Prof.dr. halit hami oz 06-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-veri̇ toplamanin temel kurallari

Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi

1

SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ

VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI

Prof.Dr. Halit Hami ÖZKafkas Üniversitesi

Mühendislik Mimarlık FakültesiBilgisayar Mühendisliği Bölüm Başkanı

Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı Kars, Türkiye


2

Bilgi: Üniversitelerimizde Sağlık Meslek Yüksek Okullarında verilen

SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ

Derslerinde yardımcı öğrenim materyali olarak hazırlanan bu sunum AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1819 dokümenından yararlanılarak

Ve

6 slayt bir sayfada olmak üzere print edilerek aynı zamanda ders notu olarak da kullanılabileceği göz önüne alınarak toplamda 18 sunum olarak hazırlanmıştır.

Diğer sunumlarla ilgili bilgiler bu sunumun sonunda verilmiştir.


3

VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI Veri standartlarına uygun olması gereklidir:

Verilerin kullanımıyla ve paylaşımıyla ilgili birçok ulusal ve uluslararası standart geliştirilmiştir.

Özellikle elektronik ortamlarda veri toplanırken bu standartlara uyulması gereklidir.

Dokümantasyon sorumluluğun belirlenmesi gereklidir:

Temel ilke olarak hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alan tüm sağlık çalışanları hastaya ait kayıt tutmakla sorumludur.

Sağlık kuruluşunun, tıbbi kayıt tutma sorumluluğuyla ilgili bir düzenleme yapması ve bir genelgeyle tüm çalışanlara duyurulması gereklidir.


4

VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI

Verilerin yasal düzenlemelerin gerektirdiği içerik ve detayda olması gereklidir.

Kayıt tutmayla ilgili yasal zorunluluklar ve gereksinimler, veri toplama aşamasında göz önüne alınması gereklidir.

Sağlık kuruluşları, yasal olarak kendisinden istenen tüm verileri gerekli gizlilik, güvenlik ve mahremiyet kurallarına uygun olarak başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere ilgili kurumlara göndermekle yükümlüdür


5

VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA

Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin kullanılabilmesi için kaliteli olması gereklidir.

Veri kalitesini belirlemede, Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği (AHIMA) tarafından belirlenen “veri kalitesi modeli” ve Tıbbi kayıt Enstitüsü (MRI) tarafından belirlenen standartlar bulunmaktadır.


6

VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA Tıbbi Kayıt Enstitüsü standartları şunlardır: � Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt

sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır. � Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır � Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir. � Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve

zamanda erişilebilir olmalıdır. � Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı,

yasal sorumluluklar belirlenmelidir.


7

VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA AHIMA tarafından geliştirilen “Veri Kalitesi Modeli” ne göre

verilerin kalitesini belirleyen özellikler şunlardır:

Doğruluk, güvenilirlik, tamlık, zamanlılık, erişilebilirlik, okunabilirlik, erişilebilirlik, kapsamlılık, tutarlılık, detaylılık.

Aşağıda bu özellikler açıklanmıştır.


8

Doğruluk Verilerin kullanılabilir olması için doğru ve geçerli olması son

derece önemlidir. Verinin doğru olmasına örnek olarak; � Kullanıcıların eğitimlerin yapılmış olması, � Veriyi toplayanlar arasında zamanında ve iyi bir

iletişimin sağlanması, � Verinin neden toplandığının bilinmesi, � Verinin standart hale getirilmesi ve tanımlanmış olması, � Kaynağının belirlenmesi, � Objektif olunması ve yanlılıktan uzak olunması gerekir.


9

Güvenilirlik Hastaya ait veriler; verilerin toplanması, işlenmesi, saklanması

ve kullanılması aşamalarının her birinde aynı sonuçları vermelidir.

Kayıtların güvenilir olmasına örnek olarak; � Hastanın kayıtlarının tümünde kaydedilen tanılar aynı

olmalı, � Hastaya yapılan cerrahi işlemler hasta kayıtlarının

tümünde ameliyat raporunda belirtildiği şekilde olmalı, � Hastanın demografik verileri, tıbbi kayıtların tümünde

veya sağlık kayıtlarının her bir sayfasında aynı olmalı, � Hastanın tek tanımlayıcı numarası tüm kayıtlarda

bulunmalı ve aynı olmalıdır.


