pDI,J1J N.Robănescu

Readaptareacopilului

handicapatfizic

IrlUITI!Cl 1Il$IRflscA-TăşfI:lid-

Editura medl IlBUCUR ŞTI 1976

:Coperla: Gică J:;etre

Partea

1

Introducere

Handicapatul este o persoană deficientă fizic saupsihic, urmare a unei leziuni senzoriale sau motorii.

Termenul handicapat este rar folosit in literatura româneascăde specialitate, dar incepe să se impună fiind adoptat de mojo-ritatea literaturilor medicale. Este termenul de care vorbesc docu-mentele organizaţiilor internaţionale (O.N.U., O.M.S., U.N.E.S.C.O.,U.N.I.C.E.F.). EI a fost Inclus pină şi in Actul final al Conferinţeipentru securitate şi cooperare in Europa.

Termenul deficient are semn'ificaţie similară.Handicapul poate fi de natură:

• Fizică.• Senzorială.

<intelectuală• Psihică de oaracter

• Educaţională (socială, profesională).Aceste categorisiri sint didacNce şi cu aplicabilitate redusă in

practică. Nu este de conceput o deficienţă cu o funcţie unicăpierdută.

Cea mai pură deficienţă fizică - pierderea unui segment demembru - nu poate fi privită ca un simplu handicap fizic. Eaproduce un şoc psihic, putind genera complexe de inferioritate.

Sechelarul encefalopatie este un deficient motor şi adeseoripsihic. EI este totodată şi un deficient senzorial, dacă nu obligatcriu În ceea ce priveşte auzul sau vederea, totdeauna mai alpropriocepţia.

5

Tobeblcul.' siringomielicul, ataxicul În general, par defidenţi rno-tori, dar ei sînt deficienţi senzorlo!l.

Există scolioze prin deficienţe senzorlcla - ouditive sau vizuale.Infirmitateaeste "deficienţa fizică diagnosticată medical; ea

reduce aptitudinea lndlvldului de a face faţă nevoilor curente'".Nu orice handicapat este un infirm. Sînt cazuri În care handi-

capatul poate fi recuperat. Acest lucru este mai ales valabil pentrucopil. De altfel şi termenul handicapat este folosit cu precăderepentru copii.

. Diformitatea este "forma sau atitudinea anormală, permanentăşi necorectabilă voluntar a unei părţi a organismului" (215). Maitoate infirmităţile ooorotului locomotor produc În timp diformităţi.

Invaliditatea (incopocitcteo de muncă) reprezintă aspectul me-dico-Iegal pentru infirmitate. "Rezultată din infirmitate, implică oapreciere complexă a diminuării aptitudinii individului de a prestao muncă remunerată" (definiţia Comitetului de experţi al O.M.S.).Există tendinţa de a folosi acest termen cu o arie mai largă. Dinpunct de vedere sociologic se foloseşte termenul de invalid pentruorice handicapat fizic sau psihic care nu-şi poate Îndeplini rolulsău social. Aceasta chior În situaţia În care Individul prestează omuncă remunerată.

In ţara noastră invaliditatea - incapacitatea de muncă - esteapreciată În trei grade:

gradul III, cînd 'individul poate presta o muncă moi uşoară, oaltă muncă decît oea pentru care este calificat sau o muncă cuprogram redus;

gradul II, cînd invalidul este inapt de a presta o muncă re-munerată, dar se poate autoservi;

gradul 1, cînd invalidul nu se poate autoservi şi are nevoie deo altă persoană care să-I Îngrijească permanent.

Redăm cîteva din definiţiile pe care le-au enunţat seminariiledin Berlin (8-10 septembrie 1968) şi Edinburgh (11-12 septembrie1969) ale Comisiei mondiale de paralizie cerebrală din cadrulSocietăţii internaţionale de reabilitare a invalizilor (I.S.R.D.). Facem

1 (Definiţia aparţine Comitetului de experţi al O.M.S.).

6

aceasta mai ales pentru că la nOI In ţară, În acest moment, se-chelele ence~alopatiilor infantile reprezintă capitolul cel mai im-portant (cantitativ) al invalidităţii la copii.

Postură. Aşezore relativă a părţilor corpului.Tonus. Contracţie susţinută (continuă) a muşchilor strlcţi care

servesc postura şi mişcarea.Distonie. Posturi şi mişcări anormale, cu tonus dezordonat, pri-

vind trunchiul şi adesea caracterizate prin grade extreme de ex-tensie şi f1exie În extremităţi.

Atetoză. Mişcări lente, nestăpinite, rezultind din coordonareaimperfectă a activităţii muşchilor, care sînt exacerbate În cursulmişcărilor voluntare.

Tremor. Mişcări nacontrokrte, cu ritm fin, alternant.Rigiditate. Creştere susţinută a rezistenţei musculare pe durata

mişcării pasive, În toate direcţiile.Spasticitate. Creştere persistentă a rejlexului de Întindere, pro-

vocînd o dezordine a tonusului, de obicei cu o rezistenţă muscularăcrescută la intindere, care - În mod caracteristic - poate ceda

brusc.

Readaptarea este un complex de măsuri medicale, educaţionaleşi sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minimdin punct de vedere fizic, psihic şi social, în aşa fel, Încît handi-capatul este redat unei vieţi potrivite poslbllttâţilor sale şi utllepentru societate.

Readaptarea este un concept relativ nou. Ea reprezintă ungrup vast de preocupări organizate, vizînd ornellorcrec vieţii han-dicapaţilor.

Preocuparea este de dată mai veche, cel puţin pentru deficienţafizică, al cărei aspect este mai sesizant. Cotitura importantă Înabordarea fondului problemei constă În trecerea de la model!-tatea sporadică, adesea filantropică, la forme organizate, purtîndgirul şi responsabilitatea Întregii societăţi.

Ultimele decenii au Însemnat şi mari progrese ale medicinII,tehncloqiei şi ştiinţelor sociale; ele au dezvoltat cunoştinţei şimetodele necesare serviciilor de readaptare. Să cităm, spre x( rn-

7

plificare, marile cuceriri ale fiziologiei nervoase, aplicarea elec-tronicii În protetică, automatizarea complexă a unor procese demuncă care solicitau altădată un efort deosebit, cibernetizareastatisticii. Conştiinţa socială admite că este de datoria colectivităţiisă remedieze risipa de energie care este invaliditatea.

Readaptarea şi-a cîştigat un rol deosebit În societate. Necesi-tatea a impus-o, dar hotărîtoare au fost rezultatele. Este semni-ficativ să cităm cîteva exemple. In anul 1954, la aniversarea a10 ani de la crearea de către Ludwig Guttmann a Centrului StokeMandeville pentru readaptarea poropleqicilor, Într-un studiu pe1 000 de pacienţi. se constată că cei mai mulţi dintre aceştiatrăiau la oasele lor şi ocupau un serviciu regulat; unii erau căsă-toriţi şi aveau copii, alţii adoptaseră copii; mortalitatea erasub 9%.

Comitetul de experţi În readaptarea medicală al O.M.S. Înraportul său nr. 1. citează exemplul Guatemalei, unde activitateade readaptare a Început În anul 1952, prin alooare masivă defonduri şi cadre. Iată datele de referinţă citate În raport:

1952 1954

Durata mijlocie a tratamentului in spitalBolnavi readaptaţi (care au reluat lucrul)Bolnavi indemnizaţi pentru pierderea totală

a capacităţii de lucru

20 zile43%

36,85 zile72%

8,33% 3%

o statistică americană arată: "Din totalitatea soldaţi lor ame-ricani cu paraplegie posttraumatică din primul război mondial -cînd posibilităţile de readaptare erau foarte reduse, În specialin acest domeniu - un singur bolnav mai trăia după 20 de ani.După al doilea război mondial, din 4000 de soldaţi cu para-plegie, mai mult de 2000 erau În viaţă În anul 1962 şi 80% dintreei erau capabili să se deplaseze şi să exercite o meserie.

In sfîrşit, iată şi sublinierea aspectului economic. în anul1961-1962, Serviciile de readaptare din statul New-York, s-auocupat de 102396 persoane infirme, cheltuind pentru aceasta17 milioane de dolari. Aproximativ un sfert din ei au fost ÎncadraţiÎn muncă, aşteptîndu-se ca aceştia să produsă 150000000 om/ore

8

muncă pe an. in afara productivităţii lor sociale şi În afara bene-ficiului pentru propriul lor standard de viaţă, ei aduc statului prinimpozit pe cîştig 10 dolorl pentru fiecare dolar investit În readap-tarea Întregului grup (214).

In faţa acestor evidenţe, medicina nu se mai poate limita săprevină şi să vindece boli; ea trebuie să privească moi departe:să readapteze indivizii la potenţialul maxim ca membri ai socie-tăţii.

Iniţial, măsurile de readaptare s-au adresat deficienţelor fizice,fiind cele mai pregnante şi cele mai numeroase, unde şi rezul-tatele sînt mai evidente. Se apreciază că 25% dintre bolnavii cudeficienţe fizice ar beneficia de măsurile de readaptare şi 75%dintre bolnavii ou tulburări ale opcrotului locornotor.

Relativ recent, obiectivele s-au extins şi .csupro deficienţelorpsihice şi senzoriale. Sînt dezvoltate tot mai mult şcoli ajutătoare,centre de profeslonolizore, secţii de ergoterapi~, ateliere prote-jate. Notăm cu mîndrie paşii mari care se foc şi În ţara noastrăÎn această direcţie.

Handicapurile social-educative trebuie privite şi ele, În anumitsens şi pentru anumite forme, ca adevărate infirmităţi. Le citămnu numai pentru că trebuie să facă obiectul unui program dereadaptare, ci pentru că adeseori Îmbracă aspecte medicale.Această lărgire a ariei de cuprindere a recdoptâril constituie unaspect oarecum nou, după cum tot noi sînt şi tendinţele actualede a extinde accesibilitatea mijloacelor de readaptare şi la cazurimai grave, urmărind la acestea scopuri mai puţin ambiţioase, fiechiar numai un efect psihologic. Dînd glas acestor tendinţe, laCongresul anual al Societăţii americane de reabilitare din anul1968, Kenneth Pohlmann, preşedintele de atunci, spunea: ..Tn inte-resul integrităţii profesiunii noastre trebuie să depăşim concepţiainfirmului privit numai ca un producător iniţial şi să-I vedem Într-uncontext mai larg, mai uman". Pentru noi, În societatea socialistă,această concepţie este de la sine Înţeleasă, dar pentru societat oamericană ea reprezintă un pas important. Aceste scopuri, chiarmai puţin ambiţioase, pot fi de foarte mare importanţă pentruinfirm şi pentru familia lui. Posibilitatea autoservirii, a ornbuloţtei

9

limitate, a uşurării În general a vieţii unui infirm sint ţeluri necesarepentru readaptare, chiar dacă prin aceasta nu putem vorbi deintegrare socială, atit de des subliniată in definiţia readaptării.

Acestea sint pe scurt problemele actuale ale readaptării. Mij-loacele sale sint in continuă dezvoltare, posibiHtăţile materialeale societăţii de asemenea sint in creştere, iar organizarea ei estenecesară.

Ca in orice domeniu nou, şi in al readaptării, termenii vehi-culează vechile noţiuni, folosite la mljlocce noi sau conţinut nou;se trcduc Jmpropolu termeni, se caută delimitări şi dependenţe.

Pe plan mondial s-a Încetăţenit termenul anglo-saxon "Reha-bilitation".

In limbile lctine, reobllitoreo .este legată de o noţiune penală.Pentru a evita acest aspect, În Franţa s-a adoptat cuvîntul re-a d apt are; el corespunde ideii de a reda individul handicapatunui mod de viaţă util societăţii. Readaptarea este pentru noi co-respondentul "reabilitării" din terminologia anglo-saxonă, repre-zentind o noţiune complexă În care intră atît recuperarea funcţio-nală, cit şi recuperarea socială.

Recuperarea este un termen bine definit În limba noastră,insemnind: "A .redoblndi, a recîştiga".

Reeducarea este un proces care se ocupă cu recuperarea fizică,psihică şi profesională a bolnavilor În faza acută a bolii, in peri-oada de convalescenţă sau după formarea de sechele (215).

Recuperarea funcţională este deci o sferă În cadrul noţiuniimai largi de readaptare; reeducoreo reprezintă un domeniu şimai limitat.

Redăm o schemă a felului in care concepem readaptarea(pag.11).

După cum se vede, aspectele se intrică. Hidroterapia, elec-troterapia şi mai ales kinetoterapia sint desigur mijloace fizice,dar atunci cînd ele sînt folosi te dinamic, in scopul de a cîştigasau recîştiga o deprindere motorie, ele devin mijloace de reedu-care. Imersia şi duşul scoţian sint mijloace fizioterapice, darexecutarea unor mişcări În apă, chiar stimularea contracţiei mus-culare sub apă este o reeducare. Tot reeducare este şi mişcareaactivă pe care bolnavul o execută sub acţiunea curentului electricdecontracturant al unei anumite grupe de muşchi. Iată de ce aceste

10

Reaoaptare

Chirurgieorfopedică

/;

8alf7eo!erapieCrioterapiefermo!erBpie

fizioterapie - Actino!era,oie.,/ \ fangoter8pie

Recuperare ./" tfoen!gentef'Bpie

-" \ { :::Oleropie, Electroterapie~ HIdroterapIe

I?eeoucsr«~{ Pro!ezare

Logoped/e?siho,oeda§o§ie

Expert/za capacităţiidemunc8

{ Invităm/'rl1./ Profesionalizare

Recup~rare ~ A ~

sociala •. Plasament 117 mUf7ca

------ Ocrotire socială

forme de fizioterapie le-am trecut Într-o rubrică aparte, dependentăşi de reeducare, mai ales că În ultimul timp se preferă tot maimult aceste forme dinamice de fizioterapie În recuperarea func-

ţională. ~ .. .Am plasat protezorea În cadrul recuperarii deoarece Impor-

tantă este nu confecţionarea unui aparat ortopedic pentru han-dicapat, ci efectele. Aceasta implică un proces de reeduc~r:,pentru a-I învăţa să folosească aparatul sau pro.teza resp:ctlv~.

"Chirurgia creatoare şi reparatorie" cum defineşte chlrur~l~ortopedică AI. Rădulescu, nu poate lipsi din tabloul recuperanlfuncţiona le. Restaurarea morfologiei, crearea a uneia diferite sau ~unui mod ameliorat de funcţiune este adeseori condiţia esenţialapentru Începerea readaptării.

Medicina fizică. In anumite ţări (În special În Franţa) discipli-nele fizioterapice care se ocupă cu recuperarea funcţională, sîntgrupate Într-o specialitate aparte - medicina fizică. La noi Înţară este Încetăţenită balneo-fizioterapia. Şcoala medicală româ-nească a fost reprezentată strălucit În această specialitate; factoriinaturali ai ţării sint deosebit de favorabili. Termenul a fost Însăadoptat şi face parte azi din titulatura Institutului de Balneofizio-terapie.

2

Dezvoltarea psihomotorlea copilului sănătos

Pentru aprecierea existenţei şi gradului de hcndl-capare, trebuie să cunoaştem dezvoltarea psihomotorie a copi-lului sănătos.

Datele sînt extrase din cercetările rnc] multor autori. In primulrînd cele ale lui Schaltenbrand, din materialul organizat de Bobath(28) şi care vor fi notate in poronteză cu B. Apoi testele motoriialcătuite de V,irgini'a R. Hatch, pentru membrul superior (notatecu H) (175) şi de Irene A. Bacon, pentru membrul inferior (notatecu t. B.) (175). Cele culese din studiile lui A. Gesell şi F. IIg şicele ale [ui O. Brunet şi J. l.ezine (34), organizate de Rose Vincent(210) vor fi notate cu V. In sfîrşit, cele privind dif.erenţierea exci-tanţilor apropiaţi sînt prelucrate de Kasatkin (113) şi vor fi notateÎn paranteză prin K.

Pînă la 1 lună copilul iprezhn'tăo postură Slimetri,că,pnedornlnlndtonusul flexorilor: nu poate să-şi intindă complet membrele, darpoate face mişcări alternative cu membrele inferioare. Controlulcapului este foarte slab; intorcind capul copilului intr-o parte,corpul urmează această mişcare "dintr-o bucată". Reacţiile deechilibru sint absente (B).

La 1 lună:Vederea: Urmăreşte un obiect dintr-o parte a poziţiei me-

diane (V).Auzul: Reacţionează la sunetul clopoţelului (V).Membrul inferior:

Pe spate: Se intoarce parţial pe o parte. Indoaie activg~nunchii. Mişcă membrele inferioare unitar.

Pe burtă: Ridică pentru citeva momente capul la citevagrade şi pocte să-I Întoarcă. Gambele fac mişcărialternative de tirîre.

13

, Fig. 1 - Atitudine determinată de re-flexul tonic asimetric al cefel. Pînă 103 luni acest reflex este de obicei pre-zent. Cind copilul stă cu capul intorsÎntr-o parte. braţul de partea insprecare priveşte are tendinţa să stea in-tins. iar celălalt are tendinţa să se

flecteze.

StÎnd (ţinut): Indoaie şi intinde membrele inferioare reci-proc (/.A.).

Membrul superior: Strînge degetul care se introduce În mînalui (V).

Cunoaşterea: Fixează chipul adultului; Încetează să plîngăatunci cînd i se vorbeşte (V).

Se dezvoltă tonusul extensorilor şi copilul Învinge treptat forţade gravitaţie. Extensia începe cu capul, cuprinde coloana. apoişoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul extensorilor, influenţereflexelor tonice asimetrice ale cefei poate fi observată mai clar.Copilul stă adesea cu capul rotat Într-o parte, braţul de parteacăruia este Întoarsă faţa fiind extins. iar celălalt flectat (fig. 1). SeÎntoarce pe jumătate. Miinile prind prin Încleştare pentru scurttimp. Reacţiile de echilibru sînt absente (B).

La 2 luni:Vederea: Urmăreşte un obiect În direcţie orizontală dintr-un

capăt la altul (V). Reflex condiţionat pozitiv inconstant (K).Auzul: Stă nemişcat sau întoarce capul cînd se vorbeşte cu

el (V). Distinge sunetele calitativ diferite (clopoţel. si-renă) (K).

14

Mirosul: Distinge inconstant două mirosuri (K).Gustul: Distinge apa simplă de apa îndulcită (K).Membrul inferior

Pe spate: Se Întoarce pe spate dacă este aşezat pe oparte.

Pe burtă: Ridică complet capul un moment. Se Întoarcejumătate pe o parte (I.B.).

Membrul superior: Stă pe spate În postură asimetrică datorită re-flexului tonic al cefei. Braţele se Întind Înainte (recte În sus)in joacă. Mîinile prind (mai degrabă Încleştează) pentruscurt timp, la un inel (H).

Cunoaşterea: Urmăreşte din ochi persoane care se deplaseazăprin cameră. Surîde chipurilor cunoscute (V).

La 3 luni:Vederea: intoarce capul pentru a urmări un obiect care dispare

Încet (V). Distinge două culori: verde şi roşu (K).Auzul: Distinge o octavă (K).Gustul: Distinge sărat. dulce, acru (K).Membrul inferior:

Pe burtă: lşl menţine capul ridicat. Suportă greutateacorpului pe antebraţe (/. B.).

Membrul superior: Ţine ferm jucăria scuturÎnd-o printr-o miş-care bruscă, voluntară. Apucă cearşaful şi ÎI trage spreel (V).

Cunoaşterea: Surîde. răspunzînd surîsului examinatorului. Sejoacă cu mîinile, cercetindu-le. Priveşte un cub pus pe masă~recunoaşte biberonul şi pregătirile pentru supt (V).

Fonaţia: Face vocalize prelungite. Ginqureşte (V).

La 4 luni:Auzul: Distinge două sunete care se deosebesc ca Înălţime cu

5,5-4 tonuri şi face deosebirea Între un sunet de 235 Hz.şi 2232 Hz (K). Se Întoarce pentru a privi pe cel care îl.strigă (V).

Mirosul: Distinge cîteva mirosuri (K).Gustul: Deosebeşte soluţia de NaCI 0,4%. de soluţia 2%. so-

luţia de zahăr 1%. de cea 2%; În ceea ce priveşte senzaţiode acru, deosebeşte soluţia care conţine 20 de picături delămîie În 100 mi apă. de soluţia care conţine numai 16 pi-cături (K).

Membrul inferior:Pe spate: Se Întoarce jumătate pe burtă. ţine capul ri-

dicat, Întoarce capul În ambele sensuri (1. B.).

15.

Pe burtă: Se poatesprijini pe ante-braţe, ridicîndcapul la verticală.Poate urmări cuprivirea un obiectcare se mişcă pedistanţă scurtă (B),

Membrul superior: Pos-tură predominantă amîinii pe piept (1.8,),Incepe să deschidămîna, cu opoziţiapoliceului, dar nucomplet (B). Incepeo mişcare de apu-

Fiq. 2 - Dezvoltarea tonusului extensor, care dirijată spreobiect (V), Reţine,

legănÎnd inelul, atinge ceaşca, ia cubul cu degetele deschise(H), Ridică mîinile aproape de faţă şi se uită la ele. Seagaţă de părul şi de hainele persoanelor care se apleacădeasupra patului.

Fonaţia: Face vocalize cînd se vorbeşte cu el; rîde cu ho-hote (V).

Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului lan-dau (fiq, 2), Inhibarea reflexelor tonice asimetrice ale gîtului ducela dezvoltarea mişcării simetrice controlate, Reflexul Moro descreşteÎn intensitate (fig. 3 A şi B), Copilul se Întoarce pe burtă şi se spri-jină pe braţele Întinse, Incepe opoziţia policelui. La sfîrşitul acesteiperioade apar primele reacţii de echilibru În poziţiile culcat peburtă şi pe spate (fig. 4),

la 5 luni:Cunoaşterea: Culcat pe spate face mişcări dirijate pentru a se

debarasa de un prosop pus pe cap. Se dezveleşte prin miş-cări de pedalare; Îşi apucă coapsa.

(§. la 6 luni:Membrul inferior:

Pe spate: Ridică capul, se rostogoleşte pe burtă (/. B.).Pe burtă: Se rostogoleşte pe spate. Aduce un genunchi

flectat lîngă trunchi. Se tîrăşte În toate sensurile şiÎn toate modurile (/. B.).

t6

a

b

Fig, 3 - Reflexul Moro (produs prin suflarea de aer in faţă)a) prima reacţie; b) reacţia a doua,

2 - Readaptorea copilului handicapat fizic

In şezind: Colaborează pentru a fi aşezat în aceastăpoziţie (1. B.). Sprijinit, poate rămîne multă vreme Înaceastă poziţie (V), îşi ţine capul ridicat şi întoarcecapul (1. B.)

Fig. 4 - Reflexu/ Moro. Reacţia a doua la lăsarea bruscăin jos.

Membrul superior:Extinde braţele din cot, cînd se găseşte pe burtă.Întinde mîna după jucării. Prinde cubul În mod precar, cugrifă palmară cubitală şi opoziţia parţială a policelui şiflexia simultană (fig. 5, 6). Foloseşte ambele mîini in modegal (H).

Fig. 5 - Prehensiune cubifa/ă.Către 6 luni, copilul prinde obi-ectele intre degetele IV şi V şi

palmă.

Fig. 6 - Grifa pa/mară. Către7 luni, copilul prinde obiecteleÎntre degete şi palmă, cu o slabă

participare a policelui.

Cunoaşterea: Distinge chipurile străine de cele familiale.

.J..a 7 luni:Membrul inferior:

Pe burtă: Suportă întreaga greutate a trunchiului pe bra-ţele Întinse (/. B.).

SezÎnd: Poate să se ridice În poziţie şezînd din decubit, dorsal. Şade fără sprijin sau cu sprijin lombar şi IŞI

foloseşte mîinile pentru menţinerea echilibrului Înaceastă poziţie (B).

Stînd (susţinut): suportă mare parte din greutate pe mem-brele inferioare extinse (/. B.).

Membrul superior:Tine cite un cub În fiecare mînă; apucă o pastilă, ridică detoartă o ceaşcă răsturnată (V).

Cunoasterea: Zguduie patul şi masa, zgîrie, se joacă cu picioa-rel~ În poziţia culcat (le duce la gură) (B). Examinează cuinteres clopoţel ul- jucărie (V).

Fonaţia: Vocalizează cîteva silabe bine definite (V).

X- La 8 luni:Membrul inferior:

Pe spate: Se ridică În şezind. cu sau fără ajutorul uneiuşoare tracţiuni pe antebraţ (/. B.). v

Pe burtă: Se rostogoleşte cu alternarea coordonata a fle-xiei şi extensiei braţelor şi gambelor.

Sezind: Poziţionat, şade fără ajutor, 1 minut.Stind: Stă În picioare pentru scurt timp, sprijinindu-se cu

o singură mînă (/. B.).Membrul superior:

Transferă inelul şi cubul dintr-o mînă Într-alta. Roteazăpumnul. Prinde eubul cu grifă palmară şi radială, cu opo-zitie completă a policelui (H).C6tre sfîrşitul acestei luni se consolidează reflexul "pregă-tirea pentru săritură".

Cunoaştere: Se joacă de-a cucu-bau. Caută o linguriţă carea căzut (V).

ţ:,. La 9 luni:( - Membrul inferior:

Pe spate: Se ridică în şezind fără ajutor.Pe burtă: Datorită dezvoltării reflexului "pregătirea pen-

tru săritură" se poate ridica În 4 labe.Şezind: Şade singur 5-10 minute. .Stind: Stă sprijinit de bară minimum 1 minut (/. B.).

19

Intre 8 şi 10 luni:Copilul Începe să se ridice În prcrocre.Ridicarea din genunchi se face În două moduri:

- Din genunchi îşi ridică trunchiul şi seagaţă de un suport cu mîinile; apoi aduceun genunchi Înainte, astfel incit să apliceplanta pe podea şi se ridică pe acestmembru inferior.

- Se ridică sprijinindu-se cu mîinile pepropriile membre inferioare. Mîinile il ajutăÎn acest caz să extindă genunchii şi să-iţină Întinşi, pînă cînd (În picioare) se poateagăţa cu mîinile de un suport (ţarc, pat,mobilă).

Fig. 7 - Prehensiune cupensă police-index. Către9 luni, copilul prinde obi-ectele moi mici Între po-lice şi index. Moi Întîi cufaţa externă o Indexului,lnchizind toată mîna,

apoi cu vîrful lui.

Membrul superior:Poate să prindă cu vîrful miinii - prindere delicată; ridică

pionul cu degetul mare şi arătătorul (V) (Fig. 7).

La 10 luni:ŞezÎnd: Şade singur, cu bună coordonare, prinde şi se

Întoarce fără să-şi piardă echilibrul, trece În poziţiepe burtă, se tirăşte, apoi se aşază din nou. Echilibrullateral este independent de poziţia picioarelor (1.8.).

Stind: Deşi poate să se ridice În picioare, nu are Încăreacţii de echilibru În staţiunea bipedă (8).

Membrul superior: Degetele 1, II şi III ale miinii capătă o im-portanţă mai mare. Degetul mare poate face pensă cuindexul, pe care-I ţine Îndoit pe faţa laterală a acestuia (8).Prinde clopoţelul cu vîrful mîinii (H).

Cunoaşterea: Se joacă cu jucării. Trage şi Împinge obiecteleaflate pe masă. Aruncă În pahar cuburi. Se duce dupăjucării aflate la distanţe mai mari decît cea pe care opoate atinge prin simpla Întindere a mîinii. Flutură mînaÎn semn de rămas bun, sună clopoţelul, bate din palme,culege simburi.

La 11 luni:Se mişcă În patru labe.Stă cîteva secunde fără ajutor. Se aşază din stînd.

20

La 12 luni:Membrele inferioare: In mers nu are Încă reacţii de echilibru.

Merge lateral, ţinindu-se de mobilă sau ţinut de o singurămină (1. 8.).

Membrele superioare: Prehensiunea este la această vîrstă maiapropiată de cea a adultului, deşi mai intlmpinâ greutăţila prinderea obiectelor mici. Prezintă pensă digitală a poli-celui cu degetele II, III sau IV, cu opoziţie (1. B.).

Relaţii: Poate arunca mingea după cum i se arată. Coopereazăla Îmbrăcare: trage piciorul din Încălţăminte, scoate bra-ţele din vestă. lşl pune pieptănul În păr, duce batista la nas.

Intre 12 şi 18 luni:Reacţia Landau dispare şi copilul capătă o mai mare mobili-

tate În mers. Reacţiile de echilibru sînt dezvoltate in statică, darnu şi În mers. Copilul merge singur, cu o bază mare de susţinere;se Întoarce Într-o parte sau inapoi, mergînd În semicerc sau cerc,cu tot corpul.

La 13 luni:Stă singur pentru scurt timp. Face ciţiva paşi Înainte fără su-

port (1. B.).

La 15 luni:Stă singur fără sprijin; merge singur, pornind şi oprindu-se

fă ră să cadă (1. B.).la două cuburi Într-o mînă, construieşte un turn, cşezind

două cuburi unul peste celălalt. Introduce mărgele într-o sticlă,ajută la intorsul paginilor dintr-o carte (1. B.).

La 18 luni:Copilul stă şi merge singur. Merge lateral (16,5 luni În medie).

Trage jucării după el, mergînd cu spatele (fig. 8). Urcă scărileţinindu-se de balustradă. Reacţiile de echilibru În picioare sîntprezente, dar nu În staţiunea pe un singur picior. Poate merge cupăpuşa În braţe. Cînd aleargă are tendinţa să ţină genunchiiţ peni.

Aruncă mingea, construieşte turnuri cu trei cuburi, Întoarceîte 3-4 pagini dintr-o carte, se alimentează singur, dar nu fărăă se murdărească.

La 20 de luni:Stă pe un singur picior cu asistenţă (1. B.).

21

La 21 de luni:

Suie scări ţinindu-se de balustradă, coboară scările ţinut deo mînă. Coboară neajutat din scaunul adulţilor.

Fig. 8 - La 18 luni, copilul merge cu spatele, trăgînd jucăriidupă el.

Construieşte turnuri suprapunînd 5-6 cuburi; mototoleşte hîr-tia după demonstraţie (H). Prinde mingi mari după demonstra-ţie (1. B.).

La 24 de luni:

Copilul aleargă bine fără să cadă; de fapt aleargă, mai de-grabă decit merge. Urcă şi coboară scările singur, dar dacă sintceva mai inalte aduce amîndouă picioarele pe aceeaşi treaptă.suind sau coborînd cu acelaşi picior.

la obiecte de pe podea fără să cadă. Merge rulînd piciorulcălcîi-degete (1. B.).

Incepe .să-şi Î~toarcă lingura În gur.ă pentru a o curăţa dedulceaţa. Ţine creionul cu degetele (nu In palmă ca pînă acum).Poate desena un unghi. un cerc, imitind desenul făcut de un altul.Construieşte turnuri din 6-7 cuburi (fig. 9). Intoarce singur paginilecărţii.

22

La 30 de luni:Merge pe virful picioarelor după demonstraţie. Sare de la o

înălţime de 20-30 crn, cu picioarele lipite. Aruncă mingea - cu odirecţie slabă - menţinindu-şi echilibrul (1. B.). Construieşte unturn cu opt cuburi (V. H.).

Fig. 9 - La 2 ani copilul poate construiturnuri cu 6-7 cuburi.

Fig. 10 - La 3 ani, copilul îşi pune sin-gur ghetele, dar nu totdeauna nimereşte

pe cea bună.

La 36 de luni:Urcă scara cu alternarea picioarelor, dar coboară tot cu două

picioare pe o treaptă. Merge urmărind cu aproximaţie o liniedreaptă, făcînd 1-3 greşeli În 30 de metri. Sare de pe ultimatreaptă cu amîndouă picioarele, menţinÎndu-şi echilibrul (1. B.).

lşl pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (gheata stîngăpentru piciorul drept). (Fig. 10).

Construieşte turnuri cu nouă cuburi. Aruncă zece mărgeleÎntr-o sticlă În 30 sec. Desenează un romb cu patru greşeli (H).

La 42 de- luni:Stă pe vîrfuri şi pe un singur picior (minimum 2 sec.).Merge cu tricicleta.Se spală singur pe mîini şi pe faţă. dar nu prea bine.

23

la 48 de luni: !Coboară scara cu alternarea picioarelor. Sare de 2-3 ori pe

un picior, parcurgÎnd pînă la 2 m. Stă cu echilibru Într-uri singurpicior de la 4 la 8 sec. Sare În lungime cu ambele picioare lipite60-85 cm.

Aruncă zece mărgele Într-o sticlă În 25 sec. Desenează rornbulcu două greşeli şi o cruce cu trei greşeli (H).

la 60 de luni:Poate sta pe un singur picror 8 sec. Merge pe vîrfuri distanţe

lungi. Aruncă zece bile Într-o sticlă În 20 sec. Desenează o crucefără greşeală, un cerc nu prea regulat, un pătrat cu două greşeli.

La cinci ani copilul este gata să Înveţe să-şi folosească şi să-şidezvolte căile motorii pentru acţiuni mai delicate: să scrie, sădeseneze,' să coasă, să CÎnte 'Ia un instrument, să danseze.

Dezvoltarea motorie a copilului a atins un nivel inalt. Laaceastă virstă dezvoltarea morfofuncţională, mai bine zis capa-citatea de a invăţa mişcarea se consideră maturată. Dezvoltareacăilor neuromotorii nu se opreşte bineinţeles aci. Intre actelesimple: mers, hrănire, imbrăcare şi rutină zilnică şi dezvoltareamişcărilor necesare În muncă, În artă şi sport este o cale lungăşi grea, În care fiecare act se perfecţionează pînă la desăvirşire,cu preţul unui efort, al unei munci dirijate şi susţinute.

Iată şi modul de examinare a reflexelor citate in acest tabel:1. Reflexul cervical de indreptare se pune in evidenţă prin

aşezarea copilului pe o parte şi intoarcerea capului său, În modpasiv, in cealaltă parte. Această mişcare este urmată de rotareaÎntregii coloane de partea unde am intors capul. Dacă se fixeazăpelvisul, trunchiul urmează capul; dacă se fixează toracele, pel-visul se intoarce În partea opusă.

2. Pentru reflexul labirintic de Îndreptare a capului, copiluleste legat la ochi şi ţinut in aer cu ambele mîini, fixînd simetriepelvisul. Copilul trebuie să-şi Îndrepte capul.

3. Reflexul de indreptare a corpului este produs prin stimula-rea asimetrică a exteroceptorilor de pe suprafaţa corpului. Cumacest reflex nu poate fi studiot la copil În mod izolat, fără par-ticiparea stimulilor labirintici, Schaltenbrand a observat activi-tatea lui prin schimbarea secvenţelor mişcărilor În ridicarea copi-lului din poziţia culcat pe spate.

4. Reflexele tonice asimetrice ale gitului sînt reflexele unila-terale de postură ale gîtului.

5. Reflexul Moro apare cînd se scutură brusc capul copiluluisau cind se Iasă brusc În jos, fiind ţinut in poziţie orizontală pe

24

c••III

••~u

IL

•..cOI

li!..a..

•..'"L.

'OIa...Q

c••III

I'"'

OIa.OIv.s

CII...I

N

c:sN-I•..c:s...I.•.

.IlOI

Vl

....1IL

8~II!

~o1:oII!

iazir!

le(.......1o> c •.•:;: '"''E cQ 1,1'1 OI_~ (5~ '=:>II!

~UII!WU

c:s

.~CL.

OI•..'"e,

,,o'" vc·-OI 'i:•.. '"c OIOI-~.-rtE~

OIL.

OI•..•••..,.. .-.L,-'

tlc'Z.!eo

•..r:OI

li!L.e,

•..r:OI

li!L.e,

OIL.

OIa...Q

OI.Il.!!..

OIcEOI

Vl

'L:oOIc

'"•..cOI

li!L.c,

•..~ Ili!rt

OI

"-..v'>L.

OI OIU L.OI", •..xa.

OI OI_ L.

'-"OI c:..:-

OI.-

"",- '""'a.L. L.o oa.uL. OI

8 ~-OI"' •..xa.

OI OI- L.

'G1]..: .-

.OI

E'in...-OI..:?

u '"cc~o ba••• OI~-..~B~'E-i

mîinile Întinse ale examinatorului. Reflexele apar inconstant şi latapotarea abdomenului, la extensia pasivă bruscă a membrelorinferioare, sau cînd se suflă aer În faţa copilului. Reacţia constă Îndepărtarea În sus şi lateral a membrelor superioare, cu degeteledesfăcute, pentru ca apoi să fie readuse repede către liniamediană şi lipite de torace, În timp ce degetele mîinilor se strîngÎn pumn. Magnus a descris acelaşi reflex la tapotarea copiluluipe spate. Reflexul este o reacţie labirintică.

Schaltenbrand a produs reflexul Moro prin mobilizarea pa-sivă a copilului În spaţiu, În special a capului. Aceeaşi reacţieapare la rotarea capului; el a sugerat ca aceste reacţii să fieseparate de reflexul Moro şi le-a denumit reacţii de rotare, tcpo-tare şi mişcări progresive.

6. nPregătirea pentru săritură". Copilul este ţinut În aer, cufaţa În jos şi apoi Înclinat brusc cu capul În jos; reacţia constăÎn extinderea bruscă a braţelor, cu abducţia şi extensie degete-lor. Această reacţie a fost descrisă de Brock şi Wechsler şi estesingura reacţie precoce progresivă ce rămîne activă la adult.

7. Reacţia de ridicare a capului şi a extremităţilor a fost de-scrisă mai Întîi de Magnus. Pentru examinare, copilul este aşe-zat În patru labe pe o masă şi masa este apoi mişcată În susşi În jos. La Începutul mişcării În sus, braţele se Îndoaie şi capulse flectează; la sfîrşitul mişcării, braţele se extind şi capul se ri-dică. La coborîrea mesei, reacţiile au loc in sens invers.

a. Reflexul Landau este o combinaţie Între reflexele tonlce alecefei şi reacţia de ridlcore. Copilul, aşezat pe masă În decubitventral, este ridicat cu cjutorul unei mîini aşezate sub torace; elva ridica capul În poziţie verticală. Extensiei cefei Îi urmează ex-tensia coloanei şi a membrelor inferioare, arcuindu-se ulterior.Dacă, din această poziţie, capul este oplecot pasiv În jos, tonu-sul extensor dispare imediat şi copilul se ghemuieşte ca o lamăde briceag.

Acest tablou de dezvoltare motorie a copilului Iasă loc lamari variaţii individuale. EI nu trebuie luat decît ca un modelorientativ.

In fişa noastră (fig. 11), bilanţul global este alcătuit din: fun-c-ţia locomotorle (200f0), funcţia membrelor superioare (30%) vor-birea (10%), auzul. vederea (cîte 5%), intelectul (20%), carac-terul (10%).

Funcţia membrelor superioare este mai importantă. Un infirmcare poate să se deplaseze, dar nu poote să se autoservească,să se hrănească şi eventual să muncească, are un handicap mai

26

BILANT GLOBAL

I~I_"I III ~I_v1_iC= Normal %

M.L.,. Nivel funcţ. X 2020

100-- -- -- --

M.S.=Nivel funct, X 30

30100

-- -- --Vorbire'" 10

1- -- --Auz·· S

-- -- --Vedere··· S

-- 1- --Q. Intelect···· 20

f----

Psihic····· 101- --

Total 100

• Nu vorba,ta=O: necontrolatol: IIreu inţele.=4: de inţeles=6: tulburări u,oare=8

•• Surd=O: apareiabil=l: aude riu=4••• Orb =0; ambliop =f; deficient corectabil =4•••• 50%=0: 60%=4: 70%=8; 800Io=fl; 90%=16••••• Caracterlal =1; tulburirl ,rave =4; mijlocII =6; u,oare =8

fig. 11 - Nivel global de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie să inre-gistreze 100 de puncte (din foaia de observaţie a serviciului de recuperare

funcţională neuro-moterie al Spitalului de copii "CăIăraşi").

mare decît cel care stă În fotoliu şi se comportă mult mai aproapede normal.

Examenul mişcării trebuie completat prin cercetarea coordo-nării motorii, examinarea sinergiilor şi sinkineziilor, examinareaposturii.

