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\LE ULCERE DA PRESSIONELE ULCERE DA PRESSIONE

Simone Sbrana Simone Sbrana

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A.I.S.Le.C. Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee

EPUAPEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel

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EPIDEMIOLOGIA

FREQUENTI IN STRUTTURE SANITARIE

POSSONO COLPIRE QUALSIASI FASCIA DI ETA’

DETERMINA UN AUMENTO DELLE SOFFERENZE

DELLA MORBILITA’ E MORTALITA’

DEGLI INTERVENTI INFERMIERISTICI

DEI COSTI

pubbliche e private

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STUDIO A.I.S.Le.C. 1999

PREVALENZA DI U.D.P. NEI REPARTI OSPEDALIERIPREVALENZA DI U.D.P. NEI REPARTI OSPEDALIERI

RianimazioneRianimazione

NeurochirurgiaNeurochirurgia

GeriatriaGeriatria

26.6%26.6%

11%11%

13%13%

12048 degenti

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FASCIE DI ETA’ PIU’ COLPITE

0-44 anni0-44 anni

45-54 anni45-54 anni

55-64 anni

65-74 anni

75-84 anni75-84 anni

Oltre 84 anniOltre 84 anni

22.4%22.4%

34.3%34.3%

20.7%

19.3%

22.6%22.6%

33.9%33.9%

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INDAGINE EPUAP 2001 su 13081degenti/1435 con lesione da pressione

PREVALENZA IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE

SACRO

PIEDETALLONE

TROCANTERE

GOMITO

SPALLA

GINOCCHIO

TESTA

ISCHIO

TORACE

ALTRE SEDI

6.62% 1.43%

5.12% 0.45%

0.16%

0.08%

1.3%

2.63%

0.66%

0.5%

0.28%

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PREVALENZA IN BASE AL GRADO DELLA LESIONE

I grado

II grado

III grado

IV grado o NECROSI

4.03% (527/1435)

2.84% (371/1435)

1.97% (258/1435)

2.13% (279/1435)

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ATTIVAZIONE DI PROTOCOLLI

Da vari studi è emerso che l’applicazione di PROTOCOLLI ASSISTENZIALI

determina

RIDUZIONE DELLA PREVALENZA dal 7% AL 4%

PREVALENZA DI LESIONI di I e II grado

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ULCERA DA PRESSIONE

L’ULCERA DA PRESSIONE è una zona localizzata di danno cutaneo che può estendersi ai piani sottostanti fino a limiti estremi quali i segmenti ossei

e la cavità addominale.

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FATTORI DI RISCHIO

IMMOBILITA’IMMOBILITA’

UMIDITA’UMIDITA’

NUTRIZIONENUTRIZIONE

COSCIENZACOSCIENZA

ETA’ETA’

ALTROALTRO

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IMMOBILITA’

Pressione capillare inferiore a 32mmHgLa pressione ottimale si aggira tra 28 e 32 mmHg

Forze di Taglio

Forze di Stiramento

Forze di Sfregamento, Frizione, Attrito

POSIZIONE SEDUTA OLTRE 30°

La stiramento riduce il calibro capillare

Lenzuola = carta vetra

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UMIDITA’

Incontinenza Urinaria

Incontinenza Fecale

Disidratazione Cutanea

Aumento della Temperatura

Umidità e ContaminazioneCatetere vescicale

Catetere Rettale

Alcalinizzazione-Irritazione

Sudorazione

Drenaggi

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NUTRIZIONELa Valutazione dello stato nutrizionale, dato che non esiste un test

ideale, prevede un’analisi multifattoriale:

Albumina (da sempre marcatore di malnutrizione ma anche di stati flogistici), Trasferrina, Fe, IGF-1 (Insulin Grow Factor-1,

sarebbe un ottimo indicatore ma richiede tempi e costi alti), Linfociti…

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI

ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA

ANAMNESIANAMNESI

PESO, ALTEZZA, B.M.I. [Kg:(m)2] , PLICHE CUTANEE (BICIPITE, TRICIPITE, SOPRAILIACA) , MASSA GRASSA (tramite

misurazione del braccio dominante)

