Upload
suradet-sriangkoon
View
3.155
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การบรหารจดการความเสยงRisk Management
นายสรเดช ศรองกร
เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ขอบเขตการแลกเปลยนเรยนรขอบเขตการแลกเปลยนเรยนร
• ทาความรจกกบ “ความเสยง ” • เราจะบรหารจดการความเสยงอยางไร
* การคนหาความเสยง
* การประเมนความเสยง
* การจดการความเสยง
* การประเมนระบบ
• เสนทางสวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
Hospital Accreditation (HA)Hospital Accreditation (HA)แนวคดพนฐานของ แนวคดพนฐานของ Hospital Accreditation (HA)Hospital Accreditation (HA)
กระบวนการกระบวนการ
เรยนร เรยนร การประเมนตนเอง
การพฒนาตนเองการประเมนจากภายนอก
(เยยมสารวจ)การรบรองคณภาพ
คณภาพและ ความความปลอดภยปลอดภย
คานยมและแนวคดหลก-HA เปนกระบวนการเรยนร -มงเนนผปวยและสขภาพ-พฒนาตอเนอง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
มาตรฐานระบบการบรหารจดการความเสยงมาตรฐานระบบการบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ทาไมตองสนใจเรองการบรหารจดการความเสยงทาไมตองสนใจเรองการบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
(( ))ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ตางประเทศตางประเทศ))
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ประเทศไทยประเทศไทย))ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ประเทศไทยประเทศไทย))
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยา
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ขอมลความเสยงดานการตดเชอขอมลความเสยงดานการตดเชอ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงคออะไรความเสยงคออะไร
ความเสยงคอ ความเสยงคอ
“ โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค ”
อนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจอนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจ, , เหตรายเหตราย, , ภาวะภาวะ
คกคามคกคาม, , ความไมแนนอนความไมแนนอน, , การเปดเผยรางกาย และอนๆ ตอการเปดเผยรางกาย และอนๆ ตอ
ผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชนผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
แนวคดการบรหารจดการความเสยงแนวคดการบรหารจดการความเสยง
• แนวคดเนนการปรบปรง เปลยนแปลงทการทางาน มากกวาจะ
ลงโทษทตวบคคล เมอเกดความเสยงขน
• แนวคดวาเมอเกดความเสยงแลว ตองมองใหเหนภาพรวม และ
เกดการเชอมโยงกน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การจดการความเสยงเปนหนาทของใครการจดการความเสยงเปนหนาทของใคร
“เปนหนาทของเราทกคน”หนวยงานหนวยงานหนวยงานหนวยงาน
RMRMRMRM
ทมนาเฉพาะทมนาเฉพาะดานตางๆดานตางๆ
ทมนาเฉพาะทมนาเฉพาะดานตางๆดานตางๆ
องคกรองคกรองคกรองคกร
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
บทบาทหนาทของเราและหนวยงานบทบาทหนาทของเราและหนวยงาน
• การบรหารจดการความเสยงในหนวยงาน
• การจดการแกไขความเสยงทเกดขนเฉพาะหนา
• รายงานความเสยงทเกดขนให RM ทราบ• ทบทวนและกาหนดความเสยงทสาคญของหนวยงาน• ชวยกนแกไขและกาหนดมาตรการในการปองกนในหนวยงาน
• จดทาบญชความเสยงในหนวยงานเพอใชในการเฝาระวง
• ทบทวนและเฝาระวงมาตรการปองกนความเสยงทหนวยงานวางไวตามบญชความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
คณะกรรมการบรหารจดการความเสยงคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง
• ประสานเชอมโยงขอมล กจกรรมตางๆ ของแตละโปรแกรมเพอให
เกดความเชอมโยงความเสยงทงโรงพยาบาล
• กาหนดนโยบาย ทศทาง และประเมนผลระบบการบรหารจดการ
ความเสยงวาทใชอยนนมประสทธภาพหรอไม
• วเคราะหขอมลความเสยงเพอดแนวโนม/คนหา เพอใหขอเสนอแนะ
• ประเมนมาตรการในการแกไข ปองกนสามารถจดการความเสยงและ
ลดความสญเสยไดดพยงใด
• ใหความชวยเหลอ ความรแกบคลากร หนวยงาน ทมนาตางในเรอง
การบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ทมนาเฉพาะดานตางทมนาเฉพาะดานตาง
• การบรหารจดการความเสยงในทมทดแลรบผดชอบอย
• ชวยเหลอหนวยงานในกรณทความเสยงนนไมสามารถ
แกไขหรอวางมาตรการปองกน ไดดวยหนวยงานเดยว
ตามบทบาทหนาทของทมนนๆ
• ทบทวน เฝาระวง และประเมนผลมาตรการปองกนความเสยงท
สาคญททมรบผดชอบอย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
องคกรองคกร
• จดใหมระบบการบรหารจดการความเสยงและกาหนด
ผรบผดชอบ
• ชนา และสนบสนนใหนาการบรหารจดการความเสยงลงสการ
ปฏบตอยางเปนรปธรรม
• สนบสนนแนวคด “แกไขทระบบ มใชตวบคคล ” • สนบสนนการแกไขความเสยงทเกดขนใหเปนรปธรรม
และแจงใหกบบคคลากรทราบ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
3 3 บนได บนได 3 3 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภย
บนไดขนท บนไดขนท 1 1 : เนนการดบไฟในจดทเปนปญหา และปองกนไมให
เกดไฟซา
บนไดขนท บนไดขนท 22 : เนนการประกนคณภาพ โดยยดหลก “ตงเปาหมาย
ปฏบตตามขนตอนทวางไว ประเมนผล ”บนไดขนท บนไดขนท 3 3 : เนนการสรางวฒนธรรมคณภาพ ความปลอดภย
และความปลอดภยการเรยนร, เนนผลลพธทดขน,
เนนการปฏบตตามมาตรฐานความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การบรหารจดการความเสยงการบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ทาไมตองทาไมตอง……บรหารจดการความเสยงบรหารจดการความเสยงทาไมตองทาไมตอง……บรหารจดการความเสยงบรหารจดการความเสยง
การคนหาความเสยงและการคนหาความเสยงและมแนวทางการปองกนมแนวทางการปองกนหรอลดโอกาสทจะเกดหรอลดโอกาสทจะเกด
ความเสยหายความเสยหาย
เพอลดอนตราย / เหตรายทอาจเกดกบ
ผปวย / ผใชบรการ / ผใหบรการ
เพอลดโอกาสทจะสญเสยดานการเงน
ของโรงพยาบาล
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
แนวทางการบรหารความเสยงแนวทางการบรหารความเสยง
คนหาความเสยง-ศกษาจากอดต
-สารวจในปจจบน
-เฝาระวงไป
ขางหนา
ประเมนความ
เสยง
การควบคมความ
เสยง
-หลกเลยง
-ปองกน
-ถายโอน
-แบงแยก
-ลดความสญเสย
จายเงนชดเชย
ประเมนผลระบบ
เสยงอะไรเสยงอะไรเรองไหนเรองไหน
สาคญสาคญ
ระบบเราดระบบเราด
เพยงใดเพยงใด
แกไขอยางไรแกไขอยางไร
ปองกนอยางไรปองกนอยางไร
ชดใชเทาไรชดใชเทาไร
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การคนหาความเสยงการคนหาความเสยงการคนหาความเสยงการคนหาความเสยง
การคนหาความเสยง ม การคนหาความเสยง ม 22 ลกษณะคอลกษณะคอ
1.1. แบบเชงรกแบบเชงรก
การเยยมสารวจจาก IC,RM,ENV เหตการณรนแรงจากโรงพยาบาลอน
การเยยมสารวจจากภายนอก และอนๆ
2. แบบเชงรบแบบเชงรบ
การรายงานอบตการณ
ขอรองเรยน
12 กจกรรมทบทวน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การรายงานความเสยงการรายงานความเสยง
การรายงานความเสยงคอการรายงานความเสยงคอ
หวใจของการบรหารจดการความเสยงสามารถแบงออกเปน
1. การรายงานแบบกระดาษ
2. การายงานผาน Intranet
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ประเภทความเสยงทรายงานประเภทความเสยงทรายงาน
การจาแนกประเภทของความเสยงนนขนอยกบบรบทของ
องคกรนน สวนใหญสามารถแบงออกเปน 2 ประเภทคอ
1. ความเสยงทางคลนก
1.1 ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical Risk)1.2 ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค ( Specific Clinical Risk)
2. ความเสยงทางกายภาพ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไป
• เปนความเสยงทางคลนกทระบกวางๆ ในกระบวนการรกษา
• ไมจาเพาะตอโรคใดโรคหนง
• อาจพบรวมในหลายหนวยงาน
• อาจใชมาตรการเดยวกนในการปองกนในภาพรวมของโรงพยาบาล
• พบในระยะแรกของการพฒนา ในระยะถดมาจะมความนงและ
สามารถแกไขไดเปนสวนใหญ
• นาไปสการคนหาความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคได
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ตวอยางความเสยงทางคลนกทวไปตวอยางความเสยงทางคลนกทวไป
• ผลตรวจทางหองปฏบตการ/เอกซเรยผดพลาด
• การใหยาผดพลาด
• การใหสารนาผดพลาด