Pentru examinarea coordonării mişcării membrelor superioarefolosim:

a) Proba marionete/or~ Copilul stă În plciocre, cu ambele mem-bre superioare uşor departate de corp ŞI cu antebraţele perpen-diculare pe braţe, cu degetel~ mvÎi~ilor.rela~at~ ş.i răsfirate uş?r,va executa aproximativ zece rruşcon rapide ŞI ritmice de pronaJle-supinaţie a ontebroţelor. Mişc~Hea este greu de. reprodus de catrecopilul mic, adesea nereuşita. Se c~re .atuncl rotare~ P7 a~uJvertical a ciocanului de reflexe. Aceasta rnrşcore este tonic-klnetlcă

/

.'IUlTfI:A 'f/!~- T~şn

27

pină la 5 ani, tonică la 7 ani şi normală la virsta de 8-10ani (15).

Mişcarea se consideră necoordonată, cind se face cu partici-parea mişcării de rotaţie din incheieturo umărului. lent, dificilexecutată şi foarte necoordonată (adiadococinezie), cînd nu sepoate executa, antrenind mişcări ale intregului trunchi.

b) Pianotajul interdigital Ozeretski. Membrele superioare seţin uşor depărtate de corp, cu antebraţul in unghi drept pe braţ.Copilului i se arată şi apoi i se cere să atingă policele in modsuccesiv cu virful celorlalte degete, incepind cu indexul. Ambelemîini se ţin indepărtate de corp, dar mişcarea se execută maiintii cu o mină şi apoi cu cealaltă, la alegerea copilului (184).

Această probă este considerată:- coordonată (dacă este suplă, rapidă, fără ezitări);- uşor necoordonată (mai puţin suplă şi rapidă, sărind un

deget in succesiunea mişcărilor);- intens necoordonată (greoaie, cu poticniri şi imposibilitatea

atingerii policelui cu degetul IV şi V).c) Proba index-nas. Copilul cu ochii inchişi şi membrele su-

~erioare in extensie şi depărtate de corp, va trebui să atingă perind şi alternativ, cu fiecare index virful nasului.

După. J. Berges proba index-nas este executată imprecis şitremurat In 60% din cazuri, pină la trei ani şi jumătate. La patruani este numai imprecisă şi adesea tremurată de partea domi-nantă in 46% din cazuri; la patru ani şi jumătate este numai im-precisă de partea minoră in 50% din cczuri.

d) ~roba reversării mîinii este reuşită, pentru ambele părţi in70% din cazuri de-abia la şase ani şi jumătate.

Pentru examinarea coordonării mişcărilor membrelor inferioare,copilul trebuie să se menţină timp de 10 secunde pe virful picioa-relor, cu ochii deschişi, braţele lipite de-a lungul corpului, gam-~ele şi labele picioarelor oproplcte şi să sară Într-un picior, perind cu ambele picioare (Ia cinci ani minimum 4 metri neintre-rupt, cel puţin cu unul din picioare).

Sincinezii/e - gesturi involuntare, executate de un segmental corpului neimplicat intr-o mişcare voluntară - care apar con-comitent cu mişcarea voluntară executată de un alt segment, secercetează in cadrul probelor de coordonare. Sinoineziile de imi-taţie se cercetează astfel in cadrul probei marionetelor, "a pic-notajului interdigital.

Sincinezii/e axia/e (tonice) se examinează astfel: copilul Îşiţine miinile sale in mina medicului şi i se comandă brusc să-şi

28

deschidă gura. Sincinezia se traduce prin deschiderea miinilor,cu deschiderea degetelor.

La o deschidere mai mică fenomenul este mai nuanţat, debu-tind unilateral (de partea dominantă). Sincinezia axială dispare lacinci ani În 40% din cazuri, iar laşase ani În 80% din cazuri. Per-sistenţa sincineziei la copil - spu-ne Berges - nu are valoare lezio-nală, ci maturativă; ea poate ficonsiderată ca un martor al per-sistenţei exagerării fondului tonic.

Sincineziile de coordonare secaută in decubit dorsal, provocindimitaţia şi observind: flexia saurotaţia piciorului homolateral sauheterolateral. Ele sint rare.

Examenul iniţiativei observă:a) conservarea atitudinilor; b) per-everarea rnişcdrii şi c) anticiparea

mişcării. Există o perturbare a imi-taţiei dacă două din aceste probesint pozitive. In acest caz se pre-supune că maturaţia funcţiei mo-torii nu este suficientă pentru apermite depăşirea stadiilor primi-tive de achiziţie a mişcării sau aposturii prin imitaţie şi a pasivi-tăţii in general.

In evaluarea handicapului unuicopil, un loc important il ocupăgradul său de dezvoltare intelec-tuală şi modul de comportare afec-tivă, chiar dacă este vorba de uninfirm aşa-zis motor.

In fişa noastră (fi,g. 11), intelectul ocupă 20% din nivelul glo-bal. Bineinţeles că examinarea psihologică este bine să fie fă-cută de un specialist, folosind teste apropiate virstei şi cazurilorrespective. In lipsa unui astfel de examen Însă ne putem orientacu ajutorul unor mijloace simple:

- se cere copilului să deseneze un cerc, un pătrat, un tri-unghi, un romb. La virsta de cinci ani el trebuie să fie in staresă deseneze primele trei forme. La un pătrat - de exemplu -se consideră figura reuşită dacă unghiurile se apropie de 90°,

Fig. 12. - Sincinezie axia/ă. Copi-lul deschide mîna concomitent cudeschiderea gurii la comandă. Aicieste vorba de un copil mai marecu IMC şi Întîrziere În dezvoltarea

neuropsihică

29

liniile sînt relativ drepte, iar forma generală se apropie mai multde un pătrat, decît de un dreptunghi.

- Se cere copilului să deseneze, din imaginaţie, un omuleţ.La cinci ani copilul trebuie să deseneze corect capul (cu ochi,

gură şi eventual nas), trunchiul,membrele superioare şi inferioareataşate corect la trunchi.

La patru ani desenează de obi-cei numai capul, trunchiul şi douăbraţe sau capul, două braţe şidouă picioare, fără trunchi. La treiani desenează doar capul şi douăpicioare.

Aceste examene nu au - dela sine Înţeles - valoare, decît Încazul În care măcar unul din mem-brele superioare este indemn. Nutrebuie să punem În bilanţul ne-gativ al inteligenţei ceea ce esteo imposibilitate fizică.

"Pentru cercetarea stadiuluigÎndirii noţionoie i se cere copi-

lului să definească unele noţiuni sau obiecte uzuale. Astfel, la cinciani, răspunsurile scot În relief activitatea la care serveşte obiectulsau pe care o poate desfăşura animalul despre care este ches-tionat. De pildă:

"Ce este păp'uşa? - Păpuşa este de jucat"."Ce este mărul? - Mărul este de mîncat"."Ce este găina? - Găina cotcodăceşte (sau face ouă)"."Ce este căţelul? - Căţelul latră (sau păzeşte casa, muşcă)".La patru ani, la aceleaşi Întrebări, copilul răspunde prin sub-

linierea unor elemente neesenţiale, mai ales atribute, astfel: "pă-puşa este frumoasă", "mărul e dulce", "găina e aibă".

La şase ani, copilul defineşte obiectele, animalele sau noţiu-nile prin elemente diferenţiale. Astfel:

"Păpuşa are ochi, păr, rochiţo, pantofi"."Mărul este rotund, e roşu, creşte În pom"; sau "Mărul este...

vitamină"."Găina are două picioare şi pene".La cinci ani, docă-l Întrebat, copilul trebuie să numească

şase culori (mai frecvent: alb, roşu, negru, galben, verde şi al-bastru) (184).

Fig. 13 - Un om desenat de uncopil de 5 ani (după Eugen Bucur,

op. citat).

30

In ceea ce priveşte capacitatea de organizare spaţială copilultrebuie să ştie la cinci ani să indice: partea "de sus" şi cea "dejos", "Înainte" ("În faţă", "primul") şi "Înapoi" ("in spate," "ulti-mul"), să deosebească "gros" de "subţire" şi .lot" de "Îngust",să indice care este cel "mai Înalt" şi cel "mai scund". Pus săaşeze, la comandă, un obiect (creion, carte) "pe", "sub" sau "aIă-turi" de o măsuţă, trebuie să execute manevrele corect şi fărăezitări. Copilul trebuie să cunoască repede şi fără ezitare parteadreaptă şi stîngă (5 ani).

Pentru cercetoreo maturizării social-afective se va vedea dacă:- Este fricos.- Se adaptează greu la o situaţie sau la un loc nou pen-

tru el.- Incepe să plingă de Îndată ce este luct din braţele mamei

sau numai la apropierea unei persoane străine.- A're crize de furie, care se revarsă eventual şi asupra pă-

rinţilor.Se adaptează greu la jocul cu ceilalţi copii.Este lipsit de iniţiativă.Nu ore curiozitate.Se Îmbracă şi se dezbracă singur.Răspunde dezinvolt la Întrebările puse de persoane cu care

vine pentru prima oară În contact.- Intrebat asupra identităţii unor imagini reprezentînd femei

sau fete tinere răspunde invariabil: "mama" (184).Subliniem că toate aceste exomlnorl şi probe nu pot avea

decît un caracter orientativ şi numai examenul competent al spe-cialistului este in măsură să aprecieze, la justa sa valoare, atîtgradul handicapului psihointelectual, cît şi importanţa sa pentrurecuperarea funcţională.

3

Diagnosticulhandicapărilor fizice

Diagnosticul trebuie să fie pus cit mai curînd cuputinţă. Precocitatea intervenţiei terapeutice este hotărîtoare Înobţinerea unui rezultat optim.

Hlingworth, din 410 cazuri de porcllzie cerebrală (fără hidro-cefalie), observa că numai 18% fuseseră văzute prima oară şidiagnosticate Înainte de vîrsta de un an, 17% Între unu şi doiani, 27% Între doi şi cinci ani şi 38% au fost diagnosticate dupăcinci ani.

În ţara noastră, prin asigurarea unei asistenţe medicale gra-tuite şi obligatorii a copiilor, rezultatele sînt incomparabil maibune, dar şi la noi mai Întîlnim astfel de aspecte. Dificultăţilenu ţin numai de Întîrzierea cu care fornillo se convinge de aspec-tul particular al copilului, oi şi de limita posibilităţilor medicale.Handicapul motor cerebral nu poate fi recunoscut adeseori pînăla dezvoltarea nervoasă corespunzătoare deficitului respectiv. Cucît deficitul este mai mic, mai fin, cu atît el va fi recunoscut maitîrziu. Chiar În cazurile grave, de cbio către 6-7 luni, cînd ob-servă că sugarul nu şade, uneori nici nu se rostogoleşte, părinţiiÎncep să se alarmeze şi apelează la medic. Forme mai uşoarede hemiplegie infantilă pot fi recunoscute la un an şi jumătate-doi, cînd copilul Începe să meargă.

Primul chemat să excrnineze copilul este medicul pediatru,care Îngrijeşte respectivul copil. Deficienţe trebuie recunoscută cumult Înainte ca ea să fie vizibilă pentru părinţi. Readaptarea esteo activitate care se poate concepe numai printr-o muncă largăde echipă.

Pentru certifica rea diagnosticului sau pentru elucidarea lui,ca şi pentru stcbilireo celei mai corecte atitudini terapeutice, me-dicul pediatru trebuie să apeleze la consult. Copilul cu un defi-cit motor va fi trimis la un speciolist neurolog sau ortopedist, după

32

natura afecţiunii sale; copilul cu un deficit mintal, la un neuro-psihiatru. .

La rîndui său, medicul respeotiv va avea nevoie de consultulaltor specialişti, care să completeze Întregul tablou clinic al ~efi-cientului. Este cunosout că unele otltudini scoliotlce sau scoliozesînt datorite unor defecte de văz sau auz. Tulburări'le de vedereşi auz sînt frecvente şi În cazurile infirmităţilor de ?ri~in: cere-brală. Iată deci necesitatea de a consulta un specialist In nas,gît şi urechi sau a unui oculist. Aj~torul unui ~rolog este n.e~esarÎn paraplegiile cu incontinenţe unnare. M~~lcul neu~o.?~lhlatruare nevoie pentru stcbillreo unei juste evaluari a capacltaţ:lor. =:pilului de ajutorul unui psiholog şi a unui logoped. Mal t.lrzlU,def.ectologi, ergotempeuţi, protezişti, medici chirurgi ortopezi vorinterveni În acest proces.

Examene complementare sînt desigur necesare. Ex~mene. ra.-dioqrofice, diagrame electrice ale biocur~nţil~r mu.sculan, cordioci,oculari sau cerebrali audiograme, analize biologice de laboratorsînt uneori necesar~ pentru a stabili un di·agnostic mai .dificil.Ma.i mult decît În cadrul patologiei genera le, aceste analize auun caracter ajutător; observuţio clinică este cel mai adesea su-ficientă.

Decizia necesităţii unui examen suplimentar, ca şi interpreta-rea lui trebuie să aparţină exclusiv medicului. Şi di~ ?~nct d.evedere psihologic este bine să ferim copilul de excrnmcn multi-ple, inutile, de prezenţa unor aparate complicat.e. ~~ea ce nuÎnseamnă că trebuie să ne lipsim de cele mal mrci date carene-ar putea furniza o informaţie În plus. . v

În faţa unei asemenea desfăşurări de forţe este eVI~~nt c9diagnosticul, dar mai alevs~ratamentul, ~u. s~ p.oate. stc:bill dvecl~printr-o muncă de echipa, In car; speciolişti diverşi, s~ vada ŞIsă urmărească copilul, să-şi spuna punctul de vedere ŞI ceea ceeste de făcut pentru Îmbunătăţirea stării lui. vPerio~ic, I~ in!ervalevariabile, aceşti speciclişti trebuie să revada copilul ŞI sa con-ducă tratamentul.

'.

3 - Readaptarea copilului handicapat fizic

4

Evaluareahandicapărf fizice

luidade

Măsurători, probe funcţionale adecvate handicapu-resp_ecti~şi ~îrstei ~op!/~/ui vor întregi diagnosticul şi ne vornoua .0 rmcqrne obiectiva a deficienţei, a posibilităţii concreteoprecrere a efectelor tratamentului aplicat şi a evoluţiei.

Examenul ~omatometrie trebuie să cuprindă obligatoriu tolio,greutatea, perimetrul toracic şi abdominal. Pe aceste date minimene putem face o imagine a dezvoltării fizice a copilului precumşi a modului în care el se dezvoltă cu trecerea timpului (veziBuletinul Ministerului Sănătăţii, nr. 7/75, anexa 1-12).

Tot prjn măsurătoore decelăm dife-renţele de lungime ole segmentelor demembru, ca şi cele în grosime, fie con-stituţionale, fie prin atrofie.

Diformităţile de la axul normal seapreciază în grade, prin măsurare cugoniometrul, sau mai corect pe imagineradiografică. Tot cu goniometrul măsu-răm limitările în amplitudinea normalăa mişcărilor.

Uneori este necesară documentareaprin mu/aje gipsate sau prin fotogra-fiere şi cinematografiere.

In unele cazuri (debilitate fizică, con-valescenţă. tratament pentru deficienţeorganice) sint necesare şi probe fune-

Examenul somatometric

Fig. 14 - Măsurarea cu 90-niometrul a amplitudinii fle-

xiei genunchiului.

34

ţloncle, dintre care spirometria şi proba Martinet sint cele mailmple şi mai la îndemînă. Aceste probe ne edifică asupra capa-Ităţii şi rezistenţei la efort a subiecţilor, cît şi asupra adaptării şi

r cuperării lor.Cazurile speciale pot fi investigate mai concret în cadrul unor

forturl strict determinate, şi eventual voriobile, aşa cum se poater aliza cu bicicleta ergometrică. La un efort al cărui ritm şi difi-cultate pot fi perfect măsurate, se vor examina curbele tensiuniiarteriale, frecvenţei cardiace, a consumului de oxigen, electro-cardiograma.

Capacitatea funcţională a unui muşchi

Capacitatea funcţională a unui muşchi sau a unui grup mus-cular care execută aceeaşi mişcare se apreciază prin valoareamusculară. Dintre metodele de evaluar-e funcţională a muscula-turii este În general acceptată cea a Fundaţiei naţionale ameri-cane pentru paralizia infantilă, metodă derivată şi perfecţionatădin cea a lui Lovett (1912, 1917). O recapitulăm:

5=1000/o=N=normal. - Amplitudine completă a rnişcârii con-tra gravitaţiei cu rezistenţă foarte mare (in funcţie de virstăşi pregătire fizică);

4= 7S%=B=bine. - Amplitudine completă a mişcării contragravitaţiei, cu o rezistenţă parţială.

3= SO%=A=acceptabil. - Amplitudine completă a mişcăriicontra gravitaţiei. Nu poate opune nici o rezistenţă.

2= 2S%=M=mediocru. - Amplitudine completă a mişcdri-lor, gravitaţia fiind exclusă.

1= 10%=U=urme. - Evidenţa unei contracturi minime, Nuexistă mişcare in articulaţie.

O=O%=~=zero. - Nici o evidenţă de contractură.

Se notează cu S sau cu SS spasmul sau spasmul irnpor-tant.Se notează cu eSau CC controcturo sau contractura irn-portantă.

Examinarea clinică a valorii musculare este completată de ceaelectromiografică. Interpretarea datelor trebuie făcută de un spe-cialist cu multă experienţă.

35

Sîntem rezervaţi cu privire lamul rînd nu este aplicabil decîtnală 5, deci nu În cadrul afecţiu-nilor neuromusculare; apoi nuse poate face decît pe grupemari musculare, pretinde pentru

Fig. 15 - Determinarea valorii muscu-lare a cvadricepsului. Se simte con-tracţia fibrilară; valoarea = 1. Sesimte clunecorec rotulei. Mişcarea esteposibilă cu eliminarea gravitaţiei; va-loarea = 2 (după AI. Rădulescu şi

CI. Boclu).

examenul dinamometric. ln pri-musculoturtt cu valoare funcţio-

Fig. 16 - Determinarea valorii muscu-lare a cvadricepsului. Se execută miş-carea impotriva gravitaţiei; valoa-rea = 3 (după AI. Rădulescu şi CI.

Baciu).

Fig. 17 - Determinarea valoriimusculare a cvadricepsului. Miş-carea se poate executa impo-triva unei uşoare rezistenţe; va- .Ioa rea = 4 (după AI. Rădu-

lescu şi CI. Baciu).

aproape fiecare grupă musculară un cporct special, este destulde inexact şi aproape imposibil de aplicat la copiii mici. La ado-lescenţi este totuşi un mijloc obiectiv de cpreclere a dezvoltăriifizice generale şi particulare.

Fig. 18 - Determinarea valorii musculare acvadricepsului. Mişcarea de amplitudine to-tală se execută sub rezistenţă mare; va-loarea = 5 (după AI. Rădulescu şi CI. Baciu).

36

valuarea hcndicopului fizic trebuie judecată În contextul ge-n( rai al aşa-zisului normal biologic, conform vîrstei respective.AI W luri de exomenele citate mai sus şi care ne arată gradul defi-

I nţei, vom avea nevoie adeseori şi de alteleore să ne indice substratul organic.

Prin probe de laborator vom căuta să dece-\" m eventuale anemii, tulburări ale homeosta-zici sanguine (calcemie, fosforemie, glicemie,I roteinemie). Examenul electroencefalografic,

lectrocardiografic şi probe mai fine de circula-ţie sau oxigenare pot fi necesare. Tulburărilev sculare de la nivelul extremităţilor vor fi inves-tigate prin oscilografie, probe de sudoraţie, ter-mometrie cutanată.

fig. 19 - Dinamometria musculaturii extensoare a co-loanei lombare. Este descrisă ca o probă funcţionalăpentru musculatura lornboră. Mişcarea se execută insăcu participarea in aceeaşi măsură a musculoturii fesiere,

a marelui dorsal şi chior o ischiogambierilor.

A

<APRECIEREA ViRSTEI OSOASE PRIN APARIŢIANUClEILOR DE OSIFICARE

I[)~~VD. v(f ~ V)r C/)f_,0 ~ ~ ~

~(f~ =--' =:::>

~~g~g.;uUu \1 U (J,j

~MJ ~~GO~~f~U8lJj~~~[ 00 olli) "o':'n (7~ '"" \1~(In <"1<-1 )7,)

f~ st \...1 U~ ~~ @~ \

l FtitrY ff

~j~

l/J~~ ~~\~.t"l <3~ 0'0"'<1

2 afli 3an/ 4am 5akl

TABELUL /1

8

Ne vom convinge totdeauna - şi prin investigaţii paraclinice-de stingerea procesului acut care a generat handicapul; numaidupă aceea vom Începe proqrornul de recupercre.

Examenul vîrstei osoase poate fi necesar (tabelul II).

Examenul funcţional motor

Exornenul funcţlonol motor completează evaluarea handicapu-lui, fiind indispensabil chiar acelor deficienţe care nu au etiopa-togenie neurologică. Rezultatul ultim al readaptării este functio-nalitatea şi aprecierile noastre trebuie să fie legate de ea. .

O modalitate bună este aceea care consemnează locomoţia.In acest sens, pentru expertiza medico-socială s-a propus urmă-toarea schemă:

O=nu poate şedea fără sprrjm:l=poate şedea neajutat pe scaunul cu roate, dar nu se poate

mobiliza si,ngur;2=se poate mişca independent (fără ajutorul unei alte per-

soane) În scaunul cu roate;3=poate merge, asistat de oineva;4=poate merge cu ajutorul asistenţei mecanice;5=poate merge cu bastonul sau cirja;6=merge singur, fără nici un ajutor;7=poate merge singur, fără ajutor, parcurgind 15 metri În

45 de secunde.

Pentru infirrnitoteo motorie cerebrală, Bobath, in conformitatecu metoda sa de tratament, stabileşte posibilităţile funcţionale şicalitatea mişcă'r,i,lor,plecînd de la posturile esenţiale pe care co-pilul le cîştigă succesiv În cursul dezvoltării sale.

Amplitudinea şi calitatea mişcării sînt notate cu valori de laO 1,0 5 după cum urmează:

O=postura respectivă nu poate fi obţinută nici activ, nici pa..siv, spasticitatea fiind prea puternică chiar pentru a aşezacopilul În poziţia dorită.

l=copilul poate fi aşezat pasiv În poziţia dorită, dar nu poatesă-şi menţină singur această poziţie.

2=copilul poate să-şi menţină fără suport postura test, dupăce a fost aşezat În mod pasiv În ea. Spcsttcttcteo sau spas-mele interourente sînt mai puţin puternice şi pot fi contro-

38

lot Într-o oarecare măsură de către copil, deşi nu sufi-i nt pentru a putea Învinge rezistenţa spasmului iniţial

activ.copilul poate să se mişte fără ajutor in poziţia test, dar oface Într-un mod anormal (se notează ceea ce este viciosÎn mişcare).

II copilul poate să-şi ia singur poziţia test, 00 in mod nor-mal, dar mişcarea este imperfectă Într-un detaliu minor(care va fi notat).mişcare activă normală.

TABELUL IIIHARTA-TEST:A:CAPACITÂŢII MOTORII (DUPĂ BOBATH)

Nil/II I şi prenumele ..............................•..................••••.Vll'w .V t "' orimo oară •..........................••••.•••.....•.•••....•.••.•••1111 -nos tic •.•••..............•..................•..•..•••......•.••••....•••

POlturi le-test Data I Oba. I Data I Obi. I Etc.

1. Decl.\bit dorsal

tI) Mombrele inferioareIlectate, picioarele fărăsprijin, braţele tncrucl-şate pe torace, palmele,at.lngînd umerii opuşi

li) Aceeaşi poziţie, membruldrept, Întins

) Aceeaşi poziţie,membrulstîng, Întins

d) Membrele inferioare atÎr-nlnd peste marginea meseide examinare

,1. Dec\.Ibit ventral

o) Braţele Întinse Înaintepe lîngă cap

b) Braţele Întinse pe lîngăcap, cu palmele În [os

c) Flexiunea gambei dreptecu şoldul În extensie

d) Flexiunea gambei stingi.cu şoldu I În extensie

) Sprijinirea pe antebraţe

Tabelul 111(continuare)

Posturile-test Etc.Data Obs. Data Obs.

f) Flexiunea gambei dreptecu ridicarea (În extensie)a coapsei drepte

g) Idem, la membrul infe-rior stîng

h) Sprijinirea pe mîini cucoatele extinse, şolduri legăslndu-se pe pat

III. intoarcerea din decubiedorsal pe o parte

a) La dreaptab) I.a stînga

IV. intoarcerea din decubitdorsal În decubit ventral

a) La dreaptab) La stînga

V. şedntÎ, şoldurile flectate,coloana extinsă

a) Apropierea palmelor unade alta, abducţia şi flexiaşoldurilor

b) Şedere Îndelungată, nucade pe spate

c) Gambele flectate submarginea patului, greu-tatea corpu lui se spri Jină- pe membru I superior

drept, cu mina şi urnă-ru I În extensie;

- pe membru I superiorstîng, idem

d) Rămîne În postura (c), ex-tinzÎnd:- genunchiul drept- genunchiul stîng

VI. in genunchi, capul sus,coloana in extensie

a) Pe genunchi şi antebraţeTransferul greutăţii cor-pului dintr-o parte inalta

40

Tabelul /1/ (continuare)

po.turlle-test Data Ob•• Data Ob•• Etc.

,,) Iinai sus (•.În patru la-hn"}, cu coateleşi mîinile

xt lnso1, n feru I greutăţi i cor-pu lui

,) lInd pe călcîle, coloanaI braţele În extensie

") t in genunchi cu exten-I şolduri lor

Ac caşl poziţie se aşază"In patru labe"Aceeaşi poziţie Îşi rnen-ţine echilibrul la uşoaremplngeri

VII. In genuflexiune (pe vine),prlJinit din spate

CI) Călcllul drept pe sol

/1) Călctlu I stîng pe sol

() RidIcarea În picioare cuc lcîlele pe sol .

VIII. In picioare, călcîiele pesol, şoldurile În extensie

fi) Poziţie de pas, greutateacorpului pe membrul in-ferior de atac (dinainte),şoldurile În extensie, căl-cîiul piciorului dinaintepe sol;- piciorul drept Înainte_ piciorul stîng Înainte

Il) Flexiunea genunchiuluimembrului inferior dina-pol, şoldurileÎnextensie:- genunchiul dr-ept ,- genunchiul stîng

Schema aceasta trebuie judecată În funcţie de vîrsta pacien-lulul. Vclorile O pentru unele posturi pot corespunde unui copiiinorme] la o anumită vîrstă. Nu se poate cere unui copil de 7

4t

luni, de exemplu, să Îndeplinească posturile test din grupele VIIşi VIII. Autorii consideră mişcările in cadrul acestor posturi caabsolut necesare pentru Îndeplinirea ulterioară a aotelor mai com-plexe (şedere, staţiune, mers). Uneori schema ia un caracter par-ticulcr, unele posturi fiind lmposibile, in timp ce altele mai com-plexe sint perfect normale (monoplegie, hemiplegie).

Procesul de reeducare incepe in cadrul acestor posturi. "Lacopii spastici este uşor de redus spastioitatea, astfel Încît ei să-şirnenţină posturile-test in care au fost aşezaţi. Pentru a depăşiacest stadiu trebuie să indrumăm copilul să treacă dintr-o pos-tură În cealaltă fără ajutor, adică să obţinem mişcări cpropictade normal" (27).

După Tardieu, testarea mişcării voluntare trebuie să cuprindăaprecierea forţei, vitezei şi regularităţii (preciziei).

Forţa mişcării se testează după metoda Fundaţiei naţionaleamenicane pentru porolizle infantilă, notÎndu-se valoarea muscu-lară de la O la 5.

Viteza mişcării ţine seama de ccceleroţio ei faţă de valoareade forţă la care se produce. Este cunoscut faptul că atunci cindun spastic are de făcut o mişcare care cere mai multă forţă, miş-oarea se face mai Încet, cu mai multă dificultate. Se poate stabilichiar un raport direct intre valoarea muşchiului şi viteza mişcării,raport care este invers proporţional. T.ardieu notează cu I mişca-rea uşor Încetinită şi cu L mişcarea foorte Încetinită.

Regularitatea mişcâril este al treilea element care trebuie luatin consideraţie În aprecierea exeouţiei ei la un individ cu leziunea neuronului motor central. După cum mişcarea se face cu sa-cade mari sau mici, mişcarea este notată cu 5 sau s.

Spasmul antagoniştilor, care se opune mişcării cercetate şiface uneori să apară chiar mişcarea controrie, se noteozâ cu op(spasm opoziţionist).

ln sfîrşit, mişcarea executată de grupul musoulcr respectiv semăsoară În grade (amplitudine ortlculoră a mişcării respective).

Testarea se face prin mişcări simple, obişnuite copilului res-pectiv, repetate de mai multe ori Înainte. Se cere astfel copiluluisă apuce un obiect mai uşor sau mai greu, să ducă un obiectla gură, să se aplece, să se aşeze pe un scăunel. Notarea seface astfel: 4 1 S 90, ceea ce Înseamnă că mişoarea respectivăse face cu o forţă rnusculoră de valoarea 4, fiind uşor Înoetinită,prezintă sacade mari În executarea ei şi reuşeşte să descrie ac-

42

IIIIlI litudine articulară de 90°. Dacă cerem copilului sa exe-II( I aşi mişcare cu o amplitudine ~ai tŢIarE~,vvo~ observa

II execută În acest caz cu o forţa mal mica ŞI este maillnlt«. Ea se va nota: 3 L S 130.111111lui de evaluare a mişcării este completat de autor prin

.uulncreo sinerqiilor şi sincineziilor şi examinarea pos!urii. P7~.-1111I xaminarea posturii se cere menţine.rea un:i an~mlte ~OZlţ~I,II I cial pentru membrele ~nferi??re vş~ se .ma~.oara unghiul InIII poate menţine aoeasta poziţie fara osciloţii.

l' ntru secţia de recuperore funcţională neuromotorie a Spita-1111111tie copii .Călăroş!" din Bucureşti, am alcătuit În fişa no~s.tră1. ob ervaţie clinică un examen funcţional de testare, combinind

11II l3obath, cec a Institutului de reabilitare de la Bellevue Cen-,/" New-York (Deaver 55) şi fişele lui Cahuzac şi colab. (38).

această fişă, modelul nou, pe care-I folosim. de peste. c.ir:c~'11' examenul funcţional este alcătuit dintr-o serie de cctivităţi'/JlIpate separat pentru membrul inferior (Ioc~moţie) şi pentr~1111mbrul superior (prehensiune, ade ldeo-motoril) de .Ia. acte m~1lmple la cele complexe - de la menţinerea capu~ul In decublt

vnntro] (postura păpuşii), pînă la scris; acestea Sint notate cuI 6 puncte (după dificultate), astfel ca nivelul normal la şapteIni să fie egal cu 100 de puncte pentru membr~le inferioare .şi100 de puncte pentru membrele superioare. In f~ala de obse:vaţle( notează cu roşu fiecare acţiune pe care ~opl,lul o e~ecuta ac-

, V şi cu albastru cele penbru care are nevoie. ae .un ajutor rele-IIv. Exerciţiile executate activ primesc' p~nctaJul I~treg, Iar celeJl sive primesc numai jumătate din punctcjul respectiv. . .

Pentru membrul superior, se notează cu linie verti·cală cctivi-tăţile executate cu mîna dreaptă şi cu linie orizontală ~ele exe-.utate cu mîna stîngă. Punctajul integral acordat probei respec-tive se notează cu o cruce roşie, În ca2!U1execuţiei, atÎ~ cu dreapt~:( it şi cu stînga. Altfel, punctajul se scade. core~pun.zator. Excepţiifac activităţi funcţionale in cere importanta est~ acţlu~ea pe care

face, indiferent cu ce mînă: deschiderea roblnetul.ul, ~esenareaunei cruci; acestea În fişe sînt notate cu un asterl~c. In. ac:s~eazuri punctajul se acordă integral, chiar pentru o singura mina.

parat pentru stînga şi dreapta este notat "reflexul gata pentruăritură".

Evoluţia nivelului funcţional motor este urmărită pe graficulI la sfîrşitul tobelului. comparativ cu normalul, pentru membrul

Inferior şi membrul superior.

43

TABELUL IV

NIVELUL FUNCŢIONAL iN FOAIA DE OeSERVAŢIE CLINiCĂ A SERVICIULUIDE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ NEURO.MOTORIE Al. SPITALULUI DE COPII

"CĂLĂRAŞI"

Neexecutarea = se Iasă liber; schiţează mişcarea = se barează cu negru; se execută fărăadresă = albastru; se execută normal = roşu.

Acţiunile care se execută cu ajutorul aparatului protetic se notează cu un cerc. La mem-brul superior, cu linie orizontală membrul sup. dr., cu linie verticală membrul sup.stg. - Probele notate cu .:jf sînt considerate Întregi (cruce), chiar dacă se execută cu osingură mînă.

Membrul inferior

Data 1-1-1-1- -1-'/-1-1--Categoria O (3-10 luni) - 1 pt ,

1. in decubit ventral Îşi menţine capu I- - - - - - - - - --2. Postura păpuşi i

- - - - - - - - --3. Se Întoarce pe burtă- - - - - - - - - --4. Se Întoarce pe spate

- - - - - - - - --5. Şade pe masă (min. 3#)- - - - - - 1-- - --6. Şade pe marginea mesei

- - - - - - - - - --7. Şade cu genunchii Îr.tinşi- - - - - - - - --8. Pe spate mişcă membr. inf. al tern- - - - - - - - --9. Se culcă din şezÎndJ.fără să cadă- - - - -1-/- - --10. Se tîrăşte

Categ. 1••(11-12 luni) = 1 pt ,

11. rn decubit ventral se sprijină pe ant e-braţele Întinse

- - - - - - - - --12. Şade pe gen. pe călc lie- - - - - - - - --13. Stă În patru labe

_l-In - - - - - - --14. patru labe, se poate sprijini numaipe braţul dr.

- - - - - - - - --15. Idem pe stîngul- - - - - - - - --16. Stă În genunchi sprijinit- - - - - =/= - --17. Idem, nesprijinit

18. Are echilibru În şez înd

TABELUL IV (continuare)

,it tind la marginea mesei, intinde ge-nun hlul drept - - - - - - - - --

JO iii m, stingul

t orln 2 (13-18 luni) = 2 pte. I I I I.-~

1 Sti In picioare cu spriJin- - - - - - --- -

J, Iti m, fără spriJin, CÎteva sec.- - - - - - --- -

M rge În patru labe- --- - - - - - - -

of. M rge În genunchi- - - - - - - ---

'. M rge ţinut de cap sau sub axile - - - - - - - --- -U,. M rge Între paralele sau ţinîndu-se de

mobile - - - - - - - - --U. Pace cîţiva paşi singur

- - - - - - - - --JA. In picioare cu priză pe gen. Îşi îndreaptă

trunchiul - - - - - - - - --). . Se coboară singur din pat

t goria 3 (19-35 luni) = 6 pte. I I I I I I I I I IJO. Stă cu călcîiele pe sol echilibru

- - - - - - - - --1. Merge singur, se opreşte, pleacă

- - - - - - - - --2. Urcă scara ţinut de mînă

- - - - - - - - --3. Stă pe un picior ajutat

- - - - - - - - --34. Coboară scara fără ajutor

- - - - - - - - --35. Stă pe un picior min. 8N (proba trebuiefăcută cu ambele picioare)

Categoria 4 (4-7 ani) = 4 pte. I I I I I I I I I I36. Merge fără să cadă

- --- - - - - - - -37. Sare cu picioarele lipite de pe o treaptă

de 1S-20cm - - - - - - - - --38. Coboară scara alternativ

- - - - - - - - --39. Stă pe un picior şi pe celălalt peste 8 sec.

40. Sare peste o bară de 20 crn- - - - - - - ---

41. Aleargă fără să cadă- - - - - --- - - .

NIVE~ FUNCŢIONAL - PUNCTE

TABELUL IV (continuare)

Membrul superior

~~:::gOri-a O (0-1-5 luni) =-1 pt. -[-[-1-[-[-[-[-[-[-1-1. Intinde mîna. atinge un obiect

2. Prinde activ o jucărie- - - - - - - -

3. Prinde activ şi duce la gură- - - - - - - - --

4. Se agaţă de bara patului- - - - - - - - --

5. - - - - - - - - --Refl. "gata pt. sărit". dr.

16. Refl. "gata pt. sărit". stg.- - - - - - - - --

7.- - - - - - - - --

Prinde cu pensă police-index lateral (mo-nedă, hîrtie)

t 8. Ridică un obiect de jos- - - - - - - - --

9. *Aşează 2 cuburi- - - - - - - - --

unui pe altul

10.- - - - - - - - --

Prinde un cub cu pensă normală şi epo-ziţie a policelui

Categoria 1 (16-23 luni) - 2 pte. I I I I I I I I I I11. Construieşte un turn cu 3 cuburi

intoarce cîte 2-3 pag. Ia o carte- - - - - - - - - --12.

13. *Umple o lingură cu hrană- - - - - - - - --

14. *Măzgăleşte cu creionul- - - - - - - - --

15. Mototoleşte hîrtia (după- - - - - - - - --

demonstraţie)

Categoria 2 (2-3 ani) = 2 pte. I I I I I I I I L16. Intoarce foi le cîte una

17. *Bea singur dintr-o ceaşcă- - - - - - - - --

18. *MănÎncă cu lingura- - - - - - - - --

19. Deschide şi Închide robinetul 1-1-1-1- -1-1-1-1-1-20. Construieşte un turn cu 7 cuburi

11111111l-l--1_21.Cons_truleşte u_nturn cu_9cUburi_[_[ __ [_[_[_[_[_[_[_22. Descheie nasturi mici

Categoria 3 (4-5 ani) = 4 pte ..