10

Tamlık Gerekli tüm veriler güncel, tam ve uygun şekilde tıbbi kayıtlarda

bulunmalıdır. Kayıtların tam olmasına örnek olarak; � Hastayı tanımlayıcı tüm veriler tıbbi kayıtlarda gerekli detayda ve

uygun şekilde olmalı, � Yatan hastalarda tıbbi kayıtlar hastanın ana tanısını varsa diğer

tanıları, uygulanan cerrahi girişimleri tam ve doğru bir şekilde kaydedilmeli ve hekim tarafından imzalanmalı,

� Hastanın sağlık kuruluşuna kabulünden başlayarak taburcu olduğu

ana kadar tüm kayıtları tam olmalı, verilerin tümü kaydedilmeli ve imzalanmalı,

� Hemşirelik notları, bakım planları, progres notları, kan basıncı, vücut

ısısı ve diğer tüm vital bulguların tümü kaydedilmeli ve imzalanmalı, � Bütün tıbbi kayıtlar, formlarda işlemin yapıldığı tarih yazılmalı ve

imzalanmalıdır.


11

Okunabilirlik Elle yazılan, transkript edilen ya da çıktısı alınan tüm

kayıtlardaki veriler okunabilir olmalıdır. Kayıtların okunabilir olmasına örnek olarak;

� Elle yazılan demografik veriler açıkça ve okunabilir

şekilde yazılmalı, � Elle yazılan tıbbi notlar açık, kısa, okunabilir ve

anlaşılabilir olmalı, � Elektronik ya da kağıt bütün tıbbi kayıtlarda çözülemez,

anlaşılamaz kodlar veya semboller kullanılmamalı, � Şayet kısaltmalar kullanılacaksa, bütün sağlık

profesyonelleri tarafından anlaşılan, standart hale getirilmiş kısaltmalar kullanılmalıdır.


12

Zamanlılık Hastaya ait veriler, özellikle klinik veriler, olay meydana geldiğinde,

tedavi uygulandığında, sonuç alındığında hemen kayıt altına alınmalıdır. Kayıt altına alma işleminin gecikmesi verinin kaybolmasına, hatalı kaydedilmesine neden olabilmektedir. Kayıtların zamanlılığına örnek olarak;

� Hastayı tanımlayıcı veriler hasta sağlık kuruluşuna ilk geldiğinde

kayıt altına alınmalı ve hastaya hizmet verilen tüm birimlerde erişilebilir olmalı,

� Hasta sağlık kuruluşuna geldiğinde hastanın tıbbi geçmişi ve o

anki hastalığıyla ilgili tıbbi öyküsü, fiziksel muayene bulguları ve sonuçları detaylı bir şekilde kayıt altına alınmalı,

� Hasta taburcu olduğunda, tıbbi kayıtları önceden belirlenen

zaman içerisinde hızla tamamlanmalı, kodlanmalı ve indekslenmeli, � İstatistik raporları zamanında hazırlanmalı, kontrol edilmeli ve

doğrulanmalıdır.


13

Erişilebilirlik Kayıtların erişilebilir olması son derece önemlidir. Hastaya ait

veriler, hastanın tanı ve tedavi sürecinde ve diğer idari işlemleri sırasında ihtiyaç duyulduğu anda erişilebilir olmalıdır. Kayıtların erişilebilirliğine örnek olarak;

� Hastaya ait sağlık kayıtları ne zaman ve nerede ihtiyaç

duyulursa erişilebilir olmalı, � Hastaya ait sağlık kayıtlarının özetleri nerede ve ne zaman

ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalı, � Elektronik hasta kayıtlarında, hastaya ait klinik veriler

nerede ve ne zaman ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalı, � İstatistik raporları, hastaya ait değerlendirme toplantıları,

komitelerin toplantıları ve yasal gereksinimler için nerede ve ne zaman ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalıdır.


