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TÉCNICAS Y ELEMENTOS FÍSICOS EN
REHABILITACIÓN
MOVILIZACIONES FISIOTERAPIAPasiva Intraarticulares Kaltemborn
Activa. Tracciones. Asistida. Quiropraxia.
Resistida. Facilitacion neuromuscular propioceptiva.
Onda corta Ultra sonido
Laser Infrarrojos
Magnetoterapia Electroterapia Iontoforesis Crioterapia
Parafina
TÉCNICAS Y ELEMENTOS FÍSICOS EN
REHABILITACIÓNPOLEOTERAPIA HIDROTERAPIA
Suspensoterapia Resistida Asistida
General Segmentaria
AUTOCONOCIMIENTO Y CORRECCIÓN POSTURAL
Eutonía Fendelkrais Fedora Aberasturi Reeducación postural global Método Alexander
MÉTODOS DE RELAJACIÓN Relajación progresiva de Jacobson Técnica Vittoz Entrenamiento autógeno de Schultz Bernstein y Borcovec.
OTROS Acupuntura y digitopuntura Reflexología podal.
GENERALIDADES, EFECTOS FÍSICOS Y MECÁNICOS.
Definir Descompresión Discutir los beneficios de la tracción y la
tecnología de hoy Entender la etapa lesión/curación y la aplicación
de la tracción Historia de la tracción manual y mecánica Describir los aspectos mecánicos básicos de la
tracción Describir la respuesta biomecánica y fisiológica a
la tracción manual y mecánica Describir los parámetros de tracción manual y
mecánica en los protocolos de tratamiento Describir las indicaciones de tracción Usar la aplicación de la tracción Describir las contraindicaciones de la tracción
manual y mecánica.
Descrita por Hipócrates 500 años A.C. Se conocen los primeros trabajos por Galeno y
Asclepíades sobre escoliosis 200 años D.C. Avicena y Albucasis en el siglo XI tratan
desviaciones de columna vertebral, fracturas y algias
Destacan Ambroise Paré en el siglo XVI y Cyriax como redescubridor y actualizador desde 1.950.
CONCEPTO: Acción de mover una cosa hacia el punto de
donde procede el esfuerzo. Acción de estirar – atraer.
ASCLEPÍADES (- 124 a – 40 antes de Cristo)
GALENO (131 a 201 después de Cristo)
“Dada la amplia variedad de pacientes con dolor de espalda baja, uno no puede esperar a ser muy éxitoso en la rehabilitación de espalda baja, tratando a todos los pacientes con el mismo programa de libros de cocina.”
-Stuart McGill, PhD
El diagnóstico correcto:◦ Es un pilar fundamental para determinar el
tratamiento◦ Nos lleva a los métodos de tratamiento más
eficientes◦ Nos permite manipular los parámetros para
obtener los mejores resultados◦ Da una mejor predicción de los resultados
Ejemplo: los múltiples niveles de hernia de disco con desgarro completo o no del anillo nos indican el posible resultado del tratamiento.
Si hacemos caso omiso de la respuesta de nuestros pacientes y tratamos con la "técnica“ sin pensar en posibles variaciones o contraindicaciones, que puede pasar?
En otras palabras ¿queremos descomprimir inmediatamente?
¿ Hay efectos secundarios? ¿ Tal vez nuestra progreso será más rápido si
logramos otro objetivo antes de realizar la tracción? Considere el uso de un protocolo fuera de la
tracción o descompresión para tratar otras condiciones.Se debe ajustar un protocolo a un paciente y no un paciente a un protocolo.
Velocidad de tracción Gradientes Siguen patrones Mesas Seguridad y bandas
Aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies articulares o fragmentos óseos.
Fuerza perpendicular a las carillas articulares. Paralela al eje de las palancas óseas.
En ortopedia: técnica de realineamiento y contención ósea tras traumas y cirugía.
Técnica conservadora no quirúrgica, incremento de la línea interarticular (separación ósea).
Propuesto para: desordenes dolorosos, deformidades, pérdida del arco articular (C.V.).