TABELUL IV (continuare}

iΕ 1,1 pune singur pantaloni I - - - - - - - - --•• • oplazi o cruce - - - - - - - - --

[nch le nasturi mari - - - - - - - - --l 1,1 toarnă din sticlă - - - - - - - - --1 ·S serveşte singur la W.C. - - - - - - - - --

.• Ccplază un pătrat cu o greşeală - - - - - - - ' .-plapdnă - - - - - - -\--

O. Rldldi un sul de 1 kg (Flscher)

t gorla 4 (6-7 ani) = 5 pte. I 1 I I 1 1 1 I I I1 Desenează un romb 1-- - - - - - - - --2. .Se foloseşte de cuţit - - - - - - - - --

. Se incheie la pantofi - - - --- - - - -H. Ţine de toard o cană plină cu apă, fără

să o verse - - - - - - - - --. *Decupează o imagine cu foarfeca - - - - - - --- -

6. ·Scrle I

~~~IV~EL~FU~N~C~T~IO~N~A~L~-_p~U_N_a_E~~~I__J__~~ __~~~~~~ _

5

Clasificareahandicapărilor fjzice

, Delimitarea categorii lor de handicapaţ' f ' ,Importanţă t bill I IZICI are"1 pen ru sta I rrec copiilor care beneficiază d 'CII e readaptării. e servr-

tati~Cctp~a, copil~lui handicapat care primeşte asistenţă readap-elab~ra~~ d~ 8uNaESdeCaOoor~ cu Dbec/.araţia Drepturilor Copilului,

, , , , , ,ŞI apro ata de Organ' ti N r '1U,nite, În unanimitate, În noiembrie 1969' al 5 lea princ! . a luni ortC~Pi/U/ care =: handica~at fizic, mi~ta/ s~u so~~~/'~~ ~.~~~~~ro ~mentl;!/ special, educoţtc: şi Îngrijirea cerute de cond'ţ'particularii", I la sa

Anal!za definiţiilor ,actuale ale handicapatului fizic arată căâea mal mar~ parte .dlntre acestea se bazează mai degrabă peate cnctomice decit pe aspecte! rid

~~:v?ltării individul,Ui. La copii, trebJu~~c'~~8~ăe Î~i veJe~er:~~~~i~ate:e In cee~ ce pnveşte ~meliorărife oare pot surveni prin cre ~d:~~ ~nn. maturarea sistemului nervos, cît şi pos·ibi.lităţile d!-gra, ani u tenoare - cu alte cuvinte, acele stări care fac dintr-ucopil apa~ent nor,m,al un adult potenţiali hondiccpot. In acest con~fert handl,oapul fIZIc la .copil oapătă semnificaţii mai largi. Cool-~ • reprezlnţ? ,un mate~lal uman uşor modelabil, dezvoltarea fi-

Zica poate I I.nfluenţata, se pot educa deprinderi necesare r'creşte!e se ,po~ ameliora anumite deficienţe. Este cu atît mai 'n:c~~

tS9r" Sia cctionăm asupra acestor componente În vederea corecorn or. -

In cele ce urmează grupăm handicapurile fizice ale copilului.

Boli genetice (fenotipii) şi congenitale

" Malformaţ,ii.le c.?ng~.nitale sînt incidenţe "normale". Evoluţia s e-ciilor se realIzeaza prin mutoţlt cromozomiale; unele sînt fav:"a-

48

III menţinerii speciei, evoluţiei şi altele nu. Se apreci<ază că la100 de naşteri normale poate apărea o anomalie,

Important este de a indrumo la specialist, pentru sfat genetic,portenerii care doresc a se căsători, 00 şi pe soţii care fiind pur-lulorii sau transmiţătorii unei boli ereditare, trebuie să fie con-" nţi de posibilitatea naşterii unui copil handicapat,

Desigur, aduoerea pe lume a unui copil de că·tre aceşti părinţipr zintă uJn risc de la fecundore şi pînă la primul strigăt. Ultimii, O de ani de prosperitate şi de cuceriri lmportonte ale ştiinţeiou dus la o scădere remarcabilă a mortclitâţi! infontl!e. Vom citacltevo date dintr-un comunicat O.M.S. privind rnortclitcteo infan-tilă În 37 ţări (218),

Faţă de anul 1950, mortalitatea infantilă a Înregistrat scăderiIntre 69% Japonia, 64% Bulgaria şi 33% Suedio : ccecsto dinurrnd continuă să deţină recordul mondial cu 12,9%0' Aceste scă-d rr impresionante fac tot mai pregnant faptul că marele pro-. nt al mortalităţii lnfontile se petrece În prima săptămînă de

viaţă (59 În 1967).Dintre cauzele de deces ale copiilor mai mici de un an, 24,2%

aparţin categoriei "alte maladii particulare primei copilării şi de-bilitcte generală fără preoizare". Aproape toate aceste decese in-I rvin În perioada neonatală, ascunzînd cel mai ades eredopotiigrave, incompatibile cu viaţa. Leziunlle obstetricale şi asfixia post-natală survin de asemenea În această perioadă periculoasă şir prezintă 21.4%, Studii multiple ne arată Însă că aceste "acci-dente" sînt de fapt adeseori rezultatul unor embrio- sau fetopatii.Malfonmaţiile congenitale sînt responsabile de 17% dintre decese.Cele trei oauze citate totalizează 62,6% din etiologia deceselorcopiilor sub un an şi 88% dintre decesele copiilor mai mici de28 de zile.

Malformaţiile congenitale continuă să fie a treia oauză a de-ceselor (20%) la copiii mai mari de o lună,

In ultimii 15 ani genetica ne-a dezvăluit un nou univers. Teh-nici subtile sînt În stare să pună dioqnosticul unor aberaţii ero-mozomiale; se cunosc astfel peste 800 de boli ereditare auto-somal-dominante, peste 500 de boli autosomal-recesive şi peste100 de boli ereditare X-linkate, Acestea sînt cazurile foarte rarecare depăşesc viaţa intnauterină, Mutaţiile survenite la nivelul ge-nelor - care sînt mult moi complexe - nici nu se pot Încă dia-gnostica, În această privinţă M. Geormăneanu spune: fISe apre-ciază că 30% din ovulele feoundate se elimină ca avort neevi-denţiabil şi că acest procent echlvoleoză cu dublul cvorturllorspontone detectote. Se ştie, de asemenea, că peste 20% din

494 - Readaptarea copilului handicapat fizic

avorturile spontane sînt produse de aberaţii cromozomiale letcle,că În 1% din malformaţiile congenitale prezente la naştere, segăsesc aberaţii cromozomiale şi că aproximativ 10% din rnolfor-maţiile congenitale sînt consecinţa unor mutaţii genice" (219).

Acestea sînt riscurile cunoscute pină acum. Bolile saumalfor-maţiile conqenitole, intr-o clcsiflcore didactică, le Împărţim in:primare, secundare, mixte şi obstetricale.

a) Bolile congenita/e primare au o etiologie genetică şi sîntconsecinţa unor mutaţii sau aberaţii cromozomiale, transmise ere-ditar (moştenite); ele pot fi şj anomalii genetice induse de factoriide mediu. Pentru ansamblul sindroamelor cunoscute la ora actu-ală cu etiologie geneUcă, se apreciază că "riscul" la naştere estede 1 la 200 de copii. Este cdevărot că multe din aceste entităţisînt insuficient cunoscute, ceea ce face ca statisticile calculatematematic să apară indoielnice l,

b) Bolile congenita/e secundare provin prin acţiunea unor fac-tori neereditari, in timpul vieţii intrauterine. Acestea sînt de faptembrio- sau fetopatii. Se cunosc agenţii agresivi şi sînt descriseminuţios consecinţele pentru multe boli. Viroze, infecţii bacte-riene, parazitoze, factori meoanici (traumatisme, compresiuni), boliale mamei (diabet, stări toxice, hipertensiune arterială, izoimu-nizări), factori alime.ntari (avitami.noze), mediu toxic, ingestii demedicornente pot leza embrionul sau fătul (86).

c) Există incă o grupă more de boli şi malformaţii congeni-tale pe care cu greu le-am putea incadra În această schemă.Sînt s·indroame În care pot să intervină atît cauze primare, cît şiunele secundare.

d) In sfîrşit, sînt boli şi diformităţi produse prin Însuşi actulobstetrical. Travaliul prelungit, manevre intempestive sau neferi-cit aplicate pot cauza hemorogii cerebrale, paralizii obstetricale,fracturi şi dezlipiri epifizare, poate chim hematom sternocleido-mastoidian, generator al torticolisului.

O atenţie deosebită se oere În supravegherea medicală a fe-meilor În primele trei luni de sarcină. O viroză controctctâ Înacest interval, ca şi administrarea unor medicamente cu potenţialteratogen trebuie În permanenţă avute in vedere; un exemplu

1 Gundermann (94) Întreprinde un interesant studiu asupra idioţiei fenil-piruvice. Socotind că frecvenţa la naştere a acestei boli este de 1 la 5000-10000 de naşteri, calculează că În landul Schleswig-Holstein ar trebui să exist250-500 de cazuri. Ori, Între cei 6423 de internaţi În azile de bolnavi rnln-tali nu a găsit decît 15 cazurI. Autorul presupune că, sau boala se cornpen-sează odată cu creşterea, sau mortalitatea este mai mare decît se cunoaştÎn general.

50

", In acest sens ÎI constituie procesul Thalidomidei, care1111-(1 Închis. Enunţăm doar boala Down şi mal.form~ţi~le

11111111111locomotor (diformitatea Sprengel, toracele In pilnie,1\11110ngenitală a şoldului).

creştere

Allx logia - ştiinţa creşterii orga~i~me~or - .face _deosebire"" ti zvoltcre (diferenţiere morfologica ŞI functionclă, concre-I Jltl in îmbunătăţiri calitative) şi creştere, care este un procesI Ilt umulore cantitativă.

( II şl rea este determinată genetic, dar. factorii de mediu .01,,1111111\ază puternic. Acest fapt este dovedit pe d.e.o p~r~e pnnl' I 1 longitudinale (În situaţia în ca.~:. o cole~tlv-,tate IŞI ame:

II '1 ,,"j de la o generaţie la alto condiţiile de vlaţa~ ~e de a~t?I III , prin statistici privind grupuri similare (se~, r,?sa) In condiţii

\1111diferite sau cu deprinderi particulare de viaţa.I xl tă şi o influenţă patologică, fie transmisă ereditor, fie

II " boli cîştigate, care poate tulbura procesul norr:nal.al creşte:1 fi în ansamblul ei, fie în părţi ale orqonlsmului. Din aceast~IIIIol091e vom reţine cîteva bol.i de creş~e~:,_ ~ai frecvente ş~.

1IIIIificatoare în ceea ce priveşte poslbllltăţile tratamentulUI11\1\1ţlonol.

(J Sorrentino denumeşte paramorfism "stări morfologice para-11111IIItII căpătate, reprezentînd un grad minim de dismorfism, la1\111111ra normalităţii" (216).

I oramorfismele constituie un capitol de bioiogie paranormală;I •. înt anticamerele infirmităţilor" (217). In concepţia lui Sorren-

11/111paramorfismele sînt însă manifestări pur funcţion?I:, În .car~I 1111cuprinde manifestările cu bază anatomopatol.oglca. AZI n.ol11111oştem bazele anatomopatologice a multora dintre ele, ştimII IIU ca substrct disgenezii sau displazii, bineînţeles fără mani-

I Itill clinice. Această critică esenţială o făcea Încă de multSlrugurescu (189). Deoarece termenul s-a Încetăţenit În litera-

111111medicală, trebuie acceptat cu înţelesul mai larg. InţelegemII 111/1prin paramorfism, anomalia de formă c?re nu pr~duce tul-1'1111111funcţionale şi nici manifestări patologice somatice.

apreciază că la copii ele sînt deosebit de fr~cven!e -1"1111 şi pentru faptul că părinţii sînt mult mai atenţi faţ? de111/1110copiilor lor, comparativ cu aceleaşi aspecte la indlvidul

51

adult. Această frecvenţă este relativă, pentru că relativ este şinormalul faţă de care se apreciază. Acest "normal" are criterIIaproximative; ele variază de la un medic examinator la altul, infuncţie de un anumit ideal de frumuseţe anatomică. Este poatşi explicaţia foptulul pentru care unele sbctlstici ajung să apre-cieze prezenţa paramorfismelor le 60-70% din numărul copiilorexornincţl.

Noi Înşine, Î-n-tr-o statistică publicată, privlnd dezvoltarea co-piiilor de şapte ani din Sectorul 4 al Municipiului Bucureşti, inanii 1959-1960. constatam că numai 58% dintre copiii examinaţi(a-proximativ 4000) se inccdrcu În limitele largi ale norrnolululfizic (165).

Deficienţele intilnite erau repartizate astfel:

Insuficient dezvoltaţi 8,10%Obezitate 1,74%Sechele de rahitism 11,74%Picioare plate 10,02%Atitudini cifotice 10,50%Atitudini scoliotice şi scolioze 6,10%

Nu orice poromorfisrn, nu orice deficit fizic devine un handi-cap; nu orice paramorfism poate genera ulterior tulburări pato-logice şi reprezento o preocupare de readoptare. Fcptul că multedin ele pot fi corectate ne face să insi·stămasupra lor.

Din punct de vedere profilactic aceste pcrornorfisrne ale copi-lului reprezintă două aspecte:

a) Dezvoltarea fizică generală. Corectarea porornorflsrnelor, po-sibilă În vîrsta copilăriei, va influenţa simţitor asupra caractere-lor fizice, asupra potenţial-ului biologic de muncă al generaţieiviitoare.

b) Profilaxia manifestărilor patologice din vîrsta adultă. Copilulobez este ..drăgălaş"; obezul adult este un handicapat şi can-dldct la infarct În al 5-lea deceniu de viaţă. Atitudinea cifo-tică a copilului este o tulburare estetică; la adult este fondulspondilozei. Piciorul plat la copii este un defect estetic, copilulmerge urît; la adult piciorul este rigid. orbrozic, diminuează sim-ţitor capacitatea de muncă.

Potenţialul de handicapare fizică la adult a acestor paramor-fisme, ca şi posibilităţile de coreotore a,le lor, justifică toatăatenţia.

S2

posttra umatice

cut gorie mare de handicapuri şi infirmităţi sint datorateIl ni lor. Din punct de vedere fiziopatologic sechelele oces-

II! t fi clasificate În:II) ( zordini cauzate de traumatism În mod direct.

Intr ruperea continuităţii osului cu consecinţele posibile: ca-1, vie I • calus hlpertrofic. pseudartroză.

I zoreo prin compresiune, elongaţie sau Întrerupere a unuiIV

I zere musculară (zdrobire, Întindere. ruotură),I ) D zordini indirecte. Acestea - spun Denischi, Medrea şi

"1111 (60) - ..sînt caracterizate printr-un revărsat sanguin inI 1111 şi mai tîrziu printr-o transsudare a plasmei, nu numai la

I 1,,1 traumatismului, ci şi În ţesuturile vecine, constituindu-seII I f domul. In oavităţile articulare şi În tecile tendinoase, la un

" I hru imobilizat, acest edem, ca urmare a proliferării ţesutului"1"" tiv şi organizării ocestuio, va produce aderenţe f.ibroase,,," It ndoane şi tecile lor, Între suprafeţele articulare şi chiar" (,,[}rlnSull maselor musc.ulare, procese care stau l-a originea

.111,1 r articulare, a retrocţiiior musculare şi tendinoo se"," I prin mecanisme de acest ondln se produce sinovito oro-

II I posttroumctică, viloasă (exsudativă) sau fibrozantă, ca şi atro-I I Il să (osteoporoza algică a autorilor froncezl).

III cadrul dezordinilor indirecte, să notăm răsunetul general1, rurnotismulul csupro organismului şi mai ales componenta

, II Ihlcă. Intensitatea manifestărilor indirecte este strîns legatăt I uctlo corti·caIă.

,) O zordini datorite imobilizării (atrofie. decalcifiere).II) Dezordini datorite tratamentului ~reduceri Insuficiente. ma-

II VII bruta-le. lntempestive, imobillzore sumară. lipsă de suprove-"" ovoluţiei posttrournotlce sau a lrnob+lizdrii).

I I numărul cccidentelor la copii este mare procentual. se-1" I I posttroumotlce sint mult mai rere la adult. Copilul are oIIpll ltote de reporore tisulară mult mai mare decit a adultului1 1 "1 H posibilitatea de a corecta prin oreştere mici imperfec-

1111111 t reducere ortopedică. Reacţiile sale secundare sînt nein-IIIIIUI şi se rezolvă uşor şi repede. iar reacţiile corticole sint

.II" I st punct de vedere fără semnificaţie. Frocturlle se conso-fld III mai repede şi nu necesită imobilizări prelungite.

intilnesc totuşi infi.rmi-tăţi pe care le poate provoco un ac-I Ici nt gnav. Apoi, uşoare otrofii, poa-te o scurtare, mai ades o

51

Deficienţe preponderent osteoarticulare şi musculare

alungire a osului respectiv - dar fără mare importanţă, - edemredoare articulară.

Aceste aspecte se rezolvă de obicei după cîteva băi cald •In cazuri mai rebele, cîteva şedinţe de gimnastică preceda te dun agent fizic de "Încălzire" şi urmate de un masaj uşor, siniarăşi suficiente.

Sechelele grave, trenante, rebele la tratament, pe care le ob-servăm la adult, sînt foorte ·~a.rela copil.

O excepţie o constituie redoarea cotului după frocturlle porc-articulare sau după fractura supracondiliană. Aci sint necesarmăsuri mai atente. Dacă reducerea a fost bună, recuperarea 5face destul de repede. Dar adeseori există modificări anatomice,- nu atit dezaxări in calusul frocturii supracondiliene, cit imperfecţia reducerii fracturii epltrocleene. In aceste cazuri trebuie s~aşteptăm rezultatul eventual favorabil al oreşterii pentru a recăpătaamplitudinea totală normală a mişcării.

bl ctul readaptării, numai atunci cînd produc diformitatefi I nţă funcţională.

pr deosebire de acestea, există deficienţe congenitale, cel' Illlt W grave infirmităţi. In afara diformităţilor terato/ogice, mu-

II ,"t, evidenţiază prin frecvenţă luxaţia congenitală de şoldI "'1' rul strîmb congenital.

I llnlr deficienţele cîştigate subliniem, mai oles din punctulI v ti re al f.recvenţei: cifoza adolescenţi/or, scolioza idiopaticăI 1/1 Iiuni/e zise de creştere; cea mai importantă din punctul de

II .t t al sechelelor handicapante posibile este osteocondrita şo/-1,,/111 (1oala Calve-legg-Perthes).

Un loc deosebit il ocupă sechelele traumatisme/or, a cărorf, IVI nţă, chiar şi la copii, este În continuă creştere. Din feriw

" • traumatismele copilului, cînd sînt bine ingrijite, se vindecă'1 . .njorttote fără sechele; dacă se produc totuşi, acestea se re-I I 'lază uşor, adeseori spontan, prin posibilităţile mari de repa-

I IIII ele organismului tînăr şi prin creştere, care continuă să'1 cii I le unele defecte.

Din punctul de vedere al recuperării [uncţionole, atenţia tre-I III ă se oprească numai csuoro acelor afecţiuni care pot ge-Il III Infirmităţi. la copil nu orice traumatism, osteocondrită sau11I,11( rrnaţie congenitală generează handicapare fizică. Dar nuII hul, uitat că multe din aceste afecţiuni sînt cauza unor ma-1111 luri supărătoare de mai tirziu. luxaţia congenitală de şold,"!It perfect şi precoce redusă ortopedic, este aptă să dezvolte

tr' vîrsta de 30 de ani, coxortroze dureroase şi deformante., III~i lucru este În generol acceptot şi pentru traumatismele

IIItrl1 utlculore (fracturi, fisuri), chior foarte bine tratate.

In această ,grupă intră copiii core prezintă o infirmitate degrad diferit printr-o afecţiune a scheletului şi articulaţiilor sale,deci printr-o afecţiune ortopedică.

i,n mod clcslc aceste deficienţe se Împart in: a) congenitaleşi b) cîştigate.

Există deficienţe congenitole care nu au nici o repercusiunefuncţională. Chior tîrziu, in vîrsta adultă, ele pot fi descoperiteîntimpldtor, cu occzio unui examen medical sau radiologic oare-care, fără ca pînă atunci purtătorul lor să fi avut cunoştinţă deele sau să fi suferit in vreun fel. Aceste anomalii sau malformaţiinici nu ar trebui să fie numite deficienţe, dat fiind că nu implicănici o diminuare funcţională, premisă pe care termenul de defi-cienţă o impune. Closificarea lor de către ortopedişti În capito-lul diformităţilor nu este adecvată, căci nu putem accepta ca dl-formitate o malformaţie care nu este vizibilă. Comunicarea atrio-ventriculoră sau diverticului Meckel nu sint diformităţi. Molforma-ţiile osteo-orticulcre la care ne referim sint: anomaliile de formăsau număr ale coloanei vertebrale (atunci cînd nu sint asimetricepentru a produce scolioza congenitală), coastele cervicale, oaselesupronurnercre, spondllollzo. .Ele devin handicopante, deci con-

Un loc tot mai mare in preocupările readaptării şi-I fac şiI u numitele deficienţe organice. Termenul Încetăţenit desemneazăitI rlnţe - de obicei cronice - ale organelor interne.

rvlciile noastre de recuperore pentru copii au avut intot-I 111111 in atenţie şi tratament cazuri cu debilitate fizică sau cuIII ,1IC11 , Încadraţi Îndeobşte in categoria paramorfismelor. Dacă

V'!lll prlvl Însă mai atent asupra unui mare număr dintre aceştilipI, vom recunoaşte la unii tulburări nutriţionale iar la alţii afec-

\111111 , ndocrinologice.J.!, ndcptoreo trebuie să se ocupe şi de sechelele altor boli,

'III (1f ctează organe interne. Dintre cele mai frecvente cităm1111 I( I reumatismului cardiac, ele ofecţiunilor pulmonare (tbc,

'1 uu), ole hepatitei epidemice.

54 55

Deşi nu intră in preocupările noastre directe şi deci niciface obiectul acestei cărţi, trebuie să arătăm că tabloul trebuisă fie completat cu: deficienţe psihice şi deficienţe sociale.

Deficienţe preponderent neurologice

In această grupă de handicapări fizice intră două mari entl-tăţi nosologice: infirmitatea motorie cerebrală şi deficienţa rno-torie periferică.

Prima denumire Îi aparţine lui Tardieu; ea desemnează hondl-capul motor central, deci sechelele encefalopatiilor cronice in-fantile.

Frecvenţa lor face din aceste infirmităţi o problemă deos •bită ca lmportonţă.

Din punctul de vedere al readaptării acestor copii, trebuistabilite cîteva categorii:

- Puţini dintre ei vor fi capabili să lndepllnecscd mai tîrziuo muncă normală.

- Unii vor putea Îndeplini o activitate restrînsă, ocrotită.- Alţii vor fi infirmi nedependentl, Incopcblli să presteze o

muncă, dar capabili să se outoservecscă (ima'lizi de gr,adul II).- Ultimii vor avea nevoie toată viaţa de ajutorul cuiva, chiar

pentru acte elernentore (invalizi de grtadul III).Aceste oriterii devin mai compliccte dacă ţinem seama de gra-

dul in care infirmităţH motorii i se asociază afectarea intelectu-ală. In acest context, graniţele sint foorte greu de stabilit.

Recdcptcrec ocestor copii cere o muncă in echipă, serviciilmai multor specialişti: medici. kinetoterapeuţi. loqopezi, psihope-dagogi, ergoterapeuţi, instructori de profesiorrclizore.

Deficienţele motorii periferice reprezintă handicapuri neurolo-gice posttraumatice sau polinevritice.

La copll se Înscriu mai frecvent polinevritele şi traumatismelperiferice care interesează măduva s-pinăr,ii sau nervii perifericl(prin zdrobire. secţionare sau intindere).

Un loc aparte trebuie acordat sechelelor după viroze.Miopatiile se Înscriu Într-o categorie specială.

6

Readaptareamedicală

Pentru ca un copil handicapat fizic să poatărt unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile societăţii •. se

I pulzate toate mijloacele medicale disponibile, pentru a realizaI •up rarea sa funcţională.

Obiective

IfI aplicarea mijloacelor medicale de recdcptore trebuie ţi~utumo in permanenţă de obiectivele care se urmar~sc. In ~precle~

I II I osibilităţilor medicale de readaptare vom lu~ .'~ consl~erar~.) Tipul de leziune. Anumite d~ficie~ţe,. i.nfir~ltaţ~ S?U diforrni-

111\1 I ol fi hotăritoare În perspectivele individului atit In ce:a ce

I tiVI st orientarea sa profesională, cit şi Însuşi gradul sau de1 I_

I I liP rare funcţiona a. .Il) Interesarea sau nu a sistemu/u~ ~ervos ce.nt!al. Aceasta pn-" capacitatea pacientului de porticipore activa la procesul de

I 1111 ptare. . .•!) Constituţia individului. Cuprinde atit dezvoltar;a .sa ~1:I~a.

ci «1 apacitatea de adaptare şi rezistenţă la efort, Cit ŞI cclitâţlle'11, p ihice: voinţă, perseverenţă. Pentru u~ proces larg, cum est~

uel a acela al readaptării. aceste date sint. ab~olut y necesare ŞII «lip rarea depinde nemijlocit şi in proporţie directa de aceste

,1I1(J\1.ti) Precocitatea tratament~fu;: Est~ de la si.n: inţel:s că recdop-

1 II ti va fi cu atit mai uşoara ŞI mal favorabtla, .c~ Cit .tratamentuJI inceput mai devreme, după instalarea deflclenţel. ~au dupa

1111 Il tlcarea ei. Pe de o parte acest lucru va preveni Instalarea

57

~trofii,lor muscuia,re, a redorilor articulare, a deficienţelor metalice ŞI a tulburanlor psihice inerente infirmităţii; pe de altă pprocesul, de ref.acer~, de corectare sau de recuperare funcţioneste moi uşor In primele faze, La copilul mic În special, lanu exis~ă Încă o experienţă motorie, fie normală - Întreruptăun accident sau de o boală - fie patologică, care să fi crreflexe anormale, un stereotip dinamic viciat, precocitatea untratament corect este deosebit de importantă .

. Putem Împărţi bolnavii care apelează la serviciile medicale dreadaptare În trei categorii:

a) Bolnavi diminuaţi fizic În urma unui accident sau a un Iboli şi care după un tratament chirurgical, ortopedic sau msdlc Iau nevoie de mijloace fizioterapice pentru a-şi recăpăta integri-tatea funcţională.

b) Bolnavi care congenital sau din timpul vieţii extrauterine auo infirmitate stabilizată. Aceştia sînt beneficiari ai recuperării fun -ţio~ale .motorii şi. ai serviciilor psihologice, de Învăţămînt, de pro-fesloncllzore, SOCiale.Au nevoie de aceste servicii pînă la recdop-tarea lor socială.

c) Bolnavi cu o infirmitate evolutivă, care vor trebui să apelezla recuperare funcţională În mod regulat sau intermitent.

Pentru prima categorie de bolnavi şi eventual şi pentru o douaprincipalul obiectiv al recuperării este Îndrumarea lui spre prof ~siunea conformă cu posibilităţile sale,

in celelalte cazuri readaptarea trebuie să-şi limiteze obiectivelin funcţie de posibilităţile reale:

a) Prestarea unei munci - potrivit infirmităţii - cu o' normăÎntreagă de lucru.

b) Exercitarea unei profesii În condiţii speciale de muncă sauÎn ateliere protejate.

c) in cazurile mai grave să redăm bolnavului autonomia pentruviaţa :otidiană. Acest din urmă obiectiv, pe lîngă aspectul uman,pune In valoare aspectul economic: eliberarea unei persoane carar fi trebuit să aibă grijă În permanenţă de respectivul infirm.

Cadru organizatoric

Asistenţa copilului handicapat trebuie să se confunde cu pro-gramul lui dereadaptare. Acest program este executat de clinicişi servicii spltcliceşti, de servicii ambulatorii de specialitate, dunităţi specializate În readaptare medicală, de unităţi de Învăţă-mînt şi de unităţi de asistenţă socială.

58

TABEWL V

SECTIE DE SPITAL

SE/IY/C/tJ f)f IfECtJl'f/fAKEAl SI'ITALLILLI/

AMOt/LATO/{ SPITAL

MUNCĂ _NORMALA

Ha,urat - Domenii ale InvăIămîntului

Unele cazuri, fie că este vorba de o deficienţă congenitală sauci una cîştigată, odată diagnosticul stabilit. necesită internareantr-un serviciu de specialitate. Altele pot fi tratate şi urmărite, celI uţln o perioadă de timp, În servicii ambulatorii.

1) Secţia de spital contribuie la precizarea diagnosticului, la"IIm le măsuri terapeutice şi recomandă un tratament de perspec-tlvII. Tratează fazele acute - Îmbolnăviri sa traumatisme - şi începe"ntom ntul recuperator. (Aici intră clinicile şi serviciile de· pedia-

59

trie, chirurgie şi ortopedie infantilă, neurologie, boli contagioa •pentru neuroviroze periferice şi encefalopatii acute.)

Aceste secţii de specialitate mai intervin şi pe parcursul procsului de readaptare al handicapaţi lor, ori de cîte ori survine unfapt nou in evoluţia handicapului sau in dinamica sechelelor moto.rii; ori de cîte ori este nevoie de a incerca o medicaţie sau dajustarea dozelor unei medicaţii cu oarecare risc pentru copil (cor.ticoterapie, sedative sau neuroleptice deosebite, anticonvulsivant ),ori de cîte ori este nevoie de a corecta o diformitate instalată, da realiza o imbunătăţire pe cale chirurgicală a funcţiei restant .

Către pubertate, cel mai adesea cînd se termină creşterea, chl.rurgia ortopedică fixează articulaţii, alungeşte sau scurtează oas ,modifică axele de sprijin, face o "chirurgie reparatoare şi recup •ratoare". Mai devreme, chirurgia oftalmologică corectează strc-bisme, chirurgia O.R.L. reface urechea medie, deviaţiile de sept,elimină amigdale hipertrofice septice, vegetaţii adenoide.

2) Serviciul de recuperare funcţională al secţiei de spital. In acestserviciu, specializat pe profilul clinicii sau secţiei in care funcţio-nează, se incepe tratamentul de recuperare funcţională. Posibili-tăţile acestor servicii sint restrinse. Pe de o parte datorită dimen-siunilor şi gradului lor de utilare şi de incadrare, pe de altă partspitalizarea În aceste unităţi nu poate fi indelungată. Rareori di-mensiunile şi deci importanţa lor este mai mare, fie prin faptulcă pot asigura mai multe secţii cu acelaşi profil (ca in cadrulSpitalului Gh. Marinescu), fie că acceptă şi bolnavi ambulatorl(Serviciul de recuperare al Clinicii de ortopedie infantilă din Spi-talul central pentru copii, sau Serviciul de ortoptică de la Spitalulde ochi).

3) Laboratorul de recuperare funcţională din policlinică. Con-form Ordinului M.S. din anul 1971, În toate policlinicile de copildin reşedinţele de judeţ, din centrele muncitoreşti şi marile oraşfuncţionează asemenea servicii.

Acest serviciu este centrul de dispensarizare al tuturor copiilorhandicapaţi de pe un teritoriu dat (deocamdată acţiunea se referănumai la handicapaţii fizici şi senzoriali). Copiii aceştia trebuie saibă aci o fişă in care să fie urmărită intreaga lor evoluţie, aceastacuprinzind:

- Luarea in evidenţă (date de stare civilă, antecedente, con-diţii de dezvoltare, situaţie economică şi socială a părinţilor, anam-neză).

- Stabilirea diagnosticului, fie la nivelul policlinicii, in cabin _tele de specialitate şi explorări (laborator, radiologie, explorărifuncţionale), fie la nivelul spitalului unde copilul a fost internat.

60

Planul de tratament recuperator. Acest plan se stabil.eşt~rln onsultarea specialiştilor de care ?e:.pinde cazul respectiv ŞII prlv şte viitorul imediat şi de perspectiva. .. . v

recurge la agenţi fizici, intervenţii ~~lrurg~c~le, protetică (Ianlv lui policlinicii sau in centre ori sonctorti speclolizote) ..

rviciul ar trebui să se ocupe şi de aspectel~ vo~aţ~onale, c'!I J invăţămintul de mai tirziu al acestor COpII. ~lnelnţ~lesv ~a

l măsuri trebuie luate de comun acord cu secţiile ?e invete-m

ent, cu comisiile de expertiză a capacităţii de mu~că Ş! cu orga-

II II Ministerului Muncii, in ceea ce priveşte profesionolizureo sau1( 1 tirea socială.

-a inceput organizarea in capitală şi este in stadiu de gene-I rllrore in restul ţării:

a) Creşe şi cămine de zi sau cu orar săptăminal, unde aceştipll să primească Îngrijirea, tr~tamevntul şi educaţia necesară, in

""Iormitate cu starea lor excepţionclo. .b) Serviciul de kinetoterapie. EI face parte ~In structura servi-

lului de recuperare şi fizioterapie pentru COpiI. In unele centre,

Fig. 20 - Sala de gim~astică.medi~aIă a L'<l~or(]t~:>r_ului.,~erecuperorefuncţionala a Spitolului de COpii "Caiaraşi .

... . t- sub forma vechilor servicii de cultură fizicăIII I t serVICII eXls a _ v . b1111 dlcală. In aceste servicii se desfaşoara .• I~ recomandarea ŞI su_uprciveqhereo medicului, programul principal de recuperare

~II\' lolerapia.

61

4) Servicii spitaliceşti pentru recuperare funcţională. Aceste ser-vicii sint specializate În două moduri: pe problema recuperării şipe afecţiuni. in aceste servicii ajung ocele cazuri care necesită untratament intensiv, mijloace mai vaste, sau care din cauza depăr-tării de un serviciu ambulator nu pot urma tratamentul În servi-ciul de recuperare al policlinicii.

Aceste servicii continuă acţiunea Începută la nivelul spitaluluisau el serviciului ambulator.

Copilul continuă să fie investigat din punct de vedere medical,mai ales funcţional. Aici se face evaluarea funcţiilor motorii, sen-zoriale şi psihice - evaluarea handicapului - şi se stabileşte unbilanţ global. În funcţie de acest bilanţ global se apreciază pro-gresele făcute de copil În cursul spitalizării, ca şi in cursul Întregiisale evoluţii. Este pentru aceasta de dorit ca toate unităţile derecuperare pentru copii să adopte acelaşi sistem de evoluore,curba progreselor sale putînd fi astfel urmărită la nivelul oricăreiunităţi. Tot pe baza acestui bilanţ se pot face şi pronosticurileasupra evoluţiei şi În funcţie de aceasta, trasarea viitoarelor măsurimedicale şi educative.

Aceste servicii sînt În măsură să aprecieze mai just forma detratament cea mai adecvată şi să o prescrie pentru a fi continuatăapoi - pentru o perioadă dată - fie la nivelul serviciului ambu-lator, fie la domiciliu. In acest din urmă caz, ele au datoria săinstruiască familia În acest sens.

Serviciile acestea, ca şi serviciul ambulator, fac indicaţii prote-tice şi chirurgicale, orientare de Învăţămînt şi preprafesionalizare.In acest din urmă sens, un nucleu de ergoterapie este de sub-Înţeles.

În ţara noastră, putem cita cîteva centre de acest fel: Centrulde recuperare din Sibiu, Secţia de neuropsihiatrie de la SpitalulPiclişc, Sanatoriul Vîlcele (pentru miopatii) şi Secţia de recuperarefuncţională neuromotorie de la Spitalul de copii "CăIăraşi" dinBucureşti.

În legătură cu aceste secţii de tip special se pun cîteva Între-bări:

a) Cît de mari trebuie să fie?În general se optează pentru secţii cu un număr redus de pa-

turi; cele cu peste 150 de paturi sînt afecta te unor unităţi de tipcămin, şcoală sau ateliere, depăşind caracterul strict medical.

b) Cît de Îndelungată trebuie să fie internarea?Tratamentul necesită un termen variabil, În funcţie de caz, de

răspunsul la tratament, de intensitatea tratamentului aplicat, de

62

modul de acomodare al copilului, de, eventualele lui afecţiuni inter-curente. Internarea trebuie să obţină de la subiect maximum posi-bil, toate resursele sale funcţionale trebuie exploatate şi puse in.valoare.

Fig. 21 - Activităti educativ-recreative În sala de "grădiniţă" a Serviciuluide recuperare funcţionclă neuramotorie al Spitalului de copii "CăIăraşi'·.

Experienta noastră ne arată că sechelele encefalopatiilor infan-tile au nevo'ie de o perioadă de două-şase săptămîni. in aceastăperioadă, printr-un tratament intensiv, se poate obţine moxirnurn,la un anumit stadiu al dezvoltării.

Ne referim la durata unei internări şi nu la a tratamentului,care, În cele mai multe cazuri, este necesar - cu intermitenţetoată viaţa.

c) Sînt necesare unităţi specializate pe afecţiuni?In general nu. Mijloacele de recuperare sînt cam aceleaşi.

Chiar dacă se folosesc tehnici diferite, acestea pot fi foarte binepracticate de acelaşi personal. Există Însă unele excepţii:

Miopatiile. Aceste afecţiuni necesită unităţi specializate, deoa-rece se agravează inexorabil, copiii fac complexe grave de inferio-ritate alături de alţi copii, cu alte afecţiuni, care beneficiază detratament şi evoluează favorabil. Bineînţeles că această observaţieeste valabilă pentru unităţile cu spitalizare mai Îndelungată, undeaceste rezultate pot fi Înregistrate de micii pacienţi.

63

In ţara noastră avem un astfel de servrciu - Sanatoriul din Vil-cele (judeţul Covasna) - in acelaşi timp ce.ntru de diagnostic şicercetare cu inaltă tehnicitate.

Sco/ioza idiopatică. Există in R. F. Germania, Franţa, unităţispecializate pentru această afecţiune cu evoluţie lentă, care nece-sită urmărire şi tratament un timp îndelungat. Un argument înfavoarea acestor unităţi îl reprezintă necesitatea învăţămîntuluiconcomitent, ca şi păstrarea îndelungată a unei poziţii culcate sauîn cvadrupedie, cum se indică în unele instituţii.

d) Trebuie primit orice caz?Aceasta este o întrebare mai dificilă. Secţiile de acest tip sînt

dotate În mod, deosebit, aplică un tratament intensiv, deci este deaşteptat din partea lor şi un indice de eficienţă crescut. Pentruaceasta ar fi poate bine ca să se primească cu precădere acelecazuri care se consideră că ar beneficia cel mai mult de pe urmatratamentului. Dar nu trebuie uitat că este vorba de copii, pentrucare nu trebuie precupeţit nimic şi la care şi evoluţia poate aveaaspecte surprinzătoare, care nu sînt de neglijat.

Readaptarea nu poate şi nu trebuie să aibă un scop pur lucra-tiv; încadrarea infirmului În viaţa socială are un înţeles foartelarg. Orice aspect care îmbunătăţeşte cît de cît viaţa unui han-dicapat este un cîştig pentru el şi pentru familia lui.

Considerăm că orice copil handicapat, oricît de grav şi dis-perat ar fi cazul, are dreptul la acest tratament, măcar pentru aÎncerca, măcar pentru a convinge familia, înainte de a fi diri-jat intr-un cămin pentru infirmi irecuperabili.

Secţiile de recuperare funcţională pentru copii trebuie să dis-pună de întreg arsenalul terapeutic necesar muncii in echipă, sin-gura metodă eficientă. Alături de fizio- şi hidroterapeut, psihope-dagogul, logopedul şi echipa de educatoare şi învăţători (acolounde internarea se face pentru perioade mai lungi), trebuie să fieprezenţi. Serviciile de ergoterapie, bine utilate şi Încadrate cu unpersonal competent, pot deveni aici adevărate unităţi de orien-tare profesională. Accentul principal trebuie să cadă - aşa cumrecomandă şi comisia de experţi a O.M.S. - pe tratamentulkinetic.

5) Sanatoriile balneare pentru copii infirmi motori. Sanatoriilebalneare ocupă În ţara noastră un loc aparte În asistenţa copiilorhandicapaţi fizic. in prezent există unităţi mari, bine utilate, bene-ficiind de factori naturali deosebit de favorabili in care ţaranoastră este atît de bogată - care au Început să aibă tradiţieÎn acest domeniu.

64

Aceste sanatorii au fost Î~~iinţa.te pe.~tru ~ trat~ .sec~elele z~~poliomielită lăsate de epiderniile din anii ,,50 .' Ast.azl, Cln.~.c~riie de paralizie infantilă sînt cu totul sporadice, Iar COplI.1a linitta i de e idemiile din anii 1953, .1?54, .1955 şi 1957 au "Imp In.l_16ţ

