Redüksiyon

• Çıkık redüksiyonu

• Açık kırıkların acil müdahelesi

Ağrı- ödem

• Ekstremitenin yükseltilmesi ve soğuk tatbikatı çoğunlukla yeterli olur

• Saat, yüzük gibi takıların uzaklaştırılması gerekir

• Hasta istirahat halindeyken ağrısı yoksa analjezik tedavisine gerek olmaz

• Diğer yandan manipulasyon ve hareketle oluşan ağrının tedavisinde narkotik analjezikler bile tek başına yeterli olmayabilir

Beslenmenin kesilmesi

• Cerrahi müdahele, anestezi altında redüksiyon ihtiyacı olabilecek tüm vakalarda oral alım kesilmelidir

Kırık redüksiyonu

• En önemli etkisi uzun vadede ekstremitenin normal şekil ve fonksiyonun korunmasına yöneliktir

• Kısa vadede ise– Ağrının azaltılması

– Sinir ve damar yapılarına basıncın giderilmesi

– Kapalı kırıkların açık kırık haline dönmesinin engellenmesi

– Nabız alınamayan ekstremitede dolaşımın tekrar sağlanması gibi faydaları mevcuttur

Uzun kemiklerde şaft orta bölgesindeki kırıklarda traksiyon ile düzeltme yapılır

Ekleme yaklaştıkça redüksiyon zorlaşır

Açık kırıklarda ilk yaklaşım

• Tetanoz profilaksisi

• Yara bakımı (yıkama, debridman..)

• Antibiyoterapi– ne kadar erken başlanırsa, enfeksiyon riskini o

kadar azaltıyor

– 1. kuşak sefalosporin / siprofloksasin

– Yara çapı > 10 cm ise aminoglikozit eklenir

– Penisilin eklenmesi; toprak veya bitkilerle kontamine olmuşsa

ORTOPEDİ KONSÜLTASYONU

• Kompartman sendromu

• Redükte edilemeyen çıkık olguları

• Dolaşım bozukluğu

• Açık kırıklar

• Cerrahi girişim gerektiren yaralanmalar durumlarında mutlaka ortopedi değerlendirmesi gerekir

Atelleme teknikleri

• Kullanılan kimyasal su ile reaksiyona girerek kristalize olur, bu esnada açığa çıkan ısı cilt yanıklarına neden olabilir, kullanılan suyun ısısına dikkat edilmelidir. Oda ısısındaki su kullanılabilir. Görülebilir buhar oluşması suyun fazla sıcak olduğunun göstergesidir

• İrritasyona engel olmak için plaster ve cilt arasına yastık yapılır

• İmmobilizasyonu sağlamak için yeterli uzunlukta olduğuna dikkat edilmeli

KOMPLİKASYONLAR

• Nörolojik defisit– Sinir basısına bağlı gelişir– Dakikalar, günler ya da haftalar içerisinde düzelebilir– Redüksiyonda gecikilmesi halinde geri dönüşümsüz hasar olabilir

• Vasküler hasar– Nabız alınamaması ve ya kapiller dolum süresinin uzaması en önemli bulgulardır– Acil tedavi gerektirir– Tibiofemoral çıkıklarda bulgu olsun, olmasın, redüksiyon sonrası popliteal damarların kontrolü için anjiografi

yapılması rutin bir işlemdir

• Kompartman sendromu– Travma sonrası dokuda meydana gelen ödem, kanama gibi durumlar dolaşımın bopzulmasına, sinir basıısına

neden olabilir– Acil cerrahi girişim gerektirir

• Geç komlikasyonlar– Yağ embolisi (uzun kemik diafiz kırıklarında), travmadan sonraki günlerde görülür– Kaynamama, yanlış kaynama– Eklem sertliği– Travmatik artrit– Avaskuler nekroz– osteomiyelit

• Teşekkür Ederim.

• Dr.Mehmet TATLI

KEAH ACİL TIP