Depende de ciertos factores: Bases empíricas, conocido desde la
antigüedad, pocos estudios controlados, métodos diversos, aplicación no protocolizada.
Desde el punto de vista fisiopatológico, hay un efecto de descompresión en la línea articular, alivia la sintomatología.
Efecto decoaptación: es la fuerza de tracción de mayor intensidad que genera una separación real y objetiva de los segmentos óseos, lo que produce una elongación (aumento de longitud).
Estudios de carácter anatómico demuestran que:
Los ligamentos toleran mejor los incrementos progresivos de carga.
Una separación de 1 a 2 mm. Es inferior al límite de rotura del ligamento (tolerancia).
El disco intervertebral recupera su estructura macro y microscópica con el aumento de la cavidad intradiscal.
Se presenta un fenómeno de aspiración del disco intervertebral por la succión que producen las presiones negativas de la tracción.
La autotracción de baja intensidad no evidencia este fenómeno de aspiración por la contracción isométrica muscular “defensiva”.
Separación vertebral Cambia la presión intradiscal Abre el canal lateral Estira los ligamentos intervertebrales Estira los músculos
Alivia la compresión de la raíz del nervio Puede causar presión negativa en el disco
resultando la disminución de la protusión Mejora la circulación sinovial en
articulaciones Mejora el flujo de sangre en el disco
Mejora el flujo de sangre a los músculos circundantes
Relaja los músculos Elonga los músculos, ligamentos y tendones
◦ Adhesión, deformación Pueden aliviar el dolor: mecanoreceptores
Starkey, C. Therapeutic Modalities. 2nd ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis, 1999
DURANTE LA TRACCIÓNLa hernia reingresa al núcleo por succión
ANTES DE LA TRACCIÓNLa sustancia opaca inyectada rodea la hernia de disco
Beneficios de la tracción: Alivio a la presión de la raíz nerviosa Recupera la microcirculación Atenúa la inflamación perineural Alivio del dolor En las articulaciones se descomprimen formaciones
meniscales o repliegues sinoviales En los músculos paravertebrales hay un efecto
decontracturante por el estiramiento pasivo Las vías nerviosas de la nocicepción son
estimuladas Al inicio de la tracción se produce el reflejo
miotáctico, se atenúa este reflejo a partir de los 3 a 6 minutos, de allí la idea de Cyriax de “fatigar el músculo con tracción de larga duración”.
Elongar la región espinal posterior Ensanchar el espacio discal Separar las articulaciones apofisarias
vertebrales Aumentar el espacio intervertebral
foraminal Facilitar estiramientos musculotendinosos y
de ligamentos Dismiuir el dolor de origen radiculovertebral
Se clasifica según el agente motor en: activas con la autotracción del propio paciente; pasivas con sistemas manuales como la fuerza de las manos del terapeuta, y con sistemas mecanoterápicos (sostenida o intermitente).
Por el objetivo articular: que puede ser vertebral, o dirigido a otras articulaciones.
Según la posición del paciente: de pie, decúbito supino, prono, sentado, en plano inclinado, posición invertida.
Por el tiempo de aplicación de la fuerza durante la sesión:
Fijas: máximas al inicio y progresivamente decrecientes.
Continuas: constantes en la carga (baja) y de larga aplicación.
Discontinuas: carga incremental y progresiva descarga, de 20 a 60 min.
Intermitente: con tiempos breves de carga incremental seguidos de periodos de descarga
Intermitente pulsada: periodos de segundos de duración (forma en acordeón).
Sistema generador de fuerza: Fuerza humana del propio paciente Pesos por medio de cables y poleas Máquinas electromecánicas programables Efecto neumático y la propia gravedad en
el plano inclinado Cinchas para las fijaciones cervicales y
lumbares Mesas y sillones de tracción Tracción en piscina Tracción invertida
Arteria Vertebral: Rama de la subclavia, atraviesa los agujeros de las
apófisis transversas cervicales (de la sexta a la primera, luego el agujero occipital y va al bulbo).
Posición del paciente: D.S. el terapeuta sostiene la cabeza entre las manos.
Acción: extensión, rotación e inclinación homolateral.
Detectar señales de mareo, visión nublada, nistagmo, habla atropellada, pérdida de la conciencia.
Resultado positivo: oclusión parcial o total de la art. Vertebral. Tracción contraindicada.
Prueba de Compresión Foraminal. (Spurling): Posición: paciente sentado, especialista coloca
las palmas sobre la cabeza del paciente Acción: presión hacia abajo mientras el
paciente inclina la cabeza hacia un lado y al otro (activa y pasiva)
Resultado positivo: aparición de dolor en extremidad superior del mismo lado al que inclina, indica presión de una raíz nerviosa, hay relación con los dermatomas. La compresión se hará con precaución. La prueba de la Art. Vertebral debe ser previa a esta.
Prueba de tracción Foraminal: Posición: paciente sentado, el especialista
coloca una mano bajo la barbilla y la otra rodeando el occipital.
Acción: especialista tracciona lentamente la cabeza.
Resultado positivo: si los dolores desaparecen o disminuyen durante la tracción, posiblemente hay compresión de una raíz mientras el paciente permanece en postura normal.
Consideraciones: no debe realizarse tracción a un paciente con inestabilidad vertebral evidenciada en la respuesta positiva de la prueba. La agudización del dolor indica daños musculares y/o ligamentarios.
Maniobra de Valsalva: Posición: paciente sentado. Especialista de
pie junto al sujeto. Acción: paciente inspira a fondo, aguanta la
respiración mientras puja. Resultado positivo: aumento de dolor por
aumento de la presión intratecal por: lesión que ocupa el espacio, hernia discal, tumor, osteofito en el canal cervical. El dolor puede estar relacionado con su dermatoma.
Consideraciones: el aumento de la presión puede alterar la función vascular y provocar mareo o pérdida de la conciencia. Especialista listo para sujetar al paciente.
Prueba de Deglución: Posición: paciente sentado, especialista de
pie junto al sujeto Acción: especialista pide al sujeto que trague Resultado positivo: aumento del dolor o
dificultad para tragar (disfagia), posibles obstrucciones anteriores de la columna cervical, subluxaciones, protuciones del osteofito, tumores, hinchazón de tejido blando.
Consideraciones: cabeza del paciente en posición relajada ya que es mas difícil deglutir con el cuello en extensión.
Signo de Tinel:
Posición: paciente sentado o acostado en supino.
Acción: el especialista golpea suavemente con el dedo la zona cervical cerca del “punto de Erb” (aprx. 2 cm arriba de la clavícula delante de la apof. trans. De C6).
Resultado positivo:cambio de sensibilidad en la parte superior de la extermidad en su lado lateral con aumento o disminución de dolor. Indica patología del plexo braquial.
Consideraciones: el punto es la zona donde el plexo braquial es mas superficial. Se hará una valoración completa de la raíz del nervio cervical.
Mayor arco de movilidad entre C5 – C6, sigue C4 – C5 y C6 – C7.
Cargas de 4 a 5 Kg contrabalancea el peso de la cabeza. De 5 a 10 Kg enderezamiento de la columna cervical. De 10 a 30 Kg evidencia separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Con 12 Kg hay una separación de 2 mm. En el espacio intervertebral posterior de C5 – C6 y C6 – C7, lo que produce alivio de sintomatología dolorosa por el aumento del foramen intervertebral.
Total elongación de la columna cervical con cargas de 20 a 22 Kg una separación entre 3 y 14 mm. Con más de 30 Kg habrá lesiones musculares y ligamentosas.
Cumplen los objetivos las cargas óptimas de 10 a 12 Kg. en neuralgias cervicobraquial aguda (60%) y en tortícolis (88%).
Cervicalgias crónicas con discopatías artrósicas (58 – 65%), en cervicalgias postraumáticas con radiografía normal (75%).
TÉCNICA DE APLICACIÓNMedios de fijación: Arnés o collar de Sayre, es cómodo y
adaptable pero impide hablar al paciente, sensación de ahogo, dolor en art. temporomandibular, en pacientes con prótesis dentales, ausencias de piezas dentarias posteriores.
Cervicotractor de Maigne, (apoyo cervicoccipital), con menor adaptación, tendencia a deslizamiento en occipucio plano.
Arnés de Googlney, cervicoccipital pero reforzado en dirección cervicodistal con correas, lo que permite focalidad en la aplicación de la fuerza.
Posición del paciente, responde a comodidad, seguridad y eficacia:
Paciente sentado: fijación corporal y tracción al eje o con flexión de 60° del cuello, menor relajación que en decúbito.
Plano inclinado: camilla rígida con inclinación modificada de acuerdo a la demanda. El peso del paciente es la fuerza tractora por la gravedad. En una inclinación de 30°, la fuerza es igual al 50% del peso corporal.
En decúbito dorsal: de mayor relajación, mesas móviles de tracción cervical y lumbar. Inmersión en piscina.
SISTEMA GENERADOR DE FUERZA Además de la gravedad, poleas sencillas con
correas accionadas por el paciente en uso en el domicilio o supervisado existen pesos libres, sistemas mecánicos motorizados con protocolos de programación de fuerza, duración, picos de intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo de aplicación.
Se recomienda: sistema progresivo incremental desde 5 a 6 minutos, aumentando 2 minutos más por las siguientes sesiones o cada dos, con cargas de 1 a 2,5 Kg más por sesión hasta llegar a 17 – 25 Kg por 5 a 6 minutos. Los tiempos varían desde 7 segundos (Colachis y Strhom), hasta 15 minutos (Bridger).
Los espacios intervertebrales más decoaptados son C6 –C7 posterior y el C4 – C5 en el arco anterior.
El efecto se mantiene unos 20 minutos tras cesar la tracción. Con 10 a 15 Kg en general hay mejoría con sesiones de 15 a 30 minutos.
“Cuanto mayor sea la carga, más breve ha de ser la aplicación”.
Las tracciones motorizadas rítmicas permiten incrementos progresivos en forma de escalones para carga y descarga. Los picos de cargas máximas son de 3 segundos de duración (eficaces).
La primera sesión dura de 5 a 6 minutos, las siguientes de 6 a 15 minutos.
Se hará tres días a la semana por dos a tres semanas (radiculalgias el doble de sesiones).
Suspender la técnica si después de 5 a 6 sesiones no hay mejoría clínica o hay mayor presencia de dolor.
“No existe forma de tracción sin cierta incomodidad”.
INDICACIONES: Neuralgia cervicobraquial por hernia discal
blanda o mixta Radiculalgia Contractura muscular y déficit neurológico Osteoartritis facetaria Cervicalgias subagudas y crónicas
CONTRAINDICACIONES: Artrosis temporomandibular Malformaciones del raquis cervical Artritis reumática con inestabilidad
ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea Insuficiencia arterial vertebrobasilar o
carotídea.
PRECAUCIONES: Dolor temporomandibular y bruxismo Hipotensión arterial tras la sesión, acúfenos
y vértigo. En “Síndrome de Latigazo” en aplicación
precozEn el paciente: Si usa prótesis dental no se le debe quitar,
deberá morder un apósito de gasa enrollada Hombros a la altura del borde de la camilla El terapeuta no dejará de sostener el
occipucio del paciente La flexión de cuello también estira la
duramadre
Es esencial efectuar la máxima tracción posible en cada maniobra, si olvidamos esta regla se puede agravar el caso.
En fuerte tracción el fragmento se moviliza al centro de la articulación.
Evitar la presión de la tráquea con el dedo meñique.
Durante la tracción solo ligeros movimientos rotatorios.
El paciente se sienta, mueve la cabeza en todos los sentidos e informa del resultado de la maniobra, si hay beneficio se repite la maniobra.