ani, virsta maximă de odrnisibilitote In aceste sonotoru. proflui lor s-a modificat. . .

- • di .. 1965-1966 această modificare a devenit sesrzc-Inca In anii . , t - S na-bilă. Iată statistic repartizarea celo~ 1 405 cozun Interna e In atoriul ,,1 Mai" Oradea În aceşti ani:

Sechele de poli,omielităSechele de encefalopatii infantile

MiopotiiDeficienţe posttraumatice sau congenitale

Alte sechele

57,29%36,08%

0,56%3,98%2,06%

modificare al structurii morbidităţii a continuatsechelele de poliomielită reprezintă o proporţie

Procesul desi este În curs;infimă. . bc '1

Sanatoriul balnear ,,1 Mai" este situat În ~pr~plerea al o.rFelix În Împrejurimile Oradiei. Clima acest~i regiuni este de?s.ebl.tde blîndă fiind asimilată regiunilor mediteraneene .. Ben.eflcl~zade izvoar~ de origine vulcanică, ter~ale şi uşor ra~loa~t~ve. rl~şi un serviciu de fangoterapie, cu namol de oceecşi origine vu

canică. . "d I vîrstaEste singurul sanatoriu În care se primesc COP~I e a ~

d an şi jumătate În sus. Experienţa sanatoruiui (r~porta~a lac~n~~ şi mijloacele balneare) cere Însă ca micul. pa~le.nt sa n~fie un distrofic, să fi depăşit greutatea d.e 14 ~g, Situaţie In care sapoată suporta acţiunea factorilor naturali localI., , . .

Sanatoriul de recuperare neuromotorie Techlfghlol situat I~ sta-iunea balneară cu acelaşi nume, se găseşte Î~ elim.? stepei pre-

~arine, relativ aspră, dar beneficiind ?e re.nur:nltulnamol al lacu-lui sărat care a dat celebritatea a.cestel.st?7Iunl. . "d I trei

Din pricina elimei, aici nu Sint pnmlţ~ decit CO~I~ e a. . s şi cu o stare generală şi nervoasa acceptabila.ani In su . ieSanatoriul de recuperare Gura-Ocniţei este aş~zat In apro~ -

rea orasului Tîrgovişte, Într-o regiune de deal~rI f subcarb'atlcrHidroter'apia se face cu apă sărată din straturi e oart: . oga ein petrol. Fangoterapia foloseşte nămolul adus de la. Slcnic Pra-hova. Sanatoriul are un serviciu dezvoltat de ergoter?ple ..

Sanatoriile funcţionează cu serii de tr~tament. tnme.stnale,. pen:tru a putea asigura şi şcolarizarea copiilor mal man. In trimes

655 _ Reodoptarea copilului handicapat fjzic

trul de vară se primesc două serii de cîte cinci săptămîni. Trimitriie la aceste sanatorii se fac de către Direcţiiie sanitare judeţen •

Fig. 22 - Hidrokinetoterapie (Ia Sanatoriul Gura Ocniţei).

Fig. 23 - Sanatoriul balnear de recuperare funcţională GuraOcniţei. (Fotografiile din acest sanatoriu sint publicate prin

ornobtiltcteo tov. director dr. Tudor Ionescu.)

(plta/ul de ortopedie şi recuperare funcţională din Eforie SudI 1111 It de asemenea să acorde tratament acelor cazuri care bene-fi. Iti/o de asistenţa ortopedică şi de condiţiile climatice ale lito-mlulul românesc.

lolclte instituţii care se ocupă cu recuperarea socială şi in• 11 rol cu readaptarea copilului deficient nu face obiectul lucră-

,Ii tit faţă. Rămîne să prezentăm o ultimă formă de unitate scnl-IfI'(I.

natoriul-cămin pentru copii infirmi. In aceste unităţi ajung, uzurlle grave, irecuperabile, dar şi copii infirmi care prezintă pro-iri. In sociale şi pe care casele copilului sau căminele pentruIllpii normali nu Îi primesc.

In cadrul acestor instituţii trebuie făcută o deosebire esenţialăIII' două tipuri de copii. Pentru prima categorie, aceea a copii-

1111 Irecuperabili, nu se cere nimic altceva decît o bună şi ome-II' (J că Îngrijire; ceilalţi copii, dintre care unii sînt apţi de pro-

l' şi ar ţine mai degrabă de unităţi specializate acestui scop,'1' sită tratament adecvat.

Copiii acestor cămine, care ajung la vîrsta adultă fără să fifo I readaptaţi, prin natura infirmităţii lor. vor fi apoi transferaţi" ăminele de infirmi cronici pentru adulţi.

Recuperare funcţională

Pierderea sau alterarea deprinderilor motorii trebuie tratată cuu[utorul unui complex de mijloace care - prin cooperare - Îşi1"°1 un restabilirea integrală sau cel puţin parţială a lor.

R adaptarea medicală a handicapaţilor fizici se face cu oju-I nul mijloacelor fizice, a ceea ce in general se numeşte fiziotera-Il 1, sau cum o denumesc francezii: medicină fizică. Mijloacele. hlmlce - arsenalul medicamentos - sînt doar adjuvante, folositeII Intru Învingerea durerii sau a spasmului, fie În creşterea vite-• I d conducere nervoasă, a diminuării mişcărilor nedorite, a

II. 'Il rii capacităţii de contracţie a muşchiului, sau pentru a favo-II/ I creşterea somatică, dezvoltarea nervoasă superioară; adju-VIIlII , ele sint Însă preţioase pentru tratamentul de recuperare.

,. I I acestor medicamente fiind deosebit de largă şi oricum secun-hu 1 subiectului nostru, ne vom referi la ele numai În cadrul indi-

, '1\ lIor speciale pentru fiecare boală În parte.

67

~tunci cînd au f~st :p~izate posibilităţile mijloacelor fizice şimedlc~n:.en~oase, ~al .r~mln cazuri care beneficiază de aportulprotezorli ŞI al chirurqiel ortopedice. Numai după ce s-a recursla toate aceste mijloace, intră În discuţie aprecierea medicală acapacităţii de muncă.

Reeducarea neuromoiorie

.. Reeducoreo neuromotorie se bazează pe utilizarea factorilorfl~ICI - n~tural.i sau artificiali - care pot contribui la redobin-direc deprinderi lor motorii.

Kinetoterapia

Kinet?terapia. ~ste mijlocul cel mai important pentru a readaptaun handicapat fIZIc. Termenul include toate formele de tratamentprin. n:işcare;. este mai cuprinzător decît gimnastica medicală saudecit irnpropno denumire de cultură fizică medicală. Includem aicimecanoterapia şi ergoterapia, deoarece din punctul de vedereal recuperării funcţionale a copiilor sînt forme ale kinetoterapiei.

Gimnastica medicală

Gin:nasti~a medicală foloseşte mişcarea, exerciţiile fizice, Înprevenirea ŞI tratarea unor boli; este cunoscută de multă vreme.Noţiunea de gimnastică medicală apare Însă În anul 1705, cîndmedicul englez Francisco Fuller scrie tratatul Medicina Gymnastica.

!'drian Ionescu definea astfel metodele de gimnastică medi-cala: "Complexe de exerciţii şi procedee practicate după anumitereguli şi principii comune, in vederea unui scop final bine preci-zat" (105). '

Aceste exerciţii derivă din principiile genera le de gimnasticăa.le şco.lii lui ~ingl, motiv pentru care acest fel de gimnastică s-aŞI numit multa vreme "gimnastică suedeză". De la aceste formed~ ~imnastică, in care scopul medical este o aplicaţie a metodei,pl.~a la procede~le moderne s-a făcut insă un drum lung, În caremijloacele s-au Imbogăţit atit de mult, Încît insăsi sfera notiuniide gimnastică este de mult depăşită. . .

1 Per Henrik Ling (1776-1839), intemeietorul gimnasticii medicale moderne :in anul 1813 devine conducătorul Institutului central de gimnastică din Stockholm'.

68

În ceea ce priveşte regulile comune, Întregul proces de recupe-rare prin gimnastică medicală, pe care ÎI denumim clasic, se ba-zează pe patru principii:

1. Obţinerea unei adaptări maxime la modificările date deleziuni şi diformităţi. Adaptarea maximă urmăreşte recăpătareacit mai urgentă a funcţiilor indispensabile - prehensiunea şi loco-moţia, În special -, cu preţul eludării aspectelor particulare aleexecutării lor.

2. Preponderenţa mişcării active.3. Gradarea tratamentului, urmind curba clasică a efortului in

cursul lInei şedinţe şi În timp. Gradarea lecţiei de gimnasticăurmează datele clasice ale fiziologiei după principiile stabilite deLing şi reluate apoi de Demeny. Lecţia de gimnastică medicalătrebuie să fie Împărţită in: o parte introductivă, o parte pregăti-toare, o parte fundamentală şi o parte de Încheiere.

Jacques Lesur (123) ne propune următoarea desfăşurare:a) Luarea de contact, pe care o Împarte in: exerciţii statice şi

luarea de contact psihic.b) Exerciţii de incălzire.c) Studierea poziţiilor fundamentale şi luarea de cunoştinţă a

atitudi ni lor corecte. .d) Exerciţii fundamentale.e) Exerciţii de relaxare.f) Exerciţii de ordine.În ceea ce priveşte gradarea efortului În timp, se respectă legile

antrenamentului sportiv În general, ţinînd seama de modul În careorganismul se adaptează la efort şi de felul În care se deprindemişcarea automată. Nikitin şi Pribilov (139) enunţă şapte princi-pii: a) de la uşor la greu; b) de la simplu la complex; c) de lacunoscut la necunoscut; d) de la un lucru deprins la altul nede-prins; e) de la obişnuit la neobişnuit; f) de la sporadic la siste-matic; g) succesiune (respectarea strictă şi În ordine a principi-ilor de mai Înainte).

Respectarea gradării efortului in timp se face pentru necesi-tatea antrenării aparatelor circulator şi respirator, a musculaturiiÎnsăşi, cît şi pentru faptul că sistemul nervos trebuie să inveţe miş-carea, să o deprindă şi să o automatizeze.

Modificarea gradului de efort, uşurarea sau ingreuiarea miş-cării se obţin in funcţie de: poziţia iniţială, frecvenţa exerciţiului -număr şi durată =, caracterul exerciţiului, rezistenţa opusă, pre-cizia cerută in executare. Astfel, la inceput mişcările se vor facedin poziţii 'uşoare, odihnitoare pentru bolnav; exerciţiile vor aveaun ritm lent, vor fi puţine la număr, repetindu-se numai de citeva

69

ori. Pentru ingreuierea exerciţiilor se vor alege poziţii mai dificil ,se va :ere ca acestea s.ă fie menţinute un timp mai Îndelungat.se va Introduce un numar mai mare de mişcări, repetate de malmulte ori şi intr-un ritm mai accelerat, se va recurge la exerciţii damplitudine mai mare a mişcării, În care sint antrenate mai multsegm~nte; mişcarea poate fi incărcată cu greutăţi (haltere).

Din punctul de vedere al poziţiei de plecare, mişcarea devinmai dificilă prin:

a) lungirea braţului de rezistenţă al pÎrghiei;b) descreşterea mărimii bazei de susţinere sau făcînd ca linia

de gravitaţie a corpului să cadă În afara suprafeţei de sprijin;c) scurtarea lungimii iniţiale a muşchilor efectori;d) alegerea unei poziţii de plecare mai complicate, care aduce

În lucru mai mulţi muşchi.T.o?,t: acestea nu fac, de fapt, decît să respecte principiile gim-

n?s!lc~1 In general, expuse mai sus. Efectul terapeutic este şi maivadit In alegerea acelor exerciţii care sint cele mai apropiate cerin-ţelor de adaptare şi de antrenare a organismului deficient.

4: Evita:ea obose/ii. Concepţiile generale asupra gimnasticiim~dl:a~e Sint bazate pe observaţii fiziologice făcute asupra omu-lui sanatos, asupra antrenamentului sportiv. Nu ne vom opri asu-pra ace:stor date, de altfel c1asice, pe care cititorul le va găsicrnplu ŞI competent dezvoltate În tratatele de specialitate.

In evoluţia sa, recuperarea funcţională, respectiv reeducareaneuromusculară, aduce numeroase critici acestor principii gene-rale ale metodelor c1asice.

Kinetoterapia nu se mai mulţumeşte cu o adaptare funcţională,fie ea şi maximă. Ea caută să obţină restituţia mişcării la normalsau cit mai aproape de normal. Se caută Încurajarea formării unorlanţuri catenare noi, dezvoltarea de noi căi reflexe folosirea unorstimuli variaţi. În aceste condiţii, mişcarea activ6 nu mai estepreponderentă, ea fiind cel mai adesea complet interzisă. Reedu-carea se face pasiv, prin mişcare asistată; mişcarea liberă, activă,n.~1.este ?-~rmisă decît atunci cind s-au refăcut modalităţile moto-rii intrevczute de metoda respectivă.

O altă serie de critici se aduce principiului gradării efortuluI.Este. vor.ba de gradarea efortului in cursul unei şedinţe, şi nu dcel In timp, asupra căruia legile fiziologiei guvernează. Cercetă-rile actuale arată că o curbă de efort convine adaptării organis-mului, dar nu constituie cel mai bun mijloc de antrenament neuro-muscular.

Se cunosc efectele generale ale efortului asupra diferitelor apa-rate şi sisteme, se cunosc parţial aceste efecte in stările de antr -

70

iti nt, de oboseală şi de supraantrenament. Se ştie că prin"II' nament. pe care l-am defini ca repetarea sistematica. a ace-

I"CI I mişcări (În muncă sau sport), se dezvoltă nu. num.al c:ap~-It It respiratorie şi cardio-vasculară, dar au loc ş~ schlmb~rI In

(J ce priveşte celulele nervoase, se produce o actlv~re a smcp-I( r. schimburi metabolice, În special În ceea ce prlve.şte meta~

holl mul proteinelor şi al acizi lor nuc/eici (ultimi~ fiind ImportanţiII II funcţia lor de a codifica şi imprima expe:nenţ~l: repetate~.evaciu-Ulmeanu (51), studiind creşterea cronaxlmetrlca provocata

ci boseală, constată că antrenamentul face să dispa~ă, !repta~r ~t rea cronaxiei, deşi cantitatea efortului se dubleaza, tnpleaza

(V druplează În a 17-a zi de antrenament.In ceea ce priveşte muşchiul, există În literatură o controversă:

uutorli mai vechi susţineau că prin antrenament se prod~ce numai\1 ti zvoltare a fibrilelor existente; Morpurgo (1897) arata, pe sec-\11111 microscopice, că circa 770/0 din creşterea În volum a .muş-I hilar este datorită hipertrofierii fibrelor acestora. Pentru alţi au-tn" (Petren - 1936, Maison şi 8roecker - 1941:. Jolk -. 19~~) cre~-tia volumului muscular s-ar datora creştem orbortzottet copi-I. I . Pentru Wakin (1950) şi Anderson (1) hipertrofia cor~spun~e1111 i proliferări a ţesutului conjun~tiv. V~n linge (125) !I ~en~y1\1 wn arată că o creştere a volorii funcţioncle a muşchiului prinuntrencrnent este efectul formării unor noi fibrile musculare.

Măririi de volum a muşchiului Îi corespund modificări centi-tlltlve biochimice: creşterea azotului miofibrilar (Helander), mioglo-hln i (Verbolovici), glicogenului (Jakovlev şi Jampolskaya,. Em~denI Hobs) şi a altor metaboliţi, În special a celor necesari r~slnte-

II I rapide a ATP. Limita efortului muscular, a p~rfor~anţel, e~tele CJ tă de prezenţa În cantităţi suficiente ~ n:atenalulUi e.n~r.g~t~c.

I şterea arborizaţiei capi/are este legata ŞI ea de posibilitâţlletiI spori aportul acestui material.

ste un fapt de observaţie curentă acela că musculatur~ sede zvoltâ mult mai repede şi mai bine prin lucru intens. StibertIII ito, Încă În deceniul al treilea al secolului nostru, că antr~~a.~1111 ntul duce la hipertrofie musculară nu prin creşterea cantltaţ~1III> olute de lucru efectuat, ci prin cantitatea relativă efectuata11111un timp limitat; astfel, hipertrofia ar fi cel mai. fa~o.rabil influ:n-\(11"1 de creşterea ritmului mişcărilor. La acest pnncrpiu .s~a adau-qClt şi acela al incărcării efortului. Antrenamentele sportivilor ame-tii nnl au demonstrat acest lucru, metodele lor fiind preluate de,(1 ulvii din toată lumea. Iată de vc~ s~.ri~te~ii .se. antr~n.e~ză astăzieli popuci Încărcaţi cu plumb, soritorii In inălţime ridica haltere,

71

bicicliştii pedalează pe biciclete ergometrice cu roţile blocate degreutăţi apreciabile.

Cercetările experimentale ale lui Van linge (125) arată că un~uşchi Îşi poate dubla greutatea şi tripla forţa. EI mai dovedeste,In aceste experienţe, că nici cel mai intens tratament prin mişcarenu este capabil să provoace vătămări definitive muşchiului. Aceastăconclu~ie ~e calch~ază pe co~cluziile mai vechi ale lui Goldberg,~epskaJa ŞI Halpenn, care aratau că epuizarea totală a iepurelui,In urma efortului muscular, este reversibilă.

Acestea sînt datele, privite În ansamblu, care au făcut pe uniiautori moderni să nu mai ţină seama de curba efortului, să cearăorganismului mai mult şi să obţină mai mult, infrînqind principiulgradaţiei efortului. Unele metode nu gradează efortul, după cumnu evită nici oboseala (de exemplu metoda Kabat). BineÎnteles cătrebuie avute anumite rezerve, ţinînd seama de starea bloloqico aindividului, de rezistenţa organismului său, În general, şi de boalarespe~tivă. In afara acestor restricţii generale şi de la sine Înţe-~es:,. In mod special, contraindicăm lucrul intensiv În două irnpre-jurcn :

a) cînd, la un spastic, oboseala produce o creştere deosebităa spasticităţii;

b) În scolioze, În perioada de stare a bolii.Există controverse asupra acestui aspect şi În miopatii. În mod

clasic se consideră efortul dăunător. Sînt autori care contraindicăorice fel de gimnastică; dar alţii (Kabat, LeRoy) recomandă lucrulintens.

În ceea ce priveşte modul de acţiune al gimnasticii medicaletrebuie să ne referim la cunoştinţele pe care le avem asupra fizio-logiei efortului. Gimnastica medicală influenţează organismul prin:a) efort (antrenament), ca orice gimnastică de altfel, şi aci numaicontrolul strict al lui, În raport cu starea organismului, Îi daucaracterul "medical"; b) adaptarea funcţională a urîor leziuni orga-nice la condiţiile unei vieţi normale sau cvasi-normale; c) efectulcorectiv pe care ÎI poate avea asupra unor defecte morfologice sautendinţe de instalare a lor (ia copil În special).

Din prima grupă fac parte efectele favorabile pe care antrena-mentul le are asupra circulaţiei, amplitudinii respiratorii, schim-burilor metabolice, reacţiilor nervoase şi echilibrului endocrin. Lacopil aceste efecte se pot repercuta pozitiv asupra creşterii, a uneidezvoltări armonioase. Caracterul medical al acestei gimnasticiconstă doar În raţionalizarea ei În raport cu leziunea dată.

Adaptarea funcţionclo este efectul cel mai specific al gimnas-ticii medicale. In acest caz exerciţiile sînt prescrise cu minuţiozi-

72

tate, ca SI In cazul corectării unor deficienţe; aici de asemenea -prin efo;t dirijat spre anumite segmente sau muşchi - se potobţine rezultate bune, În special la copil, unde factorul creştereare adesea un caracter favorizant acestui scop.

Iată pe scurt efectele gimnasticii asupra conducerii nervoase:a) eliminarea activităţilor. musculare inutile ~Lundervold, _1951~;b) multiplicarea incitaţiilor În coarnele anterioare ale madu~e~;c) iradierea În grupe musculare sinergice (Sharrard, 1915). ActivI-tatea musculară se Întăreşte prin Însuşi efectul său stimulant asupracortexului motor. Să ne amintim că repetarea stimulării electricela capătul proximal al unei rădăcini posterioare măreşte contrac-ţia musculară reflexă (Eccles - Maclntyre, 1953).

Gimnastica activă: mişcări libere ale Întregului aparat locomo-tor executate după principiile gimnasticii medicale, cu aplicaţiispecia le pentru leziunea respectivă. Preluînd formele de mişcareale gimnasticii genera le, exerciţiile pot fi clasificate În:

a) Exerciţii de destindere:_ exercitii de destindere (relaxare) şi- exerciţii de mărire a elasticităţii.

b

Fig. 24 - Exerciţii de gimnastică pentru relaxare (exemple):a _ mers pe virfuri cu ridicarea braţelor in sus; b - arc mic cu inspiraţie.

b) Exerciţii de forţă: . . _ ._ exercitii de fortă propriu-zise. Inţelegem prin forţa tensiuneo

maximă cere poate 'fi produsă instantaneu pentru o luptă sau o

73

in~ercare de luptă Împotriva unei rezistenţe. Ea depinde În modevident de tensiunea potenţială pe care muşchiul o pune la dis-poziţia sistemului nervos, dar mai ales, de fracţiunea acestei puteri

a b

Fig. 25 - Exerciţii de gimnastică pentru mărirea elasti-cităţii (exemple):

a - aplecări in fală; b - depărtat, miini pa şoldurJ, tincl/nllrl Jalerala.

potenţiale care este imediat disponibilă la un moment oarecare(Hansen şi lindhard, 1923);

- exerciţii de viteză. Acestea includ atît rezistenţa, capacitateamuşchiului de a menţine sau de a dezvolta În mod repetitiv unoarecare grad de tensiune, cît şi coordonarea, capacitatea muş-chilor de a interveni În secvenţă corectă, cu viteza proprie si ten-siunea convenabilă; ,

- exerciţii pentru menţinerea unei atitudini.Gimnastica activă poate fi:a) Mişcarea asistată, În care fizioterapeutul ajută mişcarea, d

obicei de forţă slabă, să se producă corect. Mişcarea asistată arcrolul de a Învăţa mişcarea, de a o Îndruma şi corija. Ea este oformă de trecere Între mişcarea pasivă şi mişcarea liberă.

b) Mişcarea liberă (activă).c) Mişcarea liberă cu rezistentă usoară.d) Mişcarea liberă cu rezist~nţă' puternică. Rezistenţa opusă

unei mişcări poate fi aceea a unui:- partener, respectiv kinetoterapeutul;- aparat fix (scripeţi cu greutăţi, dinamometre, extensoare, apa-

rate cu aer comprimat sau cu contragreutăţi);

aparat mobil (mingi, cercuri, haltere, măciuci, greutăţi);opoziţia personală (autoopoziţie).

R zistenţa poate fi variabilă - de la atît cît pacientul să nu oImlă decît sub forma unei Îndrumări a mişcării corecte, pină la

unuloreo mişcării obllqind muşchiul să se contracte izometric.

L-o:::=;:::::::-11 o

ţ===llo

a

o

'f

Fig. 26 - Exerciţii de gimnastică pentru forţă:atirnat la spalier, echer: b - ridicări in braţe la bară fixă; c - ridicări de haltere.

o

o

o

Contractia izometrică este o metodă de gimnastică intensivăIII ntru muşchiul sănătos sau bolnav. Ea se foloseşte larg În reedu-C irco neuromotorie. Efectele ei sînt cunoscute din antrenamentulportiv. Unii susţin că forţa de contracţie izometrică este maximă

I J u~gh'iul de mişcare la care ea se aplică de obicei În mo~Il rmal. Rash şi Pierson arată prin studii electromiografice ca

CI astă forţă este egală peste tot. Nu este Însă mai puţin ade-v rrot că, din punctul de vedere al reeducării mişcării globale,JlI cum şi În ceea ce priveşte stimularea reflectivităţii În antago-JlI~li, nu este egal locul (din amplitudinea mişcării) la nivelul căruiaII aplică contracţia izometrică. _ _ .

Gimnastica pasivă: poziţii sau mişcări care se fac fara porti-C Iparea activă a pacientului (fără contracţie musculară). Aici folo-

lrn În special tratamentul de postură, prin care Înţelegem poziţii

7475

de decubit sau reclinaţie, pe care pacientul este obligat să Ipăstreze un timp cît mai indelungat În scopul combaterii cpo: iţieicontracturilor muscu!are. Aceste poziţii pot fi ajutate de diferitedispozitive: saci cu nisip, perne, scinduri de lemn. Pasivitatea ac

Fig. 27 - Exerciţii de gimnasticăde menţinere a atitudinii. Merspe bîrnă cu mingea medicală

În echilibru pe cap.

Fig. 28 - Tratament de postură. Mcnţinerea poziţiei funcţiona le a piciaa

relor.

tui mod de tratament este relativă: aplicarea unei scînduri la nive-lul plantelor are rolul de a preveni instalarea ecvinului, dar şi pacela de a stimula contracţiile necesare menţinerii posturii În ortostatism (fig. 28).

a) Mişcarea prin atirnare, În care articulaţia Îşi măreşte amplitudinea, datorită greutăţii segmentului distal.

b) Mişcarea articu/ară maximă, În care articulaţia este forţat",la amplitudinea maximă posibilă (limitată anatomic, dar mai adosea de elementul durere).

c) Mişcarea de stimulare (vezi pentru exemplificare metodaKenny).

Mişcarea pasivă foloseşte pentru executarea ei: forţa gravitaţională, automişcarea cu un alt segment, forţe străine. Acesteforţe străine pot fi: mîna kinetotercpeutulul, dispozitive de extensie'În cauciuc, cu arcuri de oţel sau contragreutăţi (o pernă aşezatope piciorul al cărui genunchi se Îndoaie sub forţa gravitaţiei, o

76

[iult ră ţinută În mîna ai cărui cot are o redoare În flexie. DinIIC I l grup fac parte aparatele de mecanoterapie şi scripeto-1, «ipie,

Mijloace nespecifice de gimnastică medicală

uspensia. Suspendarea corpului sau a unui ~e~ment de mem-bru, cu ajutorul unui căpăstru de tip Gliss.o~, .on In hamace: sauII' dispozitive cu scripeţi, aşa cum se practica rn tra.u~a.tologle per odru] lui Bohler, au rostul de a uşura mişcarea, eliminind forţe~ed( gravitaţie sau cele de frecare. p~ car.e un grup. mu.scular sla-hit, sub valoarea 3, nu le poate invmqe In mod obişnuit, ~uspen:'i I se poate aplica la pat, În sala de tratament sau In apa(Iig. 29). . . ..

Suspensia se mai foloseşte şi pentru corec~a"re.a unei atl~udl.nlrocse sau a unei contracturi. Extensia folosita In ortopedie In

I est scop, de orice fel ar fi ea, se Încadrează. În această. metodă:1) extensia indirectă sau direc!ă, care se face In ge~unchlul flectatdin poliartrita cronică evolutiva, cu scopul de a-I extrnde; 2) exten-'ia indirectă pe un membru inferior, cu scopul de a red.uce:, con-tractura În flexie a unui şold poliomielitic; 3) extensia continue exe-cutctâ de corsetul Milwaukee În scolioza idiopatică.

Pregătirea musculară.In ţclegem pri n aceastatotalitatea tehnicilor depr gătire a muşchiului,in vederea efortului ce-lul de şedinţa de gim-nastică medicală careurmează: această pre-(ălire este sinonimă cuIIlcălzirea din antrena-m ntul sportiv.

fncălzirea se faceprin: a) apă caldă, sublormă de baie generală

ri segmentară, Împa- Fig. 29 - Suspensia genunchiului, avînd dreptscop uşurarea mişcării de extensie Ci coap-

ehctcrl umede; vapori sei. In sens invers se execută mişcarea subci apă - baie de aburi, rezistenţă pentru flexorii coapsei.

'luna -; b) îrnpcche- . "IClri cu parafină; c) masaj; d) Încălzire electrică - baie de lumina,dlatermie, infraroşii -; e) uşoare exerciţii de gimnastică pre-<jC1titoare.

77

Mecanoterapia

Mecanoter?pia este acea formă de gimnastică medicală cars~ face. cu aJ~t<?rul.a~aratelor fixe. Ea este folosită atît pentruglmn<:,stlcapasiva, Cit ŞI pentru cea activă. In primul caz mecano-terapia uşurează mişcarea pînă la executarea ei pasiv; 'În al doi-lea caz se opune efortului, Încarcă lucrul muscular pînă la anu-larea mişcării.

. Din~re aparatele fixe, cel mai mult falosite sint dispozitivele cu scripeţl,P~ln scnpete ~e trece o sfoară rezistentă sau sirmă; la un capăt al sirmei seg~~eşte un miner sau un alt mijloc de prindere, adaptat pentru mină, pentruprcror _ ~au ~entr~ alt segment, iar de celălalt cap este atirnată o greutate.~reutaţile Sint din metal, din valori fixe şi cunoscute (jumătăţi şi sferturi dekilogram) sau, mai comod, constituite din saci de nisip de mărimi variabilein fu.ncţi'e .de caz. Aceasta este de fapt forma cea mai simplă de rneccno-terapie. Cind greutatea antrenează mişcarea segmentului de membru res-pectiv se efectuează mişcarea pasivă, iar cind segmentul de membru mobi-lizează greutatea, se face mişcarea activă.

. S.a~ im~ginat .numeroase aparate de mecanoterapie. In preajma şi dupăprimul războl mondial a luat naştere o intreagă industrie pentru crearea cces-

Fig. 3,.0 - ..Mişcări la scripete. Cind mişcarea are loc in sen-su.1 sageţll, este vorba de o mişcare sub rezistenţă. Cindmişcarea .are loc in sensul opus săgeţii, este vorba de o

mişcare pasivă, sub tracţiune (AI. Rădulescu).

tor aparate, dintre care cele ale casei Zander sint cele mai cunoscute. Elepot fi văzute şi azi in citeva centre din ţara noastră. Aparatele sint astfelconstrulte, incit prind articulaţia unul segment anumit şi execută in ea unulsau mai multe grade de mişcări. Cu ajutorul unor greutăţi, de obicei prin

78

ndulcroo acestora, se măreşte amplitudinea miş-cării in acea articulaţie.Inlll 1, aceste aparate au fost construite pentru gimnastică articulară pasivă,l' 111111 a rupe redorile de natură fibroasă, dar mai multe dintre ele permitI Imnastica articulară activă, contragreutatea pendulantă fiind elementul va-

I,\:=:=;-T - - -eJ- .

)Ilg. 31 - Mişcare sub rezistenţă pentruI vudtlceps. Rezistenţa este cu atit malmor , cu cit greutatea este deplasată111 CI I departe de genunchi. Cind miş-ur a are loc in sens invers, se exe-

t ută o mişcare pasivă forţată, pentruInfringerea unei redori a genunchiului.

Fig. 32 - Mişcare de balans lascripete. Mişcarea este in cea maimare parte pasivă, forţa de căderegravitaţională a unui membru fiindmotorul de mobilizare a celuilalt.

rlubll de rezistenţă a mişcării executa te de pacient. Incărcarea rmşcoru seI c prin mărirea braţului pirghiei care susţine greutatea pendulantă, saulo alte aparate, prin blocarea parţială a mişcării cu ajutorul unor şuruburi(fi . 33). Din aceste principii derivă bacul de antrenament pentru cano-taJ şi bicicleta ergometrică, aparate care mai au şi azi o oarecare folo-Inlă ca mijloc de recuperare. La aparatele moderne se inregistrează creş-

t r o efortului, ca şi timpul in care acest efort trebuie să se execute. Ast-I 1, la bicicleta ergometrică se cere pedalarea cu un anumit ritm de turep minut (20, 30, 40), cu o incărcătură dată (1, 2, 5 kg). In acest mod antre-namentul poate să fie condus in mod ştiinţific (fig. 34).

In recuperarea funcţională, mecanoterapia este astăzi depă-Ită. Cei mai mulţi specialişti au scos din uz greoaiele aparate,ocotind că fac mai mult rău, decît bine. Experienţa a arătat căparatele sînt incapabile de a doza În mod raţional şi util efor-

tul. In terapia articulară acţionează cu brutalitate, constituind un

79

Aparate de mecanoterapie (a-b).

Fig. 34 - Bicicletă ergometrică.

pericol pentru funcţia respectivă. Nici un mijloc mecanic nu poateÎnlocui r.ezistenţa gradată, inteiigentă şi pricepută pe care o-opune kinetoteropeutul. Numai acesta este capabil să dirijezefortul, nu numai În ceea ce priveşte intensitatea, dar şi În ceeace 'priveşte .s~nsul, direcţ~a, coordonoreo şi mişcările complexe. Inbolile de origine nervoasa, mai ales, mecanoterapia este o metodă-core trebuie proscrisă.

Masajul

Masajul este unul din mijloacele terapeutice cele moi vechi.Adrian Ionescu ÎI definea ca: "Ansamblul de acţiuni sistematice,manuale sau mecanice, exercitate asupra părţilor moi ale corpului,apabile să producă efecte fiziologice şi terapeutice utile orga-

nismului".Această manevrare pasivă are o acţiune trofică Îndeosebi asu-

pra maselor musculare:- pe de o parte Îmbunătăţeşte circulaţia sanguină şi limfatică,

ojutind la eliminarea hiperemiei pasive şi implicit a cataboliţilor;- pe de altă parte, stimulează contracţia fibrelor musculare,

mărindu-Ie excitabilitatea.Acţiunii resorbtive i se adaugă o acţiune de asuplizare, În care

lementele fibrogenetice pot fi modelate, elastifiate. In acelaşisens poate fi un factor de mobilizare a depozitelor grăsoase.

Din aceste efecte principale se pot deduce şi indicaţiile sale:Masajul este un mijloc simplu, la Îndemînă şi foarte eficace

oentru "Încălzirea" musculaturii Înaintea unui efort. EI este pre-scris În acest scop Înaintea şedinţelor de gimnastică intensivă. Insport concurenţii sînt Învăţaţi să-şi facă automasaj, ca elementde "Încălzire" şi pregătire a fibrelor musculare Înaintea efortului.

Pentru efectele sale de eliminare a sîngelui venos şi a produ-selor toxice acumulate În ţesuturi În timpul efortului, masajul estefolosit şi ca un mijloc de Îndepărtare a oboselii.

În recuperarea funcţională masajul este indicat În special caun mijloc de stimulare şi troficitate În atrofiile musculare ccu-zate de:

imobilizare Îndelungată;suferinţă articulară;boala nervoasă, paralizii posttraumatice sau virotice;boli debilitante generale (rahitismul), În convalescenţă.

Pentru efectele sale asuplizatoare este indicat În afecţiunilecare produc induraţii, fibrozări, cicatrici retractile, cu condiţia catehnica să fie suficient de avizată În a nu produce noi trauma-tisme, generatoare de modificări asemănătoare.

În insuficienţa musculară, definită ca oboseală a muşchiului,care se Întîlneşte În special la vîrsta prepubertăţii şi care se aso-ciază insuficienţei vertebrale, piciorului plat şi altor diformităţi,masajul are un foarte bun efect; la fel şi În durerile generate destaza venoasă, În boli cu caracter reumatismal, care se ÎntîlnescÎnsă mult mai rar la copii.

6 - Readaptarea copilului handicapat fizic 81

In sfîrşit, uneori, poate avea efecte preventive asupra instalărIIunei diformităţi (atitudini vicioase, contracturi antalgice, tulburăride statică).

Masajul este complet contraindicat În bolile infecţioase, Înorice proces inflamator acut.

In afecţiunile articulare, masajul ţesuturilor periarticularecapsulă, ligamente, burse - care sînt inflamate, trebuie ocolit.

Ergoterapia

Ergoterapia este acea formă de tratament kinetic ce foloseştpentru readaptare, munca, diverse activităţi practice sau recrea-tive. Ergoterapia fără o gîndire fiziologică şi fiziopatologică nupoate să fie concepută. Se cere deci ca ea să urmărească unscop precis, ceea ce nu poate fi confundat nici cu o activitatoarecare, nici cu profesionalizarea sau reprofilarea profesionalăa unui infirm. Acest scop poate fi:

- Recuperarea unei funcţii pierdute. Se folosesc acele mişcărisau acele dispozitive care să ajute, fie la mărirea amplitudiniiarticulare, fie la creşterea forţei musculare, fie la coordonareamişcării.

- Adaptarea infirmului, cu deficienţa sa, În cadrul a diverseactivităţi şi eventual a uneia principale, care să devină viitoareasa profesie.

- Adaptarea uneltelor sau a maşinilor la posibilităţile func-ţionale ale infirmului.

Privită sub aceste aspecte, ergoterapia cere o utilare corespun-zătoare şi un personal de Înaltă calificare.

Efectele ergoterapiei au fost astfel sintetizate de Steindler (187):- Din punct de vedere intelectual ergoterapia are o influenţă

normalizatoare, micşorează emotivitatea, eliberează energia poten-ţială, dezvoltă atenţia, Înlocuieşte tendinţele psihice dăunătoare,dă Încredere În sine, educă obiceiul de a lucra şi dă posibilitateaexpresiei persona le, dezvoltînd iniţiativa.

Din punct de vedere fizic, restaurează funcţia articulară, creşteforţa musculară, creşte aportul sanguin şi viteza proceselor de re-parare, creşte rezistenţa la oboseală, dezvoltă coordonareamotorie.

Din punct de vedere social, dezvoltă responsabilitatea de grupşi de cooperare şi oferă posibilitatea contactelor sociale.

Din punct de vedere economic descoperă vocaţii profesionale,creează obişnuinţe industriale şi ajută pacienţii să participe mate-rial la întreţinerea lor sanatorială.

82

I 11\ I unctul de vedere al mijloacelor folosite, ergoterapia seIIIJJl1tl in: a) recreativă; b) funcţională; c) ocupaţion~Iă sau cum

I tiI numită mai propriu de unii autori, prevocaţionala.1, }oterapia recreativă este în special aplicată copiilor.1(1 i se folosesc jucării, jocuri, eventual chiar activităţi de

Itll III la scară redusă - traforaj. cusut. montaj electronic, mon-1'111 ti construcţii sau mecanică. Jucăriile şi uneltele de I~cru tre-1II il ă corespundă nu numai posibilităţilor micului pacient. dar•• llbă şi un caracter educativ, psihic şi motor şi să fie corec-

II Ilie În acelaşi timp.Modelajul În plastilină este un bun mijloc de creştere a for-

I I ~i dexterităţii degetelor; traforajul va fi r~com~ndat pen.truIII rdonare, dar şi pentru creşterea forţei flexonlor ŞI ex.t~n~orllorlUt! braţului, stabilizatorilor umărului; dezvoltarea capa.cltaţll res-I rtorii se poate face cu un joc de. fotbal, În v care rnmqeo ested plasată cu ajutorul aerului suflat printr-o ţeava.

Fig. 35 - Ergoterapie recreotivă la Sanatoriul Gura Ocniţei; in stingaun sector de olărie.

o interesantă experienţă În acest sens a dezvoltat S?natoriulde recuperare Gura Ocniţei. Jocurile de şah şi ţintar srnt folo-Ite cu piese - de greutăţi variabile impuse de vîrstă sau caz -

deplasate cu ajutorul piciorului. Această deplasare reeducă forţa

83

gambierului anterior, sau - după caz - a flexorilor şoldului. Ni separe că este şi un foarte bun mijloc de reeducare a staţiunii şiechilibrului uniped.

Sporturile de echipă sau de Întrecere pot fi folosite aici cu omare utilitate; stimulentul obligă la o mare concentrare si efort.In acest cadru se pot impune reguli care să ţintească d'irect lareeducarea şi recuperarea unei anumite deficienţe.

lnvăţarea unui instrument muzical poate fi de aceeaşi utilitate.Pianul, de exemplu, obligă la o gimnastică activă extensorii co-loanei vertebrale. Pictura, pe lîngă marile sale calităţi educativeşi a caracterului său relaxant, este un element excepţional pentrugimnastica abductorilor umărului.

Ergoterapia funcţională urmăreşte aceleaşi SCOpUri In cadrulunor elemente de muncă sau chiar a unei activităţi complexe.

Ca normă generală, activitatea trebuie să fie acceptată decătre bolnavi, să le fie plăcută, să-i intereseze. In final din aceastăactivitate trebuie să rezulte un obiect care să fie frumos şi dacăse poate chiar folositor. Pentru scopul readaptării se va cere bol-navului să lucreze Într-un anume fel, Într-o anumită poziţie, ţinîndunealta Într-un mod anume. Dacă este posibil, această mişcareva fi făcută obligatoriu, fie cu ajutorul aparatelor ortopedice, fieprin dispozitive mecanice ale uneltei sau maşinii. Vom ţine seamacă În permanenţă bolnavul va avea tendinţă să se sustragă aces-tor obligaţii, fie suplinind-o cu alţi muşchi efectori, fie compen-sind-o, fie uzînd de escamotaje de care uneori nici nu este con-ştient.