14

KapsamlılıkKayıtların kapsamlılığı, gerekli bütün veri

elemanlarının ve verinin tümünün tanımlanan kapsama göre toplanması ile ölçülür.

Kayıtların bütün veri elemanlarını belirlenen kapsama göre içermesi gerekir.

Veri elamanlarının ve veri setine ait elemanların tam olarak tanımlanması veri toplamada kapsamlılığı tanımlamaktadır.

Geliştirilen minimum veri setleri, veri elemanlarını ve tanımlamaları sağlamaktadır.


15

TutarlılıkVerinin güvenilir olması ve tüm

uygulamalarda aynı sonucu vermesi gerekir.

Verinin toplanması, tanımlanması, standardizasyonu, bütünleştirilmesi veya ara yüzlerin düzenlenmesinde tutarlılık sağlanmalıdır.


16

DetaylılıkVerinin detaylı olması, istenen seviyede alt

bilgileri içermesi demektir.

Örneğin, yenidoğan bir bebekte yenidoğan ağırlığının belirlenmesi önemlidir.

Doğum tarihinin kaydedilmesinde gün/ay/yıl olarak kaydedilmesi gereklidir.

Hangi veri ne kadar detayda kaydedilecek önceden belirlenmesi gereklidir.


17

VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA YÖNTEMLERİ

Veri kalitesinin iyileştirilmesi için kullanılan başlıca yöntemler;

tıbbi kayıtların niteliksel ve niceliksel analizi,

tıbbi kayıt komitesinin yaptığı iyileştirme çalışmaları ve

akreditasyon kuruluşlarının geliştirdiği standartlardan oluşmaktadır.


18

Niteliksel Analiz Niteliksek analiz, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan

analizdir. Bu analizin temel amacı, hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltmektir.

Bu analizde; � Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, � Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, � Form ve kayıtların tam olup olmadığı,

� Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği, � Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenir.


19

Niteliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: � Başvuru formu, fiziksel muayene, ameliyat ve

patoloji raporları, bakım planları ve çıkış özetinde bulunan tanıyla ilgili gözle görülür/anlaşılır belge tutarsızlıkları gözden geçirilir.

� Bir hasta için farklı sağlık çalışanları tarafından

tutulan kayıtların tutarlı olup olmadığı analiz edilmelidir. � Hastaya uygulanan ilaç tedavileriyle, istemlerin,

eczane kayıtlarının tutarlı olup olmadığı karşılaştırılmalıdır.

� Farklı zaman aralıklarında tutulan kayıtların hastanın

genel sağlık durumunu yansıtıp yansıtmadığına karar vermek için yatan hasta kayıtları gözden geçirilmelidir.


20

Niteliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hasta kayıtlarının hastaya ilişkin semptomları, tanıları,

testleri, tedavileri, tedavi nedenlerini, tedavinin sonuçlarını, hastaya verilen eğitimleri, taburcu aşamasında durumunu ve takip planlarını içerip içermediği kontrol edilmelidir.

� Hasta ya da hastanın ailesiyle, birkaç gün ya da belli

bir zaman sonra görüşülmelidir. Hastanın demografik bilgileri, tıbbi öyküsünün doğruluğu gözden geçirilmelidir.

� Hastaya uyması gereken talimatlar tekrarlanmalı ve

kayıtlarda olan talimatlarla aynı olup olmadığı karşılaştırılmalıdır.

� Kişisel imkânlarla diğer belirlenen belgeler gözden

geçirilmelidir.


21

Niceliksel AnalizTıbbi kayıtların niceliksel analizi,

bilgilerin doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol etmek amacıyla yapılan analizdir.

Genellikle hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılır


22

Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hasta tanımlayıcı numarası kağıda dayalı her bir formun ön

ve arka kısmında yer aldığı ve doğru olduğu kontrol edilmelidir.

Tüm gerekli izinler ya da onaylar; özel tıbbi girişimler, �

fotoğraflar, deneysel tedaviler, ve otopsi de dahil olmak üzere tüm işlemler için alınan onaylar hasta veya yasal temsilcisi tarafından imzalı ya da onaylanmış olmalıdır.