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CARENZE ALIMENTARI

CALORICOCALORICO

PROTEICOPROTEICO

MISTOMISTO

Possono essere di tipo

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CARENZA CALORICA

MARASMAMARASMADecadimento organico estremo

RIDUZIONE DELLA MASSA GRASSA SOTTOCUTANEA

PROTEINEMIA NELLA NORMA

RIDUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE

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CARENZA PROTEICA

Il fabbisogno proteico nei pazienti oncologici è notevolmente aumentato

KWASHIORKORKWASHIORKOR

Parola originaria del Ghana luogo in cui, per la carenza di cibo i bambini vengono allattati al seno per lungo tempo. Indica lo stato cachettico in cui cade il primogenito in seguito alla nascita di un secondo figlio…

AUMENTO DEL DIAMETRO ADDOMINALE Riduzione della pressione oncotica

IPOALBUMINEMIA

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MALNUTRIZIONE CERTA

PERDITA DI PESOPERDITA DI PESO

IPOALBUMINEMIAIPOALBUMINEMIA

CONTA LINFOCITARIACONTA LINFOCITARIA

Inferiore a 30gr/lt

Superiore al 10% in 6 mesi

Inferiore 1500/mm3 MALNUTRIZIONE

Superiore al 7.5% in 3 mesiSuperiore al 5% in 1 mese

Inferiore 800/mm3 MALNUTRIZIONE GRAVE

Valutare il riempimento volemico, dializzati, edemi e anasarca

In assenza di terapie immunosoppressive

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LIVELLO DI COSCIENZA

Sedazione FarmacologicaSedazione Farmacologica

Malattie neurologicheMalattie neurologiche

L’agitazione può determinare traumatismi che possono favorire

l’insorgenza di ulcerazioni

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ETA’Il fattore età è importante perché con la senescenza

si hanno modificazioni tissutali

DIMINUZIONE DEL PANNICOLO ADIPOSODIMINUZIONE DEL PANNICOLO ADIPOSO

DIMINUZIONE della PROLIFERAZIONE CELLULAREDIMINUZIONE della PROLIFERAZIONE CELLULARESembra che le cellule umane fatta eccezione di quelle nervose, siano in grado di rigenerarsi

completamente fino ad una età cronologia approssimativa di 30 aa, successivamente l’organismo provvederà alla loro riparazione, processo questo destinato a rarefarsi con il passare degli anni

DIMINUZIONE DEL MICROCIRCOLODIMINUZIONE DEL MICROCIRCOLO

DIMINUZIONE DELLA RISPOSTA FLOGISTICA LOCALEDIMINUZIONE DELLA RISPOSTA FLOGISTICA LOCALE

DIMINUZIONE DELLA PERCEZIONE DOLOROSADIMINUZIONE DELLA PERCEZIONE DOLOROSA

Per diminuita sensibilità locale di varia genesi

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ALTROMalattie Concomitanti Aggravanti/Ritardanti

Malattie Cardiovascolari

Diabete

Insufficienza Renale

Anemia

Immunosoppressione

Obesità

Interventi Chirurgici di lunga esecuzione

Condizioni Psico-Socio-Economiche

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VALUTAZIONE DEL RISCHIOValutare se un determinato soggetto è a rischio per lo sviluppo di una Lesione da Pressione, è lo step più importante pre prevenirne

l’insorgenza o almeno per limitare i danni. Ovviamente la valutazione va ripetuta a distanza di tempo per valutare

l’adeguatezza degli interventi prefissati.

Per far ciò, sono disponibili vari strumenti atti a:

RIDURRE LE INCERTEZZE SOGETTIVE DEGLI OPERATORI

IDENTIFICAZIONE DEI PRESIDI PIU’ IDONEI

LIMITANO GLI SPRECHI IN SENSO TEMPORALE E MATERIALE

PERMETTONO UNA VALUTAZIONE A DISTANZA DEI RISULTATI

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SCORING SYSTEM per la VALUTAZIONE del RISCHIO

GOSNELLGOSNELL

WATERLOWWATERLOW

BRADENBRADEN

NORTON mod. STOTTSNORTON mod. STOTTS

Datata 1973 risulta troppo semplicistica, falsi positivi e falsi negativi, discrepanze tra valutazione medica ed infermieristica

In uso solo in U.K.