Datoria ergoterapeutului este de a descoperi aceste subter-fugii şi de a le corecta, imobilizÎnd parţial bolnavul prin atele saualte mijloace.

Uneori activitatea nu va trebui să se bazeze pe forţă, ci perezistenţe la efort În timp, multiplicînd gesturile necesare.

Alteori, dată fiind insuficienţa bolnavului, se impun modificăriaduse uneltei. Un bolnav cu paralizie a obductorilor umărului, vatrebui să-şi sprijine braţul Într-o chingă sau pe o atelă pentru alucra la o maşină. Cousin, Prevost şi Louvet (50) comunică dispo-zitive hidraulice adăugate războaielor de ţesut, pentru a le puteapune la dispoziţia bolnavilor cu forţă insuficientă a braţelor. Dis-pozitive electronice pot uşura 'folosirea a numeroase maşini-unelte.Autorii mai sus citaţi arată că ergoterapia sub această formă estemult mai eficace decît kinetoterapia; Îndeplinirea unor gesturiuzuale pe parcursul a cîtorva ore de activitate, realizează un an-trenament pe care nici o gimnastică nu poate să-I facă.

84

lin anumit grad al dezvoltării şi organizării, aceste serviciiI VI ni productive. Se apelează la asemenea ateliere pentru

I III« fi J sau montarea unor piese, ceea ce aduce venituri con-1I /llhll( erviciului şi bolnavilor. Efectul nu este strict material,

Fig. 36 - de ţesut la Sana-

I(Je ca Încrederea bolnavilor În posibilităţile lor să-i ajute laI 1111 grarea lor sccială.

Ilgoterapia prevocaţională este o perfecţionare a ergoterapiei11111 ţloncle, ajunsă la stadiul ia care bolnavul, după preferinţe şi1" Ibilităţi, Îşi alege meseria În care va lucra În viitor, o Învaţă şi

ci săvîrşeşte În ea.

Fizioterapia

Hidroterapia

Hidroterapia este Ioloslto sub formă de băi totale, parţiale sauf qm ntare. După temperatura apei, baia poate fi rece, cînd apa

IIlI sub 30°, călduţă Între 30 şi 35°, fierbinte Între 37 şi 40° şiIflort fierbinte, cînd apa are peste 40°.

Acţiunea hidroterapiei nu se referă numai la modificările pro-dw. asupra temperaturii tegumentelor şi a circulaţiei periferice,

85

ci şi asupra metabolismului, sistemului nervos, tensiunii arteriale,secreţiei endocrine şi chiar asupra psihicului.

La copii, hidroterapia este folosită pentru:modificarea unor procese cronice inflamatorii;efectele sale tonice generale;În decontracturare, prin acţiunea sedativă;favorizarea contracţiei musculare prin acţiune hiperemiantă;uşurarea mişcării prin efect mecanic.

in afara băilor, hidroterapia se foloseşte sub formă de duşuri,duşuri subacva/e. Impachetările În apă rece sau caldă sînt soco-tite tot o formă de hidroterapie.

Băi segmentare cu temperaturi schimbătoare se folosesc pentrugimnastica vasculară, În edemele cronice sau tulburările troficedeterminate de o circulaţie leneşă. Pentru efectuarea acestor băise cer două vase umplute cu apă, unul la temperatura de aproxi-mativ 39°, celălalt la aproximativ 15°. Pacientul Îşi introduce seg-mentul de membru respectiv, mai Întîi În apă caldă pentru aproxi-mativ trei minute, apoi in vasul cu apă rece pentru aproximativjumătate de minut şi repetă această manevră de cinci pînă la optori. Efecte asemănătoare se pot obţine, alternind duş cald şi rece("duş scoţian").

Hidroterapia ca atare este un mijloc puţin folosit În recupe-rarea funcţională a copiilor handicapaţi fizic. De mult mai marefavoare se bucură kinetohidroterapia. Mişcarea În apă constituieo metodă controversată, Însă larg aplicată În reeducarea neuro-motorie. Pacienţii care prezintă impotenţe funcţiona le accentuatesînt scufundaţi În băi cu apă Încălzită la 32-35° fiind aşezaţi pepaturi amenajate cu diverse dispozitive, pe hamace sau hamurisuspendate, pe colaci sau saltele din cauciuc. In această poziţiecapul rămîne afară, trunchiul este scăldat ceva mai mult de jumă-tate, iar segmentele de membru interesate sint scufundate. Inaceste condiţii se face mobilizarea pasivă, apoi activă, dacă estecu putinţă, a membrelor pacientului. Pentru copii se folosesc băile,.în treflă", care, prin forma lor, ocupă loc mai puţin, permit supra-vegherea atentă, de aproape, de către kinetoterapeut şi gimnasticaanalitică a fiecărui segment.

Pentru pacienţii cu o infirmitate mai redusă bazinele cu apăpermit reeducarea mersului, bolnavul fiind suspendat parţial cuajutorul unui căpăstru Glisson de un troliu rulant sau sprijinindu-secu mîinile de barele laterale ale bazinului, reglate la înălţimeacorespunzătoare pacientului.

Avantajul kinetohidroterapiei constă in posibilităţile mărite demişcare pe care le acordă scufundarea in apă a diferitelor seg-

86

membru, uşurate astfel conform principiului lui Arhimede.a În apă face posibilă reeducarea activă a unor grupecare, În aer liber nu sint capabile nici să schiţeze rniş-

ntru muşchii cu oarecare forţă, intensitatea mişcărilorulu! În apă este reglată de rezistenţa pe care o opune

" 10,cunoscut fiind principiul după care "un corp care se depla-"'1 Intr-un fluid Întîlneşte o rezistenţă praporţională cu pătratulII II I ale". In primele şedinţe deci, În care mişcările sînt lenteI 1111 mică amplitudine, apa joacă În primul rind rolul de a

II It 1 In mbrele. Mai tîrziu, cînd mişcările devin mai rapide şi mai11pll, apa Începe să opună rezistenţă din ce in ce mai mare,11I tulnd deci un factor de antrenament.111111metodele de recuperare funcţională care folosesc apa

I mijloc fizic, cităm Inotul, sport deosebit de complet, cerind11,lllncoordonare a mişcării.111r cuperarea funcţională a afecţiunilor neurologice sînt insă

1111111- cum ar fi Kenny, pentru sechelele poliomielitei - careI1llolndică kinetohidroterapia, socotind-o un element de incoor-

II 111111a mişcării şi un factor de descurajare pentru bolnav, care, III' dlul atmosferic nu este capabil să execute progresele reali-Il 111 bazinul cu apă.

>r1traindicaţiile hidroterapiei sînt: bolile de inimă, astmul1111le, bolile infecţioase În stadiul acut, epilepsia, atetoza, ecze-

1 ~I plăgile deschise, tulburările sfincteriene.

Climatoterapia

limatoterapia recurge la factorii naturali c1imatici În scopt ICip utic sau al creşterii potenţialului biologic. Există climat deI IIllor cu mici diferenţe de temperatură. Astfel sînt la noi În ţarăII 1unile de dealuri sau cîmpie. Alte climate, dimpotrivă, conţi-"'111 unele elemente particulare, sînt specifice, excitante. Climatul" Înălţime constituie un astfel de exemplu. Presiunea atmosfericăI II mperatura scăzută, umiditatea redusă ori abundentă, o bogăţie

(J .CI Iiaţiei ultraviolete sînt cîteva din elementele care pot influenţar.IV( robil starea fizică şi psihică a organismului uman, cerindu-l1111I fort de adaptare, solicitînd reacţia so.

IImatul de litoral marin are in ţara noastră o largă utilizare,ci III fiind condiţiile geografice favorabile de care beneficiem. Pre-

11111 a atmosferică destul de crescută, variaţiile de temperatură,III' II rea ultravioletă, briza marină bogată În aerosoli de sodiu şilod constituie elemente În care organismul, in special cel tînăr,

87

poate să dezvolte capacităţi nebănuite. Climatul marinmandat Îndeosebi pentru tratamentul rahitismului şi al sechelelsale; dar şi multe alte afecţiuni beneficiază de condiţiile sale. carpot fi asociate la noi În ţară talasoterapiei şi fangoterapiei.

Există şi alte forme de climote specifice. determinate fie dvecinătatea unei păduri (climat de pădure). fie de alte condiţIIregionale. care trebuie valorificate În vederea tonifierii organimului şi deci a condiţiilor genera le de recuperare.

Balneoterapia

Balneoterapia cuprinde folosirea băi lor cu ape de o anumitcalitate şi băutul sau inhalarea apelor din izvoare naturale cuconcentraţii particulare de săruri minerale. Efectul acestui trata-ment este mult mai mare atunci cind se face În staţiunea balneoclimaterică respectivă. În condiţiile În care apa este folosită itmai aproape de sursă.

În recuperarea funcţională a copiilor handicapaţi fizic putemcita apele sărate de la Amara. Lacul Sărat. Gura Ocniţei, Sovata;ele sînt folosite atît În afecţiunile cronice osteo-articulare. insechelele posttraumatice. cît şi În afecţiunile neuromuscular.Apele sărate şi iodurate de la Govoro, Bcznc, Călimăneşti sintprescrise pentru afecţiunile cronice articulare. Apele termale Iuşor radioactive de la Băile Felix şi 1 Mai au de asemenea o largaplicaţie.

Talasoterapia

Talasoterapia reprezintă o formă specială de balneoterapi :acţionează asupra organismului atît prin răceală. prin bogăţia insare a apei de mare - ceea ce constituie un factor de stimulara terminaţiilor nervoase din tegumente - cît şi prin acţiunea mecc-nică a valurilor. ceea ce reprezintă o adevărată formă de mas Jşi gimnastică.

Fangoteropia

Fangoterapia este o altă formă a balneoterapiei. Nămolurl1 I

fie provenite din descompunerea florei şi faunei din anumitlacuri. cum este nămolul de la Techirghiol. fie de origine vulcanică, cum este cel de la 1 Mai. sînt folosite În aplicaţii calde saureci. Cele calde se pot folosi. fie sub formă de băi de nămolmai puţin aplicate la copii - fie sub formă de Împachetări sau

88

taplasme. Nămolul se aplică În strat subţire pe regiunile intere-at • care se Învelesc apoi Într-un cearşaf. dublat de un strat

11111 rmeabi!.Nămolul rece se foloseşte prin ungeri ale corpului sau ale

I gm ntului interesat; În aer liber. Se Iasă nămolul să se usuceIII acţiunea razelor solare şi apoi se spală. fie sub duş. fie În

npo lacului de origine. Nămolurile au o acţiune hiperemiantă.ti fică musculară, activatoare a metabolismului şi analgetică.

Utilizarea fangoterapiei În recuperare este deosebit de pre-tlocsă, fapt care şi determină celebritatea Techirghiolului. sprex mplu.

Helioterapia

Helioterapia foloseşte razele ultraviolete şi pe cele infraroşiidin lumina solară.

Razele ultraviolete se Împart după lungimea lor de undă În ~

UV-A (400-315 rnu) care au puterea de penetraţie În adincime;UV-B (315-280 mfJ.) responsabile de eritemul şi pigmentaţia pielii (raze

Dorno).UV-C (280-100 m!J.) cu putere germicidă.

Razele ultraviolete au o importantă acţiune biologică. Primar acţie la expunere este eritemul care apare cu atît mai intens,u cît expunerea este mai Îndelungată. Intensitatea eritemului nu

( te Însă dependentă numai de gradul de expunere. ci şi de fac-tori individuali (calitatea pigmentului tegumentar. obişnuinţa cu1 xpunerea la soare. reactivitatea vasculară).

O primă concluzie este aceea a necesităţii unei expuneri raţio-nole la soare. Expunerea se va face gradat, începînd cu cîtevaminute şi expunînd pe rînd Întreaga suprafaţă a corpului, mărindloza de expunere de la o zi la alta. astfel Încît să dăm timp orga-

nismului să se obişnuiască.In cazul În care se produce un eritem, uneori o arsură de

gradul doi. expunerea trebuie Întreruptă pînă la vindecarea aces-t ia. Ungerea corpului Înainte de expunere cu anumite substanţegrase. cum ar fi linimentul 01eu calcar sau a ulei ului de cocos.pot Împiedica apariţia eritemului. grăbind apariţia fazei de pig-ITI ntare a pielei.

In a doua fază. tegumentele se pigmentează În brun.In afara acestui efect de suprafaţă. vasodilatator şi cu acţiune'

favorabilă asupra circulaţiei sanguine, se mai notează modificări

8~

activa~oa.re asupra glandelor cu secreţie internă şi de stimularea cartil~Jelor de creştere, fapt deosebit de important pentru copii.Dar octiuneo cea mai netă şi cea mai importantă este aceea detra~sformare ~ ~r~osterinei. 9in tegumente În vitamină D3' adicăocţiuneo curotivc ŞI preventiva a rahitismului.

Actinoterapia

~c~~noterapia es~e. ~etoda de tratament care foloseşte diverseradlOy,l. produse artlflcl~1. Pentru razele ultraviolete, in lipsa unor-condlţii naturale prielnice, sau În anotimpurile reci se foloseşteI~~pa de .c~arţ. Ţratamentul se desfăşoară după aceleaşi prin-'CIPI~, ca ŞI In helioterapie, avind grijă În plus pentru protecţiaochilor cu och~lari f~murii.. Tratamentul se poate face local (plăgiato~e, nevrolqii, boii de piele) sau general, În serii de 15-20 deşedinţe.

C::0ntraindicaţiile helio- şi actinoterapiei sint tuberculoza pulmo-nara, nefrita cronică, epilepsie. stările de nervozitate excesivă.

Termoterapia

Termoterapia este o procedură larg răspindită. Căldura are oacţi~ne vasod~latatoare, prod~ce o hiperemie superficială şi ade-seori ~ ?esc~ldere a şunt-urilor ccpilcre profunde, fiind astfel oputernlc:.a actlv.at~are a. circulaţiei. In acest fel, hiperemia profundăde staza este Inlaturata; se produce un efect antiinflamator anti-algic, sedativ. Este un adjuvant preţios al fibrolizei; tesuturile cica-t~iceale retractile dev~n mai suple. O consecinţă a ~fectelor men-ţl~m~te este rolul sau decontracturant, posibilităţile sale de adiminua sposrnul muscular. Favorizează resorbţia exsudatelor şitranssudatelor. In procesele inflamatorii acute delimitează focarulşi contribuie la exprimarea lui.

Termoterapia necesită o supraveghere atentă. În afara contra-indicaţii lor genera le, pe care le-am amintit la paragraful hidro-terapiei, subliniem interdicţia de a aplica această formă de trata-~ent fizic ~n singerări, ~a.i ale~ in hematoamele recente. Menţi-nind deschise vasele extsto pericolul de a mări mult extravazatulsangu~~. De .Ia sine inţeles că În tulburările de coagulare, inhemofilie, aplicarea sa reprezintă un adevărat pericol.

În procesele inflamatorii profunde, greu de supravegheat, sepoate produce o activare a infecţiei fără posibilitatea concomi-tentă a delimitării, ceea ce poate avea rezultate foarte grove.

90

I, firşlt, În unele afecţiuni cronice articulare sau paraarticu-1" l' It posibil să nu se producă rezultatul dorit, ci dimpotrivă!

1111 III rrlrec congestiei profunde, să se exacerbeze du~erea ŞI,"1111 tura. Nu este de dorit să se continue tratamentul In acest11 I fel se Întimplă adeseori şi În tulburările neurovasculareI ilund din os: În decalcifierile algice, descrise de şcoala ger-

1111\11 ub numele de atrofie osoasă.1, Imoterapia foloseşte numeroase metode:

prin conducţie, cu ajutorul:apei

- aerului_ substanţelor rău conducătoare de căldură

prin convecţie, cu ajutorul:- razelor calde_ mijloacelor hiperemiante_ prin curenţi de Înaltă tensiune.

CI) Asupra folosirii băi lor calde am expus cîteva date sumar~(odrul hidroterapiei. Am vrea aici să ne oprim asupra formeiI licaţie locală - a prişniţului sa~ c~tapla~n:ei calde -. For~a

I I mai complexă, dar şi cea mal raspindita, este aceea din111 li ul metodei Kenny. Se foloseşte În special În spasmul muscularI'!l rat de leziunea neuronul.ui r:'0tor i~ferio~, d~lr şi În .alte tlpurlli contracturi. Metoda, ca ŞI Orice alta opliccţie de caldura,. ~uI 1 recomandabilă În procesele infecţioase profunde, ca ŞI In11111 le degenerative, de tip artrozic, În care uneori - aşa cum spu-III am - durerea este exacerbată de căldură.

Iată modul de a proceda: peste regiunea respectivă se aplicăli impachetare umedă, constituită din următoarele straturi:

_ o Învelitoare umedă făcută dintr-un flanel dublu;un strat impermeabil din gutapercă sau nylon;

un singur strat din flanelă uscată;un singur strat din bumbac sau pînză.

lnvelitoarea umedă este fiartă Într-un vas (fierbător de instru-III nte) şi la scoaterea ei din apă. es~e .stoarsă foarte bine, astf~1mcit să nu rămînă În ea picături fierbinţi, care pot produce arsun.

Înt preferabile Învelitoarele vechi, pentru că nu ~u tendinţa ~eI se strîmta prin fierberi repetate; de asemen~a. sint pr:fe!abdematerialele din lînă pură, deşi s-a constatat ca sint satisfacatoare1acele cu un conţinut de numai 70% lină. Lina reţine bi~e căI~uraI se mulează pe orice regiune. Materialul de bu~bac, In schl.m~:rită pielea şi produce arsuri. Nu este necesara ungerea pielii

pentru prevenirea arsurilor.

91

Împachetările fierbinţi ajung la temperatura corpului după15 minute de la aplicarea lor. Căldura umedă este păstrată inaplicaţie pină la două ore. După Kenny, căldura uscată nu estela fel de eficace, indiferent de forma sub care a fost aplicată. Sănu uităm insă că outooreo se referă numai la spasmul musculardin poliomielită. Spasmul acut, dureros, cedează de obicei dupădouă săptămîni (timp în care schimbarea compreselor umede seface la 1-2 ore), iar la 6-8 săptămîni majoritatea pacienţilorrecapătă lungimea normală şi relaxarea muşchilor afectaţi.

b) Aerul Încălzit este produs de o reţea de sîrmă sau de oserie de becuri electrice aşezate in interiorul unor cutii, cu pereţidubli, căptuşite cu material izolant, de forme şi mărimi adaptatepentru diverse segmente ale corpului. Temperatura la nivelul surseipoate atinge 70-90°, cu 10-20° mai puţin la nivelul corpului, fărăsă fie astfel vătămătoare. Aerul cald este folosit În special camijloc de pregătire pentru şedinţa de masaj sau gimnastică.

Sauna fin/andeză este o formă de terapie generală cu aercald. Termoterapia cu aer este in general puţin intrebuintatăpentru copii. .

c) Dintre substantele rău conducătoare de căldură se folosesc:nămolurile, turba, ozocherito, parafina.

Parafina ocupă un loc special, fiind la indemină şi relativuşor de aplicat. Se aplică in pensulări şi impachetări. Ultimele sefac il1; straturi groase, care se inmoaie in termostate specia le,rnulindu-se apoi pe regiunea respectivă.

Pentru pensulare parafina se topeşte În bain-Marie intinzîn-du-se apoi pe tegumente cu ajutorul unei pensule de vopsitorie,de Îndată ce, răcindu-se, ajunge la temperatura la care să poatăfi suportată. Pensulările se repetă de cîteva ori, pînă se formeazăun strat gros de 5-10 mm, după care se Înveleşte regiunea cu unflanel şi o pătură, pentru a impiedica răcirea ei prea repede. Semenţine aplicaţia timp de 15-40 minute, după care poate fi uşorinlăturată, avînd loc apoi, ca şi după aerul cald manevrele kineto-terapeutice, dacă este cazul.

d) Razele infraroşii SÎII! calorice. Ele au o putere mare de pene-traţie, datorită lungimii de undă. Intre 1,76 şi 1,2 gamma, limitavizibilităţii roşului şi a invizibilităţii, sînt cele mai penetrante. Inpractică se folosesc surse artificiale: lămpi puternice cu fir detungsram sau radiatoare electrice cu reflector - lămpi Sollux,Vitalux, Infraphil -. Au o acţiune sedativă, dar la doze de 3-4 orimai mari produc şi nete modificări circulatorii.

Şedinţele de expunere la infraroşii se vor face gradat În ceeace priveşte intensitatea calorică, modificînd fie sursa de căldură,

92

cii I inţc dintre sursă şi pacient. Se vor. lua pr.ecauţii ..pentru1111I I roduce arsuri; de altfel pacientul, In special COpIII, pro-I II/li violent cînd intensitatea căldurii depăşeşte limita suporta-

1111lcl\11.I rapia cu infraroşii trebuie să-şi manifeste acţiunea favo-I 11,1111111decursul a 6-8 şedinţe.

I lurltole forme de a produce căldură superficială: substanţeleVIII IVI, fricţiile alcoolizate, vata termogenă au de aseme.nea

fii hlperemizante. Ele sînt utilizate În recwuperare.nu n~mal ca,. 111111ci tratament, ci şi ca mijloc de pregatire regionala pentru1"111I luri kinetoterapeutice.

Crioterapia

( ;loterapia scade metabolismul tisular şi necesitatea În oxigen,11110,OI! ază resorbţia şi prin acelaşi mecanism inhibă dezvoltarea1111II biană.

In r cuperarea funcţională, frigul este folosit pentru efecteleI III II contracturante.

RI (lunea interesată este înfăşurată Într-un prosop de pînzăI '1 (( şi aspră, înmuiat În apă rece la 5-8°. Partea usc~tă aII' lui prosop se răsfrînge peste cea umedă, pentru a menţln~ oI IlIpl ratură constcntă. După un minut-două, prosopul este schirn-11111I II un altul pregătit În acelaşi fel. Se schimbă astfel 3-4 pro-1111,pînă se obţine o răcire satisfăcătoare a regiunii, după c.are

III t icpeutul prinde În mîini cele două segmente anaton;lc:,l' II prosopul ud, şi le moblllzeozo din articulaţi.e, awstfel IncI:111111hiul contractat să se Întindă. Intinderea trebuie sa se fac.aIr III, cu efort susţinut, ca în toate manevrele de acest fel, favon-111111 stfel stimulii inhibitor! din aparatul Golgi. Se pot obţine1111 II, fără a provoca nici o durere, alungiri spectaculoase. Alun-q II CI trebuie menţinută cît mai mult cu putinţă (10-15 minute),

I hlmbind Încă unul sau două prosoape, pentru ca efectul frigului.1 I1Uînceteze.

M nevra este repetată 5-6 zile consecutiv, uneori mai mult,111111urmată de programul de reeducare.

!n I gătură cu programul ulterior de reeducare sînt de citat două,Il I rvaţii: Nukada (141) arată că prin răcire, rezistenţa la obo-• III r a muşchiului creşte În mod considerabil. In acelaşi sens,

( lorko şi Hellon menţionează că exerciţiile ritmice, globale, se facI u moi multă forţă, În timp ce exerciţiile rare, ca şi cele de detaliu

III precizie se fac mai greu. Pierderea dexterităţii ca urmare a

93

frigului este atribuită În general modificărilor suferite de ţesuturilperiarticulare şi nu de către muşchi.

Folosim această metodă, cu bune rezultate, În decontracturareamuşchilor spastici, obţinînd posibilităţi noi pentru o mai bunareeducare. Experienţa noastră pozitivă priveşte Însă nu numai con-tracturile postencefalitice, ci şi pe cele din poliomielită (in fazade sechele), precum şi contractura tricepsului sural din piciorulplat. Efectele cele mai bune se obţin Însă În paraliziile spastice.

Don Tigny (63) se alătură şi el celor ce recunosc acţiunea favo-rabilă a frigului asupra muşchiului. După acest autor, aplicaţiafrigului scade excitabilitatea fusului neuromuscular prin scădereaexcitabilităţii fibrelor gamma, acţiune care este prelungită şi nein-fluenţată nici de mişcare, nici de masajul superficial. Autorul con-stată Însă că dacă răceala se măreşte pînă la apariţia frisonului.creşte şi spasmul existent. Pentru a Împiedica apariţia acestorfenomene nedorite, se recomandă aplicarea de căldură În altăparte a corpului. Donck şi Mussen (64) se alătură ideii, asociindbaia caldă generală cu aplicaţie locală de frig.

Incidente. Tulburările trofice, de obicei prezente În acestecazuri, sînt uneori accentuate, mai ales după un număr mai marede aplicaţii locale ale frigului. Bolnavii care suferă de tulburărivasculare periferice nu pot beneficia de acest tratament.

Nu se recomandă folosirea temperaturilor scăzute În regiuniÎn care vasele mari sînt situate superficial şi sînt În mod deosebitsensibile la spasm, cum ar fi cotul.

Deficienţa mare a metodei constă Însă În aceea că efectul eise pierde destul de repede şi că ea nu poate fi decit o metodăajutătoare a celorlalte mijloace terapeutice.

Electroterapia

Electroterapia constituie o metodă foarte veche, cu mijloaceşi Întrebuinţări diverse. Să amintim că un precursor al şocurilorelectrice În neuropsihiatrie poate să fie socotit contemporanulÎmpăratului Claudius, medicul Scribonius, a cărui sursă de energieera ţiparul electric.

Electroterapia foloseşte:curenţi de joasă frecvenţă (de la O la cîţiva kHz) şicurenţi de Înaltă frecvenţă (de la 100000 Hz la aproximativ

3000 MHz (1 MegaHertz=1 000 kHz).

94

TABELUL VISPECTRUL OSCILAŢIILOR ELECTROMAGNETICE

I FrecvenţăLungime de

I MedicinăTehnica undă

urcnt continuu O Hz GalvanizareElectrodermatometrie

1 Hz EIectrocard iografi e10 Hz

urcnt tehnic alt er- Electroencefa lografi en tiv 102Hz 1000 km Terapie excltatorle

103Hz= şiPrecventă Joasă1kHz 100 km Diagnostic104Hz

Unde radiofonice106Hz 10 kmlungi

Unde radiofonice 106Hz 1 km Chirurgiemedii =1MHz 100 m Diatermie

Unde radiofon icescurte 107Hz

108Hz 10 m Unde scurte1 m

Unde radiofonice 109Hz 10 cm Unde ultrascurteu trrascui te 1010Hz 1 cm

1011Hz -Unde termice 1012Hz 1 mm Raze infrarosi i

1013Hz 0,01 mm Terapie cu lumină1014Hz 0.001 mm Raze ultraviolete

Unde luminoase 1015Hz 100 mmUnde ultraviolete 1016Hz

- 1017Hz 10 m -1018Hz 1 m

Cercetarea structurii 1 A Grenzstrahlen- Therapi efine 1019Hz -

Rontgen diagnostic0.1 A Rontgenterap ie

-Radium-Izotopi radio-

Incercarea materialului 10zoHz 0,01 A activi-

1021Hz 0,001 A Hochvolt- TherapieRnze cosm ice 1022Hz 0.0001 A

• (dupl Thom: EinfQhrun. in die Kurzwellen und Mikrowellentherap.e Urbanhwarzenber •• Ml1nchen. 1962. ed. l-a).

a) Golvanizarea este fonmo cea mai 'uZJuallăa i\:erapi'eide joosăfrecvenţă şi constă din folosirea curentului continuu. .

Gclvcnlzcireo produce o hiperemie activă importantă, de durată,la nivelul de aplicare al electrozilor; hiperemia poate fi reprodusăprin mijloace termice chiar după cîteva zile (Kowarschik). Acţiuneaeste profundă ridicînd temperatura locală cu 2-30 (Lampert). Caurmare, sînt descrise efecte trofice, constînd din Îmbunătăţireametabolismului şi regenerării ţesuturilor subiacente. La nivelul sis-temului nervos, În special, se notează o Întărire a reacţiilor şi con-ductibilităţii nervilor motori, creşterea tonusului muscular.

Efecte analgetice notabile au fost uneori Înregistrate la polulpozitiv, atunci cînd se produce şi o uşoară vasoconstricţie. Efectedeosebite la cei doi poli sînt bine cunoscute. Holzer şi Scheminskyau demonstrat o diminuare a ref/exului patelar În cazul În careanodul este aşezat la ceafă şi catodul În regiunea sacrată (gal-vanizare ascendentă); efectul este contrar - exagerarea ref/exuluirotulian - cînd electrozii sînt aşezaţi invers.

Curentul continuu este folosit În electroterapie cu ajutorul unoraparate cu posibilităţi fine de măsurare şi control; curentul dereţea este transformat riguros constant cu ajutorul redresorilor(electronici, cu seleniu). Contactul cu organismul se face prin elec-trozi (plăci metalice, inoxidabile, pentru a nu fi atacate de solu-ţiile folosite); ei sînt de diverse forme (de la plăci mari la ace fine)şi se Îmbracă Într-o ţesătură hidrofilă umezită În soluţii conduc-toare de electricitate (disociabile electrolitic) Înainte de a le aplicape regiunile indicate.

Aplicaţia curentului poate să fie bipolară, cu electrozi mari desuprafaţă, Între care se produc profund efectele galvanizării, sauunipolară, cînd folosim un electrod mare, aşezat Într-o regiuneindiferentă şi un electrod mic, activ, eventual butonat, În reqiuneocare ne interesează. Galvanizarea poate avea loc longitudinal, Însensul axului longitudinal al corpului - sau al unui membru - şitransversal - În sensul grosimii - cînd se folosesc electrozi cudimensiuni mari.

Dozajul curentului ţine de: vîrstă, sensibilitate. La copii se potfolosi 1,3, 10 şi chiar 25 mA, În şedinţe de 5, 10 şi chiar 20 minute.Deschiderea şi Închiderea curentului trebuie să se facă Încet.

În general, intensitatea curentului nu trebuie să depăşească0,3-0,5 mAfcm2 din suprafaţa electrodului.

Galvanizarea are o utilizare largă În recuperarea funcţională.Este folosit În special rolul său de necontestat În menţinerea trofi-cităţii musculare. Şcoala franceză a demonstrat că, dacă se taiecei doi nervi sciatici ai unui cobai şi se galvanizează zilnic numai

96

I două membre paralizate, tulburările atrofice evo-II 111.1IrlOl Încet În membrul tratat, decit În celălalt. Efecte fovo-

"II III fost obţinute În sechelele !ecente ale. poroţizlei i~fantile:(III/verII/zarea decontracturantă. In ultimul timp aceasta forma1. I IJlI este tot mai des recomandată. Este me:itul ş~o~ii româ-II ci balneofizioterapie de a fi dezvoltat aceasta tehnica.11/ ( ntrocturorec prin curent galvanic are la bază foptul că

" 111111111motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării pri-"'/, Inapse inhibitorii din zone cutanate (tactile) controlaterale

111111,1]1 au din zonele omolaterale supraiacente. Excitare? a~estorII' II stimuli slabi, cum sînt cei ai curentului galvanlc, induc

1,,111" \ II neuronilor motori, producînd scăderea tonusului În fibrele"tii' ulnrc inervate de neuronii respectivi. Zonele cutanate supra-Itii , "1, ClU fost legate de activităţi musculare stabilizatoare. Astfel,I •• mplu, musculatura umărului trebuie să stabilizeze membrulIII' " r pentru a permite acţiunea muşchilor mîinii. Conform rela-III, I I flexe cunoscute din fiziologie, se poate deci presupune

III I xcltoreo slabă a zonei cutanate a umărului poate decontrac-111111Iloxorii degetelor. Relaţii de acest fel sînt Încă multiple În" I'lIlhm, justificînd astfel unele tehnici ale acupuncturii.

I !tIr chmidt (101) din Munchen, a prezentat la Simpozionul in-1I111\icnal de la Praga (1967) rezultate excelente prin această

III III II, demonstrînd cinematografic şi electromiografic decontrac-1111111t ischiogambierilor prin aplicarea galvanizării pe' masa mus-, ,11.11I controlaterală. Autorul remarcă faptul că rezultatele se111/nţln timp de 7-10 zile.

I noteropic electrică (ionoforeza) reprezintă modclltotec de a1111'duce În organism medicamente prin piele sau mucoase cu

"11I111UIcurentului galvanic., intre acţiunile sale, cea mai bine cunoscută este aceea .a

'" 1 ( lerii pe care o produce asupra soluţiilor electrolitice dinv 1111tlatea polilor (electrozilor). Prin această disociere, hidrogenul,'". I ti le, precum şi unii radicali Încărcaţi pozitiv se Îndreaptă spre1'111111opus (cationi), În timp ce metaloidele şi unii radicali (S04 de

/ mplu), Încărcaţi negativ, se depun la polul pozitiv (anioni). Pr~nI/Ilom nul de respingere electrică se pot introduce substanţe In" I 1I11sm(iono- sau iontoforeză, kataforeză sau electroendosmoză~.

AVlIl1lojul acestui mod de a acţiona constă În faptul că pe aceastaI III unii ioni se elimină mult mai greu din organism, acţiunea lorI f ip utică fiind astfel mai prelungită. Se citează litiul, care seIlmlnă prin urină la o oră după administrarea bucală, În timp ce

••hlo după 24 de ore Începe să se elimine, şi eliminarea dureazăIII' V(Jzile, dacă este aplicat prin ionizare. Puterea de pătrundere

97H ,,<lapta/ea copilului handicapat fizic

a ionilor este diferită in funcţie de gradul de dispersie, de sarcinaelectrică, de gradul de polarizare a mernbronelor celulare, de greu-tatea atomică. Evident că pătrunderea este puternică la nivelul

Fig. 37 - /onizări transeerebra/e eu Pantostatul .Etectro-tehnica". Pantostatul este distribuitor de curent continuu,faradic, exponenţial, cu posibilităţi de reglare a intensi-tăţii şi frecvenţei, precum şi de schimbare a polarităţii.

pielii, de unde şi folosirea largă a metodei in dermatologie; darpătrunderea se face şi in muşchi, ca şi În structurile nervoase.

Se folosesc ionizări transcerebrale, transcerebromedulare sautransmedulare, aplicînd polul negativ pe frunte, pe ochi (trcns-orbitare) sau pe regiunea cervicală. Se vehiculează astfel clorurade potasiu, iodura de potasiu ori clorura de sodiu.

Se folosesc ionizări ale membrelor sau ale articulaţiilor in tul-burări posttraumatice, vehiculind ioni sodici sau calcici sau hista-mină. Pentru vasodilataţie se fac ionizări cu acetiicolină, uneoriasociate cu vitamină 81,

lonizările se fac timp de 3-5 maximum 10 minute, nedepăşlnd0,5 mA pentru cm2 de suprafaţă de electrod activ. Unii autori reco-mandă ca din timp in timp, la intervale mari, să se schimbe pola-ritatea electrozilor; in felul acesta schimburile ionice s-ar face maibine. in ceea ce priveşte concentraţia, se recomandă ca soluţiilede iod, salicilaţi, ichtyol, să fie folosite În proporţie de 1%; pentrusolutiile saline, histamină, novocaină sau acetilcolină sînt suficienteconcentroti i de 1%0'

lonoforeza sub formă de băi totale sau patrucelulare, În gene-ral nu sint folosite la copii.

98

!-------Jt tp .\--.-- \T •./noul, t/f'J!oIUnq/JiU/ilf'

T

10.7 t<lb

Impuls triunghiul;f'

Fig. 38 - Schema diferitelor forme de curent (a, b, c}.

uodizareo reprezenta În vechea terminologie o altă cete-,1 , lec roterapiei. Faradic este curentul alternativ folosit în(I.ul I rapeutice. Intre curentul alternativ produs de bobina de

I Iii' \1, şi variatele forme Întrebuinţate azi - curent exponenţial,fi III u impulsuri dreptunghiulare, curent diadinamic - este o

bl, . Ceea ce a făcut de altfel ca acest tip de proceduri săI "'p,lns intr-un termen mai general: terapie cu impulsuri exci-1/11,11

1) , birea de care vorbeam se explică prin Însăşi fiziologiaIII' IIlH' culară; aceasta ne orctă deosebirile de reacţie careI Ir, Iti funcţie de intensitatea, durata, timpul de deschidere şi

1I.llIcI., şi deci de forma curentului alternativ (triunghiular, drept-'" 111111 r, trapezoidal). In terapia modernă, graţie unei aparaturi

I p ote regla aceste date (adesea automat), se folosesc toate, 1, forme, alegîndu-se aceea la care muşchiul răspunde cel

,,".1 IlIfI prin contracţie.f loseşte un curent cu o frecvenţă de aproximativ 50 Hz.

""" triunghiulară are un impuls cu o durată de 1 ms şi o pauzăI ,'O In . La fel de bine insă poate să răspundă pacientul şi la

It 'Pili uri scurte de 0,4 ms, cu pauzemailungi.de 40 ms, sau la'"'p"1 III numit thyratron, cu o durată de 5 ms şi pauze scurteI 1')!Il.

99

a lonllor este diferită În funcţie de gradul de dispersie, de sarcinaelectrică, de gradul de polarizare a mernbronelor celulare, de greu-tatea atomică. Evident că pătrunderea este puternică la nivelul

Fig. 37 - /onizări transcerebra/e cu Pantostatul .Electro-tehnica". Pantostatul este distribuitor de curent continuu,faradic, exponenţial, cu posibilităţi de reglare a intensi-tăţii şi frecvenţei, precum şi de schimbare a polarităţii.

pielii, de unde şi folosirea largă a metodei În dermatologie; darpătrunderea se face şi În muşchi, ca şi În structurile nervoase.

Se folosesc ionizări transcerebrale, transcerebromedulare sautransmedulare, aplicînd polul negativ pe frunte, pe ochi (trans-orbitare) sau pe regiunea cervicală. Se vehiculează astfel clorurcde potasiu, iodura de potasiu ori cloruro de sodiu.

Se folosesc ionizări ale membrelor sau ale articulaţiilor În tul-burări posttraumatice, vehlculînd ioni sodici sau calcici sau hista-mină. Pentru vasodilataţie se fac ionizări cu acetilcolină, uneoriasociate cu vitamină B,.

lonizările se fac timp de 3-5 maximum 10 minute, nedepăşlnd0,5 mA pentru cm2 de suprafaţă de electrod activ. Unii autori reco-mandă ca din timp În timp, la intervale mari, să se schimbe pola-ritatea electrozilor; În felul acesta schimburile ionice s-ar face maibine. În ceea ce priveşte concentraţia, se recomandă ca soluţiilede iod, salicilaţi, ichtyol, să fie folosite În proporţie de 1%; pentrusoluţiile saline, histamină, novocaină sau acetilcolină sînt suficienteconcentraţii de 1%0'

lonoforeza sub formă de băi totale sau patrucelulare, În gene-ral nu sînt folosite la copii.

II

98

I-----"""Jt lp •. 1--.-- T 1

/'77ouI5 d:::plunq/iiuI3f

/ti,Î

t Ip

T ..1. 11.'ptIOidJI Impuls triung/iiul<lr

Fig. 38 - Schema diferitelor forme de curent (a, b, c}.

1,) I uodizateo reprezenta În vechea terminologie o altă cete-,1 <1 lec roterapiei. Faradic este curentul alternativ folosit În

, I III 1 rapeutice. Intre curentul alternativ produs de bobina de11", \ I şi variatele forme Întrebuinţate azi - curent exponenţial,1" 111 cu impulsuri dreptunghiulare, curent diadinamic - este oI II 1,1, . Ceea ce a făcut de altfel ca acest tip de proceduri săI "I rlns Într-un termen mai general: terapie cu impulsuri exci-

/",111) ( birea de care vorbeam se explică prin Însăşi fiziologia

I 1I1ll/lIlI culară; aceasta ne arată deosebirile de reacţie careI 1" 111 funcţie de intensitatea, durata, timpul de deschidere şi

II.ltltl., şi deci de forma curentului alternativ (triunghiular, drept-III hlnl r, trapezoidal). In terapia modernă, graţie unei aparaturi

I I ote regla aceste date (adesea automat), se folosesc toateI "forme, alegÎndu-se aceea la care muşchiul răspunde cel

1111" hltl prin contracţie.f loseşte un curent cu o frecvenţă de aproximativ 50 Hz.

'"111 Irlunghiulară are un impuls cu o durată de 1 ms şi o pauzăI .'() In . La fel de bine Însă poate să răspundă pacientul şi la

11111'111 url scurte de 0,4 ms, cu pauzemailungi.de 40 ms, sau la1'"1'111 III numit thyratron, cu o durată de 5 ms şi pauze scurteI I', Itl .