Hastanın hastaneye geldiği andaki varsa tanıları, taburcu �

olduğu andaki ana tanısı, ek tanıları ve uygulanan işlemler ilgili formlarda, uygun yerlerde yazılmalıdır. Bu bilgiler doktor ya da yetkili klinisyen tarafından tamamlanmış ve onaylanmış olmalıdır.

Çıkış özeti, zamanında ve istenen formatta yazılmalı ve �

onaylanmalıdır.


23

Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hastanın öyküsü ve fiziksel muayene bulguları, onaylanmış

ve uygun düzenlemelerin gerektirdiği süre içerisinde dokümante edilmelidir.

Konsültasyon raporları, konsültasyon istendiğinde �

hazırlanmalı ve onaylanmalıdır. Doktorlar tarafından istenen bütün tanısal testler ve �

sonuçları içeren raporlar zamanında hazırlanmalıdır. Bu testler ve raporlar, doktor istemleri ve faturalarla karşılaştırılarak sağlık kayıtlarında yer alması sağlanmalıdır.

İlk değerlendirmedeki gözlem notu, taburcu edildiğindeki

gözlem notu ve hastanın bakımıyla ilgili diğer gözlem notları hastanın bakım süreci boyunca hekim ya da klinisyenler tarafından dokümante edilmelidir.


24

Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hekim tarafından yapılan tüm istemler imzalanmalı ve

onaylanmalıdır. Hastanın giriş anındaki ve tüm istemleri, kayıtlarında yer almalıdır.

Hastaya ait tüm konsültasyon istemleri, tanısal testler ve işlemler için alınan raporlar oluşturulduğu anda kayıtlarda yer alması sağlanmalıdır.

Ameliyatlar, işlemler ya da tedaviye ilişkin raporlar yapılan �

tüm işlemleri kapsayacak şekilde düzenlenmeli ve kaydedilmelidir.

Patoloji raporu, vücuttan doku alındığında hemen �

oluşturulmalı ve kaydedilmelidir. Preoperatif, operatif ve postoperatif anestezi raporları �

zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.


25

Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur:

Hemşirelik ya da yardımcı sağlık personelinin raporları ve notları zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.

Hastanın tedavisiyle ilgili doğum, yenidoğan �

akıl sağlığı ya da rehabilitasyon birimleri gibi özel birimlerin raporları zamanında hazırlanmalı ve kaydedilmelidir.

Hastaya ait otopsi ön raporu ve otopsi kesin �

raporları zamanında oluşturulmalı ve onaylanmalıdır.


26

Akreditasyon Birleşik Komisyonu (JCI) Standartları Bilgisayarlar ne kadar gelişmiş ve kullanımı

yaygınlaşmış olsa da, iyi bir bilgi yönetiminin temel prensibi; ister kağıt, ister elektronik ortamda olsun her türlü yönteme uyarlanabilir yapılar oluşturmaktır.

Bu standartlar oluşturulurken bu kural temel alınmıştır.

Veri kalitesini sağlamada JCI tarafından belirlenen standartlar, sağlık kuruluşlarına referans oluşturmaktadır.

JCI tarafından belirlenen standartlar “Bilgi Yönetimi” başlığı altında sıralanmıştır.


27

(JCI) Standartları Bilginin gizliliği ve mahremiyeti sağlanmalıdır. Bu amaçla,

özellikle hassas veri ve bilgilerde dikkatli olmak üzere, veri paylaşımıyla ilgili kurumsal politikalar belirlemelidir.

Kim, hangi veriye ne kadar erişebilecektir? Örneğin, hasta kayıtlarına ve araştırma verilerine kim ne

kadar erişebilecektir? belirlenmesi gerekir. Sağlık kuruluşunun kayıtların, verilerin ve bilgilerin �

saklanma sürelerine dair politikaları olmalıdır. Hasta kayıtları; diğer veri ve bilgiler, yasal mevzuata uygunluk, hastaların ihtiyaçları, yönetimin istekleri, araştırma ve eğitim gereksinimleri de düşünülerek ne kadar

süre saklanacak belirlenmelidir.


