TOXOPLASMOSEMÁCYO IDEMBERG

INTERNO - SCMS

OBJETIVOS• Principal• Revisar sobre a toxoplasmose, doença infecciosa de grande importância para

obstetrícia, por suas graves complicações sobre o concepto.

• Específicos • Esclarecer de modo didático, o que é, quais as formas de transmissão, o

diagnóstico, o tratamento e quais as complicações para o feto se não tratado adequadamente.

Toxoplasma gondii• Protozoário microscópico do filo Apicomplexa, de ciclo de vida

facultativamente heterogéneo, tendo os felídeos como hospedeiros definitivos, enquanto que as outras espécies de mamíferos e as aves funcionam como hospedeiros intermediários. O Toxoplasma gondii é a única espécie conhecida do gênero Toxoplasma.

• Classificação científica• Reino: Chromalveolata• Superfilo: Alveolata• Filo: Apicomplexa• Classe: Conoidasida• Ordem: Eucoccidiorida• Família: Sarcocystidae• Género: Toxoplasma• Espécie: T. gondii

• Nome binomial• Toxoplasma gondii

• ( Nicolle & Manceaux, 1908 )

HISTÓRICO• O Toxoplasma foi isolado, primeiramente em 1908 por Nicolle &

Manceaux, de um roedor africano da espécie Ctenodactylus gundi, a qual originou o nome.• Na mesma época, em São Paulo, Splendore isolou o mesmo agente de

coelhos. O ciclo deste parasita só foi totalmente publicado em 1970 por Dubey e colaboradores

FORMAS INFECTANTES

CICLO DE VIDA• O ciclo de vida do T. gondii é heteróxeno facultativo (hetero = outros, xenos = estrangeiros) e

eurixeno (eurys = largo). Possui reprodução assexuado nos hospedeiros definitivos e intermediários, e sexuada apenas nos felinos, incluindo o gato doméstico.

• Os hospedeiros intermediários se infectam através da ingestão de oocistos espurulados nos alimentos contaminados. Estes oocistos, uma vez no organismo, invadem o epitélio intestinal entre outras células, desde que sejam mononucleares. Multiplicam-se por reprodução assexuada, formando taquizoitos. Os taquizoitos livres, quando na fase inicial, podem ser transmitidos de forma vertical para os fetos. Os taquizoitos se aderem ao epitélio, não sendo assim arrastado pelas fezes, mas alguns se transformam em cistos, que são formas resistentes inativas, que são eliminados nas fezes. Já nos hospedeiros definitivos, além da forma assexuada, o T. gondii também pode assumir a forma sexuada. Esta fase ocorre no intestino dos felinos. Os felinos se contaminam através da ingestão de animais contaminados por taquizoitos ou bradizoitos. Menos de 50% dos felinos que ingerem taquizoitos eliminam oocistos, e 100% quando ingerem bradizoitos eliminam oocistos nas fezes. Na fase assexuada, o parasita passa por um processo chamado esquizogonia, onde o núcleo do parasita se divide várias vezes formando o esquizonte. Este passa por um outro processo chamado gametogonia, onde esses esquizontes se dividirão em gametas, gerando zigotos (oocistos).

Quais as formas de contrair a infecção?• São três formas:• A mais comum é a ingestão de carne – bovina, suína ou de aves –, crua ou

mal cozida, contendo cistos do protozoário. • O consumo de leite e derivados cru, não pasteurizado, com presença de

taquizoítos. • Ingerir diretamente Oocistos, seja através do consumo de hortaliças mal

higienizadas, ao manusear terra contaminada, seja diretamente ou indiretamente por falta de higiene.

TOXOPLASMOSE• Uma zoonose de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma

gondii. • É uma doença infecciosa, congênita ou adquirida. • Adquire especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado

risco de acometimento fetal.

CURIOSIDADE• Ela causa mudanças comportamentais nos seus hospedeiros, para que

os mesmos sejam predados por felinos, os hospedeiros definitivos da espécie T. gondii. Umas das principais mudanças é a perda da aversão natural ao cheiro de urina de felinos, por exemplo, pelos ratos e chimpanzés, que tem felinos como principais predadores naturais. Isso também ocorre com seres humanos, que perdem a aversão a urina de gato, por exemplo.

QUADRO CLÍNICO

• NA GESTANTE• Na grande maioria das vezes

assintomática ou com sintomas bastante inespecíficos (febre, linfadenomegalias).

• NO RN• Restrição do crescimento intrauterino• Morte fetal• Prematuridade • Microcefalia• Hidrocefalia • Retardo mental • Microftalmia• Pneumonite• Retinocoroidite• Calcificações cerebrais• Hepatoesplenomegalia• Linfadenopatia• Icterícia• Anemia• Anormalidades liquóricas• Estrabismo• Crises convulsivas• Distermias• Sangramentos• Erupção cutânea

DIAGNÓSTICO• Muito importante, mesmo na ausência de sintomas• CLÍNICO• Pouco fidedigna, investigar processos febris, linfoadenomegalia, contato com felinos,

manuseio de terra ou carne crua.• LABORATORIAL• Imunofluorescência (ELISA)• Hemoglutinação

• Objetivo principal: Prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas• Falta consenso sobre o real benefício do rastreamento universal para

toxoplasmose• MS recomenda: triagem sorológica, principalmente em lugares de alta prevalência

Objetivo principal (do diagnóstico)• Prevenção da infecção aguda (prevenção primária)• Detecção e tratamento precoce visando prevenir transmissão fetal• Tratamento adequado, caso haja contaminação intraútero

Triagem

IgA• Os anticorpos IgA, em adultos, podem ficar positivos por mais de um

ano, tendo pouco valor para diagnóstico de infecção recente.