99

Indicaţiile terapiei faradice sînt Însuşirile sale asupra contraţiei musculare,

Este indicată În musculatura care mai păstrează măcar parţi Io inervaţie normală: În atrofia de inactivitate postoperatorie sauconsecutivă unei imobilizări prelungite, În aşa-zisa paralizie d••Înstrăinare" (vezi metoda Kenny), ca şi În parezele uşoare. Curentul alternativ constant - fără modificări ale pragului - estfolosit in hipoestezii ca şi În parestezii. Aplicat asupra muşchilorantagonişti, În paraliziile spastice, are uneori efect decontracturant(dacă măreşte spasticitatea va fi contraindicat).

Menţinind un tonus bun În musculatura inactivă - imobilizat- are o acţiune preventivă importantă asupra tromboflebitelor.

Tratamentul prin curent faradic trebuie Început printr-un examen electric, care va stabili totodată forma, durata şi frecvenţla care muşchiul răspunde În mod optimal. Se aplică metoda bipoIară, cu electrozi mari aşezaţi pe originea şi inserţia grupei muculare. Pentru un tratament analitic, metoda unipolară, cu anodulindiferent şi catodul punctiform, se aplică pe punctul muscular(locul aproximativ În care nervul pătrunde În placa motoriemuşchiului). Tratamentul - cu 16-20 impulsuri pe minut - dureczmaximum 5 minute; după această durată muşchiul oboseşte (srelaxează mai greu şi tinde să intre În contracţii intricate tetonl-forme). Tratamentul poate fi Însă repetat de 2-3 ori pe zi.

Musculatura complet paralizată, prin boli ale nervilor sau neu-ronilor motori, nu răspunde la excitaţia curentului faradic triun-ghiular .. Este una din posibilităţile de diagnostic ale examenuluielectric. In schimb, un curent triunghiular de lungă durată 200-400 !Ls), cu o amplitudine crescîndă mare În deschidere - curentexponenţial - poate să provoace contractura acestor muşchi, constituind un mijloc preţios de gimnastică electrică şi de Împiedicara instalării atrofiei musculare.

c) Curentul diadinamic constă din impulsuri de joasă frecvenţă,modulate; este vorba deci de un curent sinusoidal de 50-100 Hz(10 fL.scu pauză egală sau modulat În perioade lungi sau scurt,sau sincopot, durata impulsului şi a pauzei fiind egală cu 1 sec).

Numele i-a fost dat de stomatologul Bernard, care i-a desco-perit proprietăţile analgezice. Acest curent este de fapt o combi-naţie intre curentul galvanic, galvano-faradic şi faradic. Proprie-tăţilor sale analgezice i se adaugă deci proprietăţile hiperemiantale curentului galvanic.

Este indicat În tratamentul contuziilor, entorselor, nevralgiilorposttraumatice sau reumatice, ca şi În tulburările circulatorii peri-ferice. Este o formă de tratament mai rar folosită la copii.

100

I

1/ IV Tabloul de comandă al aparatului TUR RS 8 (faţa superioară).'1' 1, dln partea de sus comandă forma curentului, butonul mare dinIt '1"", amperajul, comutatorul de sub el, polaritatea. Pe scalele arizontale

"'''I/lumează frecvenţa, durata pauzei. lungimea curbelor ascendente şicii cendente. Cu ajutorul aparatului se poate face şi cronaxia.

,1) le r pia de Înaltă frecvenţă. Aceasta foloseşte curenţi clter-, /11111. f li o frecvenţă de 1-300 milioane de oscilaţii pe secundă,,Ilo i du peste 10000 Hz. Aceşti curenţi sînt produşi prin descăr-

II fi e llonte ale condensatorilor sau de către generatori cu tuburiI '''1 III (aparate de unde scurte). Curentul iese din aparat prin

1, ,1, trozi rigizi (discoidali de obicei) sau mulabili, Între care seIt'r 111111 segmentul sau regiunea corpului care va fi supusă, 11011111 ntului.

III I rganismul uman, nervii motori şi senzitivi nu sînt excitabiliI , I ill ntru frecvenţe pînă la 3000 Hz. Undele scurte şi ultra-

lille pot fi deci introduse În organism la intensităţi chiar şi deII(UI mA, fără a inregistra subiectiv alt efect, decit acela caloric.

l'rnprlototeo principală a undelor scurte şi ultrascurte produseI 01111 nţii de inaltă frecvenţă este aceea termică. In special undeleII 1" (v nţă mai mică, folosite cu electrozi mulabili - pentru a"'i'" II a apariţia unor fenomene electrostatice de suprafaţă -vioi. fI\lază această calitate. Acest tratament este cunoscut sub

'"11111 1. de diatermie. Undele scurte şi ultrascurte au o putere de'''1.11,1, profundă, aici nefiind vorba de o acţiune specifică a fie-

101

cărei frecvenţe, ci de repartiţia căldurii În diferite organe În funcţlde legătura care există Între frecvenţă şi elementele de rezistenţşi capacitate. Cu ajutorul diatermiei, temperatura segmentului rpectiv poate să fie ridicată pînă peste 40°.

In afara acţiunii calorice, curenţii de Înaltă frecvenţă mai au uefect vasodilatator - capilar şi arteriolar - ceea ce se traduce prlaccelerarea proceselor de oxidare şi o creştere importantă a fagocitozei În procesele infecţioase.

Undele scurte şi ultrascurte sînt folosite În procese infecţioa •În reumatism cronic, in inflamaţii posttraumatice, În nevrite, iprocese fibrogenetice, precum şi ca mijloc de Încălzire a musculaturii inaintea programului de kinetoterapie.

Afecţiunile acute se tratează În general cu un dozaj slab timde 2-5 minute zilnic, in timp ce afecţiunile cronice utilizeoză undozaj mai puternic (roze reci), 10-15 minute la intervale mai mari,

Metode anolitice, funcţionale şi globalede reeducare neuro-motorie

Metoda Kenny

La Începutul celui de-al cincilea deceniu al secolului nostru,Eleanor Kenny se făcea cunoscută prin introducerea În tratamen-tul seche/e/or paraliziei infantile a unei concepţii şi a unei metodcu totul noi asupra acestei boli,

În această concepţie, sindromul clinic al paraliziei infantile 5caracterizează prin:

1. Spasmul muscular.. 2. p~socierea neuromusculară ce apare În antagonistul rnuş-

chiului In spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncţionare, acest muşchi paralizat "se şterqe din conştiinţa pacientului",devine "instrăinat sau divorţat de centrul său cortical motor".. Disocierea neuromusculară este un proces funcţional, bozct pIntreruperea continuităţii căii motorii Între centrul său cortical Imuşchi. Dacă tratamentul este instituit la timp, calea motoripoate fi restcbilito şi paralizia vindecată.

3. Incoordonarea.4. Paralizia musculară.Noutatea concepţ,iei Kenny constă În importonţo acordată an

tagonistului aflat in spasm, posibil lezat În mod direct de cătrvirus şi În explicaţia dată disocierii neuromusculare.

102

jl ac terapeutice. Se pune un accent deosebit pe confortulIII IV lor (aşezare, imobilizare, temperatură ambiantă, lumină,mot), ocotind că cele mai mici abateri de la aceste prescrip-

II 1111 ndiţii care ag-ravează spasmul rnusculcr,, tamentul postural. De Îndoită ce spcsrnul cedează parţial.

1111' 48-72 de ore, pacientul va păstra pe toată perioada detlVlIll cenţă o poziţie corectă. "Prin aceasta se Înţelege că ex-

Il 1111111111 şi capul trebuie să ia cea mai naturală poziţie faţă de", CI atunci cînd individul stă drept În picioare", Poziţia este

I II. II imetrică, miinile se odihnesc cu pclmele pe cearşaf, rnem-I I IIl( rioare sînt Întinse, apropiate, dar nu lipite, Picioarele

, 11111 menţinute in poziţia lor fiziologică, la 90° faţă de gambe,I 111111 menţinerea acestei poziţii se aşază sub plante un plan

" , vuflcient de i,nalt ca să depăşească vîrful degetelor de la, II II IIrI şi paralel cu morqineo lnferiooro o patului. Acest lucru

• 1 C sar stimulării şi restabilirii reflexului normal de staţiune, a,., ului extensor de postură; contactul plantelor cu solul pro-

III CI ontracţii normale ale tuturor muşchilor care contribuie la'l'IIIlI şi ajută restaurarea funcţiei acestor muşchi. Pacientul este

111 "lIlt să apese din cînd in cînd cu plantele pe acest plan tare,I himbarea acestei poziţii nu este permisă decît pentru cîteva

I I In timpul zilei sau al nopţii. Dacă pacientul stă În decubitY Illrol (1-2 ore maximum), el va fi instalat cu picioarele peste111111111 soltelei, astfel Înoit ele să fie menţinute În poziţie func-\llIlllllu chiar şi În această situotie şi să nu se formeze un ecvin" I ir rcrului.

Autoarea nu acceptă folosirea atelelor gipsate sau ortopedicel' nlru menţinerea poziţiei corecte a membrelor. Aceste atele pro-JIIo tulburări clrculotorii, comprimă inutil muşchii şi favorizează1'1/' mul : nici un obiect să nu fie În contact cu pielea bolnavului,

I 1/ IX pţia plantelor. Invelirea se va foce cu cearşafuri aşezatel' udre de suspensie (coviltire). In mod excepţional, un sul de• lII~of sau o pernă se va opune tendinţei de rotaţie externă a1/1 rnbr lor inferioare.

grijă deosebită este acordată pacienţilor cu tulburări respi-11110111, datorită lezării centrilor nervoşi (paralizie bulbară) sau1" 1\ oii/iei muşch ilor respi ratori. Aceşti pacienţi constituie o pro-1." rn 1 aparte, de cele mai multe ori, de viaţă. Considerînd că şi

1\ ( este cazuri, În majoritatea lor, este vorba de un spasm mus-11111/1, autoarea se Înscrie Împotriva folosirii pulmotorului.

1rotamentul spasmu/ui se face prin aplicarea de Împachetări'Idell.

103

. R~educarea neuromotorie începe prin Înlăturarea situatiei ddisociere a muşc~iului ?şa-zis P?ralizat, de îndată ce condiţii]genera le ale pcclentuluţ o permit şi spasmul muscular a cedmult din intensitate. Aceasta se întîmplă de obicei către a 4-a-5-a zi de boală, pentru pacienţii trataţi corect de la început.'

Procedeu] de reeducare este stimularea; se excită mecanismulpropmooepti'( al muşchiului şi tendonului disociat reflectivitatproprioceptivă. '

.Stimularea musculară se execută cel mai bine În timpul schimbării aplicaţiilor calde, de 6-8 ori pe zi.

Exerciţiul constă în mişcarea articulaţiei în sensul executat inmod normal de muşchiul respectiv; ea se face sacadat. în 3-4secu~de, u,rmate de pauză, după care stimularea se poate repeta.Num?rul ŞI, fr~ove~ţo mişcărilor de stimulare, ca şi amplitudinealor Sint vana~de ŞI vor fi crescute pe măsură ce se înregistreazprogrese, cedind spcsmul, Se cere observarea următoarelor prcouţii:

-: Antcqonlstul În spasm nu trebuie excitat prin producerea dtensiune In acest muşchi.• St!mulmea, ca şi mişcările pasive mai ample trebuie să IIn consideroţlo lungimea normalo de .funcţie a muşchiului res-pectiv.

- Menti~erea corectă a poziţiei Întregului corp.. - ~o.bdlzarea numai în articuloţia asociată cu tendonul muş-

chiului stimulat.

- R~laxarea p~~ien.tulu! core nu trebuie să depună nici unefort mln~~1 sa~ fizic In timpul procesului de stimulare. Forticl-pa~ea vollţlonala .a. pacientului ar produce substituţia unui muşchiadiacent, defcvorlzlnd procesul de stimulare; .rezultotul ar fi' o în-coordonare nedorită. .

In unele c<?zuri stimularea poate să fie făcută şi altfel; exel-t?rea exte~son!or degetelor de la mîini şi de la picioare poatfi .provocata prin presiuni repetate, în ritm rapid, asupra tendonu-lul extensor la nivelul articulaţiei met.acarpo-falangiene sau meta-t?~so:fal?ngi~ne. !n această regiune, tendonul are o poziţie super-fiCiala ŞI poate fi palpat direct. Fizioterapeutul va pune jsoltcslpe. tend?~, iar cu indexul va prinde faţa palmară sau plantară acrticuloţlei respective.

Un alt mod de stimulare se practică pentru ischiogambieriiinter-ni. Originea lungului extensor al .degetelor este situată inregiun.ea inserţ!ei .acestor muşchi, astfel încît prin intermediul ex-tensorilor pot fi stirnulcţl ischiogambierii; bicepsul fernurol se ree-ducă prin stimularea extensorilor degetelor 4 şi 5, de cîteva ori, in

f04

111111ICipidă (genunchiul pacientului uşor flectat), iar pentru11.11I0~ se foloseşte în acelaşi mod degetul mijlociu.

Iild 1\- ce tendonul muschiului respectiv se evidenţiază sub1, tunuloreo trebuie să inceteze. reluîndu-se la următoarea1111I""I oreo neuromotorie propriu-zisă este concepută ca oI ti 11111'CI continuităţii fiziologice a căilor nervoase.1111111'Înlăturarea spcsmului muscular prin comprese umede

II I după stirnuldrr, de abia la 3-4 săptămîni de la debutulIII, pc I I ntul va fi transportat la masa de tratament pentru

1lI'ltlc. In acest timp, orice efort poate genera spasm; esteII<I P riculoasă testarea valorii musculare. După trecerea aces-

lille mII, chiar dacă mai există contractură, nu mai este vorba1111pnsrn dureros.1 .,/' taurarea conştiinţei mintale a muşchilor" Începe prin a

, pc bolnav anatomia - În special proiectarea inserţiilor -I 1,'1' \11 muşchiului respectiv .•• Pacientul trebuie să capete abili-I II d, a Întrevedea acest punct de inserţie şi efectul asupramluulul, cind muşchiul trage de acest punct, astfel' ca el să11'1l"mări În minte mişcarea efectuată pasiv".III IInlului nu i se va permite nici un efort activ, atît timp cît1'11111(] kinestezică nu este perfect restabilită şi nu se remarcăl' [lun coordonată a tuturor fibrelor musculare. Pacientul tre-

II (1 fie complet relaxat, cu atenţia vie şi nedistribuită. Dacă,,\111 pacientului Începe să obosească este mai bine să Între-

1'1" III ~l cJinţa.III I/lod practic, În timp ce pacientul face efortul de concentrare

" Iti 1(/ fizioterapeutuJ execută mişcarea pasivă În mod exact, de" VI' 'ri. Este bine, uneori, ca fizioterapeutul să fixeze cu un1,II' 1, Il tegument, locul inserţiei pentru a ajuta restabilirea con-II 1I1t1, U această excitaţie exteroceptoare.

ombaterea incoordonării are loc concomitent; ea se con-I ,1 1111astfel:

'1) ci că muşchiul respectiv incepe să se contracte de la inser-I ntracţia progresează ritmic spre origine;

dacă nici un alt muşchi nu efectuează voluntar mişcarea1" Ilvă; • .1) I că muşchii antogonişti nu se contracta Simultan.I R stabilirea funcţiei musculare, in cazul În care tratamen-

1111,t bine condus, el dă rezultate după oltevc săptămîni; vomIII' P ă observăm contracţii involuntare !n .. timpul stir:nulărilor1111III mişcărilor pasive, ca un semn al reludrii co~trolu.lui cen.tra!I liPICI muşchiului. In acest moment este permis sa se Inceapa ŞI

105

e!ortul activ: după două mişcări pasive, se va permite bolnavulsa efectueze o mişcare activă; apoi el va efectua În mod a Ice~ de a dou~ şi a treia mişcare, iar la urmă, toate mişcărII?ctlve. In tot timpul acestui proces de reeducare se va urmIndeaproape apmiţia oricărui fenomen de inooordonare, ca şi axcutarea corecta a fiecărei mişcări. De Îndată ce apare unul dintrse;mn..el.eexpu~e mai sus, mişcarea aotivă se suprimă şi se reinc.mlşca~de pcsive. "Punctul culminant al reeducării este desăvîrşlIn acţlunea muscu!ar? conştientă voluntară. ln sfîrşit, prin antr

t~a~ent (de cceloşl tip) aceasta devine susţinută, ritmică şi efwa .Din aceste considerente, metoda proscrie următoarele mijloac

ale arsenalului "clasic":a) atelele gi.psate sau ortopedice;b) ma.sajul (,:i~portont de ştiut că nu se Îngăduie nici un f I

de masaj pe ruc: o parte a corpului În tot timpul tratamentu-lui"); ,c) ~notul şi reeducarea sub opă;d) Intr-o fază mai tirzie, folosirea cîrjelor axilare, skeeting-ul,

mersul pe bicicletă.

4. Staţi~~e.a În picioare ~i mersul. Reeducarea acestor impor-tante funcţil Incepe numai In momentul În care nu mai existS~?s.~ mus:ular şi ~,ncoordonare a mişcării. Pacientul va fi ridicatŞ.IInvaţa! S? meorqo, chiar Înainte ca toţi muşchii membrelor inf _noare se-şi fi revenit, cu condiţia ca ali·nierea segmentelor cor-pului să fie bine menţinută.

R:educorea se:.~ace Începind cu o jumătate de oră pe zi ,1cres~tnd gra~.at p!na la doua ore. Mersul poate fi ajutat de cirJde tip canadla.n. !". tot pr~cesul, reeducatorul urmăreşte mai alcoordonarea, rttrntcltcteo, lipsa substituţiilor musculare.

Reeducarea continuă apoi ambulator, În fiecare zi sau dtrei ori pe săptămj,nă. '

In concluzie, metoda vine cu trei noţiuni de folos practic:a) Partidparea scoorţei cerebrale În efectuarea miscării.b) Necesltatea Împiedicări-i procesului de lncccrdoncre şi sub-

stituţie.c) Lunqimeo de contracţie utilă a muşchilor.

Metoda Phelps

Numele lui W. M. Phelps este strîns legat de reeducarea n uromotorie şi de tratamentul În general al aşa-ziselor paralizii spa _tice infantile.

106

IU tratamentului Phelps este reeducoreo rnusculoră a fie-III muşchi in parte, cu urmărirea progresului realizat.MI I da este o Îmbinare de tehnici sau modclitâţi, aparţinînd

iti I 111 tode, pe care autorul le combină şi le recomandă eclec-I , III funcţie de forma clinică a cazului, de gr.avitate~ .Iui ~i deI1.11111dezvoltării psihomotorii: masajul, mişcarea pcsivo, mrşcc-" II lIvă asistată, mişoarea activă, mişoarea sub rezistenţă, m~ş-Il I condiţionată, mişcarea automaot:ică,relaxarea, re~ausul.' ml~-II Il dintr-o poziţie de relaxare, procedee ortopedice-chirurqi-

III •M Ioda respectă progresiunea efortului. Autorul .recom.an9~

II I inceapă cu mişcări simple, pentru a se trece cpo: la rmşcon11111c ornplicote, mai ample, de durată moi lungă şi cu .un ~fort111111more. Se Începe cu mişcări care interesează o singura orticu-111\1" rpoi se trece la cele core se execută in două sau mai m~lte1I1111llaţiisimultan. Pentru inceput sînt indicate mişcările pcsrve,

II trece la rnişcoreo octivă asistată, urmînd, În ordine, mlş-II (1 activă şi apoi mişcarea sub rezistenţă. .l' I i ntul este Învăţat să se reloxeze, iar pentru cel otetoid se

I III Ircă poziţiile inhibitor-reflexe, din care mişcările se pot faceII Inoi multă uşurinţă.

Autorul recomandă studierea acestor poziţii pentru fiecare cazII pmtc şi Învăţarea copilului să execute mişcă.ri.În oadrul ?cestor

/l1I/1\il, imbogăţindu-şi astfel imaginea kinestezicâ corporala.Mişcare condiţionată. În lipsa unor stimuli normali, proprie-

I plivi, trebuie căutate alte căi de conduc.ere a impulsului afere~t,111/1 ă determine o miscare neinfluenţata de tonusul crescut dinIIIII?(hi. Cu alte cuvinte,' trebuie să se reeduce alte căi senzoriale.

folosesc astfel două căi:CI) mişcarea reciprocă voluntară poat: fi in.văJată prin ~iş.c~ri

1"1 Iv repetate În mod reciproc. Ac::easta.tehnică :ste folosită I~

1" ml] legiile spostice, În care propriocepţio normala a membrului11/' itcs va trebui să influenţeze favorabil şi să implice o mişcare

II1111ll0lămembrului lezot,Mişcările se fac lent, ritmic, cu caracter stlmulotiv şi perfect

11111Irlc. Mişcările trebuie alese din grupul celor comune, de utl-111111directă.

b) Muzica, la un anumit ritm, variabil de la individ !a i~divid,II capabilă să elimine mişcările involuntare ale copilului ate-

tolrl: se adaugă muzica ritmică rnişcârii active reciproce, ca un11111llţlonont auditiv.

111ultima vreme mulţi alţi autori au publicat rezultate favor~bi!e1'"11 folosirea muzicii În reeducarea infirrnilor motori cerebroll, In

101

special În formele coreoatetozice (F. Benachowska şi J. Swozdzie-wicz, J. Alvin, Audeoud).

Mişcarea automată reprezintă un alt aport original al lui Phelps,ca mijloc de reeducare În paralizia de tip flasc; ea constă În re-educarea unei mişcări pierdute total sau parţial, prin mişcarea subrezistenţă la un alt nivel.· Astfel, pentru reeducarea flexiei picio-rului se exeoută flexio sub rezistenţă a genunchiului sau a şol-dului. Atît procedeul Kenny, cît şi metoda Phelps au caracter ana-litic.

Metoda Tardieu

. Această metodă propune un trotcrnent care să ajute miculpacient să Înveţe şi să' cîştige deprinderile motorii indispensabileunei' vieţi cvasinormale, care să-I elibereze de necesitatea de afi csistot şi ajutat, care să-I educe În acelaşi timp şi să-i permităsă urmeze o şcoală. Scopul ultim este acela de a face dintr-uninfirm un individ independent, care să nu fie o povară familiei şisocietăţi i.

Metoda presupune o bună selecţionare a cazurilor, abando-nînd pe cei cu deficit intelectual grav sau pe cei socotiţi irecu-perabili.

Mijloace terapeutice. In atli,ng,ereaacestui scop de reeducarefuncţională, de adaptare moxirno a leziunilor existente la con-diţii de viaţă acceptabile, autorul foloseşte Întregul arsenal tera-peutic. .

Copilul trebuie ajutat să ajungă să se menţină În picioare, sămeargă şi să se folosească de mîinile sale, cît mai repede. Pen-tru aceasta se apelează, le timpul potrivit, atît la exerciţiile kine-toterapeutice, alese după caz, cît şi la mijloace ortopedice sauchimrgicale.

Procesul de reeducare urmează linia clasică, a trecerii de lamişcări pasive, la cele active, condlţionindu-le eventual reflex prinadăugarea muzicii, ca stimul auditiv.

Rei a x are a este În primul rînd o problemă a eliberării defrkă. Pacientul trebuie să capete Încredere, trebuie să-şi dezvoltereacţiile de echilibru.

Relaxarea este şi o problemă de poziţionare. Autorul vede inînsăşi postura vicioasă a pacientului originea spasticităţii salecrescute. Astfel de posturi trebuie înlăturate, fiind menţinută cuorice chip o postură cît mai apropiată de normal. Pentru aceastase folosesc ajutoare mecanice; saci cu nisip, chingi, atele ortope-

10a

It I Ac ste ajutoare au şi rolul de a Împiedica contractura mus-1I\tllll şi, apoi, retracţia fibroasă. . . . v

Iliii ti s-a instalat contractura şi ea este atit de puternica11 1\ Impiedică poziţionarea. c~rect~. şi deci ree.ducarea, autorul

IIHJ la decontradare prin Inflltrcţil cu alcool ?iluat."1 ducarea activităţilor din VIO!O de !o?te

I l subînţelege: alimentarea, spălatul. Îmbracare?,. Incal(.a~toaleta. Pentru ajutarea micilor pacienţi să 'poata Ind~ep""t aceste activităţi, autorul a imaginat o mulţl.m~ de ISPOZI-orcspunzătoare activ,ităţii respective şi cozului In p~rte. Ast-

t I 1Il! fost modific-ate tacîmurile, cuierele, scaunele ŞI mesele,111' 1 I ,le de toaletă ale acestor copii.

, re oterapia recreotivă are un rol mare În. pr.ocesul de reedu-1'"' motorie. Adoptarea jucăriil~r la nece~ltaţile de reeducare

II motorie constituie o problema de ma!e Interes. . _ ../', gătirea pentru activitatea şco/ară. In acest grup 'r:tr.~ mrj-

I .1' I două precedente adaptate nevoilor educafll pre-III om ce e 'b - f' bil să umble• "ICII In acest stadiu, copilul tre uie sa le cap? .d I - :II I ~idice şi să se aşeze, să-şi d.uc:ă singur. g~loz a~u, su-şi

I'tllltt! face necesităţile, să' ţină În mln.a.~o~ul ŞI.sa p~~~~ dne::~~uuun chiar dacă pentru aceste octivitoti mal are II cii pozitive speciale care să-I ajute.

/ /cJoterapia profesională necesită spaţii aparte, special ame-1111111 I ..

M todo lui Tardieu are caracter funcţional.

Metoda Kabat (facilita re proprioccptivă neul'omusculară)

II rman Kabat şi-a dezvoltat conce~ţi.a da~orită noilor noţiun~I IIIlopatologie În automatismul mişcărilor ŞI despre rolul subIlfll dităţii.

Fundamentarea teoretică

1) xcitaţia subliminală necesară executării uneil

mişcăr~ PF~I~~" /l11(lrltă, faci1itată, cu stimuli din aJ~e ~urse. Autoru SPU~\a" efor-It, CI unor stimuli

lpr~ptioceFt~vi a~~nl~~"u~~~r:efa~TI~~~ea funcţiei

1\".'1 c~~t~~~~r: ~~scula~~v~~'i' puter~ică decît oceeo care poateti 1" vocată numai prin efort voluntar. .., moxi-

h) Faci/itarea maximă s: obţine prin exerclţtu Intens, cu11111/" d efort, sub rezistenţa.

109

Fără să nege importanţa mişcării pasive ca măsură terapeu-tică, autorul sublinioză că mişcarea pasivă nu realizează nimicÎn mod direct În ceea ce priveşte orneliorcreo funcţiei muşchilorparalizaţi, Întrucît nici un fel de activitate voluntară nu este pro-vocată În grupu.rile motorii. În mişoarea cu asistenţă, numai unprocent mic al tuturor grupurilor musculare este activ În cadrulunul singur efort. Intrucît acti.vitatea grupurilor motorii este res-ponsabilă de efectul terapeutic al exerciţiului, răspunsul maximva fi obţinut printr-un efort maxim.

Mijloace terapeutice. De o ,impo,ntanţă esenţială este opreciereoexactă a capacităţii funcţionale a pacientului, deoarece funcţiilemusculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabesau absente. Trebuie avut În vedere faptul că nu toate procedeelese vor dovedi eficace pentru orice pacient. lntii trebuie Încercatecele simple, apoi, succesiv, procedee mai complexe ori combinate,pînă se obţine rezultatul urmărit. La Începutul perioadei de reedu-care nu trebuie să se piardă timp În mod inutil dacă răspunsulunui anumit grup de muşchi este prea slab. Trebuie căutată oalternativă.

Procedeele de facilitare folosite În procesul de reeducare sînt:1) rezistenţa maximă; 2) Întinderea muşchiului; 3) schemele glo-bale de mişcări; 4) reflexoteropic : 5) alternarea antagoniştilor.

1. Rezistenţa maximă se opune mişcării active a pacientuluipÎ'nă la anularea ei, obligÎnd muşchiul respectiv să se contracteizometric. Metoda Kobot se Înscrie, din acest punct de vedere, pelinia concepţiei actuale a majorităţii fiziologilor, fizioterapeuţilorşi antrenorilor sportivi, potrivit căreia contracţia izometrică este ceamai valoroasă pentnu creşterea capacităţii funcţionale a unuimuşchi (normal).

2. lntinderea (elongarea muşchiului).Autorul consideră că un muşchi paralizat poate deveni activ

prin Întinderea lui, dacă i se apl'ică o rezistenţă.Astfel, În cczul porcliziilor spastice, autorul se fereşte să reducă

contracţia antagonistului, pentru reeducarea agonistului. Întindereaantagonistului, cînd acest muşchi este net spastic, poate inhibaatît mişcarea, cît şi facilitarea contracţiei active a muşchiului ago-nist.

Autorul constată ulterior că acest principiu nu este valabil Înatetoze. Aci răspunsul agonistului este mai bun, cînd antagonis-tul său este cel Întins.

3. Schemele globale ale mişcării. Funcţia neuromuscula.ră activănormală este caracterizată prin grupu,ri musculare, lucrînd corn-

ffO

ontracţia gradată - plcsticc - a acestor muşchi se rea-I rintr-un torent de impulsuri plecate din cric motorie res-

I VII scoarţei, spre qrupunle musculare corelote funcţional;I f. nornen este cunoscut sub denumirea de radiere. Principiul

I ftlt 1111re care stă la baza metodei, constă in faptul că radie-I ti III qrupurile musculare creşte, dacă În grup~1 muscula~ care

Il tltul sursa facilită'rii creşte rezistenţa. Cu Cit este mal greuI ,olltractat grupul care este sursa facilitării, cu atît mai mare

t II/cii rea În grupurile musculare asociate.AI« t fenomen de radiere poate fi folosit pentru cctivoreo

,,'illl( \1 i muşchilor slabi sau nuli, prin e~~~.utarea unei mi~~ăr~1,IHd., care cuprinde mai multe ortlculcţii . Astfel. fiexorii ŞI11111>111puternici ai gîtului pot fi folosiţi pentru facilitarea contrac-

\1 muşchilor oblici abdominali, lu~gul peronier ~entru flex~rul" 1 I r piciorului, flexorii coapsei pentru gamblerul qntenior.

ut rul observă. pe de altă parte, că schemele mişcă~ilor acti:11t1\1 urente normale a omului, care cer un efort mare In mUr~caI Il I ort, se execută pe linil diagonale În raport cu a~ul verticclI '1lIJllJlui. Analiza unor mişcări curente de acest fel da dreptat:

1IIIliiUIui (sportul lemnelor, folosireo lopeţii, a uneltelor de muncaI I II rai, Înotul, aruncarea unei mingi sau a suliţei, balansare;a111111I aston de golf). Majoritotea mişcărilor de mare efort dini rlv tol a sportivă - ca să nu ne referim ~ecît la _acestea .- :e

1111 1 pe scheme de mişcări globale pe diagonala sau sp,~,~I~;II, I (X cutate mişcările sînt mai eficcce, corespund posibllită-

\11111elt aplicare a forţei maxime. Autorul s~sţin.e c~ acest lucru" punde şi distribuţiei anatomice a muşchilor In bioqrcrnc pen-III IIJ Iicarea forţei moxime. De asemenea, el constata ca sche-

1111, el mişcare globală pe diagonală şi pe spiral.ă sînt de obi-I 11101 ficace În ceea ce priveşte facilitarea. decit schemele de

, ti I tl11 pe linia dreaptă.AI' st scheme de exerciţii globale prezintă avantajul că implică

II IlI' arc un more număr de grupe rnusculore, tratamentul adre-u.Iu : dintr-o dată mai multor muşchi interesaţi. obţinÎndu-se

! II. I r zultcte mai rapide.1', "Iru o facilita controcţio unui muşchi. nu este nevoie tot-

I 'ililiei ă folosim Întreaga amplitudine a unei anumite scheme1. 1,,1·~I.(1T.

~ Alt marea antagoniştilor reprezintă o tehnică de imbogăţireIII I J i Kcbot, care aparţine asistentei sale. Brisker: "Tehnica

It 11111111antagoniştilor constituie o sursă puternică de facilitare.III I h 7ează pe legea de inducţie succesivă a lui Sharrlnqton.

t11

EI a constatat că la vertebrate, imediat după provocarea ref! xului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult măritAceleaşi fenomene se observă şi În mişcarea voluntară".

Această tehnică constă deci În a excito contracţia unui muş nişi a facilita contracţia lui, prin contractarea in efort a antagonltului său.

Indicaţii rnetodice

Din studiul mişcărilor din activitatea obişnuită, Kabat a schematizatmişcări de diagonală, care stau la baza intregii sale metode (167) .

• Membrul superior

1. Diagonala I

Mişcare de jos În sus. Pacientul este culcat pe spate, la marginea m Ide tratament. Membrul superior respectiv se află intins pe Iingă corp Inuşoară abducţie (45°); mina in extensie şi in pronaţie priveşte cu podul palmei spre masă, degetele fiind indepărtate in extensie. Capul este rotat dpartea membrului superior respectiv.

Kinetoterapeutul stă de partea membrului superior care lucrează. Mlnsa - stinga pentru membrul superior sting, dreapta pentru membrul sup rl I

Fig. 40 - "Priza" miinii in metoda Kabat.

drept - prinde mina bolnavului. Degetele III, IV şi V sint prinse intre d tulmare şi arătătorul miinii omonime a fizioterapeutului. Mediusul şi In Irulkinetoterapeutului se găsesc intre indexul şi degetul mare al pacientului, ,

112

ci tul mic cuprinde primul metacarpian. Cealaltă mină a klneto-I '1' 111111111 cuprinde braţul pacientului, imediat sub articulaţia umărului.

I 111\111 pacientului descrie o mişcare diagonală, ca şi cum ar aruncoVII' I umărul opus. Braţul se anteduce, se rotează in afară şi se adduce;

--~

Fig. 41 - Metoda Kabat, diagonala întiia a membru-lui superior.

Ioil mdouie uşor, antebraţul se supinează, mina şi degetele se flectează.11111 lot ază de partea cealaltă, urmărind mişcarea miinii (fig. 40).

III 1, I cursul mişcării, kinetoterapeutul opune rezistenţă tuturor componen-I I .1, wadînd rezistenţa şi insistind asupra elementelor esenţiale pentru

III l' Il ctlv.

MI"I/f( a de sus in jos. Din poziţia finală a primei diagonale, membrulIII' II", ,\t d'JS în poziţia iniţială, urmărind in sens invers aceeaşi mişcare:

I 1•• \1" / xl rnă, extensia şi abducţia umărului, pronaţia antebraţului, extensia1'"", xII nsla şi indepărtarea degetelor. Rezistenţa este aplicată la nivelulI I nulmoro, iar cu mina cealaltă, pe faţa posterioară şi externă a bre-,1111

li/III muşchii articulaţiei cotului. Inainte de sfîrşitul mişcării de jos inopune rezistenţă flexiei cotului. Mişcarea se execută după aceeaşi

" "' 1, lI\tfcl incit la sfîrşitul mişcării, mina, cu degetele flectate, se găseşte1 ,Ir ":\11 urochii opuse.

I oi tnl~ area de jos in sus se opune rezistenţe exten.siei corului.Vlll/lllliu primei diagonale. Poziţia pacientului este ca şi la prima diago-

I I.r, ,\1 r ctivul că umărul este uşor flectat, braţul rotat inăuntru, pronaţiaII II 1111' , Ilslf I incit podul palmei priveşte in afară.

1, ,1 I nţo se opune flectării degetelor, supinaţiei, flectării antebraţului,II 1.I ~I obducţiei umărului. La sfîrşitul mişcării, degetele indoite ating

"" ,"I ti, ocoecşl parte.

2. Diagonala o II-o

MI" tir (J de sus in jos. Pacientul este culcat pe spate pe masa de tro-'"' III, '\1 membrul superior ridicat deasupra capului, in abducţie de 30°;

113Itlllt,., Ir (:1 copilului hondicnpct flz lc

antebraţul in pronaţie maxima. Braţul rotat in afară, degetele in exton Iabducţie, mîna În extensie.

Kinetoterapeutul stă de partea membrului superiorcientului se prinde in acelaşi mod, ca şi in diagonalase aplică rezistenţa pe braţ.

Se Îndooie degetel , Imîna; se supineazci onu Il,ţul, Se aduce braţul, steoză Înciuntru şi se fi ctză. Cotul este relcxot in ltimpul rnlşcărll. La sfii Itmişccif.ii se execută fl.xloopoziţia policelui.

in totalitate membrul \1perior respectiv descri o mi

care diagonală amplă pină pe şoldul opus, ca şi cum ar lua un obi _ I Ideasupra capului pentru 0·1 băga În buzunarul opus al pantalonului (/i9 4 )

Mişcarea de jos in sus. Din poziţia finală de mai sus, membrul sup rI ,este dus În poziţia iniţială, executînd extensia degetelor şi a miinii, proneţlantebraţului. abducţia, extensia şi rotaţia externă a braţului.

Pentru muşchii articulaţiei cotului. Pe a doua "jumătate a parcursului mi,cării de jos În sus, se opune rezistenţă flexiei cotului, astfel Încît braţul ajunin extensie, in timp ce miinile - ale kinetoterapeutului şi ale pacientuluiajung În dreptul urechii de aceeaşi parte. De aici se reia extensia caluluipînă la poziţia iniţială.

La mişcarea inversă, se opune rezistenţă extensiei antebraţului.Varianta celei de-a doua diagonale, pentru cot. Se porneşte din pozlll

iniţială a celei de-a doua diagonale. Braţul se rotează ;n afară şi se extind ,cotul se flectează, antebraţul se pronează, mina şi degetele se flecteoză. n Ifel Încît În final, mîna ajunge in dreptul peretelui lateral 01 toracelui (fig. 4 ,44). Mişcarea se execută la marginea mesei.

Mişcarea contrară se execută in sens invers.A doua variantă. Din poziţia iniţială a celei de-a doua diagonal

duce mina in pronaţie pentru umărul opus.Pentru f/exorii şi extensorii pumnului. Exerciţiile ou loc pe toată intind

rea schemelor, opunÎnd rezistenţă mişcărilor corespunzătoare din cadrul ator scheme.

Deosebită este poziţia medie a primei diagonale cu articulaţiile II ,

flectate; cotul pacientului se sprijină in abdomenul kinetoterapeutului. C.laltă mînă a kinetoterapeutului cuprinde antebraţul pacientului.

Pentru degete. In afara schemelor globale, reeducarea mişcărilor dtelor se face În mod separat, obligind toţi muşchii, dar in special pinteresaţi, să lucreze conform acţiunii lor specifice, sub rezistenţă maximposibilă.

Fig. 42 - Metoda Kabat, diagonala a doua amembrului superior.

114

Fig. 43 - Metoda Kabat, variantă pentru musculatura cotuluia celei de a doua diagonale; poziţia iniţială.

Fig. 44 - Metoda Kobot, varianta pentru musculatura co-tului a celei de a doua diagonale; poziţia finală.

• Membrul inferior

1. Diagonala

Mişcarea de jos in sus. Pacientul este culcot pe spote, cu membrul inferior extins, În abducţie, cu uşoară ro tare internă a şoldului; piciorul saflă extins În pronaţie (fig. 45).

r:»., ..•", ( ,... , ..•.

.... , ..•.,..•

fig. 45 - Metoda Kabot, diagonalaÎntîia pentru membrul inferior.

Fig. 46 - Metoda Kobot, modulcum se aplică rezistenţa În miş-

carea de sus În jos.

Kinetoterapeutul stă de partea membrului inferior respectiv. Mîna orno-logă cuprinde piciorul peste faţa sa dorsală, astfel Încît cele patru degetese aşază peste marginea internă a piciorului. Cealalt5 mină se aşază petcţo internă a coapsei.

Exerciţiul se execută cu genunchiul În extensie şi are loc gradat; exten-sia degetelor piciorului, f1exia dorsală a piciorului şi supinaţia sa, adducţia,flexia şi rotaţia externă a coapsei. Intreg ansamblul de mişcări se execută subrezistenţă.

Mişcarea de sus in jos. Din poziţia de la sfîrşitul rr.işcării de jos În susse fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducţia şi rotarea Înă-untru a coapsei (fig. 46).

2. Diagonala a II-a

Pacientul este culcat pe spate, cu membrul inferior addus dincolo delinia mediană, uşor rotat În afară; piciorul În extensie şi supinaţie, degeteleflectate.

Kinetoterapeutul face priza la fel ca in cazul diagonalei 1, numai cămîna prinde coapsa pe faţa sa externă.

Mişcarea; se efectuează extensia degetelor, flexia dorsală şi pronaţiapiciorului, flexia coapsei cu abducţie şi rotaţia sa internă.

116

Fig. 47 - Me/oda Kabat, diagonala adoua pentru membrul inferior; momen-

tul final.

şi in cazul primei diaganale, in amplitudinea sa

pentru mişcările genunchiului se pot realiza În ambele diago-

Fig. 48 - iâetoda Kabat, variantăpentru musculatura genunchiului. Căl-cîiul atinge rotula, cu flexia dorsală

a piciorului.

