2. CASO CLINICO 1 Hombre de 20 aos Ingresa a la U.E.A. por
decaimiento progresivo, poliuria, polidipsia y baja de peso desde
hace 15 das. 2 das atrs se agrega dolor abdominal difuso y nauseas
sin relacin con las comidas. Mrbidos ( - ) no fuma, bebe
ocasionalmente Al ingreso el paciente est hiperventilando, con
nauseas y vmitos pero consciente. Examen fsico: deshidratado,
temperatura de 37.1, PA = 120/70, 29 respiraciones x mn., aliento
cetnico. Sin signos de infeccin.
3. Laboratorio Glicemia 398 mg/dl Orina: glucosuria +++
cetonuria +++ Na : 134, K 4.2, Bicarbonato: 13mEq/l pH arterial:
7.19 Nitrgeno ureico: 60 mg/dl Creatininemia: 1.10 mg/dl Mg : 2.1
Hemograma: Leucocitosis 17800 c/ neutrofilia Rx de torax N
4. Explique fisiopatolgicamente el cuadro actual de la
paciente: Hiperglicemia Glucosuria cetonuria acidosis Por que
hiperventila la paciente? Por qu tiene vmitos? De que depende el
estado de conciencia? Pilares del tratamiento
5. CETOSIS En tej. adiposo > liplisis, los TG se desdoblan
en glicerol y AG que pasan a la circulacin, sirviendo de sustrato
para la formacin de cuerpos cetnicos en el hgado ( ac. acetoactico,
-hidroxibutrico y acetona) En el tej.muscular hay proteinolisis con
liberacin de alanina (precursor de c. cetnicos. ) Alteracin en el
hgado de la enzima carnitina palmityl transferasa estimulada por
exceso glucagn permite cetognesis;
6. Criterios de la ADA para cetoacidosis diabtica Glicemia >
300 mg./dl. PH < 7.3 Bicarbonato srico < 15meq Cetonemia >
50 mg./dl.
7. Causas precipitantes Infrecuente : desordenes alimenticios
Pacientes tipo 1 de reciente diagnstico Suspensin del tratamiento
insulnico Infecciones graves Patologas que causan estrs Infarto
agudo del miocardio Accidente vascular cerebral Intervenciones
quirrgicas Sin factor precipitante identificado
8. Tratamiento Hospitalizacin urgente Sonda nasogstrica y
vesical volumen / horario urinario O2 Tratamiento de focos de
infeccin Heparina? Medidas generales
9. Insulina rpida o ultrarpida Infusin EV: 0.15 a 0.4 U/Kp en
bolo e infusin continua 0.1U/Kpeso/hora ( 5 8 U/hora ) Hidratacin
parenteral Intramuscular: En bolo 5 U IM + 5 U EV y luego 5 U/hora
hasta alcanzar glicemias de 250 Si glicemia no ha bajado a las 2
horas, se duplica dosis de Insulina horaria. Medidas especficas
Potasio Bicarbonato? Magnesio 1000 ml sol salina en 1 hora y
continuar sol salina 1000 ml ( 0.9% ) cada 2 a 3 hrs. Al llegar a
glicemia de 200 seguir con Sol glucosada al 5% 1lt. c/8 horas hasta
24 horas
10. pH > 7.0 no bicarbonato pH < 7.0 y bicarbonato < 5
mEq/l 44.6 mEq en 500 ml 0.45% salino por 1 h hasta pH > 7.0 ADA
Position Statement. Diabetes Care 26:S109-S117, 2009 Potasio k=
> 5.5 mEq/l; no administrar K k = 4 - 5 mEq/l; 20 mEq/L dar K
con SF K+ = 3 - 4 mEq/l; 40 mEq/L dar K con SF Bicarbonato
11. Caso clnico 2 Diabtico de 76 aos, sin tratamiento desde
hace 2 aos. Recientemente tuvo un cuadro de retencin de orina que
se trat con colocacin de sonda Foley en la UEA. 3 das despus es
llevado por familiares nuevamente por encontrarlo somnoliento y
desorientado en tiempo y espacio. Relatan que ha estado orinando
mucho, tomaba mucha agua y ha estado con vmitos y durante todo el
dia . Al examen muy deshidratado y en coma Se controla y se
obtienen los siguientes parametros: Frecuencia respiratoria : 18
resp./min Frecuencia cardiaca regular:120 l/min P/A 186/83
temperatura axilar 37,3 C saturacion 91% ambiental HGT 631 mg/dl K=
4.1- Na= 159 Diagnstico probable
12. Causas precipitantes en este caso Diferencias
fisiopatolgicas con Cetoacidosis diabtica Cual es la conducta a
seguir ? Tratamiento Abandono de tratamiento Colocacin de sonda
Foley Otras causas Diabticos 2 ancianos sin diagnstico Frmacos
Procedimientos Enfermedades crnicas: I. Renal, I. Cardiaca, H.