(1988) Più precisa delle precedenti, è quella che la Regione TOSCANA ha deciso di applicare nei nostri ospedali ed è l’unica di comprovata efficacia in letteratura. Unico limite il colore della pelle

Simile alla GOSNELL ma con più variabili che ne conferiscono una maggiore sensibilità e specificità

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SEDI

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STADIAZIONELa CLASSIFICAZIONE in uso nei paesi europei è quella consigliata dall’EPUAP e

dalla NPUAP (National Pressure Ulcer Adivisory Panel –USA- 1989)

STADIO I

STADIO II

STADIO III

STADIO IV

IPEREMIA DELLA CUTE INTEGRA CHE NON SCOMPARE ALLA DIGITOPRESSIONE

LESIONE CHE INTERESSA LA SOLA EPIDERMIDE MA CHE PUO’ ESTENERSI FINO AL DERMA.

LEIONE A TUTTO SPESSORE CHE SI ESTENDE A TUTTO IL TESUTO SOTTOCUTANEO FINO A POTER RAGGIUNGERE LA FASCIA MUSCOLARE

MA SENZA OLTREPASSARLA

FERITA A TUTTO SPESSORE CON DANNO E NECROSI DEL TESSUTO MUSCOLARE E CON ESTENSIONE SINO AI SEGMENTI OSSEI

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STADIO I

STADIO II

La lesione appare come una cutanea rossastra

La lesione appare come una abrasione, flittene o cratere di scarsa profondità

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STADIO III

STADIO IV

Si presenta come un cratere profondo con necrosi del tessuto

sottocutaneo

Si presenta come un cratere profondo che si estende fino ai segmenti ossei

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CUTE

GRASSO

MUSCOLO TENDINI

OSSO

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LA STADIAZIONE DEVE ESSERE IMPIEGATA PER LA

VALUTAZIONE INIZIALE DELLA PROFONDITA’ NON PUO’ ESSERE IMPIEGATA

PER DESCRIVERE LA GUARIGIONE

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WOUND ASSESSMENT

VALUTARE IL GRADO DI SEVERITA’

VALUTARE LE CONDIZIONI DI BASE DELLA LESIONE

IMPRONTARE LA TERAPIA PIU’ IDONEA

T.I.M.E.T.I.M.E.

VERIFICA DEI RISULTATI

WOUND BED PREPARATION

dopo il PATIENT ASSESSMENT

Compresa la cute perilesionale

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VALUTARE LE CONDIZIONI DI BASE DELL’ULCERA E CUTE LIMITROFA

ULCERAULCERA

CUTECUTE

Secca-umidaIntegra-lesa

Segni di flogosi (CELLULITE)

macerazione

pigmentazione

Atrofica-ipertrofica (Tendenza alla cronicizzazione)

Secca-umida macerazione

Colorazione-irrorazione

Cripte/infetta

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WOUND BED PREPARATION

T

M

I

E

TESSUTO DEVITALIZZATO

INFEZIONE

MACERAZIONE

EPIDERMIDE

SBRIGLIAMENTO - CONTROLLO INFEZIONI – GESTIONE ESSUDATO – PROMUOVERE LA GRANULAZIONE

DEBRIDEMENT

DEBRIDEMENT

RIPRISTINARE il BILANCIO dei LIQUIDI

CONTROLLO DELLA CRESCITA della CUTE PERILESIONALE

ANTISETTICOFANS

CONTROLLO dell’ESSUDATO

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DEBRIDEMENT

AUTOLITICO

ENZIMATICO

MECCANICO

CHIRURGICO

BIOLOGICO

SBRIGLIAMENTOSBRIGLIAMENTO

lentoAd opera dei liquidi biologici

Fibrinolitici (collagenasi, proteasi)Irritante la cute integra

lento

Spazzole, wet to drydoloroso

Non selettivo sui tessuti

Doloroso, selettivo sui tessuti

rimozione tessuto necrotico

Lucilla Sericata

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DEBRIDEMENT CHIRURGICO DEBRIDEMENT CHIRURGICO

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CUTE PERILESIONALESuperficie cutanea che si estende dal margine

della lesione fino ad un centimetro dallo stesso

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DETERSIONESIA L’ULCERA CHE LA CUTE P.L. DEVONO ESSERE DETERSE

OGNI QUALVOLTA SI RENDA NECESSARIO

ALMENO UNA VOLTA IL GIORNO

USARE NaCl 0.9% per la LesioneIsotonica, non inibisce la granulazione, non istolesiva, non allergenica

USARE Ringer Lattato per la Cute PerilesionaleIl K stimola il trofismo cutaneo

USARE H2O tiepida con saponi a pH cutaneo per la Cute Perilesionale

USARE Emollienti per la Cute PerilesionaleUtili anche a scopo preventivo

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DA EVITARE

LAVAGGI INGIUSTIFICATI

LAVAGGI TROPPO “ENERGETICI”

H2O TROPPO CALDA

LE “CIAMBELLE”

FIBRINOLITICI(anche se autologo!!!)

ANTISETTICI COLORATI

ADESIVI SE TROPPO FRAGILE

SULLA CUTE PERILESIONALE

ANTISETTICI TROPPO AGGRESSIVI

MASSAGGI SULLE PROMINENZE OSSEE

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MEDICAZIONE

EVITARE L’USO DI PIU’ PRODOTTI

PRIVILEGIARE MEDICAZIONI SEMPLICI

ANALISI DEL GRADO PER USARE LA PIU’ INDICATA

A PARITA’ DI AZIONE, PREFERIRE IL PIU’

ECONOMICO

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SCELTA della MEDICAZIONE

MANTENERE UN MICROAMBIENTE UMIDO

PERMETTERE L’ASSORBIMENTO DELL’ESSUDATO

FAVORIRE LA RIMOZIONE DEL TESSUTO NECROTICO

DEVE ESSERE PERMEABILE AI GAS A SVILUPPO INTERNO

PROTEGGERE DALLE INFEZIONI

SEMPLICE

ECONOMICA

IMPERMEABILE DALL’ESTERNO

Desolato, ma non Desolato, ma non esiste!esiste!

ATRAUMATICA

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MEDICAZIONE

PRIMARIAPRIMARIA

SECONDARIASECONDARIA

A diretto contatto con la lesione

Protezione, isolamentoSe la cute non è troppo sensibilizzata, si possono applicare cerotti

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TIPI DI MEDICAZIONEANTISETTICIANTISETTICI

OCCLUSIVEOCCLUSIVE

BIOLOGICABIOLOGICA

FIBRINOLITICI/PROTEOLITICIFIBRINOLITICI/PROTEOLITICI

ALGINATIALGINATI

WET TO DRYWET TO DRY

IDROGELIDROGEL

FAVORENTI LA GRANULZIONEFAVORENTI LA GRANULZIONE

ASSORBENTIASSORBENTIIDROCOLLOIDIIDROCOLLOIDI

FILM SEMI-PERMEABILIFILM SEMI-PERMEABILI

FISICAFISICA

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WET TO DRY

Debridement meccanico se usate come medicazione primariaGARZEGARZE

COTONECOTONE

CEROTTI A LISCA DI PESCECEROTTI A LISCA DI PESCE

in disuso…

ATTENZIONE alla CONNETTIVINA!

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FAVORENTI LA GRANULZIONE

Acido iauluronicoAcido iauluronicoanche allo stato secco

IdrofibraIdrofibra*

AlginatiAlginati*

SiliconiSiliconi*

Per cessione di sostanze favorenti o per effetto corpo estraneo

IDROCOLLOIDIIDROCOLLOIDI*

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ASSORBENTI

ALGINATIALGINATI*

IDROFIBREIDROFIBRE*

SILICONISILICONI*

Efficaci sia sull’essudato che sui detriti necrotici

DERIVATI DEL POLIURETANO*DERIVATI DEL POLIURETANO*

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OCCLUSIVE

FILM SEMI-PERMEABILIFILM SEMI-PERMEABILI

Ideale come seconda medicazione tecnica

Ideali per mantenere % ideale di umidità in lesioni I-II stadiomonodirezionali

IDROCOLLOIDIIDROCOLLOIDIVeramente occlusivi (vapore H2O, O2)

Ideali come bordo (III-IV stadio) e occlusione nelle medicazioni tecniche

DERIVATI DEL POLIURETANODERIVATI DEL POLIURETANOVarietà di forme

assorbenti

impermeabili liquidi e batteri

semi-permeabili

Riducono il dolore

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IDROGEL

Altamente idratanti

Detrminano un umidità ottimale al distacco del tessuto necrotico

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BIOLOGICA

Derivati della PLACENTAPLACENTA

FATTORI DI CRESCITAFATTORI DI CRESCITA

Lucilla SericataLucilla Sericata

INNESTI CUTANEIINNESTI CUTANEIAUTOLOGI, ETEROLOGI, DA GERMINAZIONE

LEMBI CUTANEILEMBI CUTANEI

fibroblasti

COLLAGENECOLLAGENE

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FISICI

WARM-UP

V.A.C.

Ideale nelle ULCERE CRONICHE PROFONDE

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

Vacuum Assisted Closure

NO se pericolo di sanguinamentoEffetto DEBRIDEMENT

STIMOLA LA GRANULAZIONE

CALORECALORE

ESSUDATO-BATTERI

Mantiene la T° ideale per la genesi tissutale35-38°C

intermittente

TERMONORMOTERAPIA

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O.T.I.O.T.I.

ULTRASUONIULTRASUONI

ULTRAVIOLETTIULTRAVIOLETTI

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STA GUARENDO?

ESSUDATOESSUDATO

ESSUDATOESSUDATO

ESSUDATOESSUDATO

ESSUDATO

ESSUDATO

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ULCERA INFETTA?In ogni lesione possono essere rilevati germi di varie categorie

CIO’ NON SIGNIFICA CHE SIA INFETTA

CONTAMINAZIONE

COLONIZZAZIONE

INFEZIONELa carica batterica è tale da poter aggredire i tessuti dell’ospite e

generare quindi segni clinici

Moltiplicazione batterica senza segni clinici

Presenza di batteri non proliferanti

Inutili i campionamenti colturali

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EVIDENTEMENTE INFETTA…PEGGIORAMENTO GENERALE DELLA LESIONE

AUMENTO DELL’ESSUDATO

SECREZIONI PURULENTE

MALODORANTE

INCREMENTO DELLA SENSAZIONE DOLOROSA

MODIFICAZIONI DEL TESSUTO GRANULEGGIANTE

CELLULITE

Valutazione clinica macroscopica

Differente in base al patogeno coinvolto

Apparirà di un rosso più intenso/brillante, e con tendenza allo sfaldamento al minimo fregamento

Infiammazione dei tessuti sottocutanei accompagnata dai cassici segni flogistici

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AUMENTO DEL DOLORE

ERITEMA MARGINALE ESTESO A 2 o + cm

AUMENTO DI DIMENSIONI

NUOVA/E ULCERA/E “VICINA/E” SPECIE NELLE ULCERE CRIPTATE

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COSA FARE?NIENTE DI SOSTANZIALMENTE DIVERSO

DA UN’ULCERA CONTAMINATA

ANTISETTICIAzione battericida

Preferire i prodotti a base di derivati dell’ARGENTO disponibili in varie preparazioni

ANTIBIOTICI sistemici solo in presenza di SEGNI sistemici

+

Attivo su GRAM+, GRAM-, MICETI! Dolore, disidrata, allergogeno

Alternative: IODOPOVIDONE, CLOREXIDINASono più istolesivi

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LESIONE I-II STADIO

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detersione primaria secondaria

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detersione primaria

secondaria

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