Informação!• Em 2007, uma metanálise das coortes disponíveis estimou o risco de

TV em 15% quando a soroconversão ocorreu com 13 semanas de gestação, 44%, com 26 semanas, e 71%, com 36 semanas.• A fraquencia da TV e a gravidade da doença estão inversamente

relacionadas.

Formas de prevenção?• Lavar as mãos ao manipular alimentos;• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;• Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo

embutidos;• Evitar contato com o solo e terra de jardim, se indispensável, usar luvas e

lavar bem as mãos após;• Evitar contato com fezes de gato(felino) no lixo ou solo;• Após manusear carne crua, lavar bem as mãos, assim como também toda

a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados;

• Não consumir leite e derivados crus, não pasteurizados, seja de vaca ou de cabra;• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso não

seja possível, limpá-la e trocá-la diariamente, utilizando luvas e parzinha;• Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que

estes ingiram caça;• Lavar bem as mãos após contato com os animais.

INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES E CONDUTA• Se alta prevalência, rastreamento cada 2 ou 3 meses com método

enzimático• Se IgG ou IgM + (notadamente IgM), iniciar imediatamente o uso de

espiramicina 1g (3.000.000 UI) cada 8 horas (3g dia) VO. Repetir o exame na mesma amostra. Os laboratórios devem ser instruídos sobre os procedimentos a serem adotados diante da detecção de Ac IgM.

• Confirmada a infecção aguda:• Antes das 30 semanas:

• Manter espiramicina, mesma dose, até o fim da gravidez.• Depois das 30 semanas:

• Instituir tratamento tríplice materno• Pirimetamina, 25mg de 12/12 horas , VO• Sulfadiazina, 1.500mg de 12/12 horas, VO• Ácido folínico, 10 mg/dia (imprescindível para prevenção de aplasia medular causada pela

pirimetamina)

•Por que não usar a Espiramicina após 30 semanas?

• A espiramicina não atravessa a barreira placentária, tendo efeito apenas de impedir ou retardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o acometimento do mesmo. Portanto, não está indicada quando há certeza ou mesmo probabilidade muito grande de infecção fetal (como quando a gestante adquire a infecção após a 30ª sem.). Nesses casos, está indicado o tratamento tríplice, que atua sobre o feto.

• Exame solicitado na 1ª consulta detecta Ac IgM:• Gestação < 16 semanas

• Realizar imediatamente teste de avidez de IgG, na mesma amostra de soro (os laboratórios devem ser instruídos para esse procedimento)• Baixa avidez

• Infecção aguda, iniciar imediatamente tratamento com espiramicina• Alta avidez

• Infecção antiga, não havendo necessidade de tratamento nem testes adicionais

• Gestação > 16 semanas• Iniciar tratamento com espiramicina.• Não há necessidade de realização de teste de avidez, pois mesmo uma infecção alta não

descartaria infecção adquirida durante a gestação, embora possa ser útil para ajudar a determinar a época em que ocorreu.

• Em algumas pessoas a avidez dos Ac IgG permanece baixa por mais tempo, não sendo a avidez baixa uma certeza de infecção recente.

• Notificação compulsória!

Diagnóstico de infecção fetal• Na presença de infecção aguda materna• Pesquisa do Toxoplasma gondii no líquido amniótico• PCR no líquido amniótico, a partir da 18ª semana

• PCR comum tem muitos falsos + e falsos –• Indicada PCR em tempo real

• Exame ecográfico• Diagnostica apenas as complicações da toxoplasmose fetal

• HIDROCEFALIA, calcificações cerebrais, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica

• Mas está indicada sua realização mensal, pois a presença de sinais anormais pode determinar a mudança do tratamento

Conduta com o recém nascido• Todo recém nascido filho de gestante que teve diagnóstico de certeza

ou suspeita de toxoplasmose na gestação deve ser submetido a investigação completa para o diagnóstico de toxoplasmose congênita.• Exame clínico e neurológico• Exame oftalmológico completo com fundoscopia • Exame de imagem cerebral• Exames hematológicos e de função hepática • O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a critério do

pediatra.

Em regiões de alta edemicidade• Na toxoplasmose adquirida após 30ª semana de gestação, o risco de

infecção é alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagnóstico fetal e indicar o início imediato do tratamento em esquema tríplice

Lembrete• A infecção (contato com o parasita) não causa, necessariamente, a doença. Para isto, é

necessário que o sistema imunológico esteja debilitado, como muitas vezes ocorre com pacientes idosos, portadores de HIV e transplantados.

• Nem todos os gatos têm toxoplasmose. Na verdade, são poucos os que apresentam a doença. Estima-se que apenas 1% da população felina elimine os cistos do protozoário T. gondii no ambiente

• Nem todos os gatos podem transmitir a toxoplasmose através da eliminação de oocistos nas fezes. Quando o fazem, é por um curto período de tempo, e geralmente só nas primeiras semanas de vida.

• Os oocistos de T. gondii que são eliminados nas fezes não são capazes de causar a doença imediatamente. É preciso que as fezes contaminadas permaneçam no meio ambiente por alguns dias para que os oocistos esporulem. Só então, estes se tornarem infectantes.

Então, o gato é o vilão?

bibliografia• Manual Técnico, Gestação de alto risco do Ministério da Saúde, 5ª

edição, Editora MS, Brasília-DF, 2012.• http://

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000400033&lng=pt&nrm=iso• http://www0.rio.rj.gov.br/ijv/toxoplasmose.shtm