Arterial, alcoholismo, enf. Siquitricas Patologas agudas :
Infecciones, quemaduras, IAM, AVE, H. digestiva.
13. DKA
14. Fisiopatologa Grave deplecin de K+ por diuresis osmtica la
deshidratacin intracelular cerebral determina los signos
neurolgicos. La mayora de los pacientes con osmolaridad sobre 380
mOsm/l se encuentra en coma franco. La cantidad de insulina
circulante no frena la hiperglicemia pero es suficiente para
inhibir la liplisis
15. Criterios ADA para el diagnstico Glicemia > de 500
mg/dl, a veces > de 1000 Glucosuria importante Hiperosmolaridad
plasmtica > de 330 mOsm / kg en ausencia de acidosis
Hipernatremia 2 x ( Na + K ) + Glicemia / 18 + BUN / 2,8 pH normal
(> de 7.3 ) No hay generalmente cetonemia Compromiso
neurolgico
16. CRITERIOS DE GRAVEDAD Acidosis Respiratoria Hipotensin y
Shock. Expandidores de volumen Arritmias Insuficiencia Cardaca.
Hipokalemia. Insuficiencia Renal Aguda Diuresis (-) Sonda e
hidratacin Trombosis Heparina Mortalidad: 30 a 50% dada
principalmente por causas no metablica en pacientes de edad
17. TRATAMIENTO Diferencias con la CAD Intubar Hidratacin: S.
Fisiolgico iso o hipotnico + volumen que en CAD. Antibiticos?
Heparina
18. Descompensacin metablica aguda de la Diabetes
Caractersticas C.A.D. C.H.O. Tipo de Diabetes Tipo 1 Tipo 2
Respiracin acidtica presente ausente Aliento cetnico presente
ausente Deshidratacin intensa muy intensa Glicemia elevada muy
elevada Osmolaridad normal o elevada muy elevada Cetonuria presente
ausente P H y CO2 total muy bajo normal o algo bajo
19. Espectro de emergencias hiperglicmicas CAD CAD +CHO CHO
Presentacin Edad promedio Mortalidad % 55 % 33 1.2 30 % 44 5.4 15 %
69 17 Relativo nivel de insulinodeficienciasevera poca 312
pacientes hospitalizados Avances en diabetes. Revista espaola de
diabetes
20. Caso clnico 3 Mujer de 72 aos es llevada a U de Emergencia
por presentar prdida brusca de conciencia con convulsiones estando
acostada, sin sntomas previos. El esposo, que la acompaa informa
que es diabtica desde hace ms de 20 aos en control actualmente con
Metformina y Glibenclamida. Su control metablico es muy bueno (
HbA1C ms alta del ltimo ao fue de 6.6% ) y cuenta que ha presentado
ms o menos 2 episodios de Hipoglicemia al mes que resuelve con
lquidos azucarados. En 1 oportunidad ocurri mientras dorma y ella
se dio cuenta por la sudoracin fra. Adems es hipertensa en
tratamiento. Posibles causas de la prdida brusca de conciencia y
como las descartamos.
21. Qu exmenes se debe pedir de inmediato de acuerdo a los
antecedentes? Hipoglicemia Vasculares Intoxicaciones: alcohol,
drogas, medicamentos Otras alteraciones metablicas Alteraciones
neurolgicas Traumatismo : Gicemia capilar: 35 mg/dl
22. 28 Preguntas En qu poblaciones de pacientes sera la
hipoglicemia una preocupacin particular? Es importante la
hipoglicemia en la toma de decisiones teraputicas al prescribir un
tratamiento para diabetes tipo 2? Cmo debemos incorporar el tema de
la hipoglicemia en la educacin del paciente? Cuales
hipoglicemiantes orales producen ms hipoglicemia? Qu medidas de
estilo de vida pueden ayudar a evitar o tratar la hipoglicemia?
Cundo hospitalizamos al paciente?