• การตดเชอในโรงพยาบาล
• ตกเตยง
• การประสานในการดแลผปวย
• ฆาตวตาย/ถกฆาตกรรม
• อนๆ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค
โรค Clinical RiskDengue HF Hemorrhage /ShockDiarrhea Electrolyte imbalance
Tuberculosis Relapse / ReinfectionMyocardial infection Shock /CHF
High Fever ConvulsionMultiple fracture , Multiple trauma Shock
Acute appendicitis RupturedPostpartum Hemorrhage Hypovolemic shock
Labor Severe birth asphyxiaDiabetic Hypoglycemia , HyperglycemiaAsthma Respiratory Failure
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงทเรารายงานความเสยงทเรารายงาน
ความเสยงทแฝงอยความเสยงทแฝงอย
Trigger toolTrigger toolTrigger toolTrigger tool
เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
Trigger tool………Trigger tool………ทาไมตอง ทาไมตอง Trigger tool………Trigger tool………
AEAEเหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข3131
ตวสงสญญาณ ตวสงสญญาณ Trigger Trigger ToolToolSelect
High Risk Charts
TriggerReviewed
Portion of Chart Reviewed
AEIdentified
EndReview
Total Hospital Days
AE / 1000 DaysN
Y
Anes complication BloodCritical CareDrug (ADE)ER revisitGrievant/complaintInfection (NI & ?NI)LabMed Rec (death, readmit, complication)Nurse supervisionObstetricsReport (incident)Surgical careTransfer
ใช trigger เปนเกณฑเลอกเวชระเบยนวเคราะหใหไดวาม adverse event หรอไมไมจาเปนตองใหผเกยวของกบ case มารวมเชอมโยง adverse event กบระบบทเกยวของอตรา AE ทคานวณไดจะตากวาความจรง
Harm CategoryAssigned
จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทกรายในชวงเวลาทศกษา
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรง
การประเมนความรนแรงของของความเสยงทเกดขน มวตถประสงคดงน
1. เพอจดลาดบความสาคญของความเสยงทเกดขน ในการแกไขและกาหนดมาตรการในการปองกน
2. เพอใหจดการกบความเสยงทเกดขนอยางเหมาะสม เชน การหาสาเหตของปญหาทแทจรง (RCA) ในความเสยงทมความรนแรงสงๆ
3. เพอกาหนดแผนในการพฒนาองคกรตอไป
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
สงทไดรบจากการประเมนระดบความรนแรงสงทไดรบจากการประเมนระดบความรนแรง
1. เพอการตดสนใจในการหาสาเหตของปญหา/ความเสยง (Root cause Analysis )
2. เพอการกาหนดมาตรการลวงหนาเพอปองกนปญหา/ความเสยง ( Failure Mode Effect Analysis )
3. เพอจดทาบญชความเสยงในหนวยงาน
4. เพอการมากาหนด Patient safety Goals5. การจดลาดบความสาคญในการแกปญหา
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
A: เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความเสยง
B:เกดความเสยงขนแตยงไมถงผ รบบรการ/บคลากร
C: เกดความเสยง แตไมเกดอนตราย
D:เกดความเสยงขน สงผลใหมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย
E: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบาบด
F: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองนอนโรงพยาบาลนานขน
G: เกดความเสยงสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย
H: เกดความเสยง สงผลใหตองทาการชวยชวต
I: เกดความเสยงขนกบผปวย อาจเปนสาเหตของการเสยชวต
(Clinical Risk)(Clinical Risk)ความเสยงทางคลนก ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)(Clinical Risk)
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงทางกายภาพความเสยงทางกายภาพ
ระดบ ระดบ 11: : มโอกาสเกดความเสยงมโอกาสเกดความเสยงระดบ ระดบ 2 2 :: เกดความเสยงแตไมมความเกดความเสยงแตไมมความ
เสยหาย ไมสญเสยรายไดเสยหาย ไมสญเสยรายได
ระดบ ระดบ 3 3 : : เกดความเสยง มการเสยหายเกดความเสยง มการเสยหาย
แตสามารถปฏบตงานหรอมสงทดแทนแตสามารถปฏบตงานหรอมสงทดแทน
หรอสามารถรอไดตามระบบของ รพหรอสามารถรอไดตามระบบของ รพ..