I 1(1 sfirşitul mişcării de sus În jos a diagonalei se continuă extensia,111111111cu flexia genunchiului (În afara mesei de tratament). In mişcarea in-," xecută mai Întii extensia genunchiului, apoi flexia coapsei, cu ro-

I \1, , I lntcrnă din momentul in care se ridică de la planul mesei..., execută flexia genunchiului din partea finală a celei de a doua

01", 1"11oi, Din prima diagonală, flexia coapsei este asociată cu flexia genunchiu-

1111,II ti I incit se atinge cu călcîiul (piciorul În flexie) genunchiul opus. In,,,1 , "" ţi contrarie se Începe cu extensia genunchiului şi se continuă cu ex-I 1\ 10 oapsei (fig. 48).

• Exerciţii pentru cap

1'11 I ntul este culcat pe spate, cu capul În afara mesei de tratament.KIII tot rapeutul este aşezat pe scaun, la capul pacientului; cu palma

117

miinii drepte susţine ceafa pacientului. Mina stingă se aplică sub bărbiaacestuia.

Mişcarea. Flexia şi extensia capului, sub rezistenţă. Preferabil, acestmişcări se execută asociat cu rotirea capului: din extensie cu rotare la dreapta,În flexie cu rotare la stinga, pină cînd bărbia atinge clavicula, şi din ex-tensie cu rotare la stînga, in flexie cu rotare la dreapta.

• Exerciţii pentru trunchi

Exerciţiile pentru trunchi respectă aceleaşi principii specifice metodei; elese fac:

- sub rezistenţă maximă;- pe diagonale şi asociate cu mişcări de rotaţie.Iată cîteva exemple:1. Culcat pe spate, cu mîinile deasupra capului, impreunate la circa 30·,

in dreapta axei mediale a corpului; braţele şi trunchiul Îndeplinesc o mişcarede flexie În partea opusă, ca În activitatea de spart lemne.

2. Culcat pe o parte: kinetoterapeutul aşezat la spatele pacientului, cuo mînă pe frunte şi alta pe genunchi, se opune flexiei totale a trunchi ului(ghemuirii).

In mişcarea contrară, cu o mînă pe ceafă şi alta pe' coapse, deasupraspaţiilor poplitee, se opune rezistenţă extensiei trunchi ului, capului şi mem-brelor inferioa re.

3. Pacientul şezînd : fizioterapeutul, În faţa lui, se opune cu ambelemiini, aşezate pe umeri, aplecării Înainte a trunchi ului, iar in mişcarea con-trarie, cu mîinile pe faţa posterioară a umeri lor, mişcării de aplecare Înapoi.

Mişcarea aceasta se execută şi cu rotaţia trunchiului. Mîna dreaptă akinetoterapeutului se opune În acest caz proiecţiei anterioare a umărului sting,În timp ce mîna stingă opreşte umărul drept să fie tras Înapoi şi invers.

Mişcările se ex~cută din poziţie culcat - pe o parte - sau pe spate -din poziţie şezlnd - sau din poziţie in genunchi.

• Mişcări combinate ale membrelor

In schema de tratament mai avansat intră şi mişcările combinate alemembrelor.

Mişcări asimetrice (exemplu pentru membrele inferioare). Bolnavul esteculcat pe spate; membrele sale inferioare se găsesc lipite unul de altulşi deviate cu 30-40· În afara axului median, În rotaţie; genunchii extinşi,picioarele in extensie, cu degetele flectate.

In această poziţie, unul din membrele inferioare se găseşte În abducţie(in poziţia iniţială a diagonalei 1), iar celălalt În adducţie (În poziţia iniţialăa diagonalei II).

118

" 101«ropcutul se află de partea membrului inferior În adducţie. DacăI I , It m mbrul inferior sting, cu mîna stîngă cuprinde labele picioarelor," Itlln posterioară a antebraţului Încrucişează gambele. Mina dreaptă

'1 Iit l' P coapse, deasupra genunchilor, ajutîndu-se de antebraţ, care in-"III tr imea superioară a coapselor.

t IIIl1r I inferioare urmează diagonalele, conform poziţiei lor iniţiale.tf 1, " "Iru exemplul pe care l-am ales, la poziţia kinetoterapeutului (mem-,1 1", rlor sting În adducţie), membrul inferior stîng se flectează şi se ro-I 1" runtru, intrînd În abducţie, În timp ce membrul inferior drept se

t rotează În afară şi se adduce.

I nr a se efectuează pînă la flexia de 90· a coapselor.

I in executarea diagonalelor, mişcarea incepe cu extensia degetelor" nllnuă cu flexia dorsală a picioarelor.

11111 (1 acest exemplu se pot executa mişcări asimetrice după toate dia-I ,cu sau fără flexia genunchi lor sau a cootelor cu sau fără portici-

musculoturll trunchiului.

MI r nr a de bază asimetrică pentru membrele superioare se face cu, ,,1 din membre pe diagonala 1, iar cu celălclt in mişcarea contrară a dia-

11,,1 I CI II-a. Astfel, in poziţia iniţială, dacă membrul superior sting este11"1,, II , cu extensia degetelor şi a pumnului, membrul superior sting se

II "1 ozlţia finală a diagonalei a II-a (Ia buzunar), cu degetele şi purn-II II" ICI!.

MI urţ simetrice. Acestea se execută cu membrele superioare sau infe-I \1 zote simetric, in una din cele două diagonale. in această mişcare,

II 1,,1' rol' utul execută priza şi deci rezistenţa numai pe extremităţi (miini" I I looro). Rezistenţa este implicit mai mică. Exerciţiile se execută către

II' 11111 dlnţei de tratament, cînd pacientul a folosit deja capacitatea sa deI II Il IX rclţiile simple sub maximum de rezistenţă.

" ntru membrele inferioare, mişcarea sub rezistenţă se execută moi ales1" '" III odducţiei şi al rotaţiei interne sau al abducţiei şi rotaţiei externe

III Iliili lor inferioare şi mai puţin asupra flexiei coapselor, pe care rezis-"1'1 klu loterapeutului nu o poate controla (fig. 50).

111 L 11110 simetrice, ca şi cele asimetrice, Îmbracă o mare varietate de• "1111. I putindu-se executa atît din culcat, cît şi din şezlnd. De exemplu,

In " 'III It dorsol, cu picioarele alăturate, se execută flexia genunchi lor cu"11 1, lipite; această mişcare implică flexia picioarelor, flexia şoldurilor,

luhll II, şi rotaţia inăuntru a coapselor iar În extensie. adducţia şi rotaţiaI 11111 CI coapselor. Asupra tuturor acestor mişcări se aplică rezistenţa de la

nlv 1111 pl loorolor, călcîiele răminÎnd tot timpul lipite unul de altul.

IvII rflrl reciproce. In acestea, membrele execută cele două diagonale ÎnII IIlV rs. Astfel in timp ce membrul superior drept execută mişcarea' dia-,",tI, I I d jos in sus. membrul superior sting execută diagonala a II-a, de

119

sus În jos. La mijlocul mişcării, cele două membre superioare urmeazăse Încrucişeze.

In acelaşi mod se fac exerciţiile reciproce cu membrele inferioare.

Mişcări reciproce se execută tiprin combinarea mişcării de sus in

jos a unui membru superior cu mi,carea de, jos În sus a membruluiinferior contra lateral.

Vorietcteo exerciţiilor asimetric ,

simetrice şi reciproce este foartmare. Mişcările reciproce, ca şicele simetrice, se execută sub r •

zistenţă mai mică. Ele sînt ins

mişcări de mare coordonare.

----Fig. 49 - Metoda Kabat, mişcan simetriceÎn diagonalo I pentru membrele inferioare,

• Respiraţia

Pentru reeducoreo mişcărilor respiratorii, autorul recomandă ca Între exerciţii să se execute mişcări de respiraţie sub rezistenţă.

In inspiraţie, rezistenţa este opusă de kinetoterapeut prin aplicarea rnil-nilor pe faţa anterioară sau laterală a toracelui. Mîinile se opun măririi vo-lumului cutiei toracice.

In .explrcţie, kinetoterapeutul schimbă poziţia mîinilor În aşa fel incit,pe de o parte, să opună rezistenţă rebordurilor costa le, iar pe de altă parte,cu primele trei degete ale mîinii stîngi să opună rezistenţă muşchiului dic-fragm sub apendicele xifoid.

Respiraţia cu rezistenţă se foloseşte pentru diminuarea activă a oboselllÎntre exerciţii.

După Steyskal Lubor (188) respiraţia este un factor de facilitare. in res-piraţia profundă se produce a relaxare a spasticităţii; acestui moment klneto-terapeutul trebuie să-l acorde atenţie. Autorul observă de asemenea o faci-litare a extensiei cotului şi degetelor În cursul expiraţiei.

Repetăm: contracţia musculară se face gradat, lent, sub rezistenţă, ptoată amplitudinea mişcării, Rezistenţa opusă de către kinetoterapeut estdiferită pe Întinderea mişcării, fiind mai mare sau mai mică, după momentulasupra căruia se cere o insistenţă deosebită.

• Alternarea antagoniştilor

1. A/temarea lentă a contracţii lor izotonice ale antagoniştilor, În cadrulschemelor globale de tratament.

Mişcarea: contracţia maximă a agonistului, sub rezistenţă, după carurmează, tot sub rezistenţă, contracţia antagonistului. Cu cît este mai pu-

120

I 111/'" onlracţia agonistului, cu atit mai mare va fi facilitarea ontoqonis-Iiliui

II Important să se ajungă de la Început la rezistenţă maxima In con-lt'l' 1111 anlagonistului, Înainte de a se opune rezistenţă agonistului mai slab,

, 111111 \111 trebuie să se facă lent, pentru ,a da posibilitatea să se obţinăxc Itaţie optimă. Tehnica se foloseşte nu numai la volumul complet al

,,1.'11111 ci şi parţial.

;r, A/temarea lentă cu efort static constă dintr-o contracţie izotonlcă,""11111' fie de o contracţie izometrică, fie de una excentrică. in volumul re-III III aceluioşi grup muscular. Un procedeu similor se execută imediot111111' ne oa, folosind grupurile musculare antagoniste.

A t( 1. În mişcarea de flexie a cotului, de exemplu. oprim fleetarea 10I cerem pacientului să continue să contracte flexorii cu toată forţa, lzo-

tur, anulînd mişcarea prin creşterea corespunzătoare a rezistenţei. Cerem, III ti focă extensia şi o blocăm În contracţie izometrică, la amplitudinea1I11,.lm sau aproape de sfîrşitul ei,

1. Stabilizarea ritmică reprezintă blocarea mişcării la o anumită ornpli-11111111' a ei, urmată imediat de blocarea mişcării În sens invers. Astfel. blo-"III Intr-una din diagonale flexia şi rotaţia coapsei, prin creşterea rezis-1 11\ 1. obligÎnd muşchii să se contraete izometric; apoi cerem imediat pacien-Iiliui execute extensia coapsei şi rotaţia În sens invers. pe core le blo-, III ti osemenea. Aceste contracţii izometrice În sens invers se pot repeta

,It va ori.

I xp rienţa autoarei arată că această metodă. aplicată În asociaţie cu,III 1" ste eficace În leziunile tractului corticospinal sau piramidal şi ale

1111 illonilor bazali şi mult mai puţin În cazul leziunilor cerebeloase.

4. A/temarea lentă - relaxarea se Înfăptuieşte prin aplicarea procedurii,1 III punctul 1. urmată de o relaxare completă după fiecare contracţie,1111,1111 do a trece la o nouă contracţie izotonică.

'1. A/temarea lentă cu efort static şi relaxare constă În aplicarea pro-10111111 d la punctul 2. urmată de o relaxare completă,

6. Combinarea procedurilor 4 şi 5, În sensul că se face alternarea lentă'" rnloxore (după contracţie izotonică). pentru antagonist şi alternare lentăIII I 1, ct static cu relaxare (după controcţia izometrică). pentru agonistul

l"iI.Ultlmile trei proceduri sînt folosite pentru relaxarea spasticităţii.

III aceste proceduri este foarte important momentul relaxării. Timpul deI Imlll trobuie să fie suficient de lung pentru ca bolnavul să resimtă acestIII, III ~I kinetoterapeutul să se convingă că relaxarea este completă.

12t

Metoda Bobath

Metoda Bobath se adresează tratamentului aşa-ziselor "para-lizii spostice", desemnind sechelele motorii intilnite În encefalo-patiile inf.anHle şi care in literatura medicală cctuolă sint denu-mite infi,rmitate motorie cerebrolă (I.M.C.).

Autorii - soţii Karel şi Berta Bobath - şi-au fundamentat m •toda lor de tratament pe baza unor observaţii făcute intre anII1945 şi 1953, cind au examinat 305 bolnavi: dintre aceştia 160au urmat un tratament prelungit, fiind revăzuţi pe o perioadă pinla şase ani,

Analizind infirmităţile motorii ale acestor pacienţi, autorJi ouajuns la concluzia că variaţi factori contribuie la complexitateaaspectelor observate: 1) tulburări senzonkile de grade diferite;2) spasticitate; 3) dezordine in mecanismul postural reflex; 4) lipsăa modalităţilor de mişcare selectivd.

1, Tulburări senzoriale, "Tulburări ale discriminării tactile, sen-sului poziţiei, aprecierii mişcării, stereognoziei, percepţiei spaţialaş'i corporale au fost găsite intr-un număr mare de cazuri. Efec-tele acestor tulburări senzoricle osupro mişcării sînt considerabile.Controlul post-urii normale şi al echilibrului depinde de un sistemproprioceptiv integru şi nimeni cu un simţ postura I lezat şi fără unpunct de orientare in spaţiu nu va fi capabil să dirijeze corect omişcare",

Pentru copilul spostic, aceste tulburări senzoriale sînt cu atitmai grave, cu cit el nu a avut niciodată o percepţie corectă şideci nu şi-a putut forma incă o imagine corectă kinestezică,

2, Spasticitate, "Lipsa de abilitate motorie a pacienţilor esteÎn mare măsură datorită eliberdrli căilor primitive reflexe de pos-tură şi mişcare de sub inhibiţia pe care, În mod normal, o exercităcsupro lor centrii superiori ai sistemului nervos central" (21),

Lipsa inhibiţiei corticale eliberează reflexele spinale şi refle-xele tonice ale lui Magnus, Cunoaşterea lor este de mare impor-tonţă pentru inţelegerea acestei metode,

lnhlblţlo centrală nu este un fenomen dezvoltat in Întregimela naştere; ea se lnstcrlecză, pentru multe acte motorii, o datăcu evoluţia lndlvidulul. "Dezvoltmea şi schimbările care au loc intrecerea de la modolţtăttle primitive de mişcare spre altele evo-luate şi mai Indivlduolizote, se cîştigă nu nurnoi prin adăugareade activităţi noi, dar şi prin suprimarea cctivltdţilor nedorite, adicăprjn inhibiţie" (22).

3. Dezordinea mecanismufui postura' reflex lmpledlcă achizi-ţionarea mişcărilor normale active, care stau la bozo automatis-

122

t automatism se cîştigă in primii cinci ani de viaţă şiI 11H o normală o acestor mişcări ~undamentale este esen-, I1lru învăţarea corectă a ~ctiiVităţ!lor~?e toate..zilele. Ex~-

, In orectă a primelor stodii de mrşcon la COpII cu p~rall:, I II face co, mai t~rziu, intreaga lor dezvoltcre rnotorie sa

rturbotâ.I Ip a moda/ităţi/or de mişcare sefectivă este prezentă, cu

ţii azurilor foarte uşoare, . ~, ,I riie selective sint posibile la omul normal datonta lnhl-

I v rlat lor activităţi motorii care se inte,rferează: A~e~st~ este1\ \1 cîştigată prin dezvoltare şi care lipseşte In InflrmltctecII r brolă. •

I I zurnot, dificultăţile motorii ale copilului spastic Sint dcto-

Al nţei dezvoltării normale a motiiităţii. Puţin,e!e. ~o?a~i-tlmltlve de mişcare, din stadiile precoce ale copilârlei ram~n

I zvoltcreo motorie a copilului se opreşte la acest stadiuI \tIv, clar normal.

I l llb rării reflexelor tonice. Datorită leziunilor centrilor ner-I. , fi x le tonice posturo!e. core sînt lnteqrote la un ,nivel ,infe-

,1 I tomului nef1VOS,devin eliberate ş' supraacttve. Acest, pr duce un tonus muscular anormal şi coordonarea onor-

I 1\ P stură şi mişcare, ,Mlj/Ilu le terapeutice se bazează pe două principii:

I Il1hlbi~ia sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezul-,1 I du ~ii şi reglării tonusului muscular,

I I IIltarea integrării reacţii:lor superioare de~rldlccre şi echi-II," cvenţa dez,voltă1riilor odecvote, urmata de un progresI tlvlt iţll elementare" (24). " ~,

III tril subliniază că scopul trotornentului nu trebuie sa fieI rlr II unei musculoturl - care nu este paralizată - pr,intr-un

, 11111 nu va face decît să crească tonusul normal, decl spcs-IIti I II. [ te esenţial ca În timpul tnatamentului să ~ăm pac,i,en:Iti t mal multe senzojii posibile csupro tonusului, p~stUrtl ŞI

tII, I r buie să-I ajutăm cu miinile noastre ,sa ,experrmenteze1\ 1\111 moi multor posturi şi mişcă",i normale dlfenlte (21), ~I nţlol ste ca. printr-un diagnostic prec,oce, t~at?m.entul sa

IJIII it mai curind, inainte ca .mi~ul paclen: s~-şr fr ,dezvol-1 rn torii şi posturi vicioase, inainte ca sa fi expenmentat

II III unormal de motilitate.1, ncm ntul se bazează deci pe o reeducare a "modolităţilormi ( H ". Ori de cite orl este cu p.utinţă, se ve luc in consi-

123

dercţle secvenţa dezvoltării normale a mişcării la copil. Metoaoceptă ajutorul ortopedic şi chirurqlool şi pune more preţrolul fornlliel În eduocţio kinetlcă şi intelectuală. a copilului (

Inhibiţia octivitdţii toruce :reflexe se face prin găsirea pentrpaoient a unor poziţii ref/ex-inhibitorii. In aceste poziţli, fluxlmpuisurllor nervoase În oanalele stobilite de bolnav este blocÎn timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită şi mnormală.

Găsirea celei mai fovorobile poziţii reflex-Inhibitorii - pentrfacilitarea miş'cări,iactive fără spasticitate - reclamă o bună cunoaştere a rnodclltâţjlor de mişcare existente la pacientul respetiv Ştial legilor gener,ale de ccţiune a reflexelor posturcle.

Poziţiile reflex-inhibitorii sînt total sau, mai adesea, parţiopuse posturii iniţiale anormale a pacientului.

Pentru copilul mic aceste posturi au numai un oaracter pasivEle constau Intr-un mare nurnor de tehnici de minuire a copilului,care valorifică reflexele de Îndreptare, tonice ale gîtului, şi maltirziu. reflexele de echilibru. Interacţiunea unor vcrlcte reflextonice poate crea modalităţi noi de mişcare pentru pacient. Lacopilul mai mare aceste poziţii pot fi menţinute aotiv pentru unanumit timp, sub controlul klnetoterooeutulul, Spre deosebire dtehnioa lui Phelps, soţii Bobath nu limlteozd poziţiile reflex-inhibl-torii lo un membru. Ele ~in de reflexele tonice ale gîtului şi dreflexele labirintice, deci poziţie capului ş,i a corpului În intreqlmeste foarte importontă. Mittelmann trebuie citat ca primul care afolosit mişcările capului pentru modieicoreo tonusului În muscu-latura membrelor 1.0omul normal; apoi Goldstein şi Ri,ese(1923),Hoff şi Schilder (1927).

Kinetoterarpeutul poziţionecză deci mai intii capul şâgitul, apoitrunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuţie atonusului mai cpropîotc de normal ln segmentele inferioare.

Aşezoreo pacientului intr-o poziţie rejlex-inhibitorie nu reducespasticitotea. De fapt, la început. pacientul rezistă şi spcsticltotecpoate ~i mai more decît Înainte. Ajustarea pacientului la nouasa poziţie este cea oare dă rezultatul dorit. O dată cu descreşte-rea spasticităţii, prin menţinerea poziţiei reflex-inhibitorii, rezistenţecedează. Kinetoterapeutul poate să reducă În acest moment csls-tente sa pasivă. La ,sfkşM,va fi posibil să ia mîinile de pe pacient,IăsÎndu-1 să-şi controleze singur noua poziţie. In acest mod pa-cientul cîştigă treptct oontrolul asupra posturii sale spastice şiinv.aţă să iasă din ccecstă postură (27).

Pozlţiile reflex inhlibitori<isint vooioblle in funcţie de pacient, deforma spastidtăţii lui şi de virstă. La fieoare pacient va trebui cău-

124

pozitie cea mai avantajoasă pen-

I I rnlc cu sindrom Little prezintă o tendinţă de ghemuire, culIP II _ . •.111111.,10I xtensiei membrelor inferioare. Aceasta categorie de COP." pre-III .1, mal tirziu, un reflex Moro pozitiv. Deci, dacă v~m. lua copilul de

I I vom ridica in sus, vom obţine extensia copului ŞI a .membrelor,

1lIltllltor-reflexă din care membrele pot fi apoi mişcate mal uşor.

ti 111n a poziţie reflex-inhibitorie in extensie poate fi. obţi~~tă şi11111111111a reflexului Landau, ridicind copilul de pe pat, din poziţia de

Iltll v. IIIInl, cu o mină aplicată sub burtă.

Mllit mai frecvent, poziţii reflex-inhibitorii se pot obyn,e la .copil prin" .1 intr-o anumită poziţie a capului. In acest caz intra tn acţiune refle-l' , '.. o!e gitului. favorizind in acest mod extensia, ori flexia membrelor.

1\01, il miplegicul prezintă o dificultate in extensia segment:l~r mern-IIpe tlor afectat. Aşezind capul rotat de partea membrului Inte~e~at

1\ II .lItr. extensie. se obţine relaxarea tonusului flexor, r.eeducarea facl:~111111lIŞOr. Uneori, efectul se obţine mai pregnant. prl~ rotar:a capp",l a inversă _ sănătoasă -, dar cu flexiunea capulUI., Du.pa cum se

t .111111na este dictată de reflexele primitive tonice ale gitulUI, aşa cum

1" ." Magnus.III d cubit dorsal, reflexul tonic labirintic

\II 1\ 111 xtensie, manifestată prin retracţia"1 xt nsia, adducţia şi rotaţia internă a

111111111O picioarelor.I "' li (t prezent şi reflexul tonic asimetric al gitului, aspectul se rno-

b I d t unde este intorsII II • upul este intors intr-o parte, mem re e e par ea b I de

1• t nsor in timp ce mem re eIII .11rll1tă o accentua re a tonusu UI ex ensor. . .I I _. _ d acestui tonus ŞI pot fi flectate.,,,., upu~ă Inregistreaza o escreştere a

1'.111",o produce o poziţie reflex-inhibitorie in acest ca~. c~pul e.ste adus'Imetrică si puternic fledat inainte; braţele sint tncruclşate. pe

1",,1111 . OI' t a contracara tendinte1,1 "ti I incit miinile să apuce urneru OpUŞI. pen ru - [duri .

1:1 rnlrccţie şi amindouă membrele inferioare si~t. flectate In. şo "" ~'."'"' iti ~I abduse. In această poziţie. mişcarea picioorelor davine Itbera,

", ,,10I contracţie spastică (fig. 50).• AII ori, eliberarea mişcărilor genunchiu.'ui

'1 I"ItI'1o Inferioare in extensie. in obducţieiii, II II e xl riste.

produce la unii bolnavi spas-capului şi a centurii scapu-membrelor infe~ioare, extensia

se obţine aşezind copilul cuşi rotaţie externă, picioarele

bratelor inhibă extensia (pentru copilul atetoid), inI{ululla internă a d . •

'Inh'Ib'a- f.lexio. Abducţia orizontală seu retro uctio InII I •• I taţia externă

125

diagonală a braţelor inhibă flexia gitului, a braţelor şi a miinilor. Ridicarbraţelor deasupra capului ajută extensie şoldurilor şi a trunchiului.

Ridicînd centura scapuloră şi lungind flexorii laterali ai trunchiulul,obţine de acea parte descreşterea spasticităţii in membrul superior hemipl

Fig. 50 - Eliminarea spasticităţii in extensie a membrelorinferioare prin poziţionarea capului, trunchi ului, membre-lor superioare şi şoldurilor; poziţie fetală (după Bobath).

gic. Menţinerea greutăţii pe podul palmei facilitează extensia şi sprijinulpostural (fig. 51).

6. Flexia dorsală a degetului mare de la pictor inhibă spasticitatea axtensorilor şi facilitează flexia intregului membru inferior. Flexia şoldului ,1abducţia merg paralel şi se facilitează una pe cealaltă.

Pentru a obţine inhibiţia adducţiei coapselor in ortostatism - mersul for-fecat -, se foloseşte efectul inhibitor al abducţiei braţului la orizontală, curotarea sa externă, capul fiind uşor flectat (fig. 53).

Fig. 51 - Ridicarea din genunchi, folosind acţiunea facilitatoare, a reflexuluitonic lateral al cefei (după Bobath).

lurlle reflex-inhibitorii pleacă de la marile articulaţii care sînt folo-Iir 1 I ntru şunturi, ca "puncte-cheie". In acest fel. tonusul muscular este

I .III In membre şi momentul spastic nedorit este Înlăturat. Adesea, mai ales

irI 1crtlllI tirzii ale tratamentului, este sufi-I III poziţionăm numai "punctele-cheie",

""11 I mai imprimăm poziţia tuturor segmen-t lru , u articulaţia-cheie astfel poziţionată,'" mhrul respectiv se pocee mişca liber(II ')4).

l' zultatul poziţionării copilului are un

rI,,1III aspect:II) In poziţiile reflex-inhibitorii de tip sim-

plII, I care le-om descris mai sus şi care1111 moi mult sau mai puţin complet inver-III Il zlţlei anormale a copilului, toţi rnuş-

IIJ ? - Reocţie de echilibru in•Incl la marginea mesei. Sprijinul

I fi • P mină facilitează extensiar otulul, a miinii şi a degetelor.

7. Rotaţia trunchiului intre pelvis şi centura scapulară inhibă atit 10nusul flexor, cît şi cel extensor, facilitind funcţiile de Întoarcere şi ridicar.Extensia coloanei vertebrale inhibă flexia şoldurilor şi tlexia sinergică a bre-ţelor.

126

Fig. 53 - Abducţia braţelor şi rotaţia lorexternă inhibă adducţia coapselor .

Fig. 54 - Kinetoterapeutulajută menţinerea poziţiilor

cheie (după Bobath).

chii care se aflau În contracţii spastice se găsesc elongaţi. De aici pozlţionarea Însăşi produce o creştere a excitaţiei În muşchii elongaţi, deci Incei spastici. Copilul are tendinţa să se mişte În poziţia sa anormală antrioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită.

Pentru o mai autentică inţelegere, ne vom lua libertateaoferim un lung citat din Bobcth (29).

"Secretul trotomentulul constă in alegerea cu grijă şi gradarea poziţiilor reflex-inhibitorii, avind in vedere faptul că ulteriorcopilul va trebui să le adopte singur fălră dificultate. Perioada inlţială de rezistenţă este urmată de o perioadă de liniştire şi ajutare".

"Copilul incetează să mai reziste şi se poziţionează singur. Tonusul muscolor devi,ne mai normal şi el incepe să se mişte aproapnormal, deşi intr-un mod primitiv. Mişcările involuntare şi grimasele incetează şi expresia facilă devine mai vie".

"La inceput, această perioadă de poziţionare este de scurtdurată. Ea este urmată de o fază de creştere grodată a tensiunii,care, dacă nu este imediat oprită, poate deveni foarte puternică,Copllul este cjutct din nou să se aşeze singur ş,i starea de inhlbiţie este restaurată, Inhibind in acest fel. i'n mod repetat, activitoteo tonică reflexă, stereo de cornporcbllă norrnolitote este gra-dat prelunqitâ, copilul este incurajat să ia singur această posturreflex-mhibitor!e şi să şi-o controleze singur" (29).

b) in tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitorii sint modlficate de indată ce acest lucru este posibil, printr-o nouă rupereposturii originale . ..fn locul unei posturi complet inverse, se introducombinaţii mai mari şi mai variate de poziţii flexoare şi extensoar ,Prin introducerea unui mare număr şi a unor variate astfel de poziţiicombinate, noi Întrerupem În mod constant şunturile stabilite alcăilor reflexe tonice, În mai multe puncte. Slăbim astfel În mod gra-dat, reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunturi noi.Influxul excitator este astfel redirijat În canale de activităţi motoriipotenţiale, blocate pînă acum de activitatea tonică reflexă dominontc. Pe măsură ce activitatea tonică reflexă scade, copilul Învaţatreptat să o controleze, mai Întîi prin menţinerea activă a noii poziţIIşi mai tîrziu mişcîndu-se astfel, fără interferenţa activităţii tonicreflexe" (29).

Kinetoterapeutul trebuie să vegheze asupra menţinerii cu străş-nicie a poziţiei reflex-inhibitorii. Pacientului i se va cere să executmişcarea după ce ne-am asigurat că ea va Întîmpina o rezistenţaspastică. Fizioterapeutul Îşi dă seama de acest lucru, efectuind maiÎntîi aceeaşi mişcare În mod pasiv.

128

,,, ,"tor a constă Într-o tehnică ce .obţine mişc~ri de r~sp~~s,,11111 elin partea copilului, controlat Intr-o postura refl~~-lnhlb.l-

II A<( te mişcări de răspuns sînt apoi ferm stcbilite prin, 11\1 ,

I 11,,1,ţi de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe'1 fi xelor posturale integrate la un nivel superior. Astfel se poateum arătam, extensia capului şi a membrelor În cadrul unui reflextiind că la copiii spastici acest reflex persistă mai multă vreme,

II 1", pili normali (apare şi mult mai tîrziu),

I II ti 10 membrelor superioare este facilitată În cadrul reflexului "pregă-, 1" tlli u săritură", după ce aceasta a apărut.

v r stimula, prin toate mijloacele, reacţiile de echilibru ale corpu-1,1 I'IlIvoclndu-le şi Întărindu-le prin repetare. In poziţia şezlnd "În patruI 1.· 1" onunchi şi În picioare, această stimulare se realizează prin lrn-

1" • rI \1 oor ale corpului micului pacient.

" 11.1, In poziţia şezind, se vor aplica mici şi scurte presiuni pe un umă!I 'I.1t ntulul, impingindu-I cind intr-o parte, cind in cealaltă sau in ,faţa

I ''''11'"1. Pacientul va fi Învăţat să reacţioneze şi pri~ ridicarea broţulul .deI tii '1 III pr care este Împins (reflex normal de aparare~, reflex. care lip-

I ti obicei În caz de paralizie spastică a membrului respectiv. Ace:teI,,,,,h," 11\1 numai că Întăresc reacţiile de echilibru ole corpului, dar 10-

,'II~' Stimularea reacţiilor de.111111,", Il poziţia şezind pe podea

(după Boboth).

Fig, 56. - Stimularea reacţiilor d:echilibru În poziţia şezÎnd pe banca

(după Boboth).

I 1• t micile rnlşcărl oţutătoore unui gest sau unei ccti-'1 l"lt ( ntu sa execu e1\ II (fiI' '0,56).

I " lmportont ca În poziţia "În picioare". Ia aceste stimulări ale echl-III 1,,11,1, II Inavul să Înveţe să reacţioneze şi cu membrele inferioare. Astfel,

",1111"'" a copilului handicapat fizic 119.

Împins uşor din spate, să Înveţe să ducă Înainte un membru inferior p nlrsprijin. Este o reacţie de echilibru normală, indispensabilă mersului norm(fig. 57).

Metoda Bobath aduce oontoibuţbl importanrbe În Ibronamentuii iniiirmităţii motorii cerbrcle. 8lemen1tele de mane pneţ ale ei sinreprezeneote prin rt,ehnÎiOÎlle de provocare rf,lexă a orurrnitor mişcări şi, mai ales, prinaaeaS!1:ă pre,ţi1oasă reeducore a reocţiilor dechiHhnu.

Procesul de reeducare În general, bazatpe buna ounooştene a dezvoltării neuromuoulore normole, duce le conducerea unul llratornent jludtiloio,s, Ilo ,un pnognam core trebuisă inbr'e 'În pnOiobilca o'niICăr.ei metode de tra-tament ali ooestor defioienţi.

Metoda Temple-Fey

Metoda Temple-Fay se adresează În sp -eial copiilor infirmi motori cerebrali cu Iezi unigrave, de la care nu se aşteaptă curînd o co-operare activă. Temple Fay şi-a publicat me-toda in anul 1954 (79), ea fiind reluată cu re-zultate Încurajatoare de către Domon şi cola-boratorii (62).

Fay Îşi bazează metoda sa pe ipoteza că dezvoltarea mişcării lacopii se face În mod ontogenetic.

Autorul observă că primele mişcări În deplasarea copilului auun caracter amfibian.

Apoi, Într-un stadiu mai avansat, mersul devine reptilian.De-abia În momentul În care se poate ridica .,În patru labe", pe

genunchi şi pe mîini, mersul capătă caracterul mamalian, cu alter-narea membrelor superioare şi inferioare.

Reeducarea are loc conform acestei dezvoltări, copilul trebuindsă Înveţe un număr de activităţi rnotorli, prin repetarea pasivă aacestor mişcări. Se pleacă de la convingerea că o serie de activi-tăţi primitive sînt necondiţionat automate şi că unele dintre acestea,care ţin de centrii nervoşi mai jos situaţi şi din măduva spinării,nu au fost distruse de boală. Aceste "automatisme" ar trebui ree-ducate conform dezvoltării lor normale, pe etape ontogenetice.

Exerciţiile specifice metodei Temple Fay repetă, cu exactitate şi perse-verenţă, deplasarea caracteristică unui anumit stadiu al dezvoltării.

Fig. 57 - Stimulareareacţiilor de echilibruÎn picioare (după Bo-

bath).

tlO

mod pasiv, apoi cu asistenţă ŞI In sfîrşit activ, pînă lacare se trece la mişcările stadiului superior de dez-

I 1 lţille Încep ÎnI rlod 1 o lor, după11111.

AIII rul recomandă ca exerciţiul să fie executat de 50-1~0 de ori,. Î~\1111"1 40 de mişcări/min. Programul de reeducare se executa de 2 Ori/ZI,1," nrclţlul specific metodei se poate repeta de 3-4 ~:i pe :i.

In ofere gimnasticii Însă, Doman şi colobcrotorli pretind astăzi o serie111111\ I I de activităţi zilnice, cu scopul imbog~ţirii percvepţ~ei. ~en~or~ale. Re~IIlli110I acestei metode sint de observat dupa şase sctpcrmru pina la trei

111111" tratament.tlmularea senzorială cuprinde:

tlmulări tactile: 5 minute in baie, frecat cu peria.I ducaţie gnosică prin obiecte: 5 minute pe zi.tlmulare vizuală cu' lumină pe fiecare ochi, de trei ori pe zi.tlmulări auditive, 5 minute de trei ori pe zi.

utorll moi cer o serie de manevre executa te cu scopul unei moi bune

II .ul rebrale:Suspendat de picioare cu capul in jos. 1 minut.Ş zind, sprijinit pe cap, 5 minute. .I uduit, din culcat pe spate, ţinut de rnuru ŞI picioare, 1 minut.

Alt exerciţii se repetă de 16-18 ori pe zi.l' ntru executorea exerciţiilor metodei Temple Fay sînt necesare

III Copilul fiind culcat În decubit ventral pe masa de tratament,I !lIp ut se 110 aşeza la capul copilului, unul de o parte şi altul

1111011\ 11'1sei (fig. 58).I I moi frecvente exerciţii folosesc schema homolaterală şi pe cea

Itlt liii I CItă (opoziţie alternă).V m do două din cele moi utlllzcte exer.ciţii:

(II ma homolaterală. Kinetoterapeutul de la capul mesei Întoarce capul"1'1I1i11t! cu faţa spre membrul superior care se flectea~ă, din~u-i v şi o

II 1111111inclinaţie laterală de această parte. Mişcarea ccpului trebuie sa pre-11011 cu puţin Hexluneo membrului superior, lnduclnd astfel mişcarea mern-

1'1 1111.\) o parte, kinetoterapeutul flectează membrul superior şi pe cel infe-

IIM mbrul superior se duce prin lateral, deasupra capului, pînă la o cb-iti. \1 ci circa 160°, cu cotul uşor flectat şi degetele În flexiune liberă. Mem-

11111,,1 rlar se flectează şi se abduce În şold, la 45° şi din genunchi la 90°.I partea opusă, ~inetoterapeutul respectiv extinde membrele În pczltlo

1.I Ilfl logică.\) 1:,. rotoţlo capului, apoi flexia membrelor de aceeaşi parte;7. aducerea capului În poziţie normală, apoi extensia membrelor;

• I toţlo capului de cealaltă porte, flexia membrelor de aceeaşi parte;,,1 I "II e repetă.

trei per-un klne-de cea-

131

Facilitarea care se produce este explicată de autor prin intervenţia refl xu-lui tonic asimetric al gîtului, descris de Magnus.

Opoziţia alternă (schema Încrucişată). Flexiunea braţului drept este lnse-lită de flexiunea membrului inferior stîng. In acest timp, membrul superior

9

Fig. 58 - Metoda Temple Foy:A - mişcarea homclotercbă , B - mişcarea heteroloterolă.

stîng şi membrul inferior drept sînt În extensie. Mişcările se execută În aceiaşifel ca şi În schema homolaterală, mişcările capului fiind Însoţite de mişcăriibraţului; capul se rotează de partea unde se va flecta membrul superior.Mişcările se alternează În acest mod, aşa cum recomandă autorul: de 100de ori, cu ritmul de 40 de mişcări/min.

Doman şi colaboratorii recomandă ca Întreaga familie, eventual vecinii,să fie instruiţi pentru executarea acestor mişcări.

in afară de utilitatea acestor exerciţii În învăţarea activităţilor motorIIfuncţiona le, ele constituie un bun mijloc de prevenire a retracţiilor musculareşi oferă o informare kinestezică folositoare În elaborarea schemei corporala,care nu se creează În cbsenţo mişcărilor (167).

Metoda Frenkel

Metoda Frenkel este specifică tratamentului ataxiilor locornotorll.Ea tinde să folosească la maximum resturile de propriocepţierămase indemne după boală şi să Înlocuiască simţul muscular pier-dut prin stimuli de altă origine, respectiv orientarea vizuală.

132

111 1 fost iniţiată pentru tratamentul ataxiei tabetice, În careIII, 1ul a observat că propriocepţia pierdută poate fi În mare

11111 Înlocuită, prin educare, prin simţul vizual.111 111 xiile de origine centrală, unde tractul cerebelos este de

1 il I ofcctat, rezultatele nu vor fi tot atît de bune; metodaI III I luşi o posibilitate terapeutică care nu trebuie neglijată.

III bazează pe o serie de exerciţii care se execută cu con-1 lui VI cJerii. Fiind vorba de reeducarea unei mişcări pierdute,

11 ICI se reia de la formele sale cele mai simple, trecîndu-se, 1'1111 I rin stadii mai complicate, pînă la învăţarea mersului.I ,,1111 o bună reeducare _se cere ca mişcarea să atingă perfor-

'"t111 preciziei, netrecîndu-se la un exerciţiu mai dificil pînă11,1 , 1 nu se execută ••curat" şi uşor. Pentru a se evita oboseala

i ,,1 C ti. ala, se va introduce o oarecare varietate.1'1 re ste cazuri, progresiunea exerciţiilor nu cere creştereaCI I"ţll de efort; mişcările În general nu trebuie să implice un

tii lnt ns muscular ci creşterea complexităţii lor.1, 'II a progresiunii suferă, În această metodă, o derogare: seII II mişcări mai ample şi mai rapide, care sînt mai uşor de

I ullii de către bolnav, şi se trece apoi la mişcări de ornplitu-III II\(II mică, mai precise şi efectuate Într-un ritm mai lent.

III rIIa cînd bolnavul ajunge să fie ridicat din pat, trebuie11111 I I osebită grijă ca pacientul să nu cadă, ceea ce ar duceI 1 It r a Încrederii În sine.I I 1 iţiile se execută individual, de două ori pe zi cîte o jumă-

I III as, sau odată pe zi, trei sferturi de oră pînă la o oră,111•• 1 uunote de o şe-

111\'1 dc masaj.M. II la nu este opll-

1t1"1 opiilor mici;c pii moi matri -

1111 de ataxie -fi osocictă allrtor

1. mai ales În re-IlIt (1 In nsului (179).

:,' . ......".. .

Fig. 59 - Diagramă pentru reeducarea În-toarcerilor (după Frenkel).

","Ic lur a aparţine ortopediei; reprezintă un factor de o deo-Itllii ImI' rtanţă În recuperarea funcţională. Trebuie să subliniem

" unumltc cazuri recuperarea nu se poate lipsi de confecţio-1 II 1111 r parate ortopedice.

133