Responde con cargas de 120 kg, hay separación intervertebral de 1.5 mm (columna dorsolumbar)
Columna lumbar aislada: 5-10 kg. Borra la lordosis; 10-30 kg. Hay un espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150kg de 2-3 mm de separación hay regeneración y aspiración del disco (confirmado radiológicamente). Cargas de 135 kg produce retracción discal confirmado por T.A.C. elongación superior a 30 mm
En decúbito supino, flexión de caderas y rodillas, flexión de piernas de 60° lo que aplana el raquis lumbar, se produce la fricción de la resistencia (problema).
Carga superior al 26% del peso del paciente,.
Cantidad de diseños de mesas, con planos de orientación para lateroflexión o rotación.
Autores franceses: tracción en agua con flotadores, por su nula fricción necesita cargas mínimas de 4-20 kg en 30 minutos. Temp. 34° c. hay decontractura muscular y relajación general.
Medios de fijación: arnés tipo corsé elástico que comprime el tórax, hay sensación desagradable en epigastrio y región costal.
Arnés inferior se coloca sobre las crestas iliacas.
Contraindicado en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Sistema de autotracción de Cotrel. Mecánico de poleas y pesos. Plano inclinado. Sistema motorizado.
Protocolos: de 15 a 30 días, 20 minutos, cargas de 30 y 60 kg de incremento progresivo, intermitente y pulsado.
Mejoría en un 75 a 90 % de lumbalgias
Un 55% en artrosis apofisaria con hiperlordosis.
Un 75% de mejoría en lumboradiculalgias.
FUNDAMENTOS DE LA DESCOMPRESION VERTEBRAL
El estiramiento del disco vertebral, al producir el “vacío discal”, succiona desde el centro del disco todo lo que se encuentra a su alrededor y produce en la zona afectada efectos que se autopotencian entre sí, pues unos mejoran a los otros :
el material herniado reingresa por succión desde el disco ingresan a los discos agua, oxígeno, nutrientes y el núcleo
herniado mejora el estado de los discos y aumenta su volumen este mayor volumen agranda los espacios intervertebrales el mayor espacio intervertebral descomprime la zona afectada mejoran las arterias, ingresa más sangre y se oxigenan los
tejidos
mejora el drenaje venoso con reabsorción del edema se reabsorben las sustancias tóxicas del metabolismo
de los tejidos mejoran los nervios y cesan las molestias en miembros
inferiores disminuye la inflamación local y desaparece el dolor normaliza a los tejidos, a los discos y restaura el espacio
intervertebral en las hernias, cesa el pinzamiento óseo del núcleo
herniado los efectos de cada ciclo se suman al ciclo siguiente los efectos de cada sesión se suman a los de la sesión
anterior sus efectos perduran luego de finalizar el tratamiento
Indicaciones: situaciones mejorables por descompresión, lumbalgia y ciática de mas de tres meses de evolución, espondilolistesis con lesión secundaria del disco, algias por compresión de raíces nerviosas, protución discal, degeneración discal.
Contraindicaciones: Insuficiencia respiratoria y cardiaca especialmente coronaria (no controlada clinicamente), ulcus péptico activo, hernia de hiato,aneurisma de aorta, embarazo.
Precauciones: Por el arnés toracoabdominal hay dificultad respiratoria, precordalgia, taquicardia. Algias en ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio por compresión en vesícula biliar. No se lo hace posprandialmente.
Ligamentos toleran mejor los incrementos progresivos de carga.
Separación de 1 a 2 mm es inferior al límite de rotura de ligamento (tolerancia).
Disco intervertebral recupera la estructura macro y microscópica, incremento de cavidad intradiscal.
Fenómeno de aspiración del disco por succión por presiones negativas. En la autotracción de baja intensidad no se evidencia esto por la contracción isométrica muscular defensiva.
Efecto decoaptación: se da por la fuerza de tracción de mayor intensidad que genera una separación real y objetiva. Ejemplo: la elongación de la columna cervical.
Recientes estudios muestran que la presión cae hasta un 25%, en disco L3-L4 con cargas de 22 a 45 kg llega a una presión de 160 mm de Hg.