ระดบ ระดบ 4 4 : : เกดความเสยงรนแรงอาจทาเกดความเสยงรนแรงอาจทา
ใหเกดการฟองรองใหเกดการฟองรอง//สญเสยภาพลกษณสญเสยภาพลกษณ
ความเสยงทางกายภาพ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix
ตารางในการนาตวแปร 2 ตว ของเหตการณไมพงประสงค หรอ
โอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค มาวเคราะหและ
จดลาดบความสาคญของเหตการณทเกดขนเพอใชประกอบใน
การดาเนนการแกไข โดยตวแปรทนามาวเคราะหคอ
1. ความรนแรงของเหตการณโดยพจารณาจากผลกระทบทมตอ
ผปวย เจาหนาท องคกร
2. ความถทเกดขนหรอโอกาสในการเกด
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความรนแรง
มาก นอย
บอย รนแรงมาก เกดบอยรนแรงมาก เกดบอย รนแรงนอย เกดบอยรนแรงนอย เกดบอย
ไมบอย รนแรงมาก เกดไมบอยรนแรงมาก เกดไมบอย รนแรงนอย เกดไมบอยรนแรงนอย เกดไมบอย
Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
หลกคดสาคญหลกคดสาคญหลกคดสาคญหลกคดสาคญ
ใหความสาคญกบเหตการณทรนแรงมากใหความสาคญกบเหตการณทรนแรงมาก
มโอกาสเกดขนบอยมากทสดมโอกาสเกดขนบอยมากทสด
โดยลดหลนกนลงมาโดยลดหลนกนลงมา
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ลาดบการจดการลาดบการจดการ ความรนแรงความรนแรง ความถความถ
A 1นอย มากB
C 2ปานกลางD
E 3 ปานกลาง
F
G 4มาก นอยH
I
ลาดบ
1
ลาดบ
2
ลาดบ
3
ลาดบ
4
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การจดการความเสยงการจดการความเสยงการจดการความเสยงการจดการความเสยง
ความเสยงระดบรายแรง ความเสยงระดบรายแรง (Extreme) G,H,I,(Extreme) G,H,I,44ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง
ตองมการจดทาแผนบรหารความเสยงเพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได
ความเสยงระดบรนแรงมาก ความเสยงระดบรนแรงมาก (High) E,F,(High) E,F,33ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง
ตองมการจดทาแผนบรหารความเสยงเพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงระดบรนแรงนอย ความเสยงระดบรนแรงนอย (Medium) C,D,(Medium) C,D,22ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตองม
การจดการเพมเตม เชน มการควบคมเพมเตม หรอโอนยายหรอแบงความเสยงไปใหผอนชวยรบผดชอบและตองมการเฝาระวง
และวเคราะหจานวนทเกดขน
ความเสยงระดบไมรนแรง ความเสยงระดบไมรนแรง (Low) A,B,(Low) A,B,11ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตองม
การจดการเพมเตม เชน มการควบคมเพมเตม หรอโอนยายหรอแบงความเสยงไปใหผอนชวยรบผดชอบและตองมการเฝาระวง
และวเคราะหจานวนทเกดขน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
(RCA)(RCA)การวเคราะหหาสาเหตของปญหา การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)(RCA)
การรวมดวยชวยกนในการการรวมดวยชวยกนในการ
คนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนทคนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนท
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
RCAอะไรคอ RCA
• การคนหาสาเหตของปญหา
• การคนหาสาเหตพนฐานความคลาดเคลอนในการปฏบตงาน
• การคนหาสาเหตการเกดอบตการณ
• การคนหาสาเหตเหตการณไมพงประสงคทรนแรง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
RCA RCA เราทา เราทา RCA RCA เพออะไรเพออะไร
• หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบ
• ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ชนดของ ชนดของ RCARCAชนดของ ชนดของ RCARCA1. RCA เชงรบ : การวเคราะหเมอเกดเหตการณไมพงประสงค
หรอเหตเกอบพลาดสการกาหนดมาตรการปองกน เพอลดการ
เกดความเสยงซา
2. RCA เชงรก : การวเคราะหหาโอกาสทจะเกดปญหาหรอขอบกพรองในกระบวนการทางาน เพอใหเกดความปลอดภย