23. Definicin de Hipoglicemia Clasificacin ( ADA 2012 )
Hipoglicemia severa: Requiere la asistencia de otra persona para
ayudar a revertir el cuadro clnico. Glicemia < a 50 mg/dl
Hipoglicemia sintomtica documentada: Sntomas caractersticos +
glicemia igual o menor a 70mg./ dl Hipoglicemia asintomtica: Sin
sntomas tpicos + glicemia < a 70 mg./dl. Hipoglicemia sintomtica
probable Seudohipoglicemia: El diabtico reporta sntomas que
atribuye a hipoglicemia pero con glicemia > a 70 mg/dl. Triada
de Whipple (1938) HIPOGLICEMIA leve moderada grave
24. Fisiopatologa en individuo sano 75 70 65 60 55 50 45 40 35
30 Glucosa plasmtica mg/dl Supresin de la secrecin endgena de la
Insulina pancretica Respuesta hormonal (Glucagon, epinefrina, HG)
Neurotransmirsores Norepinefrina Acetilcolina Sntomas
autonmicosACTH, Cortisol Sntomas Neuroglucopnicos Coma,
convulsiones QUE SUCEDE EN DIABETICOS? Schwartz J Clin Invest
1987
25. Regulacin glicmica de los transportadores de glucosa de
acuerdo a la glicemia
26. Sntomas y signos clnicos: variables Temblor Letargia
Ansiedad Dificultad de concentracin Palpitaciones Irritabilidad
Palidez Alteraciones conductuales Sensacin de hambre y fro Cefalea
Parestesias Incoordinacin Sudoracin Confusin Inquietud Visin
borrosa Convulsiones Coma ADRENERGICOS NEUROGLUCOPENICOS Por
Sulfonilureas se instalan lentamente y generalmente son leves, pero
las hipoglicemias graves pueden ser mortales. Ms frecuente en la
noche. Efecto Somogyi
27. Caractersticas de los pacientes con mayor riesgo de
hipoglicemia 1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:10161021.
2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:16531659. Edad
avanzada diabetes de larga evolucin1 Comidas omitidas o
irregulares2 Ejercicio en forma no programada2 Polimedicacin,
desorden en medicamentos Insuficiencia renal o hepticaControl
glicmico estricto no ser autovalente
28. Sndrome de Hipoglicemia inadvertida Factores de riesgo: -
Diabetes en tratamiento con Insulina por largo tiempo - Edad y
mayor duracin de la Diabetes - Presencia de Neuropata Autonmica -
Hipoglicemias recurrentes especialmente nocturnas Tratamiento
Evitar Hipoglicemias
29. 35 Consecuencias de las Hipoglicemias Control sub optimo de
la diabetes Mayor variabilidad glicmica Nivel de glucosa plasmtica
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dl mmol/l 1.
Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299307. 2. Cryer
PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870. Riesgo mayor de arritmia
cardiaca1 Neuroglucopenia progresiva2 Repolarizacin cardiaca
prolongada anormal Muerte sbita Alteracin cognitiva Conducta
inusual Crisis convulsivas Coma Muerte cerebral Si la hipoglicemia
es grave Prolongacin significativa del intervalo QT
30. Actitud frente al paciente con diagnstico de hipoglicemia
Preguntar por circunstancias que rodearon el evento Se repiten o no
hay un patrn claro Investigar horarios de comidas y ejercicio
Recomendaciones generales Cambiar medicacin?
31. Tratamiento de hipoglicemias por sulfonilureas Hipoglicemia
leve 20 gramos de Carbohidratos de absorcin rpida repetir lquidos
fros azucarados Tabletas de Glucosa 4 a 6 cucharadas de azcar
disueltas en agua 10 mn.
32. Glucosa EV en bolo 2 a 4 ampollas de 20 ml de Glucosa al
30% Repetir si no hay recuperacin Hipoglicemia severa por SU:
hospitalizar Infusin continua con Glucosa hipertnica al 10 % por 24
a 48 horas con medicin seriada de glicemia capilar. (glicemias
150-200 mg/dl) Ajustes al tratamiento al alta. Continuar con 300
gramos de Carbohidratos de absorcin lenta.
33. Tratamiento de hipoglicemia por Insulina Glucosa hipertnica
EV en bolo. 2 a 4 ampollas de glucosa de 20 ml. al 30 %. Repetir si
no hay recuperacin GLUCAGON TIENE UTILIDAD EN EL DIABETICO1
Hipoglicemia leve Carbohidratos de absorcin rpida Una vez
recuperado se indica ingestin de Carbohidratos de absorcin lenta
Revisar y si amerita hacer ajustes al tratamiento Hipoglicemia
severa
34. Caso clinico 4 Paciente de 77 aos con diagnstico de
Hipotiroidismo hace 30, se trat regularmente hasta hace 6 aos en
que un mdico le dijo que ya no necesitaba tratarse porque estaba
compensada. La familia la ha encontrado muy decada, muy friolenta y
poco conectada con el medio en el ltimo ao. 4 das antes de la
consulta en U.E inicia compromiso de conciencia progresivo. Al
examen fsico Paciente en coma, con edema generalizado, fascies
hipotiroidea, piel fra seca. PA 100/600 , t 35.6, frecuencia
cardiaca 56/ mn, hipoventilando T4 T4L indetectables TSH > 100
Glicemia 76mg/dl El electrocardiograma detecta bradicardia
aplanamiento o inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo
QRS
35. MEDIDAS GENERALES La hipoventilacin puede ocasionar
retencin de CO2: limpieza bronquial y, si es necesario, se utilizar
ventilacin asistida. La hipotensin administracin de soluciones
cristaloides (solucin salina normal o lactato de Ringer). La
hipotermia se trata con recalentamiento pasivo. Se debe evitar el
recalentamiento externo rpido, ya que esta medida puede exacerbar
la insuficiencia circulatoria por un aumento de las necesidades de
oxgeno y una disminucin del tono perifrico. La hipoglicemia se
corrige con la administracin de glucosa al 50% SUSTITUCION DE LA
HORMONA TIROIDEA Una dosis de 200-500 microgramos de EUTIROX EV
seguida de 0,1 ug/da EV hasta que el paciente pueda recibir el
frmaco por va oral. Administrar T3 por sonda nasogstrica o va oral,
25 a 40 microgramos de T3 cada 6 horas Cuidado con taquiarritmias.
Administrar 100 a 200 mg EV deCortisol en bolo y posteriormente 100
a 400 mg IEV/da,
36. Caso clnico 5 Paciente de 32 aos a quien se le diagnostica
hipertiroidismo indicndose PTU. A los 6 meses de tratamiento,
abandona controles y va a un naturista que le suspende
medicamentos. 4 meses despus, es llevada a UEA porque desde hace 2
das presenta gran agitacin y delirio. El esposo relata que le ha
notado cansancio y dificultad para respirar en la ultima semana y
exacerbacin de los sntomas de hipertiroidismo. Al examen se
constata paciente obnubilada, t de 38.5, piel caliente, hmeda,
taquiarritmia completa por FA, edema de extremidades inferiores.
Laboratorio: tpico de hipertiroidismo Se descarta infeccin
DIAGNSTICO
37. Tormenta tiroidea: Tirotoxicosis extrema Hipertiroidea no
tratada o con tratamiento insuficiente Inicio brusco y se relaciona
con un factor precipitante Clnica: Fiebre, taquicardia, Arritmia,
Insuficiencia cardaca, compromiso del SNC, desde nerviosismo,
agitacin, delirio y coma. Adems, puede haber diarrea, vmitos, dolor
abdominal e ictericia El mecanismo por el cual estos factores
empeoran el cuadro de base parece deberse a liberacin de citoquinas
Se debe tratar de inmediato y no esperar confirmacin de
exmenes.
38. TRATAMIENTO Hospitalizar Propiltiouracilo en dosis altas
Dexametasona EV Propanolol Hidratacin parenteral Antipirtico
(Paracetamol) Yodo
39. Caso clnico 6 Paciente de 45 aos consulta en U. de
Emergencia por dolor abdominal, vmitos y diarrea. La noche anterior
comi en un restaurant. Da el antecedente de ser portadora de
enfermedad de Addison Exmen: P. Arterial 100/60 Piel normal pero
con pigmentacin de cicatrices y pliegues de las manos Glicemia 68
mg/dl Natremia 136 Potasio 4.9
40. DIAGNOSTICO TRATA DE INMEDIATO O ESPERA OTROS EXMENES?
TRATAMIENTO
41. Crisis aguda de Insuficiencia Suprarrenal Crisis SR
constituye una emergencia endocrina de alta letalidad Nuseas,
vmitos, dolor abdominal, letargia, somnolencia, deshidratacin,
hipotensin arterial severa, fiebre no explicada, etc. Factores
desencadenantes crisis: Stress Infeccin Trauma
42. Tratamiento de la Crisis ISR Reponer la volemia y corregir
los trastornos electrolticos y dficit de cortisol Hidrocortisona
100 [mg] cada 6 [hr] durante las primeras 24 [hr] o DXM 4 [mg].
Luego dosis decrecientes y tercer da pasar va oral Solucin salina
0,9% y glucosada 5% 2-4 litros en 24 [hr].