28

(JCI) Standartları Sağlık kuruluşunda standart tanı kodları, prosedür kodları, kısaltmalar,

semboller ve tanımlamalar kullanılmalıdır.

Standart bir terminoloji geliştirmek kurum içinde ve diğer kurumlarla karşılaştırmaları kolaylaştırır.

Veri bütünlüğünü sağlar ve analizi destekler. Sağlık kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerce kullanmaya karşı

koruma altına alınmalıdır.

Örneğin, aktif hasta kayıtları sadece yetkili personelin girebildiği yerlerde tutulmalı ve kayıtlar sıcaklık, su, yangın ve diğer zararların oluşamayacağı yerlerde saklanmalıdır.

Kurum ,aynı zamanda elektronik olarak saklanan bilginin yetkisiz biçimde erişilebilme riskini dikkate almalı ve bunu engellemek için önlemler almalıdır.


29

(JCI) Standartları Sağlık kuruluşu, tedavi ettiği her hasta için klinik kayıtların

tutulmasını sağlamalıdır.

Her kayıtta, hastaya ait özel bir kayıt numarası veya tanımlayıcı bir numara olmalıdır.

Tek tanımlayıcı numara, kurumun hasta kayıtlarına kolaylıkla ulaşılmasını ve hastanın daha önceki tanı ve tedavilerinin bir bütün olarak görülmesini sağlar.

Klinik kayıtlar;� hastayı tanımlamak, tanıyı desteklemek, tedaviyi doğrulamak, tedavinin gidişatını ve sonuçlarını belgelemek, diğer bakım verenlerle ilişkili olarak bakımın devamlılığını

desteklemek için gerekli ve yeterli bilgileri kapsamalıdır.


30

(JCI) Standartları Acil servise başvuran her hastanın kayıtlarında, geliş

zamanı, tedavi bittiğindeki sonuçlar, hastanın taburculuk anındaki durumu ve bakımın takibiyle ilgili talimatlar olmalıdır.

Sağlık kuruluşu, hasta girişi yapmaya yetkili kişileri �

tanımlamalı ve kayıt kapsamı ile formatını belirlemelidir.

Her hasta için tutulan klinik kaydı, kimin giriş yaptığı ve ne zaman giriş yapıldığı tanımlanmalıdır.

Bilgiye kimin erişim yetkisinin olduğu, kullanıcının bilgiyi gizli tutma yükümlülüğü ve gizlilik ve güvenlik ihlal edildiği zaman uygulanacak prosedürler belirlenmelidir.


31

(JCI) StandartlarıPerformans iyileştirme çalışmalarının bir parçası

olarak, kurum, düzenli bir şekilde hasta kayıtlarının içeriğini ve niceliksel analizlerini değerlendirmelidir.

Veri ve bilgi toplama süreçleri, hasta bakımını, �

kurumun yönetimini ve kalite yönetim programını desteklemelidir.

Sağlık kuruluşu, klinisyenlerin ve yöneticilerin ve �

kurum dışından veri talep eden kuruluşların ihtiyaçlarını karşılamak için, hangi verilerin ve bilgilerin düzenli olarak kaydedileceğini ve nasıl saklanacağını belirlemelidir.


32

(JCI) Standartları Sağlık Kuruluşu, güncel kaynaklarından aldığı

bilgilerle hasta bakımına, araştırmalara, eğitimlere ve yönetime destek sağlamalıdır.

Sağlık kuruluşu, kurumda, dış veri tabanı kullanan �

veya ona katkıda bulunan bir sürece sahip olmalıdır.

Kurum dışı veri tabanlarını kullanmak suretiyle kendi performansını bölgesel, ulusal ve uluslararası olarak benzer kurumlarla kıyaslama yapma şansına sahip olmalıdır.

Kurum dışı veri paylaşımı durumunda, veri ve bilginin güvenliği ile mahremiyeti sağlanmalıdır.

Education

Prof.dr. halit hami oz 06-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-veri̇ toplamanin temel kurallari