เรยกวา การวเคราะหจดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
มองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคต
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรงเมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
แนวทางการวเคราะห RCA• Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ
• Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณโดยผทมสวนเกยวของ
• Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา
“ทาไม”• Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาล ไดแก ผปวย/
ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/สง
แวดลอม,องคกร
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
รปแบบในการวเคราะห
• การวเคราะห RCA ความรนแรงระดบ G,H,I,4,Sentinel event
• การวเคราะห RCA ระดบวามรนแรง E,F,3
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
แนวคดการแกไขแนวคดการแกไข//มาตรการปองกนมาตรการปองกนแนวคดการแกไขแนวคดการแกไข//มาตรการปองกนมาตรการปองกน
(Human Factor Engineering)(Human Factor Engineering)
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
HFEHFEหลกคดสาคญ หลกคดสาคญ HFEHFE
• การเกดความผดพลาดของมนษย เปนสงทหลกเลยงไมไดของ
ชวต
• วธการทมนษย รบร เรยนร และปฏบต เปนสงทกอใหเกดความ
ผดพลาดได
• เปาหมายของ HFE คอการการวธททาใหการทางานเออตอคนทางาน และระบบทปองกนความผดพลาด มากกวาการททา
ใหมนษยคนหนงเปน Superman• คอแนวคดทมงปรบเปลยนระบบ มใชการลงโทษ
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ขอจากดสการวางระบบขอจากดสการวางระบบ
• เมอมนษยมขอจากด ตองลดขอจากดของมนษย
• โดยการออกแบบเครองมอ เครองจกร ระบบงาน สงแวดลอม
เพอลดขอจากด
• การออกแบบระบบ จะไมพจารณานสยทไมดของมนษย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ตวอยางการแกไขทยงยนตวอยางการแกไขทยงยน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
Human Factor EngineeringHuman Factor Engineering
เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค
ตาหน,กลาวโทษ
การลงโทษ
การคนหาคนผดการคนหาคนผด
การแกไขระบบการแกไขระบบ
สการแกปญหาทยงยนสการแกปญหาทยงยน
แนวคด แนวคด HFEHFE
วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภย
การสรางความตระหนกการสรางความตระหนก
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ตวอยางการออกแบบ ตวอยางการออกแบบ HFEHFEตวอยางการออกแบบ ตวอยางการออกแบบ HFEHFEการคนหา : 12 กจกรรมทบทวน (ทบทวนผชานาญกวา)• การวเคราะหฟลมเสย
สาเหต : การตงคาเทคนค
การกาหนด ตาราง Exposure chart,จดทาวธปฏบตงาน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การคนหา : การรายงานอบตการณ (ENV Round)ความปลอดภยในการปฏบตงาน
อปกรณปองกนและกาหนดเขตพนทรงส
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การคนหา : การรายงานอบตการณ
มาตรการการปองกนการตดเชอในหนวยงาน
การจดเตรยมถงขยะทเหมาะสมและอปกรณปองกน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
(Patient safety Goals)(Patient safety Goals)ปราการความปลอดภย ปราการความปลอดภย (Patient safety Goals)(Patient safety Goals)
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
E,F,G,H,I,E,F,G,H,I,33,,44มาตรการในการปองกนระดบ มาตรการในการปองกนระดบ E,F,G,H,I,E,F,G,H,I,33,,44
• การเตรยมคน
• การเตรยมอปกรณ / เครองมอ / สถานท
• การเตรยมขอมล ขาวสาร คมอปฏบตงาน
• วธการปฏบตงานทรดกม
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
