SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKTENAGA HONORER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURLAELA

Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980

Pendidikan/Jurusan : SMA

Formasi Jabatan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Alamat : Desa Sukahaji Rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer Kategori II bertanggung jawab atas

kebenaran data yang saya gunakan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang –

undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka

saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Indramayu, Agustus 2014Tenaga Honorer K2

Materai 6000

N U R L A E L A

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT ATASAN LANGSUNG

Nomor : ………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH

Nip. : 19760202 200604 2 021

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : N U R L A E L A

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980

Pendidikan/Jurusan : SMA

Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak

benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun

pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun..

Indramayu, ………Agustus 2014KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA

Materai 6000

dr. Hj. TUTI WARNENGSIHNIP. 19760202 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN Jalan Mt. Haryono No. 9 - Telepon/Fax : (0234) 272125

Kode Pos 45212 - Indramayu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Nomor : ………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. DEDI ROHENDI, MARS

Nip. : 19600810 198911 1 001

Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU

Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : N U R L A E L A

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980

Pendidikan/Jurusan : SMA

Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak

benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun

pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun..

Indramayu, Agustus 2014KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN INDRAMAYU

dr. H. DEDI ROHENDI, MARS Pembina Utama Muda

NIP. 19600810 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH

Nip. : 19760202 200604 2 021

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : N U R L A E L A

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980

Pendidikan/Jurusan : SMA

Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis)

Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA

Alamat : Desa Sukahaji rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal……………… sampai dengan saat ini

melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunnjukan disiplin serta

integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Indramayu, ………Agustus 2014Kebenarannya Oleh Yang Membuat PernyataanKepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala UPTD Puskesmas Sukra

Materai 6000

dr. H. DEDI ROHENDI, MARS dr. Hj. TUTI WARNENGSIHNIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 19760202 200604 2 021