Am folosit termenul general acceptat de proteza re ; el nureferă numai la "Înlocuirea unui organ sau a unui segment dmembru" cu o piesă artificială, care eventual poate fi capabilăÎnlocuiască şi funcţiunea (proteză pentru membrul inferior sauproteză dentară), spre deosebire de proteza oculară sau protez-de paradă pentru mînă (care nu au şi rol funcţional). Includemaici grupa mare de aparate ortopedice.

Aparatele ortopedice sînt deosebit de numeroase şi felurite inceea ce priveşte forma, materialele din care sînt construite (metal,piele, materiale plastice, carton, pînză), dispozitivele mecanice pcare le valorifică şi În ceea ce priveşte scopul funcţional şi tera-peutic pe care ÎI urmăresc. Din acest ultim punct de vedere spoate face o Împărţire a lor În:

a) Aparate ortopedice de imobilizare, care impun repausul orti-cular. de obicei Într-o anumită poziţie funcţională. Astfel sintaparatele care se folosesc pentru articulaţia şoldului, fie in luxaţiacongenitală, fie În osteocondrita capului femural şi corsetele pen-tru afecţiuni inflamatorii sau recomandate postoperatoriu.

b) Aparate ortopedice care se opun unei contracturi. Ele aurolul de a Învinge această contractură şi de a Împiedica apariţiaunei diformităţi. Aceste aparate se pot purta permanent sau numai

o parte din zi seu noapte. Ast-fel este atela Soint Gerrnoinepentru piciorul strîmb congeni-lba'l,'apara,tel,e salu otelele Iolo-site În formele soostice de pa-ralizie cerebnallă sau li,n palfOlli-ziile nervilor perlferlot.

c) Aparate ortopedice dcorectare a unor diformităţi. EI'realizează fie -oomoresiune (coir-set pentru oifoze, atele penerugenu v.algum), He extensie, prinaiiungIilnea oporobulu! (corsetulMilwaukee În soolioze) sau prindispozitive lCualJ1ou,riseu benzlelastice (aparat pentru corecta-rea conerccturf ischemice dinboala V:olkmann).

d) Aparate ortopedice de Înlocuire a unei funcţii pierdute.Acestea asigură de obicei sprijinul necesar Într-un segment demembru În care fie osul (pseudartroză), fie muşchiul (paralizie)

Fig. 60 - Atela palmară pentru ex-tensia şi abducţia policelui În hemi-

plegie spastică,

134

II pl rdut funcţia lor. Se folosesc de obicei aparatele Hessing,11111din bare laterale de duraluminiu, articulate sau nu in

,1 n rmal al articulaţiilor anatomice, fixate cu manşoane deI I. 1 I ÎI1 acest grup trebuie clasificate diversele aparate, atele şi

It flo/ltlv folosite În infirmitatea motorie cerebrală pentru a faci-1111 dlf rlte activităţi. .

) lncălţărnlnteo artopedică Îndeplineşte cam aceleaşi roluriII II numerate.III opii În special, Încălţămintea ortopedică nu are numai

1111cI! a suplini o diformitate sau o deficienţă funcţională, aşa1I1l , I incălţămintea prin care se corectează scurtarea unui

1111111inferior, sau se mulează bolta plantară În cazul picioruluiI II, ti H şi pe acela de a corecta activ, aşa cum se prescrie inI I ,,1valg.

litru a-şi putea Îndeplini rolul său, Încălţămintea ortope-I II buie executată din materiale de foarte bună calitate.

nfecţionează după mulaj de gips, strict pe forma corectatăIic I rului, urmînd ca prin diverse Întărituri, s~plini:i :au a~lîn=i-

III, pl lorul să fie menţinut În poziţie funcţionala optima. La încăl-mini a ortopedică se adaugă, după necesităţi, aparate orto-tlll " usţinătoare plantare sau arcuri care să menţină piciorul1IIIHl poziţie.I /' t zole propriu-zise Înlocuiesc numai forma ori sînt şi func-

I tllld,. In acest al doilea grup nu intră numai protezele .mem-urlul Inf rior, care prin faptul că asigură sprijinul sînt şi func-

I Illd I mai ales protezele membrului superior, care prin cine-tllltll musculară sau prin dispozitiv electronic pot asigura1, Il lunea.I 1111faptul cresterii şi deci a necesităjii de a Înlocui proteza,I IIpll ar părea' sufidentă protezoreo provlzorie, pÎn~ la ~vîrsta11'1/ tobilizarea creşterli să permită pe cea definitiva. Parerea

II lui depăşită. Şi la copil protezarea definitivă trebuie fă-,1 lin diat după "maturarea" bontului, pentru a obişnui copilulI I'1Ir1III ei şi 0-1 reeduca precoce. Bineînţeles că~a~eastă .afir:

1t1\1 I I are limitele ei, reeducarea ou o proteza cinernottzotot IlIl1d I oslbi,Iă fă'ră o participare conştientă.

II! I la mecanică de mînă este oapabilă să execute prehen-11111" cu ajutorul mişcării de pronaţie-supinaţie, dacă este vorbaI ,lIf rmltate În care mai există cel puţin jumătate din ante-'1 1, III cu ajutorul mişcărilor de anteducţie şi retroducţie a

rn ti Iti ,,1. O asemenea proteză poate fi prescrisă unui copil de11111;uneori obişnuinţa şi Învăţarea folosirii unei asemenea

U5

unelte durează cîteva săptămîni. Protezele cinematice nu se prsoriu decît după vîrsta de 14 ani.

Atragem otenţio asupra cîtorva requli, deosebit de importantpentru copilul care poartă o proteză, un aparat ortopedic sauun corset:

1. Copilul trebuie să poarte aparatura Încontinuu, conformprescrlpţiel medicale. EI trebuie să se obişnuiască atît de bincu aceasta, Încît să facă parte orQ'anică din el, să se foloseascde această aparatură cu maximum de posibilitdţi,

2. Nu există nici un motiv pentru ca această aparatură să nufie purtată şi la şcoală, dacă este cazul. Se va explica profeso-rilor şi colegilor copilului ce are acesta, de ce poartă un aseme-nea aparat şi ce este În store să focă cu ajutoru·1 lui. Curiozita-tea odată satisfăcută, copiii vor aocepta acest lucru şi-I vor ajutala nevoie. Ceea ce nu Înseamnă că un copil cu proteză nu vaputea fi adeseori ţinta unor otocuri răutăcioase şi a unor ten-dinţe de eliminare din grupurile care În mod frecvent se for-mează. Dacă ore Încredere În sine şi tărie sufletească acest copilva trece peste aceste traume psihice.

3. Trebuie supravegheat modul În care copilul foloseşte pro-teza, aparatul, corsetul. Dacă evită să-I poarte, sau dacă apareun mod particular de a se mobilizo cu ajutorul său, defectuos,trebuie consultat medicul care a prescris.

4. Trebuie suprovepheote zilnic tegumentele copilului pentrua sesiza rosături, zgÎrieturi, bătături datorate aparatului.

5. Portul unei proteze, al unui aparat sau corset, necesităcontrol medical de cel puţin trei orl pe an. Copiii cresc uneorideosebit de repede şi aceste mijloace sau părţi ale lor trebuireajustate acestei creşteri. Aparotele care sînt prescrise şi cu unrol corector trebuie să fie supravegheate medical mai des, pen-tru ca să-şi Îndeplinească îner-cdevor funcţia.

6. Trebuie cerute lămuriri amănunţite la tehnicianul care aconfecţionat oporotul despre felul cum se intreţine el. Ce părţipot fi spălote şi cu ce, piesele care trebuie lustruite, ce părţitrebuie unse? De indată ce vîrste o permite, copilul trebuie În-vă~at să aibă el singur grijă de proteze sau opcrotul său, aşaoum Îşi perie hainele sau Îşi lustruieşte ghetele.

7. Dacă apar defecţiuni tehnice, dacă se rup cabluri, benzielastice sau curele, dacă se pierd şuruburi, trebuie consultat untehnician specializat. Nu trebuie improvizate reparaţii, Încercatsoluţii oorecore.

136

I IIIH I , cîrjele canadiene, cîrjele auxiliare, fotoliul rulant1'" lnvctllzl constituie, În fond, tot mijloace protetice şi răspundI 1111 II 'luli mai sus citate.I 1, III 1 bastoanelor şi a cirjelor constituie pentru copii pro-'" /liui dlflcile decît pentru adulţi. Reeducarea sau educarea,ilhi li ajutorul lor necesită uneori timp Îndelungat. Expe-\ I ti (1 tră ne arată că pină la 6-7 ani, nici nu se pune

, II '1111 unor asemenea mijloace. La copii cu infirmitate motorie, III,dll, lo care coordonarea mişcărilor necesore este mult mai

f li, obţinut, această lim.ită de vîrstă trebuie mărită cu,"11.

Ililo/llf/ rulant pentru invalizi este astăzi un mijloc comun, ac-11'11 III reeducare. Copiii care nu pot me~ge şi ~ar~ nu v.o~, tii lodctc cu cirje sau bastoane, trebuie deprinşi de rruciuunulcscâ acest fotoliu: să se deplaseze cu el, să-I blocheze,, II el din el În pat, la mosă sau lo toaletă şi invers." azul În care nici mîinile nu sînt valide, se prescrie un

'11111 rulcnt propulsat de către o altă persoană. Menţionăm căI 11111 noastră proteza rea, confecţionarea de aparatură ortope-II '1 il ntru copii este gratuită.

Chirurgia ortopedică

"Irurgia ortopedică este, prin Însăşi definiţia sa, "reparatoareI , " ntoore", deci recuperatorie.

I II ind la o parte gr,upa destul de mare a handkapaţilor fizici,II l Ilie chirurgia ortopedică şi ortopedic trebuie să lntervlnâ chiarI III Început, pentru a face apoi loc recuperării funcţi.onal~,

I III serie Întreagă de defidenţe, Însoţite sau nu de dlforml:"\1, III care recuperoreo funcţi~naIă. trebuie .să:ş! recun~as~a11,,1 II II, imposibilitatea de a mal obţine orneliordrl numai pnn11111111<1 le pe care le-am enurnerot pînă acum şi să apeleze laI l I r ţios mijloc.

htrurqlo ortopedică este:I f) r paratorie atunci cind reface morfologia defect~ congenital

1111 I Î'ligat. (Plastia pseudartrozei congenitale, osteosintezc frac-II"lle ,,~ sutura tendoonelor sau a muşchilor, grefele de piele Înfllliiile ierderi de substanţă tegumentară, dor şi exerez.a degete-1" III ranumerare);

Il) corectoare, atunci cind se străduieşte să Îndrepte o difor-1111,,1, (piciorul strîmb ~ongenital, sco~ioz.a, coxa vma: pi~i~r~~

, ViII, nu flexum spcstlc, membrul mal scurt, toracele In pilnie),

137

138

c) funcţională, atunci cînd - uneori prin artificii - se cautobţinerea îmbunătăţirii unei funcţii pierdute. Pentru acest scoppot face tronsplontorl de tendoone (tenoplastii), blocări ortlculortotale (artrodeze), limitări ale mişcărllor orticulore Într-un singursens (artrorize), devieri ale axului osos (prln osteotomie), pentrumodificarea axului de gravitate, deci a sprijinului;

d) creatoare, atunci cînd reconstruieşte organe sau segmentabsente morfologic şi funcţionol (polidzări, artroplastii).

Departe de a f,i exhaustivă, această schemotlzore nu face decito simplă trecere În revistă a posibblitdţllor deosebite pe care Iare chirurgia ortopedică.

Aşa cum reiese de aici - adesea folosind mijloace tehnice dmare subtilitote - este vorba de o mare ingeniozitate pentru acorecta sou măcar crnelioro diformităţi uneori foarte complex ,de o crea funcţii care să măreoscâ posibilităţile de viaţă şi muncăale copilului.

Medicul care se ocupă de recuperore trebuie să cunocscătemeinic posibilităţile şi rnodolleăţlle chjrurqiei ortopedice. Con-sultul ortopedistului trebuie frecvent solicitat. Chirurgia ortopedicăeste adesea o etapă majoră a procesului de reouperare.

Momentul. ca şi tipul de intervenţie chirurgicală lndicctă, con-stituie, În special la copil, probleme delicate. Datorită dezvoltăriiinsuficiente dar continue a copilului, pe de o parte nu vom puteaface onurnite intervenţii decît după depcşireo unei anumite virstbiologice; pe de altă parte, aceste corectări chirurgicale sîntsupuse permanent, fie unei deqrcdâri, fie unor modif.icări prinacelaşi proces al creşterii. Experienţe chirurgului ortopedist esthotărîtoare În alegerea atît a momentului cît şi a intervenţiei celeimai potrivite. Aprecierea justă a potenţialului funcţional, a vîrsteiosoase reale a copilulul, a dezvoltării sale intelectuale (deosebitde importontă În cooperarea copilului Î'n procesul de recuperare)sînt factori deosebiţi pentru un bun rezultat.

Chirurgia ortopedică poate avea la copil şi o acţiune trecă-toare; Îndeplinim deliberat acest act pentru ajutarea funcţionăriisatisfăcătoare, pînă la virste cînd putem să desăvirşim rezultatulpri ntr-o intervenţie defi nitivă.

Cbirurqic ortopedică are şi ea Însă limitele ei şi este o gre-şeală la fel de mare aceea de a apela la posibilităţile ei În cazurila limită, În care indicaţiile nu sînt f.erme, Înainte de vîrsta lacare ştim că putem avea rezultate bune. Actul chirurgical Îşi areresponsabilităţile sale care obligă la o minuţioasă opţiune.

Adeseori copilul trebuie să suporte mai multe operaţii, care,efectuate succesiv sau lo intervale apreciabile vor aduce rezul-

I I .u Crodem că şi această problemă este una ?in~re c~leII,porianto care pledează pentru colaborarea ccelelcşl echipeI pre ul de readaptore. .. R11111hlrurgical nu este limita şi supremul O!ICIU, ecup:r~,rel\1 nul intensă trebuie să-,i urmeze, punind IndvaloaredC? I,~,~

111111A tfcl el Îşi capătă rolul său important, ar nu e irn I ,"" I xul proces al readaptării,

Expertiza medicală a capacităţii de muncă

I ulzo medicală a capacităţii de "mun.că se realizează Î'~vi III d specialitate din cadrul directiilor Judeţene pentru pro

1'1,1I muncii şi la Institutul de expertiză şi ~ecuper~re a cepe-II \11ti \ muncă din Bucureşti: acestea au calitatea ;a apre~lleie~II uunct de vedere ~ed~cal, :ap<:cit<:te~ lee mp~~f:Si~ ~~~Ip~t~~

II .tIc npot fizic, Ele sln~ I.n ~~sura. s~ ,!n IC"1 II r sursele copilu,lul ŞI u~tla.s~clitaţlb· • fe informat csu-

AIIII' În faţa acestor foruri, tinoru tre ~Ie sa • 1. ţ.' tutorii sauI a ce ar vrea să focă şi. Împr,euna cu ponn 1,1,

',lIll:H1\orll săi, să ş:ie. Î,n ce constă mU'"toa•~~ţ~a~e Ş~~~diialseeg~~~:t cerinţele el fizice, cum se poa e In, .

: "~ retribuţia şi 'posibilitdţlle de promovare, ce perspective

, III I astă muncă, . . bul • f r alistă()II LJm, dorinva alegerii unei profes~unlye. ule sa .Ie e ,

IIllti !ClICi critic şi obiectiv. Dorinţa co.ptlU~UI,.ŞI.cel ri~~\ ~Î~dsec~n~

11'.1111'.\I~~,;uu ;~~~b~l~tf~~:~nt~~i~Z!~e~~;:lesc~u~ieI~I~ adolescentului

11111111rpot.

7

Readaptarea socială

Readaptare Înseamnă obligatoriu şi recuperare socială, deci educaţie, Învăţămînt, profesionalizare.

Handicapul fizic este mai puţin important decit cel psihic saueducaţional.

Readaptarea este mai mult decît recuperarea funcţională aunui picior. Uneori, după ani de tratament medical, se impuncooperarea copilului; aceasta nu se poate obţine dacă educaţiasa este În deficit.

Problemele educaţiei copiilor, În general, devin pe zi ce trectot mai complicate, de mai acută actualitate.

Statistici ale U.N.E.S.C.O. si O.M.S. arată că În morbiditateacopilului, deficienţele şi tulburările neuropsihice ocupă 15,90%,(intelect la limita inferioară 7,00%, tulburări de comportament Înspecial deficienţe educaţionale 5,00%, debilitate mintală 2,00%,tulburări de limbaj 1,50%, imbecilitate 0,24%, deficienţe neuro-motorii 0,10%, idioţie 0,06%). Cifrele vorbesc de la sine şi demon-strează importanţa educaţiei În viaţa copilului.

Readaptarea socială a copilului handicapat fizic trebuie să firezultanta cooperării dintre familie, şcoală şi societate, În concor-danţă cu programul complex de readaptare.

Educaţia in familie

Alwin Winder spune Într-o lucrare (212): "Un grup de părinţicare veneau regulat la consultaţii arătau intensa lor suferinţă şiteribila afecta re emoţională produsă de infirmitatea copilului.Unii credeau că a avut de suferit căsătoria lor, altora le era teamăcă au neglijat pe ceilalţi copii. Mulţi resimţeau incapacitatea cu-

140

111\ le r, rud lor sau a vecinilor, de a înţelege ~i a.ccepta copl-I I I II alţii, disperarea cea mai mare venea .dln II~s~ .de spe:\ I • II V I continua copilul lor să se dezvolte .mmt<:1ŞI flzl~. Mu~ţl

II cII' 1. r sentimente faţă de lumea profesionala care l-a sf~-ze copilul în vreo insituţie sau împotriva acestor sfa-

Iti CCIII nu reuşesc să-i înţeleagă". . .. .I cII111\11trebuie informaţi exact despre afecţiunea copilului ŞII' It r pective, în condiţiile unui tratamen.t .c.o~e~tcond~~. Nu

I IlIc p ntru a da speranţe dincolo de posibilitdţi, dar mei de-II ti umbre ale unui viitor pe care nu-l putem prevedea totdea-I I \1 C rlltudine.1\1 I în faţa realităţii, părinţii vor şti să. ~c~epte o exis~enţă111I"clp ntru ei şi să solicite asistenţa .poslblla pentru CO~II.(vllluţla unui copil infirm, parţial sau mtegral readap~abil ~steIIIIIC\It de cadrul familial în care el va creşte. Arm~>nla soţilor,1111lor de a se înţelege şi a ajuta pe micul han~lcapat, es~e, Ilt d important şi de un imens ajutor. Acest copil are .nevole

I () upări speciale (nu de fiecare moment, cum greşit credII p!IIlnţl) şi acestea nu pot fi Îndeplinite dacă nu există un

Iliic I IC Iproc conştient.Adc I a, intreaga atmosferă familial? se schim~ă od.ată c~ apa:

I' I 1111111olt copil, normal. ~cest_~ventment face '~ primul rînd ,saI rrqn sentimentul de vinovcţle care planeaza asu~ra amm.-

I ICI Al nţio acordată acestui al doilea sau al trel~ea. COPI~II I grija cu care micul copil infirm era sufocat ,s~ fie mal

I I I ( In aceasta el să nu aibă de obicei decit de cişttqot.Ilie nţo unor copii normali în !amil~e est~ deo.:ebit. de favora-

III vuluţl i micului handicapat. In primul rind fiindcă, aşa cum1111ruu chilibrează starea psihică a părinţilor şi îi face să nu-şiIII IItll', - in mod nefolositor - întreaga atenţie asupra copi-

111111lnlh m. In al doilea rînd pentru că acesta găseşte În fratele,\1 uu urorile lui, la Început un model pe care se străduieI 11I11eşi apoi să-I ajungă (În ceea ce priveşte dezvoltareaIlItI. ), I r apoi un ajutor moral şi fizic. EI va beneficia ?e antu-

1111ci. prloteni ai acestor copii,. antu~aj ?: ca!e .el nu şi-I poateI I VII fi poate ajutat de aceştia la Invaţatura, Iar pentru cazu-l! IIIVI va putea să supravieţuiască datorită grijii lor.

IlI1port mt este ca treptat, pe măsură ~e ~o~ştiinţa ~o~ se dez:It 1, IlIlţ I şi surorile unui astfel de co~iI sa invete ~a .mţele~g~111111IlIflrmităţii fratelui sau sorei lor, sa o accepte ŞI sa nu alba

, d I!I uriozitatea pe care o au În ge,neral. ,?amenii. care tră-II IIf 110acestor probleme. Intr-un CUVint,sa înveţe sa se com-IIII 1111CI I faţă de ccesto.

141

Cum poate fi ajutat copilul handicapat fizic? Greşeala cea mmare pe care o, fac părinţii acestor copii este protejarea lor excsivă, ajutorul de care ei cred că au În permanenţă nevoie. E tadevărat că unii dintre aceşti copii, cei cu infirmităţi motorii cerbrale grave, se nasc cu mari dificultăţi fiziologice şi nelinişti p Ihice, care necesită o grijă permanentă pînă la o vîrstă mare. Deste deseori greu de apreciat unde această grijă este o nece Itate şi unde se transformă În obişnuinţă: o debordantă afecţiunmaternă, materializînd parcă sentimentul de vinovăţie.

Pentru procesul de readaptare această protecţie excesivă estdezastruoasă. Cum să facem gimnastică cu un copil cînd de Îndată ce ÎI Întoarcem pe burtă - chiar pentru a-I examina - mamsare să-I mingÎie şi se sperie mai rău decît copilul? Copilul inrgistrează imediat această spaimă şi Începe să se zbată, refuzinorice atingere străină. Pentru o fiinţă, cu atît mai mult pentru aceşticopii handicapaţi fizic, nimic nu este mai comod decît acea starin care nu este obligat să facă nici un efort, totul fiind condu •Înfăptuit de către alţii. Şi ce bine Învaţă mamele dorinţele saunecesităţile acestor copii. De aici se creează o infirmitate malgravă. Chiar acel copil, care, din punct de vedere motor ajungsă se poată autoservi, devine un infirm complexat, nesigur de posi-bilităţile lui, care aşteaptă totul de la alţii. EI este un singuratic,se va considera mai tirziu un nedreptăţit şi va cere ferm ca socla-tatea să aibă grijă de el atunci cind mama nu va mai fi, necon-cepind că poate fi apt să vadă singur de el. Recuperind funcţio-nal tirziu şi greu, primind o educaţie lacunară şi o Învăţătură lacare a fost de asemenea ocrotit, ajunge un adolescent leneş, ade-seori rău, vindicativ, pe care uşor se grefează vicii de tot felul.

Prima necesitate şi cea mai importantă este aceea a tratamen-tului. Şi dintre toate, cel mai preţios rămîne cel kinetic. Acestanu poate fi făcut Însă În mod permanent În instituţii specializat,internat sau ambulator. Este necesar ca mama, Întreaga famili ,să Înveţe la o anumită perioadă ce are de făcut şi să continuacasă acest tratament; apariţia unor elemente noi va necesitaschimbarea sau Îmbogăţirea lui, cu avizul medicului specialist şidupă exemplul oferit de profesorul sau asistentul de kinetotera-pie. Deci, oricît de obositor ar fi, trebuie găsit timpul. ca 15-30de minute, să se execute - conştiincios - programul de gimnas-tică, dacă este posibil, de două ori pe zi. Mama trebuie să Înţe-leagă ce are de făcut; de ce execută o anumită mişcare, ce tre-buie să obţină de la copil executînd această mişcare.

t42

romul de gimnastică nu trebuie să fie singura preocupare,II lIel satisfacerii unor elementare necesităţi: hrană, curăţenie,IIIIII . .l' "I"ţli trebuie să se joace cu copilul! Jocul este pentru el o ne-IIIIle, manifestare afectivă dar şi un excelent mijloc de educaţie.( III I copilul este mic, jocul trebuie să cuprindă neapărat ma-

111111 o experimentării unor situaţii noi şi diferite, a unor poziţiiI 1 Ieri , pe care el nu le poate lua singur, a Învingerii sentimen-111111 ciI frică pe care neputinţa sa i-I creează.

111 ac laşi timp el trebuie să perceapă obiecte şi să Încerce" rţll, pe care altfel, cu neputinţa sa de mişcare, le-ar deprinde

II It u. Cu obrazul, cu mîna (ajutot eventual) el trebuie să1IIIer dlforenţele dintre moale şi tare, neted şi aspru, rece şi cald

11111 VI barba aspră a tatălui, căldura caloriferului, vîrful ascuţitI fIII t li liţe i).

Moi tîrziu, cînd va Începe să se mişte prin casă, cînd va Începervească singur, el trebuie ajutat, pe de o parte prote-

" III I de eventuale căzături sau accidente, pe de altă parteliilindu-i acţiuni pe care nu le-ar putea face fără ajutor. Copi-

1.1 Ir bule să aibă un loc unde să poată face gimnastică: o sol-I u, o masă specială, un spalier, două bare paralele; să fie inlă-

II II din drumul lui colţurile mobilei, lampadare sau grilaje deI I forjat În care se poate lovi, surse de căldură, vase pe care

I l' al sporqe. Poate scaunul lui trebuie adaptat cu un sprijinI e eri, poate W.C.-ul are nevoie de un alt dispozitiv pentru ca el

I Il tă folosi, poate treptele trebuie Înlocuite parţial cu un plan"llllInt pe care el să poată circula În fotoliu rulant, poate mijloculI tit hldere al uşii nu este cel potrivit pentru el, poate are

" 1/ II. Ia masă de tacîmuri speciale.1.rurlle copilului trebuie să fie simple, să-i stimuleze ~ma.gina-

Ilcl I tJindireo, dar În acelaşi timp să fie un exerciţiu de manua-"II Il ntru el: cuburi, mozaicuri, Iota-uri cu figuri, Înşiruire de

Iti, .onstrucţii din lemn sau mecanice, plastiiină, troforc], colo-." u unor imagini şi decuparea lor cu foarfece; mai tlrztu con-III" \11 mai complicate, mici lucrări de electronică (cum tilr f,il 1iI10n-

1111 II un i sonerii), jocuri care să solicite mai din plin osoci<:I'ţio;Jeli" I ctive.

I ) urll fac parte integrantă din educaţie. Prin ele- co,pHul ia!1111 I Ilnţă cel mai bine de lumea Înconjurătoare: ÎmLOţă diferite,III 1\11, Îşi dezvoltă aptitudinile fizice şi intelectuale. descoperă

III t 111 şi reguli de comportare În colectivitate. Ele sînt forma cea!11.1 Ill1 plată de adaptare socială. Jocul poate fi folosit de. cse-" " I I ca stimulent. Este cunoscut faptul că multe lucrunl pe'

t41!

care copiii par că nu pot să le facă sau nu vor, le execută cu u Urinţă În timpul jocului. Atîta timp cît jocul rămîne o plăcere _ Iel trebuie să fie o plăcere - aceste posibilităţi trebuie valorificat

Tot Între jocuri trebuie să aşezăm şi sporturile; pentru copilulhandicapat fizic trebuie de timpuriu alese acele sporturi pe carle poate practica eventual În condiţii speciale.

ling, părintele gimnasticii medicale, a fost un handicapat fizlel a devenit un excelent spadasin.

Donald Scholander a purtat În copilărie handicapul fizic Isechelelor de poliomielită la membrele inferioare; perseverenţ1-0 transformat În anul 1964 În cÎştigătorul a două medalii olimpice de aur la nataţie individuală şi alte două În echipă cafără precedent pînă la el. '

In privinţa copiilor handicapaţi, părinţii au un sentiment dcompasiune, care Îi face pe de o parte să-i protejeze excesiv Iinut.iI~iar. ~e d<: altă par~e să abdice de la o autoritate indispensabda. ~It~m ;lin. ~ose Vincent (210): "Este necesară constrÎngerrezultata ~In ,~saş, faptele lui: să-I Împiedici să facă experienţdezagreabde din punct de vedere material, să-I aperi de orice estdăunător. Dar şi constrîngerea care provine din reguli morale I.sociale şi care se exercită prin intermediul părinţilor este la f Ide necesară: prin ea copilul Învaţă să-şi găsească un rol, un sta-tut, o conştiinţă morală, devine capabil să Încerce sentimente ca:regretul, sensibilitatea faţă de intenţii şi de sentimente, ceea ce-Iva permite În continuare să formuleze judecăţi personale".

Această disciplină trebuie completată cu un sentiment al dato-riei, pe care nimic nu ÎI formează mai bine decît Încredinţareaunor sarcini precise În cadrul vieţii familiale. Să fie ordonat saa.ibă.grijă d~ lucrurile. sale, să aibă un program regulat; mai' tir-ZIUsa ajute In gospodarie pe măsura posibilităţilor sale (să aleagăfasolea sau crezul, să taie piinea, să pună masa, să-şi stringăpatul, să facă mici cumpărături).

Educaţia artistică este de mare utilitate. Un copil handicapatpoate..nu va dansa, nu. se va mişca liber, nu va simţi satisfacţiilmuncu, dar va putea sa se bucure de trăirea intensă a muzicii apoeziei, a picturii. Este o compensare care dă un sens vieţii 'unsimţ de valoare şi superioritate. '

Unii di.ntr: aceşti copii pot avea o inteligenţă nemulţumitoar- ne re!eflm '~ special 1':I.infirmii motori cerebrali -, dar pot fi instare sa reacţioneze POZitiVla resorturi artistice pe care noi nicinu le bănuim. Afectivitatea acestor copii, poate şi prin ceea ce auprimit ei de la. cei apropiaţi lor, este În general dezvoltată. Eatrebuie canalizată pe făgaşuri valoroase.

144

rlu oţlo artistică poate fi În acelaşi timp şi un deosebit auxi-r I I X rciţiu kinetic, Este cunoscut că muzica este un bun rela-III I un liniştitor al mişcărilor necontrolate (atetozice); desenulII mo f .Iajul sînt excelente mijloace de exerciţiu pentru mîini.

I 11111. ultivată dragostea de natură, contemplarea ei şi bucu-11 • .1. 1 trăi.În mijlocul ei. Este adesea greu pentru copilul handi-

1,,11 le a face turism, dar contactul cu natura poate fi totuşiI 11,1111, fi şi numai prin plimbarea În cărucior, În parcul cpro-I I

I't nuu aceşti copii există o problemă a contactului social. Infld \1II in care un fapt material te deosebeşte de ceilalţi, con-.I,d l' i se dovedeşte handicapat de un sentiment de jenă şi

'"' Iic rit te, de teamă de a nu fi acceptat şi adesea Însăşi deI Iflq I .

I 1·t·l şi tipuri caracteriai diferite. Sint copii care caută socie-, menilor, nu pot trăi În afara unui cerc de prieteni, chiar

1111' ntimentele care Îi unesc nu sînt Întotdeauna de strînsăI 1111' '1. După cum sint alţii, mai retraşi, care se mulţumesc cu un

•• eli 2-3 prieteni, dar de care sînt ataşaţi multă vreme.III more, simţul social al copiilor se dezvoltă către doi ani şiI odată cu virsta; de la trei la şase ani apar manifestările

Iv , dominate de un slmţcrnint de afirmare şi autoritate, iar'III lmţul gregar devine mai acut. In jurul vîrstei de nouă ani,

1'11111 incepe să-şi aleagă prietenii după criterii afective. Binein-I • (1 la copiii handicapaţi aceste limite de vîrstă, şi aşa rela-

I ,lfI hule puţin mărite.1,,,11(, r nt de gradul de afecta re al copilului infirm, este bine

I [ulruul contact cu alţi copii să-I aibă Înainte de trei ani, adică,,,11"11 (1 virstei la care se dezvoltă această conştiinţă de sine care-II el intrebe: "eu de ce nu sînt la fel cu ceilalţi?" La această

I 1., ,"vaţă uşor să stabilească relaţii. Faptul că după aceastăI II' II ştie ce Înseamnă comunicarea cu un copil de vîrsta lui,

1 1111 ti, uraj să infrunte alţi copii, care la această vîrstă sînt mai, II el bordat, mai egocentrici, deci, mai răi, mai agresivi, maiI ,"I elI i. Şi aici trebuie ţinut cont de o particularitate a copii-

I • ci ~I Instinctul de agresivitate se poate manifesta din plin (cer-111.1, IlIlIetl, ruperea jucăriilor, intervenţie nejustificată in jocul celui-1111) I III/ un sentiment acut de compasiune pentru răul pe care'''1 I .'1' f ICUtei. In acest context prietenul deficient fizic va fi pri-" 'II 111\ I gere şi cel in cauză va fi mîndru şi bucuros să poată

'1 1,,1,1 II r p ntru acesta.A, 11111 ci ci se vor stabili prieteniile de mai tîrziu. Ele se vor

III tllI, l' 111 ti apoi nu numai prin afecţiune sau compasiune, ci şi

"'"I"'" " copilul"' handicapat fizic145

marcabile. Există de asemenea internate pentru copiii cu infirmităţi motorii mai mari, care nu pot frecventa şcolile generale obi,nuite. Secţiile de Învăţămînt ale Consiliilor populare judeţene aoricînd posibilitatea de informare şi de plasare a acestor copii inşcoala corespunzătoare gradului de deficienţă fizică şi intelectuală.

Dacă intelectul copilului este normal şi copilul are aptitudinipentru Învăţătură. orice efort făcut pentru a-şi putea continua stu-diile este bine venit. Există exemple multiple de copii cu handicapfizic, care au devenit literaţi celebri, oameni de ştiinţă, conducă-tori politici. Chiar dintre cei cu infirmităţi motorii cerebrale sîntexemple de buni muncitori, traducători, magistraţi, medici, func-ţiona ri.

Profesionalizarea

Pentru unii copii handicapaţi, o profesionalizare precoce estindicată. Cele trei, cinci. şase clase pe care au reuşit să le ab-solve, trebuie continuate cu o meserie pe măsura posibilităţilor lorfizice şi intelectuale. Tisseyre (203) arată că numai 59% dintrcopiii cu 1.t'1.c. ieşiţi dintr-un Centru de reeducare funcţională aufost În stare să urmeze şcolarizarea prescrisă.

Alegerea profesiunii constituie o problemă importantă pentrutot tineretul. Psihologi, pedagogi, economişti, ergonomi Încearcăsă găsească cele mai bune metode de informare a tineretului şidescoperire a vocaţiei. S-au imaginat examene minuţioase, teste,probe de Îndemînare, care - pentru anumite profesiuni - au şiintrat În uzul curent.

Dar cît de grea este această problemă pentru un deficientfizic?

În Bucureşti funcţionează o Şcoală profesională specială pen-tru aceşti copii. pregătindu-i pentru meseriile de frezor robotor,mortezor, sculer-matriţer, un Liceu de specialitate cu profil mecanicşi altul agricol.

Descoperirea vocaţiei. Plrimul rol mevine deslqur' familiei. Cinealtcineva decît cei mai apropiaţi copilului pot să-şi dea seama deposibilităţile lui fizice şi intelectuale, de ceea ce Îi place şi Îi reţineatenţia mai mult? Dorinţa copilului de a face un anumit lucru.sugestiile profesorilor sînt informaţii preţioase.

Oricum Însă, această dorinţă - a copilului şi a familiei - tre-buie să fie realistă, conformă cu posibilităţile fizice şi mintale aletînărului.

t48

I I , rul Muncii are organizate numeroase şcoli profesionaleI I Infirmi, repartizate În diverse oraşe ale ţării şi diversificate

III largă de activităţi.11111/ r a În aceste' şcoli se face după criteriul apropierii de

It 11111, lor mai ales ţinînd cont de posibilităţile tînărului, deII Iri)! im mai sus. Această repartizare se face prin Serviciilep ,II/a Capacităţii de Muncă din policlinicile teritoriale.

"II mplexe, cu probleme ce nu pot să ducă la o decizie1"" au mai multe consultaţii sînt internate În Institutul de,11/11 ~I Recuperare a Capacităţii de Muncă şi supuse unor,lIorl lurispecialiste şi unor probe ergoterapeutice În vede-III I Ju to hotărîri.

I dulci relativ recentă sînt serviciile de orientare profesională,III nlv lui igienei şcolare au preluat multe din sarcinile Îndru-

III 1/111 nţl i tineretului şcolar.

Rolul societăţii

1111111 oi O.M.S. şi ale U.N.E.S.C.O. prevăd pentru anul 2000I re importantă a necesităţii asistenţei de readaptare. Se

Itllli c' pentru ţările slab dezvoltate aceste servicii vor tre-I 1 IlIprlndă pînă la 57% din populaţia tînără (inclusiv În ceeaI III/ I deficienţele educaţionale). Sînt date semnificative, În

1 1!lI 'J nici o societate omenească evoluată nu poate aveaIIludln Indiferentă.

1111'11. "stîncii tarpeiene", a fatalismului sau a unor filantropii1111111 Înt astăzi depăşite. Societoteo trebuie să intervină ac-

1111 umonltorisrn, dar şi din considerente economice. Acest11,,,1 dl muncă merită să fie folosit. Studii numeroase ne de-I! 1, 1110 ficacitatea economică a readaptării acestor handica-I I tipII Howord Rusk: 10 dolari pentru fiecare dolar investitI 1111111>1 re; este un plasament excelent. In Polonia, În anul

"" ch Ituit pentru reeducarea profesională a 1 664 de per-I! 11,.1 /92000 de zloţi, În acelaşi timp plătindu-se pensii de

I ,11.1111.11 la 548202 persoane, În valoare de 4117657000 deI II 1) II numai reeducarea profesională a unei persoane costă

I '" 1 tr I sferturi mai mult decît pensia. Readaptarea ÎnsăIII mulţl ani după aceea şi În locul unei subvenţii care nu

, "le I ontribuţie individului, societatea beneficiază de rodulII II 1111.

t49

Nu este surprinzător faptul că lumea începe să se convingămai mult că aceşti handicapaţi, readaptaţi, sînt excelenţi muntori. Sînt state care obligă Întreprinderile şi instituţiile să foisească această forţă de muncă În anumite procente, uneori prmiind această utilizare.

Studiile serviciilor americane de reabilitare, cu mare experienÎn acest domeniu, arată că peste 76% din infirmii readaptaţi dun randament excepţional la locul de muncă. Conştienţi de hadicapul lor, ei se arată muncitori disciplinaţi şi foarte puţin dlpuşi să-şi schimbe locul de muncă, contribuind astfel activ la tbilitatea forţei de muncă. In cadrul unei anchete, din 100 de dirtari de Întreprindere chestionaţi asupra acestui subiect, mai blnde jumătate s-au arătat foarte mulţumiţi de serviciile lor. Mulţiexprimat regretul că, din motive lesne de Înţeles, nu pot foloaceste cadre În relaţiile directe cu publicul.

În cazul eşecurilor, se propune să nu se renunţe la scop Ireadaptării. Se va relua recuperarea, chiar medicală dacănecesară şi, printr-un efort de reprofesionalizare, se va tindeo nouă Încadrare În muncă.

Prin natura handicapului Însă, unii tineri nu vor fi capabilipresteze o muncă normal retribuită. Datorită infirmităţii mari,dificultăţilor de transport sau a necesităţilor de a folosi dispozltive specia le, unii dintre ei vor fi capabili să lucreze doar cit Vore pe zi şi, În orice caz, fără să realizeze norma de productlvltate a unui muncitor cu posibilităţi funcţionale normale. Intreprlnderile nu acceptă, În general, asemenea forme de muncă; angrnate într-un plan de producţie, obligate economic la o foloslrintegrală şi judicioasă a utilajelor nu-şi pot permite asemenrisipe. Acest fel de muncă nu se poate desfăşura decît În cadr Iunor afeliere speciaJe de muncă protejată. Bine organizate, ace tateliere pot să aibă totuşi rentabilitate economică. În ţara noastraceste ateliere au un corespondent În cooperativele pentru invali 1,

În Olanda (Ia Arnhem) şi în alte părţi, există colonii - satorganizate special pentru infirmii motori cerebrali. Aceste comunităţi se administrează singure, asigurîndu-şi tente serviciile dcare au nevoie şi executînd o producţie de bunuri din carese poată întreţine.

Efortul general al societăţii trebuie să fie acela de a atrape măsura posibilităţilor lor, aceşti infirmi în munca productiv.Cazurile prea grave pentru a permite invalidului să presteze ehişi o muncă protejată sau cu program redus, sînt adăpostite Icămine pentru infirmi sau sînt lăsate în grija familiilor respectiv •

socială a handicapaţilor intimpină mari diflcultăţl'" 11111 lui în care membrii societăţii îi privesc şi ii pn~:~c ~eII I 11 mijlocul lor. Am ajuns astăzi la un grad de. C,~, izoţie111111 nici măcar cu un secol în urmă, dar se m?, glndeşte

I upro infirmităţii cu reminis~enţe ~Ie t~ecutu~UI. Un ~~dII III I educaţie cetăţeneasca trebuie sa n.e invete c~ InI .II III niu avem de plătit datorii, mat?ri~le ŞI ~ora~e, sa ne

\ CI tratăm aceşti oameni ca seme~,. al. n?şt~1.Mila,. com-IUII ti, t ndinţa de a îndepărta aceşti infirmi Ş.' ~e a-I. con-I III I njatori pentru privire şi vecinătate .trebule inlocuite cu

1I11!ll nt de cooperare, de Înţelegere, de ajutor.

150