A,B,C,D,A,B,C,D,11,,22มาตรการในการปองกนระดบ มาตรการในการปองกนระดบ A,B,C,D,A,B,C,D,11,,22
กาหนดวธการปองกนหรอแนวทางเพอใหยากตอการกระทาท
ผดพลาดซา หรอจดทาวธการปฏบตงานเพอเปนแนวทางให
บคลากรปฏบต
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
สงทเกดขนจากการจดการความเสยงสงทเกดขนจากการจดการความเสยง
การจดการความเสยงสามารถแบงออกเปน 2 ประเภท
1. การจดการเงนชดเชยให
2. การควบคมความเสยง
2.1 การหลกเลยงความเสยง
2.2 การผองถายความเสยง
2.3 การปองกนความเสยง
2.4 การลดความสญเสย
2.5 การแบงแยกความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ระดบความ
รนแรง
การรายงาน ระยะเวลาการ
นาสงใบรายงาน
แนวทางการ
จดการ
ระยะเวลาการ
วางมาตรการ
ปองกน
ระยะเวลาการ
ตดตามผล
A – Dระดบ 1 - 2
รายงานตาม
ระบบสามารถ
นาสงได
ทกวน
รวบรวมและด
แนวโนมวาม
ความถทสงขน
หรอไม
ดแนวโนม
ความถ 2 เดอน
E,Fระดบ 3เสยงตอ
Sentinel event
รายงาน
ตามระบบ ภายใน
72 ชวโมง
ดาเนนการหา
สาเหตและวาง
มาตรการ
ปองกน/แกไข1 สปดาห 1 เดอน
G,H,Iระดบ 4Sentinel event
รายงาน
ผอานวยการ
โรงพยาบาลหรอ
ผแทนทราบทนท
ภายใน
24 ชวโมง
ดาเนนการหา
RCA1 สปดาห 2 สปดาห
ตวอยางการบรหารจดการความเสยงตวอยางการบรหารจดการความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ตวอยางการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงตวอยางการทบทวนและตดตามขอมลความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผล
เปนการตดตามความสาเรจและสถานการณเปนการตดตามความสาเรจและสถานการณ
รบรและคนหาความเสยงใหมๆ
ประเมนการปฏบตตามแผนการบรหารความเสยง
ประเมนประสทธผลในการลดความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ภาพรวมกจกรรมการบรหารความเสยงภาพรวมกจกรรมการบรหารความเสยง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ภาพรวมการบรหารจดการความเสยงในองคกรภาพรวมการบรหารจดการความเสยงในองคกร
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
เสนทางสวฒนธรรมความปลอดภยเสนทางสวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
Patient SafetyPatient SafetyPatient SafetyPatient Safety
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงคอการคด
บวก
ความเสยงคอตารวจทจบผดระบบมใชตว
บคคล
ความเสยงคอการรวมดวย
ชวยกนในการพฒนามใชเรา
เพยงผเดยว
ความเสยงคอการให
อภย
ตวเรา
ชมชนครอบครว
……เมอคดบวกเรองความเสยงเมอคดบวกเรองความเสยง……ความสขยอมเกดขนเกดขนความสขยอมเกดขนเกดขน
ผลลพธคอความสขผลลพธคอความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ความเสยงความเสยง……เราจะพฒนาอยางไรเราจะพฒนาอยางไรความเสยงความเสยง……เราจะพฒนาอยางไรเราจะพฒนาอยางไร
ความความปลอดภยปลอดภย
ความความปลอดภยปลอดภย
เปดใจเปดใจเปดใจเปดใจ
ยอมรบยอมรบยอมรบยอมรบ
แกไขแกไขแกไขแกไข
ปรบปรงปรบปรง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
วฒนธรรมการเรยนรและรบรวฒนธรรมการเรยนรและรบร
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
มตของวฒนธรรมความปลอดภยมตของวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
สรางวฒนธรรมการดกจบสรางวฒนธรรมการดกจบ
การรายงานความเสยงใหเพมมากขนการรายงานความเสยงใหเพมมากขน
สโอกาสในการพฒนาสโอกาสในการพฒนา
และการปรบปรงและการปรบปรง
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข
เมอเกดวฒนธรรมความปลอดภยเมอเกดวฒนธรรมความปลอดภย
ผปฏบตมความสข
หนวยงานพฒนา
องคกรยงยน
ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง
ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข